La sindrome della bocca che brucia - Recenti Progressi in Medicina

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G.A. Scardina, T. Pisano, P. Messina: La sindrome della bocca che brucia 127 bi molto caldi, abituale ingestione di cibi molto piccanti e di cibi acidi (limone, cedro, pompelmo), reflusso gastro-esofageo e frequenti episodi di vomito, lingua a carta geografica, trauma da protesi, discrepanza occlusale, alterazione della dimensione verticale, parafunzioni e abitudini viziate, allergia da contatto elettrogalvanismo, xerostomia (“dry mouth sensation”), sensazione soggettiva di secchezza del cavo orale che può realizzarsi in diverse condizioni: idiopatica, autoimmune, S. di Sjögren, terapia radiante o citostatica, da farmaci con effettivo calo del flusso salivare basale e/o stimolato); la candidosi orale (figure 3 e 4 alla pagina precedente), il Lichen planus orale. Si possono riscontrare anche fattori sistemici: carenza di vitamine e minerali e diabete mellito 8 . Trattamento Una revisione critica della letteratura riguardante la BMS indica che non esiste a tutt’oggi una terapia che possa essere definita risolutiva per tutti i pazienti; essa è empirica, molto prolungata nel tempo e i risultati non sempre sono soddisfacenti. • Nelle forme di BMS in cui si sospetti una prevalente base psicosomatica, un intervento di tipo psicologico, mirato innanzitutto a informare e a tranquillizzare il paziente sulla natura assolutamente benigna della propria condizione, può contribuire a ridurne sensibilmente l’apprensione e il livello di ansia. Talora una psicoterapia di supporto, eventualmente affiancata a pratiche alternative come l’ago puntura e il training autogeno possono essere di aiuto 14 . • Il trattamento farmacologico è basato sulla somministrazione di antidepressivi triciclici come l’amitriptilina, antiepilettici come la carbamazepina, il clonazepam e antidepressivi serotoninergici, come il trazodone. Gli effetti degli antidepressivi triciclici nel diminuire il dolore cronico, indicano che, a bassi dosaggi, questi farmaci agirebbero come analgesici (aumento della concentrazione di monoamine analgesiche nel sistema nervoso centrale) analogamente ad alcune benzodiazepine, anch’esse utilizzate comunemente nel trattamento della BMS. Diversi studi hanno valutato gli effetti del clonazepam a bassi dosaggi in pazienti con BMS, somministrando il farmaco per via sistemica o per applicazione topica: è emersa una remissione completa o parziale della sintomatologia in circa 2/3 dei pazienti esaminati. Sebbene il clonazepam possa esercitare il suo effetto positivo sulla sintomatologia orale attraverso un’azione ipnotico-sedativa, questa eventualità sembra essere improbabile, dal momento che il massimo effetto viene generalmente osservato a bassi dosaggi 16 . • Considerando la sindrome della bocca che brucia una manifestazione di neuropatia, gli attuali studi stanno valutando la risposta dei pazienti, con risultati già positivi a nuovi farmaci, quali il Gabapentin somministrato a bassi dosaggi. Il Gabapentin è una molecola strutturalmente molto simile all’acido gamma-amino-butirrico (GABA), normalmente presente come mediatore del sistema nervoso centrale ed è ben assorbito dopo somministrazione orale. È stato approvato dalla FDA nel 1993 come farmaco attivo nel trattamento dell’epilessia ed è stato l’unico farmaco delibato in Italia con indicazione anche nella terapia del dolore neuropatico. Il farmaco esplica la sua azione attraverso due principali meccanismi. Il primo è legato all’attivazione della GAD (acido glutammico decarbossilasi), enzima che degrada l’acido glutammico in GABA, ottenendo una riduzione del neurotrasmettitore eccitatorio (glutammato) e un aumento di quello inibitorio (GA- BA). Un secondo punto di attacco del Gabapentin consiste nella capacità di legarsi alla sub-unità proteica alfa2delta, legata al recettore NMDA producendo un ostacolo alla penetrazione intracellulare degli ioni Ca++ che svolgono un ruolo fondamentale nei fenomeni di depolarizzazione e trasmissione degli stimoli nel dolore neuropatico. Si è osservato che il Gabapentin provoca una riduzione del dolore di tipo urente, del numero di episodi di dolore parossistico, dell’iperalgesia e ottiene un potenziamento dell’analgesia indotta dagli oppioidi 16 . Sono stati segnalati successi terapeutici con la somministrazione di acido alfa-lipoico (ALA). L’acido alfa-lipoico è considerato un potente antiossidante degli enzimi mitocondriali, sale trometamolo dell’acido tioctico, abitualmente somministrato ai pazienti diabetici nella terapia delle sindromi algiche correlabili a polineuropatie di tipo diabetico 17 . Tale principio attivo sembra essere in grado di ridurre in modo significativo la sintomatologia algica – che si manifesta con bruciore spontaneo e iperalgesia agli stimoli caldi – causata da una microangiopatia diabetica. L’acido alfa-lipoico è capace di incrementare i livelli di glutatione intracellulare e di eliminare i radicali liberi: bassi livelli di glutatione possono causare stress ossidativi, infiammazione e danneggiamento del nervo, determinando una neuropatia periferica. Quindi, è possibile che la BMS sia una neuropatia correlata alla eccessiva produzione di radicali liberi e alla bassa produzione intracellulare di glutatione e che l’acido alfa-lipoico possa dare beneficî in tal senso. I dosaggi di acido alfa-lipoico possono variare da 200 a 1200 mg al giorno, secondo le indicazioni del medico. Studi recenti certificano risultati incoraggianti circa l’utilizzo di tale sostanza nella terapia della BMS: talora si è riusciti non solo a ridurre la sintomatologia, ma anche, seppure in pochi casi, ad ottenere completa remissione 17 . Una probabile genesi neuropatica della BMS giustifica l’utilizzo terapeutico della capsaicina. Tale sostanza si è dimostrata più efficace per il controllo del dolore neuropatico rispetto alla terapia farmacologica tradizionale. La capsaicina agisce principalmente sui neuroni sensitivi primari con velocità e caratteristiche delle fibre A- delta e C.
128 Recenti Progressi in Medicina, 98, 2, 2007 La somministrazione di capsaicina evoca dolore, produce un’area di iperalgesia, attiva i riflessi autonomi, rilascia peptici ed altri trasmettitori dalle terminazioni; inoltre agisce incrementando la conduttanza dei canali ionici. Quando i canali sono attivati, il sodio e il calcio entrano ed esce il potassio; alcuni ioni cloro possono entrare contestualmente per bilanciare le cariche. Il canale attivato dalla capsaicina non è bloccato dagli inibitori del sodio, potassio e calcio. Tali canali sono però bloccati dal rosso rutenio. Con la continua applicazione della capsaicina i nervi diventano refrattari o desensibilizzati o insensibili alle susseguenti somministrazioni di capsaicina. Questa carenza di responsività per continuativa applicazione di capsaicina può essere correlata all’entrata del calcio con conseguente stimolazione della calcioneurina, un enzima fosfatasi calcio/calmodulina dipendente. In aggiunta a questa perdita di responsività, i neuroni perdono pure la capacità a rispondere ad altri stimoli che normalmente attiverebbero le fibre, come il calore. Questo processo è reversibile e può essere correlato alla deplezione della sostanza P nelle terminazioni nervose, inibizione legata alle correnti del sodio e del potassio o alle correnti del calcio che contribuiscono al decremento del rilascio di neurotrasmettitore. La somministrazione sistemica è tossica ad alte concentrazioni e causa degenerazione degli assoni e delle terminazioni. La morte cellulare probabilmente avviene per un aumento del calcio intracellulare che attiverebbe proteasi calcio-dipendenti e il movimento del sodio e dell’acqua all’interno della cellula con lisi cellulare. La capsaicina è usata in tutti i casi in cui è presente dolore: è utilizzata per distruggere i neuroni sensitivi primari. L’iniezione intradermica e l’applicazione topica inducono iperalgesia secondaria e allodinia, creando modelli di dolore acuto e cronico. La desensibilizzazione causata dalla capsaicina è stata utilizzata per trattare una varietà di dolori neuropatici. L’uso di capsaicina a livello clinico risulta comunque limitato per le sue proprietà irritanti. Durante il primo periodo di impiego, la capsaicina produce un dolore urente ed una vasodilatazione cutanea probabilmente legata ad un meccanismo riflesso, ma il pretrattamento con anestetico locale previene la risposta infiammatoria. L’applicazione sulle membrane mucose provoca congestione nasale, secrezione di muco, tosse, broncocostrizione, dispnea e lacrimazione. La capsaicina inalata è irritante, tant’è che la oleoresina capsicum è usata come spray per autodifesa in forma di gas. A causa però del limitato potere penetrante, dovrebbe essere impiegata quando i disturbi del paziente riguardano il dolore periferico superficiale, che risponde al trattamento con anestetici locali ed è caratterizzato da bruciore, formicolìo e allodinia. La forma farmaceutica clinicamente più impiegata è la crema (0,025%-0,075%) indicata per il dolore neuropatico della pelle e della mucosa orale. In Italia, ad oggi, è possibile reperire il capsico in polvere (contenente non meno dello 0,4% di capsaicina) oppure il capsico oleoresina. I preparati contenenti capsaicina, in commercio attualmente in Italia, sono creme e cerotti, indicati per gli stati dolorosi di origine articolare e muscolare 18 . Bibliografia 1. Lauritano D, Spadai F, Santoro F. Problematiche eziopatogenetiche e clinico-terapeutiche della sindrome della bocca bruciante. Il Dentista Moderno 2003; 61-83. 2. Forabosco A, Negro C. La sindrome della bocca bruciante. Minerva Stomatol 2003; 52: 507-21. 3. Pagano S, Conversini A, D’Errico P, Aiello A, Lombardo G. Sindrome della bocca bruciante. Valutazione clinica. Dental Cadmos 2004; 7: 79-84. 4. Gruska M, Sessle B. Burning mouth syndrome. Dent Clin North Am 1991; 35: 171-84. 5. Trombelli L, Zangari F, Calura G. Burning mouth syndrome. Studio clinico. Minerva Stomatol 1994; 43: 49-55 6. Palattella A, Cavalieri P, Marano G. Studi psicosomatici sulla sindrome della bocca bruciante. Dental Cadmos 2002; 3: 93-108. 7. Heckmann SM , Haeckmann JG, Hilz MJ, Popp M, Marthol H, Neundorfer B, Kummel T. Oral mucosal blood in patients with burning mouth sindrome. Pain 2001; 90: 281-286. 8. Lauritano L, Spadai F, Santoro F. Evidenze di neuropatia in soggetti affetti da SBB. Indagini neuro-fisiologiche. Dental Cadmos 2002; 7: 125-133. 9. Norifumi Y, Masakazu Y. Influence of painful chronic neuropathy on neurogenic inflammation. Pain 2001; 92: 259-265. 10. Lauria G, Majorana A, Borgna M, Lombardi R, Penza P, Padovani A, Sapelli P. Trigeminal small-fiber sensory neuropathy causes burning mouth sindrome. Pain 2005; 115: 332-337. 11. Jaaskelainen S, Forssell H, Tenovuo O. Abnormalities of the blink reflex in burning mouth syndrome. Pain 1997; 73: 455-460. 12. Forssell H, Jaaskelainen S, Tenovuo O, Hinkka S. Sensory dysfunction in burning mouth syndrome. Pain 2002; 99: 41-47. 13. Hagelberg N, Forssel H, Rinne J O, Scheinin H, Taiminen T, Aalto S, Luutonen S, Nagren K, Jaaskelainen S. Striatal dopamine D1 and D2 receptors in burning mouth syndrome. Pain 2003; 101: 149-154. 14. Zakrzewska JM, Forssell H, Glenny AM. Interventions for the treatment of burning mouth syndrome. The Cochrane database of systematic reviews 2005; Art No. CD002779. 15. Chimenos E. Burning mouth and saliva. Medicina Oral 2002; 7: 244-53. 16. Gruskha M, Epstein J, And April Mott. An open-label, dose escalation pilot study of effect of clonazepam in burning mouth syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 86: 557- 61. 17. Femiano F. Burning mouth sindrome (BMS): an open trial of comparative efficacy of alpha-lipoic acid (thioctic acid) with other therapies. Minerva Stomatol 2002; 51: 405-9. 18. Peruzzi M, Lauritano D, De Benedittis M, Baldoni M, Serpico R. Systemic capsaicin for burning mouth sindrome: short-term results of a pilot study. J Oral Pathol Med 2004; 33: 111-4. Indirizzo per la corrispondenza: Dott. Giuseppe Alessandro Scardina Università Dipartimento di Scienze Stomatologiche G. Messina Via del Vespro, 129 90127 Palermo E-mail: scardina@odonto.unipa.it
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