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18 Guida per l’assistenza farmaceutica territoriale diretta 3.6.b Procedura per l’attribuzione, da parte della ASL, del numero autorizzativo per la prescrizione al paziente dei prodotti dietoterapici Il funzionario ASL: 1. acquisisce i dati necessari per la compilazione del modulo 3.6.c dal libretto sanitario e dal certificato medico della struttura ospedaliera o universitaria 2. compila il modulo 3.6.c in triplice copia apponendo l’apposito numero autorizzativo 3. trasmette il detto modulo compilato al medico di famiglia e al paziente trattenendone una copia 4. rinnova annualmente l’autorizzazione seguendo i punti da 1 a 3 3.6.C Modulo per assegnare il numero autorizzativo DIPARTIMENTO FARMACEUTICO ASL ................................................. Al Dott ................................. ........................................... ........................................... OGGETTO: Attribuzione del numero autorizzativo per la prescrizione dei prodotti dietoterapici per pazienti affetti da errori metabolici congeniti, morbo celiaco, fibrosi cistica del pancreas. Vista la documentazione sanitaria esibita dall’assistit..., attestante che il/la paziente ........................................................................ nato/a a ......................................... il ........................................ e residente in via/piazza ............................................................... è affetto da ................................................................................, patologia accertata presso ............................................................. ai sensi della Circolare R Lazio n° 73/92 SI AUTORIZZA la prescrizione per il/la suddetto/a paziente dei prodotti dietetici indicati per tale patologia nei limiti quali-quantitativi previsti dalle normative vigenti. Si richiama l’attenzione ad attenersi a quanto indicato nella Circolare R Lazio n° 73/92. In calce alla ricetta il medico curante apporrà la seguente dicitura: Autorizzazione della Azienda USL ............. N° ............ del .............. e barrerà la casella I (Integrativa). Data ............................. Il Responsabile Assistenza Farmaceutica Territoriale
Dietoterapici destinati ad un’alimentazione particolare 19 FAC SIMILE MODULO PER L’EROGAZIONE DI PRODOTTI DIETOTERAPICI A PAZIENTI AFFETTI DA MORBO CELIACO COMPRESA LA VARIANTE ERPETIFORME (NOTA R LAZIO PROT.542117/4A/09-4A/05 DEL 29-05-03) Dietoterapici 3.7 DOCUMENTI E NORME DI RIFERIMENTO • Circ R Lazio 73/92 • Nota R Lazio 2917.55/93 • Nota R Lazio 12147/93 • Circ R Lazio 54/82 • D Min San 01/07/82 pubbl in GU n. 217/82 • Legge R Lazio 43/98 • Nota R Lazio 26890/96 • Nota R Lazio 12682/99 • Circ R Lazio 27/93 • D Min San n. 279 del 18/05/2001 • D Min San 08/06/01 pubbl in GU n. 154/01 • Nota R Lazio prot 2121/10K1/3 del 30/07/2001
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