Richiesta APERTURA nuovo Passo carraio - Comune di Tavagnacco

Marca da
bollo
da €.14,62
AL SIGNOR SINDACO
DEL COMUNE DI TAVAGNACCO
33010 TAVAGNACCO
OGGETTO: Richiesta apertura nuovo passo carraio.
Il sottoscritt_ _________________________________________
nato/a _____________________________ il _____________________________
e resident_ a ________________________________________________________
in Via _______________________________________________ n. ____________
Codice Fiscale n. ______________________________ n. Telefonico ________________
C H I E D E
Ai sensi dell’art. 22, 26 e 27 del Nuovo Codice della Strada (D.Lgs. 285/’92) e
relativo Regolamento di attuazione (D.P.R. 495/’92), così come modificato con
D.P.R. 16.09.1996 n.610, l’autorizzazione per l’apertura di un nuovo passo carraio,
da realizzarsi in TAVAGNACCO, Frazione _________________________________,
Via _______________________, a servizio del fondo distinto in mappa a Fg. ______
mapp. ________________.
La richiesta ha lo scopo di accedere al fondo di cui alla Concessione
E. / Permesso di Costruire n. _________________ rilasciato in data
____________________________________, al Sig.r/a / alla Ditta
___________________________________________________, avente per oggetto
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________.-
A tal fine dichiara di inoltrare la presente in qualità di:
proprietario/a/i del fabbricato/fondo;
(altro titolo) ______________________________________________________(*);
Allega:
Triplice copia degli elaborati grafici (completi delle dimensioni del nuovo passo
carrabile);
Triplice copia della documentazione fotografica;
Fotocopia del Nulla Osta rilasciato dall’Ente proprietario della strada (se il Passo
Carraio prospetta su strada Provinciale o statale).
Ulteriore marca da bollo da €.14,62.
Distinti saluti.-

Dichiara si essere consapevole delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di
falsità negli atti e dichiarazioni mendaci, come previsto dall’art.76 del D.P.R. n.445 del
28.12.2000 e che in caso di dichiarazioni non veritiere il sottoscritto decade dai benefici
conseguenti al provvedimento eventualmente emanato, sulla base della presente
dichiarazione, come previsto dall’art.75 dello stesso D.P.R. n.445 del 28.12.2000 così
come modificato dal D.Lgs. 23.01.2002 n.10.-
Data _________________
Firma _________________________
La presente dichiarazione dovrà essere firmata alla presenza del dipendente addetto,
ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un
documento d’identità in corso di validità del sottoscrittore (Art.38, 3° comma,
D.P.R. 28.12.2000 n.445, così come modificato dal D.Lgs. 23.01.2002 n.10).-
Firma apposta in presenza del dipendente _______________________
Allega fotocopia del documento di identità in corso di validità.-
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART.10 DELLA L.675/’96:
I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono
richiesti e verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo.-