C.A. Sartori - SocietÃ Triveneta di Chirurgia

RUOLO DELLA CHIRURGIA 

MINI-INVASIVA 

INVASIVA 

NELL’URGENZA ADDOMINALE 

Dott. Carlo A. Sartori 

U.O. di Chirurgia Generale - Ospedale di Castelfranco Veneto

RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI-INVASIVA 

INVASIVA 


Ad iniziare dagli anni 90 la 

laparoscopia esplorativa, sino ad 

allora riservata alle sole affezioni 

ginecologiche, ha assunto sempre 

maggiore rilevanza nella diagnosi e 

nel trattamento delle sindromi 

addominali acute.


INVASIVA 


• STRUMENTO DIAGNOSTICO 

• STRUMENTO TERAPEUTICO


INVASIVA 


URGENZE ADDOMINALI 

• Dolore addominale acuto 

• Peritoniti 

• Occlusioni intestinali 

• Traumi addominali aperti e chiusi 

• Reinterventi


INVASIVA 


DOLORE ADDOMINALE ACUTO 

• Appendicite acuta 

• Diverticolite acuta 

• Ischemia intestinale 

• Dolore addominale di n.d.d. 

• Torsione dell’omento 

• Ileiti terminali 

• Linfoadenopatie 

• Affezioni ginecologiche


INVASIVA 



Appendicite acuta 

La laparoscopia consente: 

• di esplorare tutto l’addome permettendo una diagnosi differenziale ed il 

trattamento di altre lesioni 

• di individuare e mobilizzare l’appendice più facilmente 

• di ottenere una migliore toilette della cavità addominale riducendo i rischi 

di infezione 

• dimissione precoce 

• di ridurre la percentuale di appendicectomie negative. 

Indicazione alla laparoscopia diagnostica e terapeutica 

anche nei casi di ascesso e peritonite 

GoR A 

Surgical Endoscopy 2006; 20: 14-29

Surg Laparos Endosc Percutan Tech 2007; 17(4): 245-255 


INVASIVA 


APPENDICITE ACUTA 

META-ANALISI SU 22 STUDI 

(2845 pz) 

TEMPO OPERATORIO 

DEGENZA 

RIPRESA ATTIVITA’ 

COMPLICANZE 

COSTI 

LAPS mediamente più lunga di 15 min (p

Dis Colon Rectum 2001; 44: 1700-1705 


INVASIVA 


APPENDICITI COMPLICATE 

% DI COMPLICANZE IN 1106 PAZIENTI SOTTOPOSTI 

AD APPENDICECTOMIA 

299 (27%) APPENDICITE COMPLICATA 

82 OPEN 217 LAPS 

46 CONVERSIONI 

(21,2%)


INVASIVA 


APPENDICITI COMPLICATE 

Fattori associati alla conversione 

705 PAZIENTI 

‣ ETA’ : ≥ o < di 65 anni p = 0.002 

‣ SESSO 

‣ BODY MASS INDEX : ≥ o < di 30 

‣ PRECEDENTI INTERVENTI CHIRURGICI 

‣ PRECEDENTI RICOVERI PER DOLORE ADDOMINALE ACUTO 

‣ ENTITA’ DEL DOLORE AL RICOVERO 

‣ NAUSEA 

‣ VOMITO 

‣ T PRE-OPERATORIA: > 37.5 °C 

‣ DURATA DEI SINTOMI: ≥ o < di 5 gg 

‣ REAZIONE DI DIFESA: locale o diffusa p = 0.004 

‣ CONTA LEUCOCITARIA: ≥ o < di 20000/mm 3 

‣ ESPERIENZA CHIRURGICA: ≥ o < di 10 LA p < 0.001 

‣ CARATTERISTICHE RADIOLOGICHE ALLA TC p < 0.001 

Am Coll Surg 2002; 194: 298-305


INVASIVA 


PATOLOGIA INTESTINALE 

Malattia diverticolare complicata 

L’approccio laparoscopico (esplorazione, lavaggio e drenaggio della cavità 

addominale): 

• è indicato negli stadi II, III e IV di Hinchey ( tuttavia dati ancora limitati) 

• è vantaggioso nei pazienti ad alto rischio che non tollererebbero un 

intervento di Hartmann 

• richiede esperienza in chirurgia laparoscopica 

• presenta una percentuale di rischi operatori generici sovrapponibili alla 

chirurgia tradizionale 

Indicazione alla laparoscopia in casi selezionati 

ed in centri ad elevata specializzazione 

GoR B-C 

World Journal of Emergency Surgery 2006; I:24-33 

Surgical Endoscopy 2006; 20: 14-29 

Diseases of the Colon & Rectum 2000; 43(3): 289-296


INVASIVA 



Ischemia intestinale 

• Rappresenta circa l’1% dei casi di addome acuto 

• Nel 50% dei casi è secondaria ad occlusioni arteriose, nel 15 % dei casi a 

trombosi venose, nel 35% ad altre cause. 

• Generalmente la TC o l’angiografia selettiva sono sufficienti per la diagnosi. 

• Il trattamento dipende dalla durata e dall’estensione del danno e varia 

dall’embolectomia alla laparotomia esplorativa con resezione del tratto 

intestinale coinvolto dall’ischemia. 

Vi è indicazione alla laparoscopia diagnostica se 

indagini preoperatorie non conclusive. 

World Journal of Emergency Surgery 2006,1:24-32 



INVASIVA 



Dolore addominale acuto di n.d.d. 

• Rappresenta dal 13 al 40% dei ricoveri in urgenza. 

• Osservazione Clinica vs Esplorazione Chirurgica 

• Studi randomizzati hanno dimostrato che la laparoscopia esplorativa consente: 

- una migliore visualizzazione della cavità addominale 

- ospedalizzazione più breve 

- morbidità e mortalità sovrapponibili 

Indicazione alla laparoscopia diagnostica se 

indagini preoperatorie non conclusive 

GoR A 

Ann Surg 2006;244:881-888 

World J Em Surg 2006;1:24-32


INVASIVA 


ALGORITMO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO 

NSAP 

D 

I 

A 

G 

N 

O 

S 

I 

Es. Clinico 

Es. Ematochimici 

Rx diretta addome 

Eco addome 

TC / RMN 

DIAGNOSI 

LAPS 

ESPLORATIVA 

NO LPTM ! 

Ann Surg 2006;244:881-888 

Surg Endosc 2005; 19: 882-885


INVASIVA 



Patologia ginecologica 

• Le cause che più frequentemente determinano dolore addominale acuto sono 

gravidanze ectopiche (20%), annessiti (20%), aderenze (20%), endometriosi 

(15%) e cisti ovariche (15%). 

• Attualmente, dopo le metodiche diagnostiche convenzionali, la laparoscopia 

rappresenta il gold standard nel dolore addominale acuto da causa ginecologica: 

- diagnosi differenziale 

- adeguato trattamento nella quasi totalità dei casi 

- ospedalizzazione più breve 

- migliore risultato estetico 

Indicazione alla laparoscopia diagnostica e terapeutica. 

GoR A 

Surg Endosc 2006;20:14-29 



INVASIVA 


PERITONITI 

• Ulcere gastriche e duodenali perforate 

• Patologie del tenue 

• Diverticoliti acute (Hinchey II,III e IV) 

• Neoplasie perforate del colon 

• Volvolo del sigma 

• Rottura di cisti epatiche infette 

• Pancreatite acuta necrotico-emorragica 

emorragica 

• Colecistiti 

• Appendiciti 

• Ascessi retroperitoneali 

• Patologia ginecologica


INVASIVA 


PERITONITI 

Ulcere gastriche e duodenali perforate 

• Rappresentano circa il 5% delle urgenze addominali. 

• Il trattamento laparoscopico è stato proposto per la prima volta nel 1990. 

• Attualmente esistono due importanti studi randomizzati che propongono un 

ruolo terapeutico per la laparoscopia. 

• Benefici: minore dolore postoperatorio, ospedalizzazione più breve, minore 

mortalità, percentuale di complicanze sovrapponibile. 

• Conversione in lptm nel 10-20% dei casi: lesioni multiple, grandi, posteriori. 

Indicazione alla laparoscopia diagnostica e terapeutica 

GoR A 

Surg Endosc 2006;20:14-29 

Ann Surg 2006;244:881-888 


Ann Surg 2002; 3: 313-319 

Surg Endosc 2004; 18: 1013-1021 


INVASIVA 


ULCERE GASTRO-DUODENALI PERFORATE 

STUDIO RANDOMIZZATO 

130 PAZIENTI 

TEMPO OPERATORIO 


658 PAZIENTI 

In media, l’intervento laparoscopico è stato significativamente 

più breve di quello open. (p=0.025) 

DOLORE POST-OP. 

DEGENZA 

RIPRESA ATTIVITA’ 

COMPLICANZE 

MORTALITA’ 

Dolore e conseguente utilizzo di analgesici, significativamente 

minore nei pazienti trattati in laparoscopia. (p=0.001) 

Più breve nella laparoscopia. (p=0.004) 

Più rapida nella laparoscopia. (p=0.001) 

Nei pazienti trattati con approccio LAPS è stato evidenziato 

un minor numero di infezioni respiratorie (p=0.005) e della 

ferita chirurgica. Conversione nel 20% dei casi. 

Sovrapponibili tra le due tecniche, anche se comunque 

inferiore nella laparoscopia.


INVASIVA 


PERITONITI 

Colecistiti 

• Attualmente la laparoscopia rappresenta il gold standard. 

• Numerosi studi hanno dimostrato che l’intervento chirurgico laparoscopico 

effettuato entro 48-72 h dal ricovero consente di ridurre la percentuale di 

complicanze, di conversione e la durata del ricovero, in particolare nei casi di 

colecistite gangrenosa. 

• Solo nei pazienti anziani o con importanti fattori di rischio è indicato un 

iniziale trattamento conservativo e l’intervento chirurgico in un secondo tempo. 

Indicazione alla laparoscopia terapeutica 

GoR A 

Surg Endosc 2006;20:14-29 

Ann Surg 2006;244:881-888 



INVASIVA 


PERITONITI 

Pancreatite acuta necrotico-emorragica 

• Rappresenta una condizione ad elevato rischio di insufficienza multiorgano e 

mortalità, che pertanto controindica il trattamento chirurgico in urgenza. 

• Nei casi in cui questo sia necessario, la laparoscopia, in centri specializzati, può 

essere utilizzata per l’esplorazione della cavità addominale, il lavaggio, la 

necrosectomia ed il drenaggio di pseudocisti. 

• Nei casi di pancreatiti biliari di media entità è indicato l’intervento chirurgico 

laparoscopico di colecistectomia ed esplorazione della via biliare in urgenza. 

Indicazione alla laparoscopia solo in casi selezionati ed 

in centri altamente specializzati 

GoR C 

Surg Endosc 2006;20:14-29 

Ann Surg 2006;244:881-888 



INVASIVA 



Occlusioni intestinali 

• Briglie aderenziali 

• Volvolo 

• Ostruzione del lume (ascaridi, bezoario, ileo biliare) 

• Invaginazione 

• Stenosi (infiammatoria, neoplastica) 

• Compressione (tumori, carcinosi) 

• Ileo meccanico postoperatorio 

• Ernie strozzate


INVASIVA 



Occlusioni intestinali 

• Il vantaggio del trattamento laparoscopico consiste in una minore ospedalizzazione, in 

una più rapida ripresa della peristalsi ed in una minore morbidità. 

• Conversione nel 40% dei casi, generalmente per la presenza di carcinosi peritoneale, 

lesioni viscerali o impossibilità di reperire la causa dell’occlusione (ostruzioni multiple). 

• Relazione inversa tra accurata selezione dei pazienti e percentuale di conversione 

Vanno esclusi i pz con distensione massiva del tenue ( Ø delle anse > di 4 cm), peritonite, 

anamnesi positiva per più di 2 interventi di chirurgia maggiore. 

Indicazione alla laparoscopia diagnostica ed eventuale intervento solo in casi 

selezionati e con accesso sotto controllo della vista (open laparoscopy) 

GoR C 

Surgical Endoscopy 2004; 18: 686-690 



INVASIVA 

NELLE OCCLUSIONI INTESTINALI 


(2006) 

STUDIO RETROSPETTIVO IN 35 CENTRI 

(1988-1996) 

In pazienti attentamente selezionati e trattati 

entro 24-48 h dalla comparsa dei sintomi, la 

LAPS presenta una percentuale di successo del 

57-92%, riducendo le complicanze e la degenza. 

RICHIEDONO ESPERIENZA IN CHIRURGIA LAPAROSCOPICA 

ANZ J Surg 2001; 71: 641-646 

World J Surg 2006; 30: 535-540


INVASIVA 


CONVERSIONE 

In letteratura sono riportate quattro indicazioni 

assolute alla conversione in laparotomia: 

‣ IMPOSSIBILITA’ DI TRATTARE LA CAUSA DELL’OCCLUSIONE 

(causa non identificabile o non completamente risolvibile) 

‣ PRESENZA DI ADERENZE DIFFUSE 

‣ LESIONI ALLE ANSE DURANTE L’INTERVENTOL 

‣ ISCHEMIA/NECROSI INTESTINALE 

ANZ J Surg 2001; 71: 641-646 

World J Surg 2006; 30: 535-540


INVASIVA 


E’ evidente che esiste una relazione inversa tra accurata 

selezione dei pazienti e tasso di conversione. 

CONTROINDICAZIONI 

1. Anamnesi positiva per più di 2 interventi di chirurgia maggiore 

2. Distensione massiva del tenue ( Ø delle anse > di 4 cm) 

3. Quadro peritonitico 

4. Pazienti emodinamicamente instabili 

5. Pazienti con gravi patologie preesistenti 

6. Ridotta esperienza del chirurgo 

L’attenta valutazione di tali parametri riduce 

la percentuale di conversione al 7-10%. 

Surg Endosc 2000; 14: 154-156 

World J Surg 2006; 30: 535-540

Surg Endosc 2000; 14: 154-156 

ANZ J Surg 2001; 71: 641-646 

World J Surg 2006; 30: 535-540 


INVASIVA 


VANTAGGI 

• Riduzione del dolore post-operatorio 

operatorio 

• Più rapida ripresa della peristalsi 

• Degenza più breve e più rapida ripresa delle normali 

attività 

• Riduzione delle complicanze polmonari 

• Minor numero di infezioni della ferita e di laparoceli


INVASIVA 


• Traumi chiusi: 

TRAUMI ADDOMINALI 

• lesioni diaframmatiche 

• lesione dei visceri cavi 

• lesione da scoppio 

• lesione da contraccolpo 

• lesioni parenchimatose 

• lesioni retroperitoneali 

• Traumi aperti penetranti e non penetranti 

• lesioni da arma bianca 

• lesioni da arma da fuoco


INVASIVA 


Traumi chiusi – Lesioni d’organo 

Incidenza 

•Milza 26% •Rene 24% 

•Aorta 20% 

•Fegato 15% 

•Diaframma 1-3% 

•Mesentere 1-3% 

•Piccolo intestino 16% 

•Grosso intestino 15% 

•Pancreas 1-3% 

•Cava 0,3-2%


INVASIVA 


Traumi penetranti – Lesioni d’organo 

Incidenza 

• Fegato 37% 

• Stomaco 19% 

• Omento 10% 

• Rene 3-5% 

• Duodeno 3-5% 

•Piccolo intestino 26% 

•Colon 14% 

•Milza 7% 

•Pancreas 3-5% 

•Diaframma 3-5%

TRAUMI ADDOMINALI 

• Negli USA rappresentano la prima causa di morte 

nei pazienti con meno di 45 anni. 

• Il 10% di questi decessi è attribuibile a lesioni 

addominali. 

• Prima dell’introduzione delle moderne tecniche 

diagnostiche più del 17% dei pazienti con trauma 

addominale moriva per un sanguinamento non 

riconosciuto. 

• La diagnostica standard ( FAST, TC, lavaggio 

peritoneale) ha una percentuale di falsi negativi fino al 

20%.


INVASIVA 

NEI TRAUMI ADDOMINALI 

INDICAZIONI 

LAPS 

Diagnostica 

Traumi Penetranti 

1.Valutazione dell’integrit 

integrità del 

peritoneo parietale. 

2.Valutazione dell’integrit 

integrità del 

diaframma. 

3.Identificazione di lesioni viscerali. 

4.Identificazione di lesioni vascolari. 

Traumi Chiusi 

1.Identificazione di rotture 

diaframmatiche. 

2.Identificazione di lesioni 

occulte. 

3.Valutazione del liquido 

libero in addome. 

CONTROINDICAZIONI 

1. Pazienti emodinamicamente istabili. 

2. Pazienti con lesioni diaframmatiche note. 

3. Pazienti con trauma cranico. 

4. Pazienti con gravi alterazioni della funzione respiratoria. 

5. Lesioni retroperitoneali. 

6. Quadro peritonitico.

J Trauma 2002;53:297-302 

J Trauma 2003;55:636-645 

World J Em Surg 2006;1:24-32 

J Am Coll Surg 1999;189:11-20 


INVASIVA 


USI TERAPEUTICI DELLA LAPAROSCOPIA 

• Recupero intraoperatorio ed autotrasfusione dell’emoperitoneo 

• Sezione o sutura del tratto di intestino leso 

• Riparazione di lesioni gastriche o diaframmatiche 

• Trattamento di lesioni spleniche o epatiche 

• Riduzione di omento erniato 

• Identificazione e controllo di sanguinamenti 

• Colecistectomie 

• Toilette e drenaggio della cavità addominale


INVASIVA 



TRAUMI APERTI 

Stabile 

Esplorazione della ferita 

Integrità del peritoneo parietale 

+ - 

Instabile 

LPTM 

Osservazione 

LAPS 

DIAGNOSTICA 

Valutazione delle lesioni 

LAPS 

TERAPEUTICA 

CONVERSIONE 

IN LPTM


INVASIVA 



TRAUMI CHIUSI 

Osservazione 

Stabile 

Ecografia 

TC 

- + 

Valutazione delle lesioni 

LAPS 

DIAGNOSTICA 

LPTM 

LPTM 

Instabile 

Ecografia 

TC 

Lavaggio Peritoneale 

+ - 

Osservazione 

LAPS 

DIAGNOSTICA 

CONVERSIONE 

IN LPTM


INVASIVA 


L 

A 

P 

S 

Vantaggi 

1. Può localizzare la sede della lesione 

2. Può dimostrare un sanguinamento attivo 

3. Permette il trattamento di lesioni minori con 

riduzione della degenza (1,4 vs 5,1 gg) 

4. Ottima per identificare le lesioni 

diaframmatiche 

5. È possibile trasformare la procedura da 

diagnostica in terapeutica 

6. Riduce le laparotomie negative (5-40%) 

7. Riduce la morbilità (3% vs 22%) 

Svantaggi 

1. Può non vedere lesioni 

retroperitoneali 

2. Rischio di embolia gassosa se 

c’è lesione vascolare o viscerale 

3. Rischio di PNX iperteso in 

presenza di lesione 

diaframmatica 

La conversione in laparotomia si rende 

necessaria nel 19% dei casi.

J Trauma 2002;53:297-302 

J Trauma 2003;55:636-645 

World J Em Surg 2006;1:24-32 

J Am Coll Surg 1999;189:11-20 


INVASIVA 


Usi terapeutici della laparoscopia 

• Recupero intraoperatorio ed autotrasfusione dell’emoperitoneo 

• Sezione o sutura del tratto di intestino leso 

• Riparazione di lesioni gastriche o diaframmatiche 

• Trattamento di lesioni spleniche o epatiche 

• Riduzione di omento erniato 

• Identificazione e controllo di sanguinamenti 

• Colecistectomie 

• Toilette e drenaggio della cavità addominale


INVASIVA 


Anche se il ruolo della laparoscopia nel 

trattamento dei pazienti con traumi addominali 

risulta ancora controverso, vi sono risultati 

promettenti su un possibile ruolo non solo 

diagnostico ma anche terapeutico, in pazienti 

emodinamicamente stabili ed in centri 

altamente specializzati.


INVASIVA 


REINTERVENTI 

• Colecistectomia laparoscopica 

• Appendicectomia laparoscopica 

• Plastica per laparocele laparoscopica 

• Chirurgia laparoscopica del colon-retto 

• Complicanze in corso di posizionamento di PEG 

• Complicanze in corso di colonscopia


INVASIVA 


CONCLUSIONI 

APPENDICITE 

APPENDICECTOMIA 

GoR A 

COLECISTITE 

ULCERE G-D 

PERFORATE 

COLECISTECTOMIA 

SUTURA 

OMENTOPLASTICA 

GoR A 

GoR A 

PANCREATITE 

LIEVE/MODERATA 

SEVERA 

COLECISTECTOMIA 

ESPLORAZIONE VB 

NECROSECTOMIA 

GoR B 

GoR C 

DIVERTICOLITI 

COMPLICATE 

ISCHEMIA 

INTESTINALE 

LAVAGGIO E DRENAGGIO 

DELLA CAVITA’ ADDOMINALE 

VALUTAZIONE ENTITA’ 

RESEZIONE INTESTINALE 

GoR B 

GoR C


INVASIVA 


Conclusioni 

European Association for Endoscopic Surgery 

Consensus Statement 

June 2005 

GoR A 

GoR B 

• Ulcere gastroduodenali • Diverticoliti complicate 

• Appendiciti 

• Pancreatiti biliari 

• Colecistiti 

• Traumi aperti 

• Dolori addominali di n.d.d. 

• Patologia ginecologica 

GoR C 

• Pancreatite necrotico-emor. 

• Occlusioni intestinali 

• Ischemia intestinale 

• Traumi addominali chiusi 



INVASIVA 


Conclusioni 

European Association for Endoscopic Surgery 

Consensus Statement 

June 2005 

“ Today, it is possible to hypothesize that all 

patients with acute abdominal pain would 

benefit from laparoscopic surgery”

C.A. Sartori - SocietÃ Triveneta di Chirurgia

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