Modulo richiesta servizio Assistenza Domiciliare - Comune di Canzo

COMUNE COMUNE DI DI CANZO
CANZO
PROVINCIA PROVINCIA DI DI COMO
COMO
SERVIZIO SERVIZIO DI DI DI ASSISTENZA ASSISTENZA ASSISTENZA DOMICILIARE
DOMICILIARE
Al Al Comune Comune di di Canzo
Canzo
Ufficio Ufficio Servizi Servizi Sociali Sociali
Sociali
Via Via Mazzini Mazzini n. n. 28
28
22035 22035 – CANZO
CANZO
Il/La Il/La sottoscritto/a sottoscritto/a ________________________________ ________________________________ nato/a nato/a a
a
________________________il ________________________il _____ ____________ _____ _______ residente residente in in Canzo Canzo
Canzo
Via/P.zza Via/P.zza _________________________________ _________________________________ n. n. n. ____
____
Stato Stato Civile Civile ___________________
___________________
Professione Professione __________________ __________________ n. n. n. tel. tel. ______________
______________
Medico Medico di di di Base Base Base Dr. Dr. ____________________
____________________
Pensione Pensione Mensile Mensile Mensile Euro Euro Euro _________________
_________________
_________________
Invalidi Invalidità Invalidi Invalidità
tà Civile ���� al al %
%
Indennità Indennità di di Accompagnamento
Accompagnamento Accompagnamento ����
Famigliare Famigliare di di riferimento riferimento ____________________________
____________________________
Grado Grado di di parentela parentela _____________ _____________ n. n. tel. tel. ______________
______________
Indirizzo Indirizzo del del parente parente ______________________________
______________________________
C C H H I I E E D D E:
E:
l’effettuazione l’effettuazione delle delle prestazioni domiciliari previste dal dal Servizio Servizio di di Assistenza Assistenza Domiciliare.
Firma Firma del del Richiedente Richiedente o o Famigliare Famigliare Famigliare di di Riferimento
Riferimento
Data Data Data ____________ ____________
____________________
____________________
Prot. Prot. n. n. del
del
Domanda Domanda n. n. n. /
/

PIANO PIANO SOCIO SOCIO ASSISTENZIALE
ASSISTENZIALE
Sig./Sig.r Sig./Sig.ra__________________________
Sig./Sig.r Sig./Sig.r a__________________________
Visita Visita in in data:_____________
data:_____________
Tipologia Tipologia
Tipologia
Prestazioni
Prestazioni
Data Data attivazione attivazione attivazione Frequenza Frequenza Frequenza accessi accessi Ora Ora per per accesso accesso Nome Nome Nome Operatore Operatore Qualifica Qualifica Operatore
Operatore
NOTE NOTE DELL’ASSISTENTE DELL’ASSISTENTE SOCIALE SOCIALE
SOCIALE
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_____________________________________________________
_____________________________________
_____________________________________ ________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
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Data Data ______________ ______________
L’Assistente L’Assistente Sociale
Sociale
(Galimberti (Galimberti Dr.ssa Barbara) Barbara)
_________________________
_________________________
INFORMATIVA INFORMATIVA SULLA SULLA LEGGE LEGGE 675/1996 675/1996 (Tutela (Tutela della della della privacy)
privacy)
Egr. Egr. Egr. Sig./Gent.le Sig./Gent.le Sig.ra,
Sig.ra,
desideriamo desideriamo informarLa informarLa che che la la Legge Legge 675 675 675 del del 31/12/1996 31/12/1996 sulla sulla privacy, privacy, prevede prevede la la tutela tutela tutela delle delle persone persone e e di di di altri altri soggetti, soggetti, soggetti, rispetto al
trattamento trattamento dei dei dati dati dati personali. personali. In In applicazione applicazione di di detta detta Legge Legge si si si precisa precisa che che i i i dati dati personali personali personali a a Lei Lei richiesti, richiesti, sono sono sono utilizzati utilizzati al al solo solo scopo
scopo
di di di erogare erogare le le prestazioni prestazioni socio socio-assistenziali socio assistenziali assistenziali richieste, richieste, verranno verranno trattati trattati nel nel rispetto rispetto della della Legge Legge 675 6
75 in in forma forma anonima anonima anonima per per le le finalità finalità di
di
studio studio e e ricerca ricerca ricerca previste previste previste dalle dalle Legge.
Legge.
FORMULA FORMULA DI DI CONSENSO CONSENSO PER PER IL IL TRATTAMENTO TRATTAMENTO TRATTAMENTO DEI DEI DATI
DATI
Il/La Il/La sottoscritto/a sottoscritto/a ____________________________acquisite ____________________________acquisite le le informazioni informazioni inerenti inerenti i i contenuti contenuti della della legge legge 675/96, 675/96, dà dà il
il
consen consenso consen so al trattamento:
���� dei dei propri propri dati dati dati personali personali e/o e/o sensibili
sensibili
���� dei dei dati dati del/la del/la Sig./Sig.ra Sig./Sig.ra ______________________ ______________________ da da cui cui è è delegato/a delegato/a nei nei casi casi previsti previsti dalla dalla Legge Legge e e da da disposizioni
disposizioni
ministeriali ministeriali o o regionali.
regionali.
Data Data Data ___________________
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Firma Firma ______________
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