Modulo richiesta servizio Assistenza Domiciliare - Comune di Canzo
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COMUNE COMUNE DI DI CANZO<br />
CANZO<br />
PROVINCIA PROVINCIA DI DI COMO<br />
COMO<br />
SERVIZIO SERVIZIO DI DI DI ASSISTENZA ASSISTENZA ASSISTENZA DOMICILIARE<br />
DOMICILIARE<br />
Al Al <strong>Comune</strong> <strong>Comune</strong> <strong>di</strong> <strong>di</strong> <strong>Canzo</strong><br />
<strong>Canzo</strong><br />
Ufficio Ufficio Servizi Servizi Sociali Sociali<br />
Sociali<br />
Via Via Mazzini Mazzini n. n. 28<br />
28<br />
22035 22035 – CANZO<br />
CANZO<br />
Il/La Il/La sottoscritto/a sottoscritto/a ________________________________ ________________________________ nato/a nato/a a<br />
a<br />
________________________il ________________________il _____ ____________ _____ _______ residente residente in in <strong>Canzo</strong> <strong>Canzo</strong><br />
<strong>Canzo</strong><br />
Via/P.zza Via/P.zza _________________________________ _________________________________ n. n. n. ____<br />
____<br />
Stato Stato Civile Civile ___________________<br />
___________________<br />
Professione Professione __________________ __________________ n. n. n. tel. tel. ______________<br />
______________<br />
Me<strong>di</strong>co Me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> <strong>di</strong> <strong>di</strong> Base Base Base Dr. Dr. ____________________<br />
____________________<br />
Pensione Pensione Mensile Mensile Mensile Euro Euro Euro _________________<br />
_________________<br />
_________________<br />
Invali<strong>di</strong> Invali<strong>di</strong>tà Invali<strong>di</strong> Invali<strong>di</strong>tà<br />
tà Civile ���� al al %<br />
%<br />
Indennità Indennità <strong>di</strong> <strong>di</strong> Accompagnamento<br />
Accompagnamento Accompagnamento ����<br />
Famigliare Famigliare <strong>di</strong> <strong>di</strong> riferimento riferimento ____________________________<br />
____________________________<br />
Grado Grado <strong>di</strong> <strong>di</strong> parentela parentela _____________ _____________ n. n. tel. tel. ______________<br />
______________<br />
In<strong>di</strong>rizzo In<strong>di</strong>rizzo del del parente parente ______________________________<br />
______________________________<br />
C C H H I I E E D D E:<br />
E:<br />
l’effettuazione l’effettuazione delle delle prestazioni domiciliari previste dal dal Servizio Servizio <strong>di</strong> <strong>di</strong> <strong>Assistenza</strong> <strong>Assistenza</strong> <strong>Domiciliare</strong>.<br />
Firma Firma del del Richiedente Richiedente o o Famigliare Famigliare Famigliare <strong>di</strong> <strong>di</strong> Riferimento<br />
Riferimento<br />
Data Data Data ____________ ____________<br />
____________________<br />
____________________<br />
Prot. Prot. n. n. del<br />
del<br />
Domanda Domanda n. n. n. /<br />
/
PIANO PIANO SOCIO SOCIO ASSISTENZIALE<br />
ASSISTENZIALE<br />
Sig./Sig.r Sig./Sig.ra__________________________<br />
Sig./Sig.r Sig./Sig.r a__________________________<br />
Visita Visita in in data:_____________<br />
data:_____________<br />
Tipologia Tipologia<br />
Tipologia<br />
Prestazioni<br />
Prestazioni<br />
Data Data attivazione attivazione attivazione Frequenza Frequenza Frequenza accessi accessi Ora Ora per per accesso accesso Nome Nome Nome Operatore Operatore Qualifica Qualifica Operatore<br />
Operatore<br />
NOTE NOTE DELL’ASSISTENTE DELL’ASSISTENTE SOCIALE SOCIALE<br />
SOCIALE<br />
_____________________________________<br />
_____________________________________________________<br />
_____________________________________<br />
_____________________________________ ________________<br />
_____________________________________________________<br />
_____________________________________________________<br />
_____________________________________________________<br />
_____________________________________________________<br />
_____________________________________________________<br />
_____________________________________________________<br />
Data Data ______________ ______________<br />
L’Assistente L’Assistente Sociale<br />
Sociale<br />
(Galimberti (Galimberti Dr.ssa Barbara) Barbara)<br />
_________________________<br />
_________________________<br />
INFORMATIVA INFORMATIVA SULLA SULLA LEGGE LEGGE 675/1996 675/1996 (Tutela (Tutela della della della privacy)<br />
privacy)<br />
Egr. Egr. Egr. Sig./Gent.le Sig./Gent.le Sig.ra,<br />
Sig.ra,<br />
desideriamo desideriamo informarLa informarLa che che la la Legge Legge 675 675 675 del del 31/12/1996 31/12/1996 sulla sulla privacy, privacy, prevede prevede la la tutela tutela tutela delle delle persone persone e e <strong>di</strong> <strong>di</strong> <strong>di</strong> altri altri soggetti, soggetti, soggetti, rispetto al<br />
trattamento trattamento dei dei dati dati dati personali. personali. In In applicazione applicazione <strong>di</strong> <strong>di</strong> detta detta Legge Legge si si si precisa precisa che che i i i dati dati personali personali personali a a Lei Lei richiesti, richiesti, sono sono sono utilizzati utilizzati al al solo solo scopo<br />
scopo<br />
<strong>di</strong> <strong>di</strong> <strong>di</strong> erogare erogare le le prestazioni prestazioni socio socio-assistenziali socio assistenziali assistenziali richieste, richieste, verranno verranno trattati trattati nel nel rispetto rispetto della della Legge Legge 675 6<br />
75 in in forma forma anonima anonima anonima per per le le finalità finalità <strong>di</strong><br />
<strong>di</strong><br />
stu<strong>di</strong>o stu<strong>di</strong>o e e ricerca ricerca ricerca previste previste previste dalle dalle Legge.<br />
Legge.<br />
FORMULA FORMULA DI DI CONSENSO CONSENSO PER PER IL IL TRATTAMENTO TRATTAMENTO TRATTAMENTO DEI DEI DATI<br />
DATI<br />
Il/La Il/La sottoscritto/a sottoscritto/a ____________________________acquisite ____________________________acquisite le le informazioni informazioni inerenti inerenti i i contenuti contenuti della della legge legge 675/96, 675/96, dà dà il<br />
il<br />
consen consenso consen so al trattamento:<br />
���� dei dei propri propri dati dati dati personali personali e/o e/o sensibili<br />
sensibili<br />
���� dei dei dati dati del/la del/la Sig./Sig.ra Sig./Sig.ra ______________________ ______________________ da da cui cui è è delegato/a delegato/a nei nei casi casi previsti previsti dalla dalla Legge Legge e e da da <strong>di</strong>sposizioni<br />
<strong>di</strong>sposizioni<br />
ministeriali ministeriali o o regionali.<br />
regionali.<br />
Data Data Data ___________________<br />
___________________<br />
Firma Firma ______________<br />
______________________________<br />
______________ ________________