Subentro Autorizzazione Noleggio Con Conducente - Comune di ...

MarcadabolloProtocollo Generale del ComuneAl Sig. Sindaco del Comune di AlfonsineOGGETTO: DOMANDA DI SUBENTRO NELLA AUTORIZZAZIONE PER L’ATTIVITA’ DI NOLEGGIOAUTOVETTURA CON CONDUCENTE.Soggetto che subentraIL SOTTOSCRITTOCognome ..………………………………… Nome ……………………………...………………….nat_ a ..........................................................................…... Prov. (......) il .……/……/………..residente a : Comune……………………………………………..… Prov. (……)Via ...............................…………………....….…..……………… n. …….. CAP ……………...…Tel. n. ………/…………………. Cell. ……../……………. e-mail …………………………………..C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Cittadinanza ……..…..….…………In qualità di: Titolare dell’omonima impresa individualePARTITA IVA (se già iscritto): |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|Con sede del Comune di ………………………………………… Prov. (……)Via/piazza ecc. ………………………………………………………….n. ……… CAP ………..Tel n. ………/……….……… Cell. ……../………….. e-mail ……………………………………N. di iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) ……………. CCIAA di …….……………CHIEDEIL SUBENTRO NELLA/E AUTORIZZAZIONE/I N° _________________ PERNOLEGGIO AUTOVETTURA CON CONDUCENTE- 1 -

Titolare che cedeintestata al Sig.Cognome ..………………………………… Nome ……………………………...………………….nat_ a ..........................................................................…... Prov. (......) il .……/……/………..residente a : Comune……………………………………………..… Prov. (……)Via ...............................…………………....….…..……………… n. …….. CAP …...…………...…Tel. n. ………/…………………. Cell. ……../……………. e-mail ……………………….…………..C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|Cittadinanza ………....….…………In qualità di: Titolare dell’omonima impresa individualePARTITA IVA (se già iscritto): |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|Con sede del Comune di ………………………………………… Prov. (……)Via/piazza ecc. ………………………………………………………….n. ……… CAP ………..Tel n. ………/……….……… Cell. ……../………….. e-mail ……………………………………N. di iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) ……………. CCIAA di …….……………A TAL FINE DICHIARA(ai sensi dell’art. 47 del DPR 445/2000 consapevole delle sanzioni penali nel caso didichiarazioni non veritiere, di formazione od uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 delDPR 445/2000)❏ di essere in possesso dei requisiti di idoneità, morale e finanziaria di cui agli artt. 4 e 5 delD. M. 20/12/1991, n. 448;❏ di essere iscritto al ruolo dei conducenti presso la CCIAA di ………………………..❏ di avere la disponibilità di una rimessa nel Comune di Alfonsine;❏ che la rimessa è di proprietà: del sottoscritto,oppure di …..………………………………………………… e di averne la disponibilità a titolodi affitto, comodato od altro …………………………………………………;❏ che la rimessa è conforme alle vigenti norme in materia edilizia, urbanistica, igienicosanitariae di prevenzione incendi;❏ di non esplicare altra attività lavorativa che limiti il regolare svolgimento dell’attività;- 2 -

❏ che il servizio sarà svolto con il seguente veicolo ………………………………………………targa/telaio ……………………………………………………………………….. N° posti ………❏ che il veicolo da adibire al servizio è di proprietà del sottoscritto,oppure di averne la disponibilità a titolo di leasing od altro…………………………………………………;❏ di non aver trasferito precedente autorizzazione del Comune di Alfonsine da almeno 5anni.ALLEGA❏ certificato di iscrizione al ruolo presso la CCIAA;❏ copia del titolo giuridico comprovante la disponibilità di una rimessa nel Comune diAlfonsine;❏ documentazione di proprietà o la disponibilità in leasing dell’autoveicolo da adibire alservizio di noleggio con conducente;❏ assicurazione dell’autoveicolo per la responsabilità civile verso i terzi e per le personetrasportate;NOTE AGGIUNTIVE ………..……………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………..…..………………………………LOTTA CONTRO LA DELINQUENZA MAFIOSA(Art. 5, comma 1, del DPR 3.6.1998, n. 252)IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE CHE1) nei confronti del sottoscritto non sussistono le cause di divieto, decadenza, sospensione di cui all’art. 10 della Legge31.5.1965, n. 575;2) nei confronti dell’impresa sopra specificata così come nei confronti dei membri del Consiglio di Amministrazione - legalirappresentanti, non sussiste alcun provvedimento giudiziario interdittivo di cui all’art. 10 della Legge 31.5.1965, n. 575;3) è a conoscenza che nei confronti di tutti i soci dell’impresa sopra specificata non sussiste alcuna causa di decadenza,divieto, sospensione di cui all’art. 10 della Legge 31.5.1965, n. 575 e di tentativi di infiltrazione mafiosa di cui all’art. 4 delD. Lgs. 8.8.1994, n. 490.Alfonsine li,________________Firma______________________________Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445 del 28.12.2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza deldipendente addetto, ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia non autenticata di un documento diidentità via fax, tramite incaricato o tramite posta.- 3 -