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CommittenteCognome e Nome/Stazione Appaltante ________________________________________________________________C.F. _____________________________________________________In<strong>di</strong>rizzo: Loc./Via ___________________________________________________________________ n. ___________Comune ____________________________________________________ Prov. __________ CAP ________________Recapiti del Committente: Tel. _________________________________e-mail pec:_____________________________________e-mail_____________________________________Direttore LavoriCognome e Nome ________________________________________________________________________________C.F. _____________________________________________________In<strong>di</strong>rizzo: Loc./Via ___________________________________________________________________ n. ___________Comune ____________________________________________________ Prov. __________ CAP ________________Recapiti del Direttore Lavori: Tel. _______________________________e-mail pec:_____________________________________e-mail_____________________________________Responsabile LavoriCognome e Nome ________________________________________________________________________________C.F. _____________________________________________________In<strong>di</strong>rizzo: Loc./Via ___________________________________________________________________ n. ___________Comune ____________________________________________________ Prov. __________ CAP ________________Recapiti del Direttore Lavori: Tel. _______________________________e-mail pec:_____________________________________e-mail_____________________________________Coor<strong>di</strong>natore per la SicurezzaCognome e Nome ________________________________________________________________________________C.F. _____________________________________________________In<strong>di</strong>rizzo: Loc./Via ___________________________________________________________________ n. ___________Comune ____________________________________________________ Prov. __________ CAP ________________Recapiti del Direttore Lavori: Tel. _______________________________e-mail pec:_____________________________________e-mail_____________________________________Data ________________________Firma________________________________<strong>Cassa</strong> <strong>E<strong>di</strong>le</strong> <strong>Terni</strong> – Zona Fiori 116/I, 05100 <strong>Terni</strong> (TR)fax 0744/443698 e‐mail sunico@cassae<strong>di</strong>leterni.it Pagina 3 <strong>di</strong> 10
DICHIARAZIONE DELL’IMPRESA AFFIDATARIA PRINCIPALE O COMMITTENTE IMPRENDITORESEZ. BIl sottoscritto _________________________________________ in qualità <strong>di</strong> __________________________________dell’Impresa _____________________________________________________________________________________C.F. ________________________________________________ Partita IVA __________________________________in<strong>di</strong>rizzo Loc./Via __________________________________________________________ n. _____________________Comune _____________________________________________ Prov. ______________ CAP ___________________Cod. Pos. <strong>Cassa</strong> <strong>E<strong>di</strong>le</strong> <strong>Terni</strong> _________________________________________________Altre Posizioni presso <strong>Cassa</strong> <strong>E<strong>di</strong>le</strong> _____________________________________________ Cod. __________________l’Impresa NON È ISCRITTA ad alcuna <strong>Cassa</strong> <strong>E<strong>di</strong>le</strong> in quanto:NON HA OPERAINON È EDILE - CCNL applicato ai <strong>di</strong>pendenti o settore <strong>di</strong> appartenenza _____________________________Recapiti: Tel. ____________________ Fax ___________________ e-mail ___________________________________e-mail pec ______________________________________________sotto la propria <strong>di</strong>retta responsabilità fornisce i seguenti dati:• Contratto stipulato con ______________________________________________________________________• Importo lavori (IVA esclusa) eseguiti dall’impr.<strong>di</strong>chiarante € ___________________Inc.manodopera _______%• Tipologia specifica dei lavori eseguiti (evitare descrizioni generiche)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Dati manodopera presente nello specifico cantiere:mese/annon.roSoci/Tit./Coll.famOreSoci/Tit./Coll.fam.n.roOperaiOreOperaiRetr.Impon.<strong>Cassa</strong> <strong>E<strong>di</strong>le</strong> TRRetr.Impon.Altre Casse E<strong>di</strong>li(NO TR)Data ________________________Timbro e firma________________________________<strong>Cassa</strong> <strong>E<strong>di</strong>le</strong> <strong>Terni</strong> – Zona Fiori 116/I, 05100 <strong>Terni</strong> (TR)fax 0744/443698 e‐mail sunico@cassae<strong>di</strong>leterni.it Pagina 4 <strong>di</strong> 10
DICHIARAZIONE DELL’IMPRESA ESECUTRICE/LAVORATORE AUTONOMO SUBAPPALTATORE EDILESEZ. B1Il sottoscritto _____________________________________________ in qualità <strong>di</strong> ______________________________dell’Impresa _____________________________________________________________________________________C.F. ____________________________________________________ Partita IVA ______________________________in<strong>di</strong>rizzo Loc./Via ______________________________________________________________ n. _________________Comune _________________________________________________ Prov. ______________ CAP ______________Cod. Pos. <strong>Cassa</strong> <strong>E<strong>di</strong>le</strong> <strong>Terni</strong> _____________________________________________________Altre Posizioni presso <strong>Cassa</strong> <strong>E<strong>di</strong>le</strong> ________________________________________________ Cod. _______________OPPURE:l’Impresa NON È ISCRITTA ad alcuna <strong>Cassa</strong> <strong>E<strong>di</strong>le</strong> in quanto:NON HA OPERAIRecapiti: Tel. ____________________ Fax ___________________ e-mail ___________________________________e-mail pec ______________________________________________sotto la propria <strong>di</strong>retta responsabilità fornisce i seguenti dati:• Contratto stipulato con ______________________________________________________________________• Importo lavori eseguiti (IVA esclusa) € ___________________Inc.manodopera _______%• Tipologia specifica dei lavori eseguiti (evitare descrizioni generiche)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________• Settore <strong>E<strong>di</strong>le</strong>Dati manodopera presente nello specifico cantiere:mese/annon.roSoci/Tit./Coll.famOreSoci/Tit./Coll.fam.n.roOperaiOreOperaiRetr.Impon.<strong>Cassa</strong> <strong>E<strong>di</strong>le</strong> TRRetr.Impon.Altre Casse E<strong>di</strong>li(NO TR)Data ________________________Timbro e firma________________________________<strong>Cassa</strong> <strong>E<strong>di</strong>le</strong> <strong>Terni</strong> – Zona Fiori 116/I, 05100 <strong>Terni</strong> (TR)fax 0744/443698 e‐mail sunico@cassae<strong>di</strong>leterni.it Pagina 5 <strong>di</strong> 10
DICHIARAZIONE DELL’IMPRESA ESECUTRICE/LAV. AUTONOMO SUBAPPALTATORE NON EDILE SEZ. B2Il sottoscritto _____________________________________________ in qualità <strong>di</strong> ______________________________dell’Impresa _____________________________________________________________________________________C.F. ____________________________________________________ Partita IVA ______________________________in<strong>di</strong>rizzo Loc./Via _____________________________________________________________ n. __________________Comune _________________________________________________ Prov. _____________ CAP ________________Recapiti: Tel. ____________________ Fax _____________________ e-mail _________________________________e-mail pec ______________________________________________sotto la propria <strong>di</strong>retta responsabilità <strong>di</strong>chiara e fornisce i seguenti dati:• l’Impresa NON È ISCRITTA ad alcuna <strong>Cassa</strong> <strong>E<strong>di</strong>le</strong> in quanto NON È EDILE• Contratto stipulato con ______________________________________________________________________• Importo lavori eseguiti (IVA esclusa) € __________________• Periodo <strong>di</strong> svolgimento dei lavori: dal __________________ al __________________• Tipologia specifica dei lavori eseguiti (evitare descrizioni generiche)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________• Settore:________________________________________________________________________________________(in<strong>di</strong>care il settore <strong>di</strong> appartenenza es.: Metalmeccanico/Impiantistico, Legno e Falegnameria, Chimici ecc.)Data ________________________Timbro e firma________________________________<strong>Cassa</strong> <strong>E<strong>di</strong>le</strong> <strong>Terni</strong> – Zona Fiori 116/I, 05100 <strong>Terni</strong> (TR)fax 0744/443698 e‐mail sunico@cassae<strong>di</strong>leterni.it Pagina 6 <strong>di</strong> 10
ELENCO IMPRESE ESECUTRICI/LAVORATORI AUTONOMI EDILIPRESENTI IN CANTIERE SU INCARICO DIRETTO DEL COMMITTENTE(Dichiarazione del Committente/Direttore Lavori)SEZ. CIl sottoscritto _____________________________________________ in qualità <strong>di</strong> ______________________________C.F. ____________________________________________________ Partita IVA ______________________________in<strong>di</strong>rizzo Loc./Via ______________________________________________________________ n. _________________Comune _________________________________________________ Prov. ______________ CAP _______________sotto la propria <strong>di</strong>retta responsabilità fornisce i seguenti dati:IMPRESA N. 1Ragione Sociale __________________________________________________________________________________C.F. ____________________________________________________ Partita IVA ______________________________in<strong>di</strong>rizzo Loc./Via ______________________________________________________________ n. _________________Comune _________________________________________________ Prov. ______________ CAP _______________Recapiti: Tel. ____________________ Fax _____________________ e-mail _________________________________e-mail pec ________________________________________________• Importo lavori eseguiti (IVA esclusa) € ___________________• Tipologia specifica dei lavori eseguiti (evitare descrizioni generiche)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________• Periodo <strong>di</strong> svolgimento dei lavori: dal __________________________ al ______________________________• specificare se trattasi <strong>di</strong> IMPRESA o LAV. AUTONOMO: ___________________________________________IMPRESA N. 2Ragione Sociale __________________________________________________________________________________C.F. ____________________________________________________ Partita IVA ______________________________in<strong>di</strong>rizzo Loc./Via _________________________________________________________________ n. ______________Comune _________________________________________________ Prov. _________________ CAP ____________Recapiti: Tel. ____________________ Fax _____________________ e-mail _________________________________e-mail pec ________________________________________________• Importo lavori eseguiti (IVA esclusa) € ___________________• Tipologia specifica dei lavori eseguiti (evitare descrizioni generiche)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________• Periodo <strong>di</strong> svolgimento dei lavori: dal __________________________ al ______________________________• specificare se trattasi <strong>di</strong> IMPRESA o LAV. AUTONOMO: ___________________________________________IMPRESA N. 3Ragione Sociale __________________________________________________________________________________C.F. ____________________________________________________ Partita IVA ______________________________in<strong>di</strong>rizzo Loc./Via ______________________________________________________________ n. _________________Comune _________________________________________________ Prov. ______________ CAP _______________Recapiti: Tel. ____________________ Fax _____________________ e-mail _________________________________e-mail pec ________________________________________________• Importo lavori eseguiti (IVA esclusa) € ___________________• Tipologia specifica dei lavori eseguiti (evitare descrizioni generiche)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________• Periodo <strong>di</strong> svolgimento dei lavori: dal __________________________ al ______________________________• specificare se trattasi <strong>di</strong> IMPRESA o LAV. AUTONOMO: ___________________________________________Data _________________________Firma _________________________________________<strong>Cassa</strong> <strong>E<strong>di</strong>le</strong> <strong>Terni</strong> – Zona Fiori 116/I, 05100 <strong>Terni</strong> (TR)fax 0744/443698 e‐mail sunico@cassae<strong>di</strong>leterni.it Pagina 7 <strong>di</strong> 10
SCELTA RECAPITO DEL CERTIFICATO AL COMMITTENTE DI LAVORI PRIVATISEZ. E(Dichiarazione del Committente/Direttore Lavori)(In<strong>di</strong>care solo in<strong>di</strong>rizzi PEC)Il sottoscritto _______________________________________________ in qualità <strong>di</strong> Committente/Direttore dei Lavorichiede che il Certificato <strong>di</strong> Congruità relativo al presente cantiere oggetto <strong>di</strong> verifica, gli venga recapitato al seguentein<strong>di</strong>rizzo pec:_____________________________________________________@________________________<strong>di</strong> appartenza <strong>di</strong> __________________________________________________________________________________(specificare l’intestatario della pec es.: Committente, Direttore dei Lavori, Responsabile dei Lavori, Impresa, Consulente dell’Impresa)NOTE:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Data ________________________Firma________________________________<strong>Cassa</strong> <strong>E<strong>di</strong>le</strong> <strong>Terni</strong> – Zona Fiori 116/I, 05100 <strong>Terni</strong> (TR)fax 0744/443698 e‐mail sunico@cassae<strong>di</strong>leterni.it Pagina 10 <strong>di</strong> 10
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