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profilassi antibiotica perioperatoria nella chirurgiaprotesica dell’anca e del ginocchio13linee guida siottabella v.fattori predisponenti all’infezione da mrsa.Recente documentazione d’infezione/colonizzazione da MRSASoggiorno in reparti di lungodegenza o istituti di riabilitazioneRicoveri ospedalieri nei precedenti 6-12 mesiTerapie antibiotiche e.v. nei precedenti 30 ggRecente somministrazione di fluorochinoloni per osPazienti diabeticiPazienti emodializzati cronici (o altri frequenti accessi ospedalieri per medicazione diulcere, ferite chirurgiche, ecc.)tempi di somministrazioneIl razionale della profilassi antibiotica è che il farmacoraggiunga la massima concentrazione nei tessuti al momentodell’intervento chirurgico.Il dosaggio dell’antibiotico scelto, qualunque esso sia,va adattato alle sue caratteristiche farmacocinetiche inmaniera tale da garantire il mantenimento di livelli diantibiotico sierici e tessutali in grado di inibire la contaminazionemicrobica per tutta la durata dell’interventochirurgico. Per assicurare il corretto raggiungimento emantenimento dei livelli terapeutici durante l’intervento ilfarmaco va dunque somministrato per via endovenosa*entro i 30-60 minuti che precedono l’incisione cutanea ealmeno cinque o dieci minuti prima di gonfiare un’eventualefascia ischemica, con modeste differenze tra molecolediverse in relazione alla farmacocinetica. Ciò alloscopo di permettere un’adeguata diffusione del farmaconei tessuti.Nel corso degli anni si sono andate accumulando una seriedi prove scientifiche a supporto del concetto secondo ilquale uno dei presupposti essenziali per un’efficace profilassiantibiotica perioperatoria è rappresentato dalla somministrazionedella prima dose in prossimità dell’iniziodell’intervento chirurgico. È infatti dimostrato che più ci siallontana dal momento ottimale della somministrazione,maggiore è la percentuale d’infezione negli interventi chirurgici80 81 . Questo aspetto della prima somministrazione“just in time” è stato negli ultimi anni oggetto di numeroserevisioni critiche e successivamente di campagne educative82 . L’importanza del timing corretto della prima doseè stata recentemente sottolineata in diversi studi clinici efa ormai parte delle raccomandazioni ufficiali di buonapratica clinica, tanto che negli Stati Uniti è inserita trale misure “pay-for-performance” 83 . Recentemente sonostati anche studiati i problemi legati alle attività che incamera operatoria possono interferire con il timing correttodi somministrazione 84 e sono state proposte una seriedi misure rivolte a tutti gli operatori coinvolti (anche glianestesisti sono risultati sensibili al problema 85 ). Infine èstato proposto di inserire la verifica dei tempi della primadose nella checklist preoperatoria di routine per favorirnela corretta tempistica 86 87 .Le dosi successive andranno stabilite sulla base dellafarmacocinetica del farmaco scelto. Se si utilizzano cefalosporine(ad emivita relativamente breve) la somministrazionenelle 24 ore dopo l’intervento avverrà ogni 6-8ore. Nel caso di profilassi con glicopeptidi (vancomicina,teicoplanina) è raccomandata la dose singola (Tab. VI).tabella vi.protocollo di profilassi antibiotico a breve termine(24 ore).farmaco dose preoperatoria dosi successive(2-3 dosi)Cefazolina 1-2 g 1 g ogni 8 oreCefamandolo 2 g 1-2 g ogni 2 oreCefuroxime 2 g 1 g ogni 6 oreVancomicina 1 g -Teicoplanina 400-800 mg -tabella vii.dose intraoperatoria aggiuntiva (Redosing).farmacoemivita(ore)intervallo dosiintraoperatorie (ore)Cefazolina 1,9 4Cefuroxime 1,8 4Cefamandolo 1 1-2Clindamicina 2,4 5-6Vancomicina 4-9 -Teicoplanina 48-72 -Nonostante non vi siano evidenze certe in proposito, solitamenteviene raccomandata un’ulteriore dose di antibioticonel caso che l’intervento superi le 3-4 ore, e comunqueuna volta trascorso un tempo pari al doppio dell’emivitadel farmaco impiegato (Tab. VII). Analogamente viene* La via endovenosa consente di ottenere livelli adeguati di farmaco in circolo indipendentemente da variabili legate all’assorbimento daparte del paziente. Inoltre i dati sulla biodisponibilità e sulle caratteristiche farmacocinetiche dei singoli farmaci sono stati desunti da studiche prevedevano la somministrazione endovenosa degli agenti antibatterici.
14gruppo di lavoro linee guida siotlinee guida siotconsigliato un “redosing” quando durante l’intervento siverifichi una considerevole perdita di sangue (superioreai 1500 ml o se è stata eseguita un’emodiluizione oltre i15 ml/kg), naturalmente dopo aver provveduto al riequilibriodelle condizioni circolatorie.durata della profilassiNegli ultimi 25 anni una mole di evidenze cliniche si èandata accumulando a favore dell’impiego di una profilassiantibiotica a breve termine. La già citata revisionesistematica di Glenny 60 che prendeva in esame tutti gliRCT pubblicati tra il 1966 e il 1998, concludeva che nonvi è alcuna evidenza che prolungare la terapia antibioticaoltre le 24 ore postoperatorie riduca la percentuale diinfezioni.Diverse altre successive linee guida e direttive basate sullaraccolta di simili evidenze hanno confermato l’indicazionead eseguire una profilassi a breve termine, con dosesingola o con un massimo di tre dosi postoperatorie, e comunquelimitata alla prima giornata postoperatoria 1 88-90 .In definitiva un prolungamento della profilassi antibioticaperioperatoria oltre le 24 ore è inutile in quanto tende adaumentare i costi in assenza di una maggiore efficacianella prevenzione delle infezioni ed espone il paziente alrischio di sviluppare la colite da C. difficile.Inoltre, in una visione più ampia, la profilassi prolungataoltre le 24 ore presenta un effetto negativo sulla flora battericadel singolo paziente e del reparto in quanto favoriscela selezione di microrganismi patogeni resistenti allaterapia antibiotica.In questo contesto bisogna sottolineare il fatto che l’efficaciadella somministrazione della dose singola preoperatoriadi antibiotico si è andata progressivamente affermandonella letteratura ortopedica per quanto riguarda ilcampo dell’osteosintesi di fratture non esposte. Nel 2004una metanalisi riguardante la chirurgia per fratture dicollo femore (periodo di ricerca 1966-2000) concludevache l’efficacia della profilassi antibiotica nei confronti dellariduzione dell’incidenza d’infezione sembrava essereuguale in caso di dose singola preoperatoria o di dosimultiple 91 . Analogamente, in seguito, un’altra metanalisiha preso in considerazione gli studi di confronto tra dosesingola e dosi multiple nelle fratture chiuse 92 . Questa revisionedella letteratura ha sofferto di problemi metodologiciimposti dalla scarsità di lavori specifici sull’argomento,per cui è stato necessario l’accorpamento dei dati, fattoche ha portato ad intervalli di confidenza piuttosto ampiche inficiano parzialmente le conclusioni. Pur con questelimitazioni, espressamente sottolineate dagli autori,sembra che l’impiego di dosi multiple postoperatorie nonfornisca reali vantaggi nei confronti del rischio d’infezione.La dose singola si è dimostrata anche vantaggiosa intermini di costo-efficacia 93 . Sulla base di questi riscontrifigura 1.più la prima somministrazione dell’antibiotico è lontanadal momento dell’incisione maggiore è la probabilitàd’infezione.Frequenza infezioni sito chirurgico6543210> -2 -2 -1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 > 10 Oreincisione➟(da Classen et al., 1992; SNLG 17 Antibioticoprofilassi perioperatoria80 90nell’adulto, mod.)di recente alcuni autori hanno proposto di estendere laprofilassi antibiotica perioperatoria con singola dose allachirurgia protesica 94 95 .In realtà per quanto concerne questo particolare argomento(dose singola vs. multipla in chirurgia protesica ortopedica)la ricerca sistematica della letteratura ha mostrato, adifferenza della traumatologia delle fratture non esposte,una sorprendente carenza di RCT specifici. È in questi casidi scarsità di prove certe provenienti da studi randomizzaticontrollati che bisogna ricercare altrimenti le miglioriinformazioni disponibili (best available evidence) 96 . Inquest’ottica è stato tenuto in grande considerazione unvasto studio osservazionale di coorte pubblicato nel 2003che riporta i dati che emergono dal registro nazionaledelle protesi norvegese 43 . L’analisi di questa mole di dati(22.170 protesi d’anca nel periodo 1987-2001) dimostraun’incidenza d’infezione leggermente minore nei pazientiche hanno ricevuto una protesi con cemento antibiotico euna profilassi sistemica con 4 dosi di antibiotico il giornodell’intervento. Simili risultati a favore della dose multiplanelle 24 ore erano già stati ottenuti in uno studio randomizzatocontrollato con un campione insufficiente a raggiungererisultati statisticamente significativi 97 .In attesa quindi di ulteriori prove derivanti da studi benideati e ben condotti con campioni adeguati, appare prudentee in linea con le evidenze disponibili consigliareancora, nel campo specifico della chirurgia protesica dianca e di ginocchio, una profilassi antibiotica a breve termine(24 ore) con 2-3 dosi postoperatorie di antibiotico.
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