Gestione del paziente con dolore toracico acuto in Pronto Soccorso

Ministero della Sanità – Dipartimento della Programmazione Programmi Speciali”Art. 12, comma 2, lett. B del d.lgs. 502/92“Sperimentazione in nove Regioni di strumenti perl’implementazione di linee-guida nel SSN” – (T.Ri.P.S.S. II)1999-2003RELAZIONE FINALEImplementazione di raccomandazioni scientifiche perla gestione del paziente con dolore toracico acuto inPronto SoccorsoProvincia Autonoma di TrentoPagina 2Regione Friuli Venezia GiuliaPagina 14Pagina 20

Dolore Toracico Acuto in Pronto SoccorsoProvincia Autonoma di TrentoAzienda Provinciale per i Servizi Sanitari di TrentoGRUPPO DI COORDINAMENTORELAZIONE FINALEA cura di Giovanni Guarrera e Roberto BettiniGiovanni Guarrera, Roberto Bettini, Roberto Accardi, Paolo Iseppi, Pierluigi TorboliCentro di Valutazione della Efficacia della Assistenza Sanitaria (Ce.V.E.A.S.) -ModenaOBIETTIVI PRINCIPALI DEL PROGETTOLa Malattia Coronarica (MC) è attualmente il maggiore problema di salute intutte le nazioni del mondo occidentale, con una incidenza di eventi maggiori (mortecardiaca, infarto acuto, necessità di rivascolarizzazione) compresa tra il 10 % a 3mesi e il 17 % a 24 mesi per la malattia in generale e tra l’8 % e il 16 % a un meseper la sola Angina Instabile (AI). Per questo la Sindrome Coronarica Acuta(SCA) rappresenta uno dei fattori più comuni di ospedalizzazione ogni anno inEuropa. Questi ed altri elementi rendono la gestione del paziente con DoloreToracico Acuto non traumatico (DTA) uno dei problemi più sentiti della Medicinasia territoriale che ospedaliera e la portata del problema emerge da alcune recentistatistiche degli Stati Uniti secondo le quali emerge che nel 1997 circa 5.315.000pazienti sono stati valutati nei Dipartimenti di Emergenza (DE) per DTA con uncosto superiore a 6 miliardi di dollari. Di questi pazienti più della metà non ha unasindrome coronarica acuta mentre il 10-15% dei pazienti ha infarto miocardio acutoed il 30-35% angina instabile. Nel 50-60% dei casi l’elettrocardiogramma non èdiagnostico.Di conseguenza negli USA all’incirca 1,5 milioni di ricoveri all’anno hanno comeunico scopo quello di “escludere un IMA. Si stima che il 25-50% dei pazienti condolore toracico acuto subiscono un ricovero inappropriato (con una spesa stimata di5 bilioni di dollari/anno), mentre le dimissioni inappropriate raggiungono il 2-8%dei casi.L’erronea dimissione dei pazienti con IMA rappresenta il 20% delle spese medicolegalicontro i medici dei DE degli USA.2

Dolore Toracico Acuto in Pronto SoccorsoNella realtà italiana le informazioni sono scarse. Secondo i dati del Ministero dellaSanità relativi, ad esempio, all’anno 1996, in quell’anno in Italia sono stateeffettuate 37 444 dimissioni con diagnosi di “dolore toracico” (DRG 143) che hannonecessitato di una degenza media di 4.2 giorni (il 43.4% dei pazienti ha avuto unadegenza > 4 giorni) con una spesa stimata di Lit. 99.510.130.000.Di fronte a questi problemi epidemiologici, clinici, organizzativi e medico - legaliesiste, nella situazione italiana, una disomogeneità di approccio sia tra le diversestrutture sanitarie che tra i vari professionisti. L’entità del fenomeno, leconseguenze potenzialmente letali e le implicazioni finanziarie e medico-legali alivello di tutte le figure professionali e delle strutture coinvolte rendono più che mainecessaria una uniformità nei percorsi diagnostico assistenziali tale da rendereefficiente ed efficace il soccorso di questi pazienti fin dal primo contatto con ilSistema chiamato ad assisterli.I pazienti che si presentano al Pronto Soccorso con questo sintomo costituisconoun gruppo molto eterogeneo e occorre differenziare in tempi rapidi quelli chepresentano una patologia minore da quelli con patologia cardiovascolare ad altorischio che necessitano di ospedalizzazione urgente e di un appropriato livello dicure. Questi a loro volta vanno rapidamente discriminati tra affetti da ischemiacoronarica e affetti da altre patologie.La difficoltà nella gestione della Sindrome Coronarica Acuta deriva in primis dalfatto che la sintomatologia è ingannevole (ad esempio una frazione dei malati conaltri segni suggestivi di SCA può essere senza dolore in un dato momento) e lamaggior parte dei pazienti con sintomi clinici suggestivi per Sindrome CoronaricaAcuta ne è in realtà esente. E’ altresì vero che pazienti con sintomi e segnistrumentali non suggestivi per la stessa patologia ne sono in realtà affetti (in un 2-8% dei casi) ed hanno una conseguente incidenza di mortalità che appare rilevante(15 – 20%).Per l’inquadramento diagnostico del Dolore Toracico sono stati proposti ed applicatinumerosi algoritmi che si basano principalmente sui dati clinico-anamnestici, sultracciato elettrocardiografico e sul monitoraggio dei marcatori. Fra questiparticolare diffusione ha avuto l’algoritmo proposto dal Goldman et al. che distinguei pazienti nei tre gruppi di rischio alto, intermedio e basso.Le proposte di un approccio omogeneo e documentato fino ad oggi elaborate (vedile linee-guida dell’ Advanced Cardiac Life Support proposte dalla American HeartAssociation) sono di immediata attuazione (almeno per quanto riguarda la fasediagnostica e i primi provvedimenti efficaci) anche in strutture ospedaliere o inpresidi sanitari dotati di una strumentazione relativamente semplice. Tuttavia ladisomogeneità riscontrata fra strutture e professionisti rendono necessarie3

Dolore Toracico Acuto in Pronto Soccorsoulteriori integrazioni che tengano conto delle strutture e delle risorse locali al fine direndere più omogeneo il trattamento di questi pazienti.La necessità e l’interesse a definire, standardizzare ed aggiornare le modalitàdell’approccio al paziente con Dolore Toracico Acuto ricorrendo ai principi e aglistrumenti della medicina basata sulla evidenza hanno dovuto confrontarsi con ilfatto che il dolore toracico acuto è semplicemente un sintomo, non una sindrome enemmeno una malattia. Il tema è pertanto molto ampio nonché di difficiledelimitazione e definizione e non possiede le caratteristiche o requisiti tipici deiproblemi clinici/ assistenziali in genere affrontabili con le linee-guida.Il gruppo di Progetto quindi non ha ritenuto di dover concludere il proprio lavorocon una nuova linea-guida, per produrre la quale non si dispone né del tempo, nédelle risorse oltre che delle condizioni operative necessarie (mancanza di revisionisistematiche) e consensualmente ha ridefinito l’oggetto e gli obiettivi del proprioimpegno.Il gruppo ha ritenuto di potersi ragionevolmente proporre:- La sistematizzazione delle conoscenze empiriche acquisite localmente.- L’aggiornamento coordinato e condiviso delle conoscenze acquisibili inletteratura.- L’identificazione di alcuni obiettivi finalizzati alla razionalizzazionedell’approccio diagnostico al paziente con dolore toracico acuto.- La produzione e l’adozione di alcune raccomandazioni cliniche eorganizzative.- La valutazione dell’impatto delle raccomandazioni individuate.- La realizzazione di confronti tra i risultati ottenuti dalle diverse strutturesanitarie coinvolte nel progetto.Il problema clinico è stato quindi ristretto al trattamento dei pazienti con DoloreToracico connesso alla Coronaropatia Acuta nell’ambito dei Pronto Soccorso degliospedali di Trento e di Rovereto.Gli altri setting (Medicina Generale, Sistema e Rete di Emergenza, Unità Operativedi Cardiologia e di UTIC) e le altre condizioni cliniche sono state all’occorrenzarichiamate senza però diventare oggetto di analisi e di raccomandazioni.L’obiettivo generale del progetto è stato definito come: “La gestione appropriatain Pronto Soccorso dei pazienti con dolore toracico acuto non traumatico, la cuinatura non cardiogena non sia evidente, al fine della esclusione/conferma dellaSindrome coronarica acuta”.4

Dolore Toracico Acuto in Pronto SoccorsoLe raccomandazioni prodotte e adottate nell’ambito del Progetto si propongonol’elaborazione di una strategia diagnostico-assistenziale applicabile al paziente cheriferisce dolore toracico acuto non traumatico secondario ad una possibileSindrome Coronarica Acuta (SCA), con particolare riguardo alla diagnosticadifferenziale della genesi del sintomo ed alla caratterizzazione ulteriore della SCA.Il percorso si completa con la dimissione o il ricovero nel reparto di pertinenza epertanto in questo contesto non saranno affrontate le problematiche deltrattamento terapeutico.Gli obiettivi specifici identificati per il raggiungimento dell’obiettivo generale sonostati:- La condivisione di criteri appropriati di rinvio a domicilio del paziente- La condivisione di criteri appropriati di ricovero in OspedaleI Risultati attesi dall’implementazione delle raccomandazioni principali identificatedal Progetto sono stati :- rinvii inappropriati da pronto soccorso a domicilio < a 2% dei soggettirinviati a domicilio;- ricoveri con DRG 143 “dolore toracico acuto” per residenti nei distretti diTrento e Rovereto ridotti del 30% rispetto al dato storico;- tempo di esecuzione del primo ECG dalla accettazione del paziente in ProntoSoccorso secondo le raccomandazioni (subito per codice rosso e < a 10minuti per codice giallo); monitoraggio tempo door to needle per pazienticon IMA.Gli strumenti per l’ottenimento di questi risultati sono stati individuati:- nella efficienza organizzativa del Pronto Soccorso- nella appropriatezza diagnostica (adesione alle raccomandazioni) da partedei professionisti coinvolti.II lavoro delle equipes partecipanti al progetto è stato facilitato dallaadozione/divulgazione di un documento formale contenente, fra gli altri, ladefinizione della popolazione target e un insieme di raccomandazioni operativecome di seguito esplicitato:• I pazienti che, contemporaneamente al dolore toracico acuto cosìcome sopra definito, presentano almeno una delle seguenticondizioni:- dispnea grave;- pallore cutaneo con sudorazione algida;- alterazioni dello stato di coscienza (anche se riferite);- FC 120 ;- PAS

Dolore Toracico Acuto in Pronto Soccorso• I pazienti che presentano solamente:- qualsiasi dolore localizzato nella regione compresa tra il naso e l’ombelicoo sintomo equivalente insorto nelle 24 ore precedenti l’osservazione inPronto Soccorso, regredito o in atto, non riferibile a trauma pregresso o adaltra causa non cardiovascolare immediatamente identificabile epotenzialmente secondario ad una possibile Sindrome Coronarica Acuta(SCA).devono ricevere un trattamento in “CODICE GIALLO”.I pazienti identificati con “CODICE GIALLO” devono essere sottoposti ad ECG entro10 minuti dall’arrivo in Pronto Soccorso. Per questi pazienti occorre stabilire entro30 minuti la probabilità di SCA tramite l’anamnesi, l’esame clinico el’elettrocardiogramma.• I pazienti con probabilità di SCA bassa e intermedia devono esseretrattenuti in osservazione in ambiente idoneo.L’osservazione in Pronto Soccorso deve avvenire in un ambiente attrezzato per lagestione della emergenza cardiovascolare e deve prevedere una sorveglianzainfermieristica continua.L’osservazione breve in Pronto Soccorso non deve superare le 12 ore.Rilevazioni da effettuare durante la permanenza in osservazione breve :- parametri vitali;- monitoraggio dei markers ogni 4 ore (minimo due rilevazioni);- monitoraggio ECG per ritmo e tratto ST o registrazione ECG a 12 derivazioniin concomitanza con i prelievi ematici o in occasione di variazioni clinichesignificative.A tutti i pazienti in osservazione breve vengono controllati i marcatori.Il dosaggio dei marcatori va effettuato ogni 4 ore con un minimo di due fino a unmassimo di quattro rilevazioni.Per la rilevazione del danno miocardio vanno determinati i seguenti marcatori :- Troponina;- Mioglobina.METODIIl progetto è stato sviluppato sui due ospedali aziendali di riferimento (Trento eRovereto) coinvolgendo il personale medico, infermieristico e tecnico delle UU.OO.di Pronto Soccorso, Cardiologia, Medicina interna, Direzione ospedaliera e6

Dolore Toracico Acuto in Pronto SoccorsoLaboratorio analisi con la supervisione e il coordinamento generale assicurato dalloStaff della Direzione strategica Aziendale.Le fasi principali del progetto sono risultate le seguenti:1) identificazione del tema, formazione dei referenti e stesura del documentooperativo (ottobre 2000-agosto 2001);2) avvio e conduzione del progetto operativo presso la sede di Rovereto(settembre 2001- agosto 2002);3) avvio e conduzione del progetto operativo presso la sede di Trento (marzo2002- febbraio 2003);4) presentazione dei rapporti intermedi e conclusivo di Rovereto (febbraio2002- maggio 2003);5) stesura bozza rapporto di progetto (giugno 2003).Tra i fattori favorenti l’implementazione del progetto è stata individuata laspecificità dell’intervento proposto che, avendo come setting il Pronto Soccorsodei due ospedali con Pronto Soccorso strutturato e la disponibilità delle due U.O. diCardiologia, presenta come target un numero relativamente ristretto diprofessionisti.Inoltre il problema clinico affrontato è particolarmente sentito dai professionisti perla complessità e la delicatezza e l’opportunità di poter sperimentare un approcciocondiviso con le diverse professionalità generalmente coinvolte rappresenta unostimolo alla innovazione.Il progetto è stato inserito nella programmazione sanitaria provinciale 2001(progettare ed implementare profili assistenziali per patologie prioritarie tra quelledefinite dal piano sanitario provinciale..), è stato identificato con un processo dicondivisione delle priorità di intervento, coerentemente con le indicazioni del pianodi sviluppo strategico aziendale ed è stato sostenuto attraverso la specificaindividuazione della attività nelle schede di budget delle UU.OO. coinvolte.Non va infine trascurata la disponibilità di eseguire in ogni struttura di ricoveroaziendale la diagnostica laboratoristica più sofisticata.Tra i fattori di ostacolo all’implementazione sono stati considerati: le modalitàdi lavoro non integrate fra Pronto Soccorso, UU.OO. ospedaliere e Medici diMedicina Generale, la difficoltà di modificare modelli organizzativi stabilizzati neltempo, la necessità di ristrutturare da un punto di vista logistico e strumentalela osservazione breve del Pronto Soccorso dell’Ospedale di Trento, la difficoltà diaccedere alla diagnostica cardiologia ambulatoriale.7

Dolore Toracico Acuto in Pronto SoccorsoConsiderato il coinvolgimento attivo delle UU.OO. interessate nella preparazione deldocumento e visto il numero relativamente esiguo di professionisti coinvolti, lastrategia di implementazione ha previsto:• una serie di riunioni da condurre entro il mese di agosto e ottobre 2001rispettivamente per Rovereto e Trento secondo il metodo dell’apprendimentoattivo. Riunioni a piccoli gruppi (di 15-20 persone massimo) condotte dairedattori delle raccomandazioni e dai responsabili di Progetto per illustrare ipunti salienti e le criticità mediante l’utilizzo di casi clinici emblematici didolore toracico acuto a vario grado di probabilità e costruzione di percorsiclinici conseguenti. I gruppi erano composti da Medici di Pronto Soccorso,Cardiologi, Responsabili di Laboratorio, Infermieri Professionali di ProntoSoccorso e UCIC;• una specifica formazione del personale infermieristico addetto alTriage nei pronto soccorsi coinvolti ;• la sensibilizzazione dei Medici di Medicina Generale dei distretti di Trento eRovereto sul progetto avviato;• l’impegno aziendale a comunicare periodicamente gli sviluppi delprogetto, l’indicazione ed il recapito dei referenti locali di progetto;• incontri trimestrali di audit and feedback del gruppo di progetto localeed interregionale;• l’informazione ai pazienti dimessi e ai relativi medici curanti del progetto incorso.Le attività di formazione sono state considerate formazione obbligatoria e le riunionisono state realizzate in orario di servizio; la riproduzione e la divulgazione deidocumenti è stata assicurata sia con modalità informatizzate (rete intranetaziendale) sia con modalità cartacea (ufficio stampa aziendale).Dal punto di vista organizzativo e gestionale sono stati previsti i seguentiinterventi:• la attivazione della osservazione breve nel Pronto Soccorso di Trento ela acquisizione delle apparecchiature elettromedicali per il monitoraggiodi 8 posti letto;• l’adeguamento del personale medico ed infermieristico (rispettivamente2 unità + 6 a Trento e 2 unità infermieristiche a Rovereto);• acquisizione in service del dosaggio della Troponina ove non presente;• il coordinamento operativo del personale medico ed infermieristico deiPronto Soccorso e delle Cardiologie dei due ospedali;• l’adozione di una nuova procedura informatizzata per la scheda pazientedel Pronto Soccorso di Trento;8

Dolore Toracico Acuto in Pronto Soccorso• la stesura e adozione di un percorso formalizzato per l’eventuale accesso alladiagnostica strumentale cardiologica ambulatoriale per i pazienti dimessi daiPronto Soccorso;• l’accesso diretto alla banca dati informatizzata degli ECG della Cardiologia diTrento per il Pronto Soccorso di Trento.PIANO DI VALUTAZIONEGli indicatori sono stati definiti in base alla loro pertinenza, capacità discriminante,accuratezza e completezza, oltre che alla facilità di calcolo e di comprensionerispetto agli obiettivi specifici individuati dal progetto.Gli indicatori sono di seguito elencati in relazione agli obiettivi specifici correlati:Indicatore di esito 1:Esito a 30 giorni nei pazienti rinviati a domicilio dal Pronto Soccorso di Trento eRovereto e residenti nei distretti di Trento e Rovereto.Obiettivo specifico: condivisione di criteri appropriati di rinvio a domicilio dalPronto Soccorso del paziente con Dolore Toracico AcutoStrumentoIl dato è stato rilevato dal Responsabile del Progetto tramite il sistema informativoaziendale mediante estrazione delle schede di pronto soccorso relative alla“popolazione” target, l’analisi delle SDO e delle schede di morte relative agli eventiricovero e/o morte occorsi per patologie correlate entro 30 giorni dalla dimissione deipazienti dal pronto soccorso (per patologie correlate si intendono: dolore toracico,angina, infarto miocardio…).Dati di base-lineDall’analisi della letteratura si rilevano dimissioni inappropriate nel 2 – 8 % dei pazientivalutati nel Dipartimento di Emergenza; il dato è stato assunto come valore diriferimento.Indicatore di esito 2:Numero di ricoveri con DRG di dimissione 143 “dolore toracico” relativi a residenti neidistretti di Trento e RoveretoObiettivo specifico: condivisione dei criteri appropriati di ricovero in ospedale di pazienticon Dolore Toracico AcutoStrumento : Analisi delle SDODati di baselineNel corso dell’anno 2000 sono stati osservati 154 ricoveri a Trento (relativi a 153pazienti) , 106 dei quali relativi a residenti nel distretto di Trento-Valle dei Laghi; aRovereto sono stati osservati 45 ricoveri per 45 pazienti , 41 dei quali residenti neldistretto Vallagarina.9

Dolore Toracico Acuto in Pronto SoccorsoRisultati attesi per indicatori 1 e 2 (che non possono essere consideratidisgiuntamente):per indicatore 1 obiettivo tendenziale 0; (viene considerato pragmaticamenteperseguibile un valore < 2 % vista la letteratura specifica)per indicatore 2 riduzione del 30% rispetto allo storico.Frequenza della rilevazione: semestrale per i primi 12 mesiIndicatori di processo• Tempo di esecuzione del primo ECG dalla accettazione del paziente in ProntoSoccorso• Intervallo di tempo dalla accettazione del paziente in Pronto Soccorso all’iniziodella rivascolarizzazione miocardica farmacologia o meccanica in presenza diIMA (tempo door to needleL’obiettivo specifico: verificare l’adesione alle raccomandazioni adottate.StrumentoRilevazione ad hoc su cartella informatizzata del Pronto Soccorso con analisi dei datirelativi ai pazienti accolti dal pronto soccorso dal 01 settembre 2001 al 28 febbraio 2002(primo periodo) e dal 01 marzo 2002 al 31 agosto 2002 (secondo periodo) per ilgruppo di Rovereto; idem peril periodo marzo-agosto 2002 e settembre2002-febbraio2003 per Trento.Per la valutazione e la rilevazione degli indicatori sono state utilizzate le schede diaccettazione informatizzate relative ai pazienti afferiti al Pronto Soccorso condolore toracico acuto; la scheda, compilata dal personale infermieristico di ProntoSoccorso preposto alla funzione di triage e dal personale coinvolto nei successiviinterventi assistenziali, prevede tutte le informazioni anagrafiche del paziente,assistenziali e cliniche necessarie e sufficienti per le successive estrazioni eappaiamenti con SDO e schede di morte.La valutazione del livello di adesione è stata attuata dal gruppo di lavoro delprogetto identificato dalla Azienda.Il controllo periodico della qualità della registrazione dei dati è stato affidato apersonale medico e infermieristico del Pronto Soccorso interessato.RISULTATII risultati che seguono sono relativi alla esperienza del gruppo di Rovereto che hasaputo monitorare con sistematicità gli elementi necessari per la predisposizione deirapporti periodici, utilizzandoli per incontri di audit and feed back con i partecipantilocali del progetto nonché per comunicazioni e pubblicazioni di interesse scientifico.10

Dolore Toracico Acuto in Pronto SoccorsoPer quanto riguarda il gruppo di Trento, l’elevato turn over del personale medico edinfermieristico nonché la indisponibilità a rielaborare i dati delle schede di ProntoSoccorso non hanno reso possibile monitorare gli indicatori, fatto salvo l’indicatoreassociato alle Schede di Dimissione Ospedaliere (SDO).Nel periodo di riferimento (1 settembre 2001-31 agosto 2002) presso il ProntoSoccorso dell’Ospedale di Rovereto sono stati identificati 1246 pazienti eligibili per ilprogetto TRIPSS II; la diagnosi di ammissione al P.S. , con le variantiterminologiche adottate, ha consentito di selezionare ex post le schede diaccettazione per la valutazione degli indicatori di processo e di outcome individuati.Ai pazienti è stato attribuito un codice colore (Rosso-Giallo-Verde-Bianco)dall’infermiere di triage e una probabilità di Sindrome Coronaria Acuta (SCA) Alta-Intermedia-Bassa-Bassissima, dal medico di P.S., sulla base della storia clinica,dell’esame clinico , dell’ECG e dell’utilizzo della carta italiana di rischiocardiovascolare allegata ai documenti operativi di progetto.Sono stati assegnati alla classe di rischio SCA Alta 374 pazienti dei quali 11 sonodeceduti in P.S.,131 sono stati accolti in Unità Coronaria e 232 sono stati inviati inCardiologia o Medicina; alle classi di rischio intermedia e bassa sono stati assegnati296 pazienti,trattenuti presso la Osservazione Breve (O.B.) del Pronto Soccorso: diquesti 63 sono stati successivamente ricoverati e 233 rinviati a domicilio; 576pazienti infine sono stati assegnati alla classe di rischio bassissima e rinviati adomicilio.La valutazione degli indicatori di processo quali:1- il tempo di esecuzione dell’ECG rispetto al codice colore assegnato altriade;2- il tempo di attribuzione della probabilità di SCA;3- la percentuale di pazienti con probabilità intermedia e bassa di SCAinviati in O.B.;4- il tempo di permanenza dei pazienti in O.B.;5- la tipologia e la sequenza delle prestazioni eseguite in O.B.;consente di affermare la piena adesione degli operatori alle raccomandazioniimplementate nel corso del progetto, risultando rispettivamente i seguenti valori:1- pt, con codice rosso: ECG immediato nel 100% dei casi ; pt concodice giallo: ECG entro 10 minuti nel 100% dei casi ;2- attribuzione della classe di rischio SCA entro 30 minuti: 100% deipazienti;3- 100% dei pazienti con probabilità intermedia e bassa di SCA inviati inO.B.;11

Dolore Toracico Acuto in Pronto Soccorso4- permanenza media dei pazienti in O.B. : 10 ore;5- parametri vitali,ECG e marker bioumorali rilevati ogni 4 ore conminimo 2 rilevazioni: 100% dei pazienti in O.B.Un ulteriore indicatore di processo, il tempo porta-ago nei pazienti con InfartoMiocardio Acuto (IMA), è stato monitorato solamente nel secondo semestre delprogetto, essendosi rivelata necessaria una raccolta dati manuale ad hoc. Talemonitoraggio ha comunque documentato un tempo medio porta-ago di 70 minuti(mediana 59 minuti).Per quanto riguarda gli indicatori di esito abbiamo osservato:a- dimessi da unità operative ospedaliere con DRG 143 – dolore toracicoacuto – pari a 13 vs i 51 casi osservati nel periodo di base line(riduzione del 75% rispetto alla riduzione attesa del 30%) per il gruppodi Rovereto; e per quanto riguarda il gruppo di Trento 147 vs 199 conuna riduzione del 26%b- eventi maggiori osservati post dimissione da Pronto Soccorso (ricoveroo morte del paziente): 19 casi pari al 2.4% dei dimessi; di tali casi,solo 1 attribuibile a SCA;c- eventi minori osservati post dimissione da pronto soccorso (nuovoaccesso in P.S.) : 31 casi pari al 3.8% dei dimessi.I dati sono stati presentati periodicamente alla equipe di Rovereto dal responsabilelocale del progetto con modalità audit and feed back in occasione degli stati diavanzamento del progetto a 4, 6 e 12 mesi , anche al fine di rilevare eventualicriticità operative ed analizzare possibili strategie di soluzione di tali problematicità.Analogamente sono stati presentati ai Dipartimenti aziendali Cardiovascolare e diEmergenza per una loro analisi e valutazione nonché per verificarne la trasferibilitàal contesto operativo degli altri ospedali trentini. Questo ultimo processo è in fase diimplementazione nel corso del corrente anno.DISCUSSIONEIl progetto è stato ben sviluppato e documentato presso la sede di Rovereto che, adifferenza di quella di Trento, presentava una situazione logistica ed organizzativasostanzialmente stabile e consolidata, nonché un sistema informativo in grado diconsentire la raccolta dei dati richiesti per le diverse valutazioni.Non va inoltre trascurata la capacità del responsabile locale del progetto diesercitare una costante azione di motivazione del personale della propria UnitàOperativa (P.S.) e di coinvolgimento attivo delle altre UU.OO. interessate(Cardiologia, Medicina, Laboratorio), curando direttamente tutte le funzioni diimplementazione delle iniziative di pertinenza locale.12

Dolore Toracico Acuto in Pronto SoccorsoIl progetto inoltre è stato ben percepito da tutti gli operatori come progetto dirilevanza aziendale sul piano formativo, sul piano incentivante e sul piano delsostegno alla adozione di soluzioni organizzative innovative.L’iniziativa è risultata coerente con il complesso delle attività messe in campo dalladirezione aziendale relativamente al governo dei processi clinico-assistenziali, nonultimo l’adozione di un sistema di prioritarizzazione per l’accesso alle prestazionispecialistiche ambulatoriali (Raggruppamenti Omogenei di Attesa- RAO), che hannoconsentito di assicurare ai pazienti dimessi dal P.S. o dalla Osservazione Breve unpercorso facilitato strutturato per l’esecuzione di indagini strumentali cardiologichela cui “disponibilità” era stata da tempo evidenziata come fattore critico nelpercorso TRIPSS.Il percorso costituisce attualmente modalità operativa ordinaria per il ProntoSoccorso di Rovereto.13

Dolore Toracico Acuto in Pronto SoccorsoRegione Friuli Venezia GiuliaAzienda per i Servizi Sanitari n. 6 di PordenoneRELAZIONE FINALEA cura di Giulio De Gregorio e Vito D’OnofrioGRUPPO DI COORDINAMENTOGiulio De Gregorio, Antonella Franzo, Vito D'Onofrio, Graziella Giani, Daniela Pavan,Fulvio Kette , Maurizio TonizzoCentro di Valutazione della Efficacia della Assistenza Sanitaria (Ce.V.E.A.S.) -ModenaOBIETTIVI PRINCIPALI DEL PROGETTOPer il raggiungimento degli obiettivi e’ stata necessaria la condivisione del percorsodiagnostico-assistenziale tra il management aziendale (Direzione medica dellediverse aziende partecipanti), successivamente una condivisione a cascata delpercorso tra le figure interessate all’operatività del progetto. Tutto ciò attraversoincontri e riunioni coinvolgenti le varie figure professionali:• Riunioni di gruppo multisciplinare interaziendale (cardiologo, medicoemergenza, internista, medico di laboratorio, infermiere) per definire unpercorso condiviso in relazione alle linee guida sul DTA.In questa sede sono state definite le modalita’ di accesso (Triage, registrazionepazienti), stratificazione del rischio coronarico, percorso gestionale nel DAE(ambiente dedicato, personale dedicato, periodo di osservazione), tempistica deimarkers miocardici (Troponina, CK-massa).Criteri di ricovero/dimissione del paziente.Indicazione al test da sforzo pre-dimissione (paziente con rischio coronaricoassoluto > 10% con marker miocardici nella norma).• Riunione di gruppo multidisciplinare nelle singole sedi con la partecipazione di tuttele figure professionali coinvolte nel percorso gestionale del paziente con DTA: inparticolare medici dell’emergenza, cardiologi, personale di laboratorio laureato enon, infermieri dell’emergenza dedicati al triage e all’osservazione (questi ultimihanno redatto un protocollo assistenziale dedicato al paziente con DTA nell’ambitodel progetto Regionale FVG sull’osservazione temporanea in Pronto Soccorso).14

Dolore Toracico Acuto in Pronto Soccorso• Riunioni tra il personale medico, infermieristico dell’area di Emergenza, personaletecnico di laboratorio per ottimizzare le procedure interne relativo alla esecuzione,conservazione dei prelievi, nonché problematiche di carattere puramenteassistenziale ( periodo di osservazione in ambiente protetto, albergaggio, ecc).Punti CriticiNel corso della progettazione, il punto critico iniziale è stato il confronto tra struttureinteraziendali differenti per risorse, bacino di utenza, background del problema (diversogrado di sensibilità al problema delle figure professionali coinvolte, diversainterpretazione del dato analitico sia per una minore esperienza degli operatori che perl’uso di tecniche analitiche differenti). Un’analoga difficoltà si è riscontrata ancheall’interno della struttura aziendale in quanto alcune delle differenze sopra ricordateerano presenti anche all’interno della struttura operante.La strategia per la risoluzione di questi problemi e’ stata attuata con la definizione dellelinee-guida e la discussione tra specialisti dei singoli problemi (medici di laboratorio,cardiologi, medici di PS ); la seconda criticità e’ stata superata con la continuaformazione degli operatori coinvolti attraverso riunioni di reparto e discussione dellacasistica inerente al progetto.Altro fattore di ostacolo è stato sicuramente quello logistico del paziente con DT duranteil periodo di osservazione (astanteria). Nella nostra realtà la sede consta di una unicastanza con 4 posti letto, di cui 2 monitorizzati, suddiviso in box da strutture mobili. Lapermanenza dei pazienti e dei familiari (1 accompagnatore) per un periodo di 12-24 orein tale ambiente è risultato poco confortevole. Tale ostacolo è stato prontamentesuperato grazie al particolare impegno del personale infermieristico dedicato cheattraverso la continua informazione del paziente e dei suoi familiari ha ridotto al minimoil disagio.RisorsePer quanto riguarda le risorse utilizzate nel progetto, possiamo suddividerle inrisorse professionali ed economiche.Le risorse professionali erano: cardiologi, medici di PS, laureato di laboratorio,tecnici di laboratorio, infermieri professionali, di cui 1 dedicato alla gestione delpaziente in osservazione temporanea.Le risorse economiche utilizzate si riferiscono soprattutto alla gestione del pazientein osservazione temporanea (permanenza media non inferiore alle 12 ore), costounitario delle singole determinazioni (sono stati eseguiti nel 70% non meno di 2determinazioni di marker miocardici, nonché emocromo, elettroliti, creatinina sul95% del campione).15

Dolore Toracico Acuto in Pronto SoccorsoMETODILa valutazione e’ stata effettuata attraverso 2 gruppi campione (SV1 e SV2) di 100pazienti con DTA (inizio reclutamento uguale per le 2 Aziende, la chiusura delcampione risulta differente a causa del numero di casistica presente nelle duestrutture, comunque un numero identico di pazienti e’ stato reclutato). Il primocampione e’ stato reclutato prima dell’inizio della implementazione, il secondoinvece e’ stato effettuato dopo un congruo numero di mesi dall’iniziodell’implementazione stessa (8 mesi circa). A causa di una difficoltà tecnica relativaall’utilizzo di un programma di informatizzazione per il triage, il registro dei pazienticon DTA è stato svolto in forma cartacea sempre dallo stesso personale dedicato altriage. La raccolta dati dei singoli pazienti e’ stata svolta su apposita scheda, questeultime inviate al Ce.V.E.A.S. per la creazione di database.La valutazione degli eventi avversi a 30 gg dall’accesso in PS per DTA, in termini diricovero o di morte per patologia coronarica, e’ stata rilevata attraverso intervistatelefonica dei singoli pazienti o dei loro familiari. Nei casi di eventi avversi la verificadegli eventi stessi e’ stata rilevata attraverso database regionale per i ricoveri e conl’elenco dei certificati ISTAT per quanto concerne le morti.L’utilizzo di queste modalità di verifica ha portato un prolungarsi dei tempi di analisidello studio, in particolare per quanto riguarda l’utilizzo delle schede di morteISTAT. Inoltre non e’ stato possibile effettuare intervista telefonica del gruppo preimplementazioneper cause tecniche.RISULTATILa distribuzione per sesso dei 2 campioni analizzati è risultata omogenea perentrambi i gruppi (vedi tabella 1). La distribuzione per classi di età ha evidenziatoun doppio picco per le classi comprese tra 50-59 e 70-79 anni nel 1° campione;mentre nel secondo ha presentato un andamento più omogeneo con maggioreincidenza nei gruppi di età compresi tra 40 – 70 anni. La distribuzione inerente allaprobabilità per rischio assoluto di coronaropatia nei 2 gruppi è risultatasovrapponibile per quanto riguarda le classi medio-alte, mentre i pazienti conrischio bassissimo sono risultati leggermente più numerosi nel 2 gruppo, invece ipazienti con rischio basso sono più rappresentati nel 1 gruppo.Il 50% dei pazienti del gruppo campione dopo implementazione ha effettuato unperiodo di osservazione contro il 64% dei pazienti del gruppo 1 (preimplementazione).Una maggiore percentuale di dimessi (24%) e di ricoverati(25%), sono risultati nel 2 gruppo, dopo valutazione e stratificazione (direttamentedal PS). Il comportamento tenuto per i pazienti ad alto e medio rischio e’ statoalquanto sovrapponibile tra i due gruppi, mentre una maggiore selezione e’ stata16

Dolore Toracico Acuto in Pronto Soccorsofatta nel gruppo a basso rischio. Il comportamento per il rischio bassissimo è statomigliore nel 2 gruppo per le dimissioni, invariato per le osservazioni; mentre nel 2gruppo si sono verificati 4 ricoveri con bassissimo rischio (tabella 2).Dopo il periodo di osservazione 14 pazienti del gruppo 1 sono stati ricoverati contro7 pazienti del gruppo 2.In entrambi i gruppi il 99% dei pazienti accettati per DTA ha eseguito ECG in PS(tabella 3), i dati rilevano che il primo ECG è stato eseguito entro 10 minutidall’accettazione in PS con una percentuale del 90% nel gruppo 1, incidenzaaumentata al 97% nel gruppo 2.L’88% e l’87% dei pazienti rispettivamente del gruppo 1 e 2 ha eseguito undosaggio di markers miocardici (troponina I) dopo accesso in PS (di questi il 70%nel gruppo 1 e il 42% nel gruppo 2 associato a mioglobina e CK-massa; il 9% nelgruppo 1 e 36% nel gruppo 2 associato solo a CK-massa).Per quanto riguarda la esecuzione di radiogrammi del torace per i pazienti con DTA,si rileva che si è passato dal 19% nel gruppo 1 contro l’8% nel gruppo 2.Per entrambi i gruppi, oltre il 90% dei pazienti trattenuti in osservazioneeseguivano ECG ed almeno un secondo dosaggio di troponina I con intervallo tra idue prelievi non inferiore alle 6 ore (tabella 4).Per quanto riguarda i nuovi accesi in PS, i ricoveri e la mortalità a 30 giorni, i datiottenuti sono riferiti soltanto al 2° campione (100 pazienti, post-implementazione).Si rileva che soltanto 1 paziente di tale gruppo si e’ ripresentato in PS di altra sedeper lo stesso problema, paziente in precedenza ricoverato per SCA. Per quantoriguarda i ricoveri a 30 giorni, solo 2 pazienti dimessi sono stati ricoverati; mentrenessun decesso risulta essersi verificato nei pazienti dimessi.Tabella 1: Distribuzione per sessoDistribuzione per sessoSesso SV 1 SV 2Femmine 50 44Maschi 50 56MissingTotale 100 100Tabella 2: Distribuzione pazienti dal PS per probabilità per SCADecisione di invio dal P. S. per probabilità di SCAInvio Ricovero Astanteria Dimissione MissingSCA SV 1 SV 2 SV 1 SV 2 SV 1 SV 2 SV 1 SV 2Alta 10 8 6 10 0 0 0 0Media 6 7 19 18 1 2 0 0Bassa 3 6 37 20 4 9 0 0Bassissima 0 4 4 3 8 13 0 0Missing 0 0 0 0 2 0 0 0Tot 19 25 66 51 15 24 0 017

Dolore Toracico Acuto in Pronto SoccorsoTabella 3: Distribuzione esami eseguiti dopo accesso in PSEsami eseguiti alla presa in carico in P.S. SV 1No pazienti ECG Mioglobina Troponina CK_MB70 x x x x2 x x x9 x x x7 x x11 x1Esami eseguiti alla presa in carico in P.S. SV 2No pazienti ECG Mioglobina Troponina CK_MB42 x x x x1 x x x36 x x x7 x x13 x1 xTabella 4: Distribuzione esami eseguiti durante osservazioneEsami eseguiti durante osservazione in astanteria SV1No. pazienti ECG MIOGLOBINA TROPONINA CK_MB49 x x x X2 x x X8 x x1 x1 x x X5Esami eseguiti durante osservazione in astanteria SV2No. pazienti ECG MIOGLOBINA TROPONINA CK_MB3 x X x x3 x x x41 x x4DISCUSSIONEDall’analisi dei dati clinici possiamo dedurre che il tasso di implementazione è risultatomolto alto. L’analisi dei dati evidenzia che e’ stata svolta un’accurata stratificazione deipazienti, infatti si e’ assistito ad un incremento dei ricoveri direttamente dal PS (tuttipazienti con rischio per SCA alto o medio) contemporaneamente vi e’ stato un aumentodelle dimissioni dopo valutazione di PS (pazienti con rischio bassissimo). I pazientitrattenuti in osservazione risultano in numero minore rispetto al periodo preimplementazione(66 vs 51 dei gruppi 1 e 2 rispettivamente), però la percentuale deipazienti ricoverati alla fine di tale procedura risulta più bassa (14 vs 21 rispettivamentedel gruppo 2 e 1); comunque, i pazienti trattenuti in osservazione sono oltre il 50% deipazienti esaminati nei 2 campioni.18

Dolore Toracico Acuto in Pronto SoccorsoOltre il 95% dei pazienti ha eseguito un ECG all’ingresso compreso nell’intervallo 1-10minuti, facendo proprie le indicazioni delle linee guida internazionali. Una riduzione dellerichieste di Rx torace nei pazienti con DTA non traumatico è stato ottenuto durantel’implementazione, quest’ultimo dato alla luce di un progetto obiettivo della U.O. diPronto Soccorso nella riduzione degli esami radiologici alla luce della normativa italianasul rischio radiologico.Per quanto riguarda l’utilizzo dei markers di necrosi miocardica i risultati sono alquantosoddisfacenti, infatti tutti i pazienti con rischio per SCA > 5% hanno effettuato ilprelievo per Troponina, CK-massa. Per quanto riguarda l’utilizzo della mioglobina vi èstata una riduzione della richiesta tra il gruppo 1 e 2 ed in particolare la richiesta diquesto esame è stata del tutto abbandonata nelle richieste di controllo (pazientedurante osservazione). Per quanto riguarda i dati a 30 giorni dalla dimissione ilcampione osservato non ha evidenziato ne’ decessi, ne’ ricoveri.Dal punto di vista metodologico i risultati dell’implementazione sono stati anch’essisoddisfacenti: la partecipazione alle riunioni interdisciplinari è stata numerosa: oltre il70% delle figure sanitarie (medici e infermieri) del PS, con i colleghi cardiologi (50%) edi laboratorio (100%), tecnici di laboratorio (60%).Per quanto riguarda le successive riunioni (periodicità bimestrale) esse hanno coinvoltoin modo separato i medici del PS (discussione di casi clinici) e il personale infermieristico(metodologia di triage, percorso assistenziale del paziente in osservazione), comunque,in entrambi i casi, la partecipazione è stata particolarmente numerosa ed attiva, vista larilevanza del problema affrontato.Ad oggi la discussione dei dati clinici è stata svolta soltanto a livello centrale(coordinatore del progetto). Sicuramente sarà programmato un incontro dipresentazione dei dati a livello intra-aziendale (feedback).CONCLUSIONISi ritiene che la strategia vincente del progetto sia stata la condivisione del problema ela consapevolezza tra gli operatori della necessità di distribuire al meglio le risorseumane ed economiche per una problematica che coinvolge in prima persona il medico diPS (dimissioni improprie), ma anche il cardiologo (stratificazione del rischio per ilpaziente con accertata patologia coronarica, razionalizzazione delle indagini diagnostichedi secondo livello: test da sforzo, scintigrafia miocardica, coronarografia, ect) el’internista (ricoveri impropri, difficoltà di gestione di pazienti instabili in reparto, ect).Per quanto riguarda la discussione dei dati clinici appare evidente che il progetto abbiariscosso notevole interesse, infatti il raggiungimento degli obiettivi proposti è statopossibile grazie al particolare interesse della problematica in oggetto e alla condivisionedel percorso clinico-diagnostico proposto.19

Dolore Toracico Acuto in Pronto SoccorsoRegione Friuli Venezia GiuliaAzienda Ospedaliera S. Maria degli Angeli diPordenoneRELAZIONE FINALEA cura di Matteo CassinGRUPPO DI COORDINAMENTOM. Cassin, G.L. Nicolosi, D. Rubin, P. Cappelletti, N. Delli Quadri, F. Macor, F. AntoniniCanterin, D. Arcidiacono, P.L. Pupin, C. Stefanon, A. Spicca, S. Momenti, L. DeganutoCentro di Valutazione della Efficacia della Assistenza Sanitaria (Ce.V.E.A.S.) -ModenaOBIETTIVI PRINCIPALI DEL PROGETTORazionaleLa gestione dei pazienti con dolore toracico acuto è un problema difficile da moltipunti di vista.Negli USA più di 5 milioni di persone/anno vengono visitate nei Dipartimenti diEmergenza (DE) per dolore toracico acuto, con un costo superiore a 6 bilioni didollari. Di questi pazienti più della metà non ha una sindrome coronarica acuta(SCA) mentre il 10-15% dei pazienti ha infarto miocardio acuto ed il 30-35%angina instabile. Nel 50-60% dei casi l’elettrocardiogramma non è diagnostico.Si stima che il 25-50% dei pazienti con dolore toracico acuto subiscono un ricoveroinappropriato (con una spesa stimata di 5 bilioni di dollari/anno), mentre ledimissioni inappropriate raggiungono il 2-8% dei casi.L’erronea dimissione dei pazienti con IMA rappresenta il 20% delle spese medicolegalicontro i medici dei DE degli USA.Nella realtà italiana le informazioni sono scarse. Secondo i dati del Ministero dellaSanità relativi, ad esempio, all’anno 1996, in quell’anno in Italia sono stateeffettuate 37 444 dimissioni con diagnosi di “dolore toracico” (DRG 143) che hannonecessitato di una degenza media di 4.2 giorni (il 43.4% dei pazienti ha avuto unadegenza > 4 giorni) con una spesa stimata di Lit. 99.510.130.000. Nella Tabellaallegata sono riportati i dati relativi agli anni 95-98. I pazienti ricoverati sono peròsolo una parte della popolazione che viene valutata dal MMG o arriva in DE con ilsintomo dolore toracico.20

Dolore Toracico Acuto in Pronto SoccorsoNella A.O. Santa Maria degli Angeli di Pordenone è stata analizzata la prevalenzadei pazienti che venivano valutati in DE per dolore toracico acuto. In totale i Mediciinternisti del Pronto Soccorso avevano eseguito nel 1997 19951 consulenze urgentie per la gestione clinica di questi pazienti sono state richieste 2407 consulenzecardiologiche (12% delle consulenze internistiche). Il motivo della richiesta di visitacardiologica era nel 48% dei casi il dolore toracico. Nella nostra realtà il totale dellevisite per dolore toracico era il 4.8% di tutte le prestazioni internistiche del DE,percentuale simile a quella riportata nel registro multicentrico americano sul doloretoracico.Di fronte a questi problemi epidemiologici, clinici, organizzativi e medico - legaliesiste, nella situazione italiana, una disomogeneità di approccio sia tra i variprofessionisti che tra le diverse strutture sanitarie. Ne deriva, quindi, la necessitàdi modelli gestionali da una parte più efficienti e dall’altra lo sviluppo di linee guidaper rendere più omogeneo il trattamento di questi pazienti.Per ipotizzare criteri di dimissione sicuri (“dimissione appropriata”) per i pazienticon dolore toracico acuto è fondamentale aver presenti i dati epidemiologicigenerali e locali, gli aspetti organizzativi locali, la disponibilità di metodichediagnostiche e l’adeguata conoscenza delle informazioni derivate ed infine poterstratificare il rischio di complicanze cardiache a breve termine.Di fronte ad un paziente che si presenta nei DE con questa sintomatologia èfondamentale innanzitutto valutare le caratteristiche del dolore, la presenza deifattori di rischio coronarico, i precedenti cardiovascolari, l’obiettività cardiovascolaree generale e l’ECG. In questa prima fase è indispensabile escludere condizioni adalto rischio, come la dissezione aortica e l’embolia polmonare, e le altre cause didolore toracico (pericardite, pneumotorace, patologia digestiva ecc.).Con i criteri clinici è possibile produrre una prima stima della probabilità di sindromecoronaria acuta e del rischio di complicanze. Questa stima nelle nostre strutture èpiù spesso di tipo qualitativo, mentre negli USA vengono utilizzati algoritmi clinicicomputerizzati quantitativi che hanno dimostrato un buon valore predittivo di IMA edi complicanze . ( 3-5)In generale questi criteri clinici da soli, spesso, non sono sufficienti per dimettere ipazienti (salvo quelli a bassissima probabilità) ma sono utili come criterio distratificazione del rischio, per indicare il livello assistenziale appropriato esoprattutto come indicazione ad eseguire ulteriori test.Nella routine clinica si rendono spesso necessarie ulteriori informazioni che derivanoprincipalmente dal dosaggio dei markers di danno miocardico più sensibili e specificie da un breve periodo di osservazione in DE, utilizzando protocolli operativistandardizzati che consentano la rapida dimissione dei pazienti a basso rischio.21

Dolore Toracico Acuto in Pronto SoccorsoIn questo contesto bisogna aver presente che tutti i test applicati ad unapopolazione mediamente a basso rischio, quale è quella che si presenta in DE condolore toracico ed ECG non diagnostico, hanno scarso valore predittivo, conpossibilità di “ falsi positivi” e di ricorso ad ulteriori indagini non necessarie. Inoltrenon tutti i pazienti con dolore toracico devono essere trattenuti in osservazione enon a tutti devono essere dosati i markers.Per quanto riguarda i markers di danno miocardio al momento attuale i più utilizzatisono il CK-MB massa, la Mioglobina e le Troponine cardiache.Il CK-MB massa è stato a lungo considerato il marker di riferimento mondiale per ladiagnosi di infarto miocardico, è un indicatore sensibile di danno miocardio (ma nondi danno miocardico minimo), è relativamente precoce, non è utile per la diagnositardiva ed è solo relativamente specifico.La Mioglobina è un marker a comparsa precoce (1-3 ore), con cinetica rapida, altasensibilità (alto valore predittivo negativo) ma scarsamente specifico di dannomiocardio. Il suo possibile campo di applicazione è quello della presentazioneprecoce e va sempre associato ad un marker cardiospecifico.Le Troponine cardiache T e I (Tn) sono dotate di alta sensibilità e specificità per ildanno miocardico, anche se non sono indicatori specifici per il danno ischemico.Sono indicatori relativamente precoci ma con persistenza prolungata e sono ingrado di documentare il “danno miocardico minimo”. Nel recentissimo documentocongiunto della Società Europea di Cardiogia e American College of Cardiologyanche le Troponine sono state inserite tra i criteri biochimici di necrosi miocardica.In particolare viene definito come valore anomalo di troponina quello che eccede il99° percentile dei valori del gruppo di controllo.Nonostante gli indubbi vantaggi derivanti dall’utilizzo delle Tn cardiache nelladiagnostica dei pazienti con dolore toracico acuto, l’interpretazione dei risultati,nella routine clinica, non è sempre agevole, sia per la documentazione di positivitànei pazienti senza evidenza di cardiopatia ischemica acuta che per la negatività inpazienti che svilupperanno complicanze. Possibili spiegazioni sono:• Estrema sensibilità per un danno miocardio generico (sindrome coronaricaacuta, patologia cardiaca non primitivamente ischemica, patologiaextracardiaca)• Problemi preanalitici ed analitici• Livelli decisionali• Utilizzo di metodi quantitativi (laboratorio centrale) o qualitativi (al letto delpaziente)Per quanto riguarda il test da sforzo l’efficacia ottimale si ottiene nei pazienti aprobabilità intermedia di coronaropatia. E’ stato dimostrato che la procedura è22

Dolore Toracico Acuto in Pronto Soccorsosicura nei pazienti a basso rischio, anche quando veniva eseguito immediatamenteall’ingresso del paziente , dopo 6-12 ore o dopo 48 ore. (8-10)In generale un test negativo comporta una prognosi eccellente a 6 mesi, mentre untest dubbio o positivo è indice di rischio aumentato di complicanze.Il valore incrementale dell’ecocardiogramma nella diagnostica dei pazienti condolore toracico acuto ed ECG non diagnostico in DE è ancora incerto, e non vi èindicazione al suo utilizzo routinario. Le possibili indicazioni sono: sospetto di altrapatologia cardiovascolare, in presenza di dolore in atto o cessato da poco, in caso didolore prolungato. I risultati migliori sono stati ottenuti in pazienti senza pregressenecrosi o con un ecocardiogramma di confronto.Nonostante numerosi studi abbiano dimostrato un positivo valore diagnostico eprognostico con un favorevole rapporto di costo/efficacia, l’utilizzo routinario dellascintigrafia miocardica nella diagnostica dei pazienti con dolore toracico in DE non èfacilmente praticabile.Da tutti questi dati emerge che non esiste un singolo criterio che ci consenta ladimissione dei pazienti che si presentano in DE con dolore toracico ma sonofondamentali alcuni elementi• la valutazione integrata dei dati a disposizione e la decisione collegiale(medico del P.S. e cardiologo)• la conoscenza epidemiologica del proprio DE (per adattare le risorse)• l’utilizzo di protocolli operativi condivisi dai medici coinvolti: internisti,cardiologi, laboratoristi ecc.• la valutazione di efficacia/efficienza del protocollo• l’implementazione e l’istituzionalizzazione del protocollo operativo• la verifica e l’adeguamento periodico, in relazione ai risultati e alle nuoveconoscenzeNella realtà italiana, contrariamente a quello che è avvenuto negli USA nell’ultimodecennio, non sono state ancora prodotte linee guida nazionali sulla gestionegenerale dei pazienti che giungono in DE con dolore toracico acuto da definire,mentre esistono da tempo linee-guida sul trattamento delle sindromi coronaricheacute accertate.(11-14)Esistono dei protocolli operativi utilizzati da alcuni centri, ma mancano datirelativamente all’efficienza- efficacia degli stessi. Il panorama globale è che ancoraesista una notevole diversità di comportamento clinico tra i vari professionisti e lediverse realtà sanitarie e che vi sia una scarsa aderenza alle evidenze medicheacquisite .Inoltre vie è carenza di coinvolgimento degli infermieri professionali (vedi triage inpronto soccorso) e dei Medici di Medicina Generale, che spesso per primi vengono23

Dolore Toracico Acuto in Pronto Soccorsointerpellati dal paziente sintomatico per dolore toracico e che comunquerivaluteranno il paziente dimesso dal Pronto Soccorso.E’ evidente infine la scarsa informazione del problema a livello di popolazionegenerale. E’ esperienza comune che pazienti si presentino all’attenzione medicadopo molte ore o giornate dall’esordio della sintomatologia, rendendo poco efficaceil trattamento.Gli obiettiviL’obiettivo generale del progetto è “l’appropriatezza diagnostica in Pronto Soccorsonella gestione dei pazienti con dolore toracico acuto non traumatico la cui naturanon cardiogena non sia evidente, al fine della esclusione/conferma della SindromeCoronaria Acuta (SCA)”.L’obiettivo primario di questo progetto è quindi quello di razionalizzare i percorsidiagnostico – terapeutici dei pazienti con dolore toracico acuto coinvolgendo ancheil MMG, il personale della Centrale Operativa 118, il personale infermieristico emedico del Pronto Soccorso e Cardiologia ed il personale tecnico e medico dellapatologia Clinica.Per il raggiungimento di questo obiettivo è necessario:• La condivisione dell’approccio diagnostico tra i diversi specialisti coinvolti etra le diverse strutture mediante la ridefinizione dei protocolli attualmentein vigore e la definizione di standard minimi assistenziali su tutta laprovincia• La formazione degli operatori, in particolare per il personale infermieristicoaddetto al triage in DE ed alla centrale operativa 118• La condivisione generale dei criteri di dimissione e di ricovero• L’adeguata informazione relativamente al sintomo “dolore toracico” aipazienti in prevenzione secondaria• L’adeguata informazione e rassicurazione ai pazienti dimessi dal DE dopo ilperiodo di osservazioneLe raccomandazioni prodotte e adottate nell’ambito del progetto si propongonol’elaborazione di una strategia diagnostico-assistenziale applicabile al paziente cheriferisce dolore toracico acuto non traumatico compatibile con una possibile SCA. Ilpercorso si completa con la dimissione o il ricovero del paziente nel reparto dicompetenza e quindi in questo contesto non verranno affrontate le problematichedel trattamento terapeutico.In considerazione della variabilità della sintomatologia soggettiva e della possibilitàdi quadri clinici atipici, queste raccomandazioni devono essere usate come tali, cioènella maggioranza dei casi, riservando a condizioni individuali specifiche percorsidiversi da quelli proposti valutabili caso per caso. A questo riguardo è fondamentale24

Dolore Toracico Acuto in Pronto Soccorsoconsiderare che ogni strumento diagnostico qui suggerito ha una accuratezzapredittiva correlata alla probabilità di malattia del soggetto esaminato. Viene quindisuggerito di non avviare al percorso diagnostico tutti coloro che riferiscono undolore toracico ma solo i pazienti con dolore toracico acuto non traumatico la cuinatura non cardiogena non sia evidente e nei quali risulti ragionevole escludere unaSCA.Le raccomandazioni sceltePopolazione target. Le raccomandazioni sono indicate per i pazienti che accedono al ProntoSoccorso (PS) con dolore toracico acuto, inteso come dolore localizzato nella regionecompresa tra il naso e l’ombelico o con sintomi “equivalenti”, insorto nelle 24 ore precedentil’osservazioni in PS, regredito o in atto, non riferibile a trauma pregresso o ad altra causanon cardiovascolare immediatamente identificabile e potenzialmente secondario a unapossibile SCA.Le raccomandazioni riguardano i seguenti punti:1. Triage infermieristico2. Valutazione della probabilità di SCA3. Esecuzione dell’elettrocardiogramma4. Osservazione breve con dosaggio dei marcatori cardiaci5. Esiti dell’osservazione breveI diversi punti sono dettagliati nelle tabelle allegate.I risultati attesi dall’implementazione delle raccomandazioniI risultati attesi e gli indicatori possono essere così riassunti:• Riduzione dei ricoveri inappropriati (DRG 143)• Riduzione delle dimissioni inappropriate, valuate con l’incidenza di eventi(morte e nuovo ricovero per SCA) a 30 giorni• Adesione alle raccomandazioni: appropriatezza della stratificazione iniziale,tempo di esecuzione del primo ECG, numero di prelievi per i markers,appropriatezza dell’indicazione al test da sforzoMETODIIl piano di implementazione del TRIPSS si inserisce nel più vasto progetto di qualitàavviato nella nostra azienda che, per quanto riguarda gli aspetti connessi allaproblematica “dolore toracico- sospetta SCA”, ha preso in considerazione varietappe, così riassunte:1. introduzione del nuovo marcatore di danno miocardio (1999): Troponina I(metodo Bekman Acces inizialmente e quindi Dade Behring) (15)25

Dolore Toracico Acuto in Pronto Soccorso2. definizione del miglior livello decisionale della Troponina I (metodo DadeBehring) nella nostra realtà ospedaliera (16)3. Valutazione delle conseguenze, nella nostra realtà, dell’introduzione dellanuova definizione di infarto miocardio, secondo criteri dell’ European Societyof Cardiology e dell’American College of Cardiology. (17)4. Studio di fattibilità di un protocollo operativo per la gestione dei pazienti condolore toracico in dipartimento di emergenza. (18)5. Studio sull’utilità del test da sforzo in pazienti selezionati con dolore toracicoin dipartimento di emergenza. (19)Per quanto riguarda il progetto TRIPSS –dolore toracico il piano di implementazionesi è svolto in due tappe.Inizialmente un gruppo multidisciplinare ristretto di operatori (M. Cassin, P.Cappelletti, D. Rubin, A. Spicca) ha seguito un piano formativo generale presso ilCEVEAS di Modena (dettagliata nella descrizione della parte parte generale), conl’elaborazione del progetto e delle raccomandazioni (dettagliate nella parteprecedente).La seconda parte prevedeva la messa in atto locale, da parte dell’A.O., del piano diimplementazione vero e proprio e degli indicatori per la valutazione della efficaciadelle strategie di implementazione prescelte.In questo contesto è stato costituito un gruppo aziendale multidisciplinare(Direzione Generale e Sanitaria, Medici e infermieri dell’ UO di Cardiologia, UO diPatologia Clinica, UO di Pronto Soccorso) dedicato:Responsabile: N. Delli Quadri (Direzione Generale e Sanitaria)Coordinatore: M. Cassin (UO Cardiologia)Responsabili UO Cardiologia (G.L. Nicolosi), Patologia Clinica (P. Cappelletti), ProntoSoccorso (L. Deganuto)Gruppo di lavoro: D. Rubin, F. Macor, F. Antonini Canterin, D. Arcidiacono, P.L.Pupin, C. Stefanon, A. Spicca, S. Molmenti (UO di Cardiologia, Patologia Clinica,Pronto Soccorso)Il gruppo di lavoro ha impostato il piano di implementazione secondo questemodalità successive:• convegno dedicato aziendale (2001): parte clinica teorica riguardante laproblematica del dolore toracico acuto in PS, descrizione generale delprogetto e delle raccomandazioni, discussione generale con analisi dei fattorifavorenti e di ostacolo• convegno interaziendale con la partecipazione dei Medici di MedicinaGenerale (2002) per il coinvolgimento degli stessi, in particolare per unprogramma di formazione sul dolore toracico a media e bassa probabilità.26

Dolore Toracico Acuto in Pronto Soccorso• Riunioni a piccoli gruppi condotta dai componenti del gruppo di lavoro con ilmetodo dell’apprendimento attivo, con illustrazione dei punti salienti e dellecriticità, mediante utilizzo di casi clinici emblematici (carta e penna) ecostruzione di percorsi clinici conseguenti, in relazione alle raccomandazioni.Partecipanti: Medici di PS, cardiologi, di laboratorio, infermieriprofessionali di PS e di UTIC• Esempio di riunione di apprendimento attivo:o presentazione di 3-4 casi clinici di dolore toracico a vario grado diprobabilitào Discussione a piccoli gruppi (6-7 per gruppo) dei casi clinici condefinizione del percorso diagnostico e della tempistica.o Presentazione degli elaborati dei gruppi e discussione con il gruppo“docente”o Presentazione, quasi consequenziale, dei punti salienti della lineaguida• Analisi dei dati relativi a due campioni consecutivi di pazienti (100 casi percampione) relativi al periodo pre-implementazione e post-implemetazionedelle raccomandazioni.La valutazione dell’efficacia della strategia di implementazione delleraccomandazioni veniva pianificata su tre elementi:• Di processo: percentuale di adozione nella pratica del comportamento clinicoraccomandato dalle raccomandazioni• Di costo: inteso come valutazione sia delle risorse impiegate nellaimplementazione delle raccomandazioni sia dell’uso di tecnologie alternativea quelle raccomandate• Di esiti clinico: dei pazienti gestiti secondo le raccomandazioniRISULTATILa valutazione si riferisce a due gruppi campione di pazienti consecutivamentegiunti in PS con dolore toracico acuto in un periodo pre- (2002) e post-(13/01/2003- 23/02/2003) implementazione delle raccomandazioni inserite nelprogetto a livello aziendale.Complessivamente sono stati valutati 96 pazienti nel gruppo 2002 e 98 pazienti nelgruppo 2003.Nella tabella I e nella Fig. 1 seguente è riportata la distribuzione del sesso nei duegruppi27

Dolore Toracico Acuto in Pronto SoccorsoTABELLA IDistribuzione per sessoSesso 2002 2003Femmine 35 42Maschi 55 54Missing 6 2Totale 96 98FIGURA 1D ist r ibuzion e per sesso605040302002200320100M issin g Femmin e M aschiS essoNella Figura 2 viene riportata la distribuzione delle età dei due gruppi.Si rileva la maggior prevalenza di pazienti con età compesa tra 60 e 79 anni, inentrambi i gruppi studiatiFIGURA 2Distr ibuzione per classi di età353025201520022003105010-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99Classi di etàNella Figura 3 e Tabella II viene riportata la stima della probabilità di sindromecoronaria acuta all’arrivo del paziente in PS nei due gruppi di pazienti esaminati.In entrambi i gruppi la distribuzione dei pazienti nei 4 livelli di probabilità è analoga28

Dolore Toracico Acuto in Pronto SoccorsoFIGURA 3Distr ibuzi one per pr obabil ità di SCA403530252020022003151050Mi ssi ng Bassi ssi ma Bassa M edi a Al taP r obabi lità di SCATABELLA IIDistrib. Probabilità di SCASCA 2002 2003Missing 4 0Bassissima 11 12Bassa 31 36Media 32 29Alta 18 21Totale 96 98Nella Figura 4 e Tabella III vengono riportate le decisione prese, dopo la primavalutazione in PS, nei pazienti dei 2 gruppi esaminati: dimissione immediata,ricovero immediato, osservazione breve in astanteria.Questi dati mostrano un differente comportamento nei due gruppi. Nel gruppo 200247 pazienti sono stati dimessi subito, 24 pazienti sono stati ricoverati e solo 22pazienti sono stati sottoposti all’osservazione breve in astanteria del PS. Alcontrario nel gruppo 2003 la maggior parte dei pazienti, 74, è stata sottopostaall’osservazione breve, mentre 14 pazienti sono stati dimessi e solo 14 ricoveratidopo la valutazione iniziale.29

Dolore Toracico Acuto in Pronto SoccorsoFIGURA 4Decisione pr onto soccor so8070605040200220033020100RICOVERO DIMISSIONE ASTANTERIA MISSINGTABELLA IIIDecisione su invio dal Pronto SoccorsoInvio 2002 2003Ricovero 24 10Dimissione 47 14Astanteria 22 74Missing 3 0Totale 96 98Nella Figura 5 e Tabella IV vengono riportate le decisione prese, dopo la primavalutazione in PS, nei pazienti dei 2 gruppi esaminati in relazione alla stima inizialedi probabilità di sindrome coronaria acuta: dimissione immediata, ricoveroimmediato, osservazione breve in astanteria.Anche in questo caso si evidenzia un comportamento differente nei 2 gruppi.Per quanto riguarda l’alta probabilità di SCA, nel gruppo 2002 tutti i 17 pazientisono stati immediatamente ricoverati, mentre nel gruppo 2003 10 pazienti sonostati immediatamente ricoverati, e 11 pazienti sono stati trattenuti in osservazione.Nei pazienti a probabilità media nel 2002, 19 pazienti sono stati messi inosservazione, 11 dimessi e 2 ricoverati, mentre nel 2003 tutti i pazienti sono statitrattenuti in osservazione. Per la popolazione a bassa probabilità nel gruppo 2002la gran parte dei pazienti veniva dimessa (26 pazienti), mentre nel gruppo 2003 lagran parte dei pazienti veniva trattenuta in osservazione. Infine per quantoriguarda la popolazione a bassissima probabilità in entrambi i gruppi la maggiorparte dei pazienti è stata immediatamente dimessa e solo una piccola percentuale èstata sottoposta ad osservazione in astanteria.30

Dolore Toracico Acuto in Pronto SoccorsoFIGURA 5Decisione per probabilità di SCA000611Dimissione118Ast ant eriaRicovero1729269193010420220100Alt a02 Media02 Bassa02 Bassissima02TABELLA IVDecisione di invio dal P. S. per probabilità di SCARicovero Astanteria Dimissione MissingSca 2002 2003 2002 2003 2002 2003 2002 2003Alta 17 10 0 11 0 0 1 0Media 2 0 19 29 11 0 0 0Bassa 2 0 2 30 26 6 1 0Bassissima 0 0 1 4 9 8 1 0Missing 3 0 0 0 1 0 0 0Tot 24 10 22 74 47 14 3 0Nella Tabella V vengono riportati i reparti di ricovero in relazione alla probabilitàiniziale di SCA.Tutti i pazienti ad alta probabilità in entrambi i gruppi esaminati,sono stati ricoverati in Cardiologia o UTIC, mentre quelli a probabilità media obassa prevalentemente in Medicina.TABELLA VReparto di ricovero per probalità di SCA - 2002SCA Pazienti ricoverati RepartoMissing 1 MEDICINAMissing 2 UCICAlta 2 CARDIOLOGIAAlta 15 UCICMedia 1 CARDIOLOGIAMedia 1 MEDICINABassa 2 MEDICINATotale 24Reparto di ricovero per probalità di SCA - 2003SCA Pazienti ricoverati RepartoAlta 10 CARDIOLOGIATotale 1031

Dolore Toracico Acuto in Pronto SoccorsoNella Figura 6 e Tabella VI vengono riportate le decisioni cliniche dopo il periodo diosservazione in astanteria. In entrambi i gruppi la maggior parte dei pazientiosservati è stata dimessa (nel gruppo 2002 nel 95% e nel gruppo 2003 nell’82%dei pazienti).FIGURA 6Decisione t ermine ast ant eria807060Rinvio a domicilio5061N pazienti40Ricovero3020211013102002 2003TABELLA VIDecisione al termine dell'AstanteriaInvio 2002 2003Ricovero 1 13Domicilio 21 61Totale 22 74Nella Figura 7 e Tabella VII vengono riportati i tempi dell’esecuzione del primoelettrocardiogramma dopo l’arrivo del paziente in PS.In entrambi i gruppi l’ECG veniva eseguito in circa 1/3 dei pazienti entro 10’.Si rilevava invece una differenza tra i due gruppi per quanto riguarda l’esecuzionedell’ECG nell’intervallo di tempo tra 11’ e 30’ dall’arrivo in PS, con maggior numerodi pazienti nel gruppo 2003 rispetto al gruppo 2002.FIGURA 7Tempo trascorso tra arrivo in PS e esecuzione ECGNumero pazienti80706050403020100684232261483 10,00-0,10 0.11-0.30 > 0.31 (vuote)Intervalli temporali (ore)2002200332

Dolore Toracico Acuto in Pronto SoccorsoTABELLA VIIIntervallo temporale tra arrivo in P.S eECGClassi (in ore) 2002 20030 - 0,10 32 260,11 - 0,30 42 68> 0,31 14 3Missing 8 1Totale 96 98Nella Figura 8 e Tabella VIII si evidenzia il numero di pazienti ai quali era statoeseguito Rx torace all’ingresso, nei due gruppi.Viene rilevata una riduzione del numero di esami eseguiti nel gruppo 2003 rispettoa quello 2002.FIGURA 8RX Torace80737057605039N pazienti4025200220033020100EseguitoNon eseguitoTABELLA VIIIEsecuzione RX toraceRX torace 2002 2003Eseguito 39 25Non eseguito 57 73Totale 96 98Nella Tabella IX vengono riportati gli esami eseguiti durante il periodo di osservazione inastanteria.Nella quasi totalità dei pazienti di entrambi i gruppi è stato eseguito almeno unsecondo controllo della troponina (21/22 nel gruppo 2002 e 74/74 nel gruppo2003) e del CK-MB massa (18/22 nel gruppo 2002 e 72/74 nel gruppo 2003).33

Dolore Toracico Acuto in Pronto SoccorsoNella gran parte dei pazienti del gruppo 2002 è stato eseguito almeno un secondoECG durante l’osservazione in astanteria (15/22 pazienti). Il dato è mancante, inquanto non disponibile, per quanto riguarda il gruppo 2003.In nessun caso, come da protocollo interno, è stata dosata la mioglobina.TABELLA IXEsami eseguiti durante osservazione in astanteria 2002No. pazienti ECG MIOGLOBINA TROPONINA CK_MB13 x x x2 x x5 x x1 x1Esami eseguiti durante osservazione in astanteria 2003No. pazienti ECG MIOGLOBINA TROPONINA CK_MB2 x x x70 - x x2 xPer quanto riguarda il follow-up a 30 giorni , disponibile solo per il gruppo 2003,tra i pazienti dimessi immediatamente o dopo l’osservazione breve in astanteria,questo non era disponibile in 15 pazienti. Dei restanti, valutati con visita di controlloo con telefonata a domicilio, nessuno ha avuto eventi, quali nuovo ricoveroospedaliero o decesso.E’ stata fatta anche l’analisi del DRG 143 nella nostra AO nel 2002 e nel 2003.RepartoDRG 1432002 2003UO Cardiologia 77 87Altri reparti 41 48Totale 118 135DISCUSSIONEL’analisi dei dati dei 2 gruppi di pazienti studiati ha mostrato alcuni elementi diinteresse, che possono essere rapportati all’azione positiva del processo diimplementazione, che si è inserito nel progetto più vasto di qualità aziendale,inerente a vari aspetti della sospetta sindrome coronaria acuta.Il primo dato di interesse si riferisce all’età piuttosto avanzata di entrambi i gruppidi pazienti (Fig.2). Trattandosi di pazienti più anziani e probabilmente con piùcopatologie si capisce come spesso sia difficile la dimissione immediata con ricorsoin un numero elevato di casi all’osservazione breve in astanteria.34

Dolore Toracico Acuto in Pronto SoccorsoIl secondo dato è che, nonostante non vi sia una differenza sostanziale nelladistribuzione della probabilità di sindrome coronaria acuta valutata all’esame clinicoiniziale nei 2 gruppi (Fig. 3), vi sia stata una differenza notevole di strategia digestione seguente dei pazienti nei 2 gruppi (Fig. 4). C’è stata una netta riduzionedelle dimissioni immediate a fronte di un notevole incremento delle osservazionibrevi in astanteria. Sembra che il processo di implementazione delleraccomandazioni, abbia fatto maturare negli operatori medici una maggior fiducia equindi un maggior ricorso alla modalità operativa dell’osservazione, attuatosoprattutto nei pazienti a probabilità media e bassa (Fig. 5).Il rinvio a domicilio comunque si è rilevato sicuro, dai dati di follow-up a 30 giornidisponibili per i pazienti del gruppo 2003.Il terzo punto importante si riferisce alla tempistica di esecuzionedell’elettrocardiogramma a 12 derivazioni dal momento dell’arrivo in PS. Le lineeguidaraccomandano di eseguire l’ECG entro 10’ dall’arrivo. Nonostante questorisultato sia stato ottenuto in circa 1/3 dei casi di entrambi i gruppi, vi è stato undiscreto incremento del numero di pazienti che eseguivano l’ECG entro 30’ nelgruppo 2003. Anche in questo caso sembra esserci stato un effetto positivo. Inquesto caso riferito al personale infermieristico, che agisce in prima persona alivello del triage iniziale e quindi nell’esecuzione dell’ECG.Anche la riduzione del numero di Rx torace nel gruppo 2003 rispetto al gruppo 2002sembra risentire delle raccomandazioni, che prevedevano il preferenziale utilizzo deimarkers e dell’ECG, mentre l’Rx torace, in passato più utilizzato nella diagnosticadel dolore toracico, veniva raccomandato in casi selezionati.Il quinto punto riguarda l’utilizzo dei marcatori di danno miocardico. Nel nostroospedale vengono utilizzati la troponina I e il CK-MB massa, che sono stati utilizzatinella stragrande maggioranza dei pazienti studiati. Sembra essere stata seguita laraccomandazione di eseguire almeno un secondo dosaggio dei markers nei pazientisottoposti ad osservazione breve in PS.Infine, per quanto riguarda l’analisi delle SDO e quindi del DRG 143, indicatore diricovero non appropriato, la prevalenza rispetto al numero di ricoveri totali èpiuttosto bassa e stabile nel tempo.Complessivamente sembra esserci stato un trend verso una maggiore aderenza alleraccomandazioni. Questo può essere stato facilitato dal fatto che il progetto di35

Dolore Toracico Acuto in Pronto Soccorsoimplementazione delle raccomandazioni si è ben inserito nel progetto di qualità inatto da qualche anno nella nostra azienda ospedaliera.Devono infine essere sottolineati alcuni punti critici nella nostra specifica realtà, dipotenziale ostacolo all’implementazione delle raccomandazioni:• L’elevato turnover del personale infermieristico e medico del PS• La scarsità dei posti letto per l’osservazione breve• La chiusura temporanea della Medicina d’Urgenza nel periodo di studio• La sempre maggior difficoltà a gestire nel breve periodo della valutazione inPS pazienti sempre più complessi, per età e copatologie• Il mancato adeguamento di “mentalità” in alcuni operatori in relazioneall’EBM, con atteggiamento di “ostilità” verso le raccomandazioni, con duetendenze, la prima verso una maggior attitudine alla dimissione e laseconda verso una maggior attitudine al ricovero36

Dolore Toracico Acuto in Pronto SoccorsoBIBLIOGRAFIA1. Graff LG et al. Impact on the care of the emergency department chest painpatient from the chest pain evaluation registry (CHEPER) study. Am J Cardiol1997; 80: 563-5682. Hamm CW et al. Emergency room triage of patients with acute chest pain bymeans of rapid testing for cardiac troponin T or troponin I. N Engl J Med1997; 337: 1648-533. Cassin M. et al. E’ realizzabile una strategia operativa più efficace per lagestione in urgenza del paziente con dolore toracico acuto ? Ital Heart JSuppl 2000, 1 : 186-2014. Lee T. et al. Evaluation of the patient with acute chest pain. N Engl J Med;342: 1187-11955. Pope JH et al. Missed diagnosis of acute cardiac ischemia in the emergencydepartment. N Engl J Med 2000; 342: 1163-11706. Goldman L et al. A computer protocol to predict myocardial infarction inemergency department patients with chest pain. N Engl J Med 1988 ; 318 :797-8037. Goldman L et al. Prediction of the need for intensive care in patients whocome to the emergency department with acute chest pain. N Engl J Med1996; 1498-15048. Lewis WR, et al. Immediate exercise testing of low-risk patients withcoronary disease presenting to the emergency department with chest pain. JAm Coll Cardiol 1999; 33: 1843-79. Polanczyc CA, et al. Clinical correlates and prognostic significance of earlynegative exercise tolerance test in patients with acute chest pain seen in thehospital emergency department. Am J Cardiol 1998; 81: 288-9210. Macor F. et al Usefulness of exercise test in selected patients coming to theemergency department for acute chest pain. Ital Heart J; 2003; 4: 92-9811. Cassin M. et al. Management of patients with low-risk chest pain ofadmission : a prospective study on non-selected population from theEmergencgy Department. Ital Heart J 2002; 3: 399-40512. Erhardt L. et al. Task force on the management of chest pain. Eur Heart J2002; 23: 1153-117613. Bertrand ME, et al. Management of acute coronary syndrome in patientspresenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2002; 23:1809-184014. ACC/AHA guideline update for the management of patients with unstableangina and NON-ST-segment elevation myocardial infarction. 2002(www.acc.org/www.americanheart.org)15. Protocollo di utilizzo dei markers di danno miocardio nella diagnostica dellasindrome coronaria acuta. 2000, A.O. S. Maria degli Angeli16. M. Cassin, et al. Ital Heart J (suppl. 2) 200117. Macor, et al. Eur Heart J (suppl.) 200218. Macor F. et al, Ital Heart J; 2003; 4: 92-9819. Cassin M. et al., Ital Heart J 2002; 3: 399-40537