Gestione del paziente con dolore toracico acuto in Pronto Soccorso

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Dolore Toracico Acuto in Pronto SoccorsoIn questo contesto bisogna aver presente che tutti i test applicati ad unapopolazione mediamente a basso rischio, quale è quella che si presenta in DE condolore toracico ed ECG non diagnostico, hanno scarso valore predittivo, conpossibilità di “ falsi positivi” e di ricorso ad ulteriori indagini non necessarie. Inoltrenon tutti i pazienti con dolore toracico devono essere trattenuti in osservazione enon a tutti devono essere dosati i markers.Per quanto riguarda i markers di danno miocardio al momento attuale i più utilizzatisono il CK-MB massa, la Mioglobina e le Troponine cardiache.Il CK-MB massa è stato a lungo considerato il marker di riferimento mondiale per ladiagnosi di infarto miocardico, è un indicatore sensibile di danno miocardio (ma nondi danno miocardico minimo), è relativamente precoce, non è utile per la diagnositardiva ed è solo relativamente specifico.La Mioglobina è un marker a comparsa precoce (1-3 ore), con cinetica rapida, altasensibilità (alto valore predittivo negativo) ma scarsamente specifico di dannomiocardio. Il suo possibile campo di applicazione è quello della presentazioneprecoce e va sempre associato ad un marker cardiospecifico.Le Troponine cardiache T e I (Tn) sono dotate di alta sensibilità e specificità per ildanno miocardico, anche se non sono indicatori specifici per il danno ischemico.Sono indicatori relativamente precoci ma con persistenza prolungata e sono ingrado di documentare il “danno miocardico minimo”. Nel recentissimo documentocongiunto della Società Europea di Cardiogia e American College of Cardiologyanche le Troponine sono state inserite tra i criteri biochimici di necrosi miocardica.In particolare viene definito come valore anomalo di troponina quello che eccede il99° percentile dei valori del gruppo di controllo.Nonostante gli indubbi vantaggi derivanti dall’utilizzo delle Tn cardiache nelladiagnostica dei pazienti con dolore toracico acuto, l’interpretazione dei risultati,nella routine clinica, non è sempre agevole, sia per la documentazione di positivitànei pazienti senza evidenza di cardiopatia ischemica acuta che per la negatività inpazienti che svilupperanno complicanze. Possibili spiegazioni sono:• Estrema sensibilità per un danno miocardio generico (sindrome coronaricaacuta, patologia cardiaca non primitivamente ischemica, patologiaextracardiaca)• Problemi preanalitici ed analitici• Livelli decisionali• Utilizzo di metodi quantitativi (laboratorio centrale) o qualitativi (al letto delpaziente)Per quanto riguarda il test da sforzo l’efficacia ottimale si ottiene nei pazienti aprobabilità intermedia di coronaropatia. E’ stato dimostrato che la procedura è22
Dolore Toracico Acuto in Pronto Soccorsosicura nei pazienti a basso rischio, anche quando veniva eseguito immediatamenteall’ingresso del paziente , dopo 6-12 ore o dopo 48 ore. (8-10)In generale un test negativo comporta una prognosi eccellente a 6 mesi, mentre untest dubbio o positivo è indice di rischio aumentato di complicanze.Il valore incrementale dell’ecocardiogramma nella diagnostica dei pazienti condolore toracico acuto ed ECG non diagnostico in DE è ancora incerto, e non vi èindicazione al suo utilizzo routinario. Le possibili indicazioni sono: sospetto di altrapatologia cardiovascolare, in presenza di dolore in atto o cessato da poco, in caso didolore prolungato. I risultati migliori sono stati ottenuti in pazienti senza pregressenecrosi o con un ecocardiogramma di confronto.Nonostante numerosi studi abbiano dimostrato un positivo valore diagnostico eprognostico con un favorevole rapporto di costo/efficacia, l’utilizzo routinario dellascintigrafia miocardica nella diagnostica dei pazienti con dolore toracico in DE non èfacilmente praticabile.Da tutti questi dati emerge che non esiste un singolo criterio che ci consenta ladimissione dei pazienti che si presentano in DE con dolore toracico ma sonofondamentali alcuni elementi• la valutazione integrata dei dati a disposizione e la decisione collegiale(medico del P.S. e cardiologo)• la conoscenza epidemiologica del proprio DE (per adattare le risorse)• l’utilizzo di protocolli operativi condivisi dai medici coinvolti: internisti,cardiologi, laboratoristi ecc.• la valutazione di efficacia/efficienza del protocollo• l’implementazione e l’istituzionalizzazione del protocollo operativo• la verifica e l’adeguamento periodico, in relazione ai risultati e alle nuoveconoscenzeNella realtà italiana, contrariamente a quello che è avvenuto negli USA nell’ultimodecennio, non sono state ancora prodotte linee guida nazionali sulla gestionegenerale dei pazienti che giungono in DE con dolore toracico acuto da definire,mentre esistono da tempo linee-guida sul trattamento delle sindromi coronaricheacute accertate.(11-14)Esistono dei protocolli operativi utilizzati da alcuni centri, ma mancano datirelativamente all’efficienza- efficacia degli stessi. Il panorama globale è che ancoraesista una notevole diversità di comportamento clinico tra i vari professionisti e lediverse realtà sanitarie e che vi sia una scarsa aderenza alle evidenze medicheacquisite .Inoltre vie è carenza di coinvolgimento degli infermieri professionali (vedi triage inpronto soccorso) e dei Medici di Medicina Generale, che spesso per primi vengono23
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