Gestione del paziente con dolore toracico acuto in Pronto Soccorso

Dolore Toracico Acuto in Pronto SoccorsoNella A.O. Santa Maria degli Angeli di Pordenone è stata analizzata la prevalenzadei pazienti che venivano valutati in DE per dolore toracico acuto. In totale i Mediciinternisti del Pronto Soccorso avevano eseguito nel 1997 19951 consulenze urgentie per la gestione clinica di questi pazienti sono state richieste 2407 consulenzecardiologiche (12% delle consulenze internistiche). Il motivo della richiesta di visitacardiologica era nel 48% dei casi il dolore toracico. Nella nostra realtà il totale dellevisite per dolore toracico era il 4.8% di tutte le prestazioni internistiche del DE,percentuale simile a quella riportata nel registro multicentrico americano sul doloretoracico.Di fronte a questi problemi epidemiologici, clinici, organizzativi e medico - legaliesiste, nella situazione italiana, una disomogeneità di approccio sia tra i variprofessionisti che tra le diverse strutture sanitarie. Ne deriva, quindi, la necessitàdi modelli gestionali da una parte più efficienti e dall’altra lo sviluppo di linee guidaper rendere più omogeneo il trattamento di questi pazienti.Per ipotizzare criteri di dimissione sicuri (“dimissione appropriata”) per i pazienticon dolore toracico acuto è fondamentale aver presenti i dati epidemiologicigenerali e locali, gli aspetti organizzativi locali, la disponibilità di metodichediagnostiche e l’adeguata conoscenza delle informazioni derivate ed infine poterstratificare il rischio di complicanze cardiache a breve termine.Di fronte ad un paziente che si presenta nei DE con questa sintomatologia èfondamentale innanzitutto valutare le caratteristiche del dolore, la presenza deifattori di rischio coronarico, i precedenti cardiovascolari, l’obiettività cardiovascolaree generale e l’ECG. In questa prima fase è indispensabile escludere condizioni adalto rischio, come la dissezione aortica e l’embolia polmonare, e le altre cause didolore toracico (pericardite, pneumotorace, patologia digestiva ecc.).Con i criteri clinici è possibile produrre una prima stima della probabilità di sindromecoronaria acuta e del rischio di complicanze. Questa stima nelle nostre strutture èpiù spesso di tipo qualitativo, mentre negli USA vengono utilizzati algoritmi clinicicomputerizzati quantitativi che hanno dimostrato un buon valore predittivo di IMA edi complicanze . ( 3-5)In generale questi criteri clinici da soli, spesso, non sono sufficienti per dimettere ipazienti (salvo quelli a bassissima probabilità) ma sono utili come criterio distratificazione del rischio, per indicare il livello assistenziale appropriato esoprattutto come indicazione ad eseguire ulteriori test.Nella routine clinica si rendono spesso necessarie ulteriori informazioni che derivanoprincipalmente dal dosaggio dei markers di danno miocardico più sensibili e specificie da un breve periodo di osservazione in DE, utilizzando protocolli operativistandardizzati che consentano la rapida dimissione dei pazienti a basso rischio.21