Richiesta di autorizzazione alla manomissione di suolo pubblico

Modulo DTA-DTG-MSP (28/09/2010) Alla Divisione gestione del territorio Pagina 1 di 3Spazio riservato alComune di BergamoRichiesta di autorizzazione alla manomissione di suolo pubblicoPer allacciamento ai servizi tecnologiciPOSA DI IMPIANTI SOTTERRANEIALLACCIAMENTO/RIORDINO FOGNATURAIl sottoscritto 1Cognome Nome Luogo di nascita Data di nascitaComune di residenza CAP ProvinciaVia/PiazzaNumero civicoCodice Fiscale Telefono e-mailLa sezione seguente deve essere compilata solo se il dichiarante non è la persona fisicaTitolare dell’impresa individuale: Legale rappresentante della società: Amministratore di condominio:Denominazione/Ragione socialeCodice fiscale/Partita IVAComune sede legale CAP ProvinciaVia/PiazzaNumero civicoIscritta alla CCIIAA diAl numeroIn qualità diintestatario unicoprimo intestatario di soggetti, come da elenco allegato 2Procedimento edilizio connesso 3 Numero Data Istanza Numero Data:Denuncia di inizio attivitàSegnalazione certificata inizioattivitàPermesso di costruire1 I dati acquisiti saranno trattati in conformità alla normativa sulla Privacy (D. Lgs. 196 del 2003). Si veda http://territorio.comune.bergamo.it/privacy2 Allegare il modulo DTA-INT “Ulteriori soggetti intestatari dell’istanza”.3 Procedimento edilizio riferito all’immobile rispetto al quale si chiede l’allacciamento

Modulo DTA-DTG-MSP (28/09/2010) Alla Divisione gestione del territorio Pagina 2 di 3Dato atto che il necessario collegamento tra gli impianti dell’immobile oggetto del procedimento: 4Unità Immobiliare Urbana Intero edificio 5 Area 5Sito in via/piazza Numero civico PianoAd uso 6 Comune Sezione Foglio Numero Subalterno CategoriaA794 G108 L404 /e le reti tecnologiche: richiede non richiedela manomissione del suolo pubblico per la posa di nuove tubazioni e/o pozzetti per il collegamento con:Rete Di via lunghezzarete fognaria comunalemrete di distribuzione dell’acquarete di distribuzione dell’energia elettricarete di distribuzione del metanorete telefonicammmmCHIEDE L’AUTORIZZAZIONE ALL’ESECUZIONE DEI LAVORI SOPRA INDICATIHa già eseguito la prenotazione Web utilizzando il calendario d’uso dello spazio pubblico.Codice prenotazione:Non ha eseguito la prenotazione Web, verificherà la disponibilità degli spazi con l’operatore di sportello.via/piazza Numero civico Descrizione specifica (marciapiede, carreggiata, altro)Dal giorno Al giorno Totale giornivia/piazza Numero civico Descrizione specifica (marciapiede, carreggiata, altro)per un annoDal giorno Al giorno Totale giornivia/piazza Numero civico Descrizione specifica (marciapiede, carreggiata, altro)per un annoDal giorno Al giorno Totale giorniper un annoIn particolare le aree richieste saranno occupate nel modo seguente, così come meglio descrittonelle tavole progettuali allegate firmate da un tecnico abilitatoSI IMPEGNASuperficie totale ai fini COSAPAd osservare tutte le norme previste dal vigente Regolamento per le occupazioni di spazi ed aree pubbliche e perl’applicazione del relativo canone.A versare la somma eventualmente richiesta a titolo di deposito cauzionale.m 24 Se il procedimento riguarda più immobili, allegare il modulo DTA-IMM “Ulteriori immobili oggetto dell’istanza”.5 Omettere il subalterno e la categoria.6 Residenza - Attività commerciali - Attività alberghiere - Attività terziarie - Attività industriali e artigianali - Attività agricole - Servizi e attrezzaturepubbliche.

Modulo DTA-DTG-MSP (28/09/2010) Alla Divisione gestione del territorio Pagina 3 di 3AllegaLa presente domanda in carta da bollo e 4 copie della stessa;Disegni di progetto in 5 copie firmati dal richiedente e dal tecnico abilitato, contenenti:a) Estratto mappa o aerofotogrammetrico con evidenziata l’area pubblica che si intende occupare el’area oggetto dell’intervento edilizio per cui il cantiere è necessario;b) Planimetrie, piante sezioni e prospetti significativi in scala ≥ 1:100 integralmente quotate relativeall’occupazione da realizzare, con indicate le strade circostanti complete della larghezza dellacarreggiata, i marciapiedi e la loro larghezza, le aiole, le alberature, la cartellonistica stradale, isemafori, con ben evidenziato lo spazio rimanente per il pubblico transito veicolare e pedonale,individuando anche il percorso per i pedoni,Relazione dettagliata delle opere per le quali è necessaria l’occupazione di suoloEventuali particolari costruttivi.Documentazione fotografica specifica a colori in duplice copia.Ulteriore documentazione necessaria all’istruttoria del progetto (Specificare)Copia del piano di sicurezza redatto ai sensi del Decreto Legislativo . n. 81/2008.Modulo DTA-SOG Soggetti coinvolti nel procedimento edilizioLuogo Data Il tecnico progettista 7Il Committente 77 Allegare copia leggibile del documento d'identità del dichiarante in corso di validità.