1_Alimentazione e tumori in età pediatrica - FOSAN

Alimentazione e tumori in età pediatricaMigliaccio P.A., Rocchi E., Mozzetta S., Murolo C., Comuzzi M., Cilla E.Studio MigliaccioAutore corrispondente:Pietro Antonio MigliaccioVia Bu Meliana, 12 00195 RomaTel. 06.39.03.02.83 pietromigliaccio@migliaccionutrizione.itRiassunto. Vengono affrontati i vari problemi di natura nutrizionale nelle situazioni della malattia oncologica pediatrica.Le norme dietologiche ed anche comportamentali generali vengono esaminate e trattate in relazione alle variefasi della malattia e alla terapia medica, radiante o chirurgica in corso di svolgimento o già effettuata.Il ruolo della nutrizione artificiale, l’alimentazione nel bambino disfagico, il tipo di attività sportiva, il comportamentoe le direttive da seguire durante il follow-up sono altri argomenti diffusamente trattati. Vengono inoltre presentatidecaloghi per tutte le situazioni esaminate anche con specifici riferimenti alle varie condizioni morbose edagli effetti collaterali delle diverse terapie con il suggerimento di possibili soluzioni farmacologiche o nutrizionali.Abstract: It is well known that in patients affected by cancer nutritional problems can be present. The nutritional problemsin paediatric oncology are evaluated and discussed herein. The correct diet and lifestyle interventions will be describedand commented in relationship to the different phases of the pathology and pharmacological, surgical or radiant therapy.Additionally, the role of nutritional or pharmacological support, the diet of the disphagic child, type of physical activitywill be fully discussed. Then some decalogues are presented for all examined cases with specific references to various diseases.We examine the collateral effects of different therapies suggesting the pharmacological e nutritional solutions.Parole chiave:oncologia, pediatria, alimentazione, nutrizione parenterale totale.Key words: oncology , paediatrics, nutrition, total parenteral nutrition.IntroduzioneI recenti progressi della scienza in tutti icampi ed in particolare in quello medicopermettono oggi di combattere e spessovincere battaglie precedentemente ritenuteperse; si parlava infatti di mali incurabili,definizione che sempre di meno si dovrebbeusare.È il caso delle malattie oncologiche edin particolare della patologia oncologica inetà pediatrica.Oggi si può ottenere, per alcuni tipi ditumori infantili, la guarigione fino all’80-90% dei casi utilizzando la chemioterapia ela radioterapia, da sole o associate; per ottenerequesti risultati contribuiscono ovviamenteanche la terapia chirurgica e i trapiantidi cellule staminali allogeniche. Inogni fase della malattia, durante e dopoqualsiasi tipo di terapia, è fondamentaleuno specifico approccio nutrizionale, igienico-sanitario,un corretto stile di vita e laprogrammazione del successivo iter terapeutico.Noi sappiamo infatti che la malattia neoplasticainduce nel paziente una serie diprofonde alterazioni del metabolismo, dell’assettoormonale ma anche del comportamentoalimentare che diventa quantomeno una concausa nella perdita progressivadelle riserve adipose e della massamagra, fino a configurare il quadro clinicodella cachessia neoplastica. Il decadimentodello stato nutrizionale e funzionale dell’organismoè poi ulteriormente aggravatodalla tossicità sistemica e gastrointestinaleindotta dai trattamenti radio-chemioterapici,con conseguente aggravamento dellaanoressia, dell’aumento del dispendio energeticoe del malassorbimento intestinaledei nutrienti.È difficile standardizzare, sia pure pergruppi di popolazione o per genere di neoplasia,il tipo di alimentazione indicato perquesti pazienti ma dobbiamo almeno cercaredi comprendere come soddisfare i fabbisogninutrizionali nelle varie fasce di etàe nelle varie fasi della malattia.La Rivista di Scienza dell’Alimentazione, numero 1, gennaio-marzo 2008, anno 37 1

Note di epidemiologia dei tumori infantiliIn Italia l’incidenza dei tumori infantili èmisurata dal Registro dei tumori infantili(RTI) del Piemonte. Estrapolando a livellonazionale questi dati, sovrapponibili allestime ottenute dalla banca dati della ForzaOperativa Nazionale Oncologia Pediatrica(FONOP), si stima quanto segue (dati aggiornatial 2007):• I tumori in età pediatrica (0-14 anni)rappresentano l’1% di tutti i tumori malignie, sommati a quelli dell’adolescenza(15-19 anni), il 2%.• Ogni anno in Italia vengono diagnosticaticirca 1500 casi di tumori tra i bambinie 800 casi tra gli adolescenti.• Ogni anno in Italia sono diagnosticaticirca 500 casi di leucemie (80% leucemielinfoidi acute) tra i bambini e 100casi (

serimento di altre indicazioni. Infatti incampo oncologico ed ancor di più nell’oncologiapediatrica, le metodiche vengonocontinuamente modificate, corrette e aggiornatein relazione alle nuove ricerchescientifiche, ai nuovi risultati clinici, ainuovi farmaci etc.Sicuramente la divulgazione di questolavoro potrà dare impulso a prossime collaborazionie rappresentare uno spunto peraffrontare dei temi di così grande rilevanzaancora poco indagati.I decaloghi1) Parametri per la valutazione dello statonutrizionale• Effettuare un’anamnesi alimentare.• Rilevare peso, statura, circonferenza toracica,circonferenza brachiale, circonferenzavita, circonferenza fianchi, rapportocirconferenza vita/circonferenzafianchi, rapporto circonferenza vita/altezza.• Rilevare quattro misure plicometriche:plica tricipitale, plica bicipitale, plicasottoscapolare e sovrailiaca.• Rilevare la circonferenza cranica neibambini di età inferiore ai 3 anni.• Stabilire gli indici dello stato di nutrizione(albuminemia, prealbuminemia,transferrina).• Screening iniziale della Capacità AntiossidanteTotale (TAC) sia della dietache plasmatica.• Valutazione della densità minerale ossea(Bone Mineral Density – BMD); RXdella mano non dominante per la determinazionedell’età scheletrica.• Inquadramento psicologico.2) Strategie di intervento in corso di terapiaantineoplastica• Durante il ricovero è necessario che ilbambino segua una dieta varia ed equilibratatale da coprire i fabbisogni nutrizionalipropri della sua età e del suo sesso,secondo quanto stabilito dai “Livellidi Assunzione Raccomandata di Energiae Nutrienti” (LARN), allo scopo di garantireun adeguato accrescimento e promuovereuna corretta alimentazione. Ladieta deve essere personalizzata ed elaboratain collaborazione con il medicooncologo, il medico nutrizionista, il medicopediatra e il dottore in dietistica.• Sulla base di queste considerazioni indichiamoalcune raccomandazioni generali:- Evitare l’eccessivo apporto energetico;- Seguire una alimentazione sana ed e-quilibrata nei nutrienti: della quota caloricagiornaliera il 55-60% deve essererappresentato dai carboidrati, il12-15% dalle proteine e meno del 30%dai lipidi;- Mantenere un rapporto equilibrato fraproteine animali e vegetali (1:1) e trazuccheri semplici (non oltre il 10-15%delle calorie totali) e zuccheri complessi;- Limitare i fuori pasto (spuntino pari al5% dell’apporto calorico giornaliero);- Garantire un apporto di fibra pari a0,5g/kg/die.• In particolare è importante assicurare unadeguato apporto di calcio e proteinenella dieta giornaliera allo scopo di garantireun corretto accrescimento e dievitare un basso picco di massa ossea.In base allo stato nutrizionale del bambinosarà necessario valutare eventualisupplementazioni con calcio, vitaminaD e bifosfonati.• Allo scopo di prevenire lo squilibrio ossidativodello Stato Redox il bambinodeve seguire una dieta ricca di alimentidi origine vegetale (frutta e verdura) adalto contenuto di antiossidanti scelti sullabase di database specifici.• Occorre elaborare una dieta che tengaconto della potenziale interferenza delcibo con i parametri farmacocinetici del-La Rivista di Scienza dell’Alimentazione, numero 1, gennaio-marzo 2008, anno 37 3

la terapia antineoplastica e con la biodisponibilitàdel farmaco; tali interazionisono complesse e non generalizzabili epertanto devono essere valutate per ognisingolo chemioterapico.• È necessario valutare l’utilizzo di integratoridietetici.3) Consigli pratici per una dieta equilibratanel corso di malattia oncologica validaanche per i bambini in terapia cortisonicaCosa fare• Durante la giornata l’alimentazione deveessere suddivisa in tre pasti principali(colazione, pranzo, cena) e due spuntini(metà mattina e metà pomeriggio)• La prima colazione può essere a base dilatte parzialmente scremato o succo difrutta o the od orzo insieme a fette biscottateo biscotti secchi o cereali; oppurepuò essere una colazione di tipo salatoa base di pane e prosciutto crudo e/oformaggio.• Gli spuntini dovranno essere preferibilmentea base di frutta fresca o yogurt ocrackers.• A pranzo e a cena contemplare sempreun contorno a base di verdura.• Variare la scelta delle pietanze durantela settimana prevedendo:3 volte carne3 volte pesce2 volte legumi2 volte formaggio2 volte prosciutto crudo o bresaola2 volte l’uovo• Limitare l’assunzione di sale.• Preferire le cotture alla griglia, al vapore,al cartoccio, al forno, in umido.• Abbinare sempre alla corretta alimentazioneuna buona attività fisica.E poi...• Non saltare i pasti• Le patate non vanno considerate comeverdura ma vanno utilizzate in sostituzionedi pane, pasta o riso• Ricordarsi di non eccedere nei condimenti,utilizzando con moderazione olioextra vergine d’oliva, aggiungendolo a-gli alimenti dopo la cottura.• Limitare le quantità di zucchero, miele ofruttosio. Per l’uso di dolcificanti artificialiconsultare sempre il medico.4) Indicazioni comportamentali e nutrizionali per gli effetti collaterali della chemioterapiaPROBLEMAPerdita di appetitoNauseaINDICAZIONEPreferire pasti leggeri e frequentiEvitare cibi ricchi in grassiEvitare di bere prima e durante i pastiOffrire piccole quantità di ciboEvitare cibi grassi e untuosiEvitare cibi molto dolci, caldi e piccanti, la frittura, le preparazioni con salse, icibi panati e gratinatiCuocere le pietanze senza grassi: in acqua, al vapore, al forno, al cartoccio,nel brodo.Offrire cibi secchi, crackers, biscotti semplici, toastEvitare gli alimenti preferiti dal bambino perché potrebbe sviluppare un disgustopermanente per essi.4La Rivista di Scienza dell’Alimentazione, numero 1, gennaio-marzo 2008, anno 37

Tabella n. 1 - Raccomandazioni per DisfagiciALIMENTI PERMESSI VIETATIBevandeLatte e derivatiCerealiCarnePesceSucchi di frutta e bevande in cartoni singolio in barattoloAcqua in bottiglia 1Latte pastorizzato o UHTCrema o panna UHTBurro in monoporzioniFormaggi in porzioni confezionateGelati industriali in singole porzioniBudini UHTBiscotti e dolci in singole porzioniPane, grissini e crackers in singole porzioniPasta seccaCarne fresca o congelata ben cottaProsciutto crudo o cotto in bustaPesce fresco o surgelato ben cottoPesce in scatolaFormaggi molli o non confezionatiGelati artigianaliPasta fresca, dolci alla creme, pane senzainvolucroCarne crudaSalsicce, pasticci di carne, cibi pronti freschi(es. hamburger), pollo, tacchinoFrutti di mareUova Ben cotte, in qualsiasi modo Crude o non cotte beneVegetaliFruttaVegetali freschi a foglie ben lavati e cottiOrtaggi ben lavati e pelatiLegumi cottiVegetali in scatolaFrutta fresca ben lavata e sbucciataFrutta in scatolaVegetali crudi o che non possono esserepelatiErbe aromatiche fresche e crude (basilico,prezzemolo, peperoncino..etc)Frutta seccaTabella n. 2 - Livelli di dieta in base al grado di disfagia1. LIVELLO I (DIETA PUREA).È indicata nei seguenti casi: grave difficoltà nella preparazione orale del bolo; riflesso della deglutizionegravemente compromesso; perdita del controllo della funzione della lingua e delle labbra; ridottaperistalsi faringea e/o disfunzione crico-faringea, ipersensibilità orale.2. LIVELLO II (DIETA TRITATA).È indicata nei seguenti casi: difficoltà moderata-lieve nella preparazione orale del bolo; ridotta peristalsifaringea e/o disfunzione del muscolo crico-faringeo; disturbi minori della deglutizione; edentulia.3. LIVELLO III (DIETA MORBIDA).È indicata nei seguenti casi: difficoltà lievi della preparazione orale del bolo; impossibilità a masticare edeglutire alcuni alimenti. È inoltre suggerita anche nella ripresa graduale dell’alimentazione per os.4. LIVELLO IV(DIETA NORMALE MODIFICATA)È indicata nei seguenti casi: lieve difficoltà della preparazione orale del bolo e lieve difficoltà dellamasticazione.La Rivista di Scienza dell’Alimentazione, numero 1, gennaio-marzo 2008, anno 37 9

Tabella n. 3 - Gruppi alimentari e principali alimenti consigliati in base al livello di dietaLivello Idieta pureaLivello II e IIIdieta tritata/morbidaLivello IVdieta modificataPane e cerealiCrema di riso e semolino.Biscotti da prima colazioneammorbiditi con il latte (inmodo da formare una “pappetta”)Pasta primi mesi o di piccoloformato, riso. Panemorbido tipo pane carré.Cereali ammorbiditi nellatte.Pasta primi mesi o di piccoloformato, riso. Panemorbido tipo pan carré.Cereali ammorbiditi nellatte.Latte e derivatiYogurt cremoso aromatizzatoalla frutta. Latte addensato.Formaggi molli non“appiccicosi”Yogurt cremoso. Formaggimorbidi.Latte e yogurt e bevande abase di latte (es. frappé).Formaggi morbidi.Carne, pesce euovaFrutta, verduree legumiGrassi dacondimentoDolciBevandeCarne e pesce omogeneizzaticon sughi o brodi. Uovastrapazzate.Frutta verdura e legumi apurea senza buccia. Succhie nettari di frutta solo seaddensati.Sughi, brodi e salse addensati.Grassi da condimento(olio di oliva, burro, margarina,maionese ecc.).Frullati, creme, budini,mousse, panna cotta.Qualsiasi tipo solo se addensate.Carne e pesce a piccolipezzi o frullati. Uova affogate,strapazzate o sode.Qualsiasi tipo di fruttafresca o in scatola purchésenza semi e buccia; verdureben cotte; legumi passati.Sughi, brodi e salse. Grassida condimento (olio di oliva,burro, margarina, maioneseecc.).Qualsiasi tipo purchémorbido e che non richiedaintensa masticazioneSucchi, nettari, bevande abase di latte se tollerati. Senecessario usare un addensante.Carne e pesce a piccolipezzi. Uova.Qualsiasi tipo di frutta frescao sciroppata purchésenza semi e buccia; verdureben cotte; legumi passati.Purea di patate.TuttiQualsiasi tipo purchémorbido e che non richiedaintensa masticazioneTutte• nerali e liquidi in una consistenza tolleratadal paziente.• La consistenza degli alimenti sulla basedelle tipiche caratteristiche reologicherappresenta un momento fondamentaleper la gestione nutrizionale del bambinodisfagico. Nella pratica clinica le dieteper la disfagia sono divise in più livelliin base al grado di difficoltà nella deglutizionedel paziente. (tabella n. 2 e tabellan. 3).• È compito del logopedista/foniatra definireil grado di disfagia e conseguentementeil livello di dieta più idoneo,mentre il dottore in dietistica presteràuna speciale attenzione all’adeguatezzanutrizionale di ciascuna delle diete approntate.• È necessario informare i pazienti (quandopossibile), i caregivers ed i familiarisulle modalità di gestione dell’alimentazione(modalità di preparazione ed arricchimentodegli alimenti, tecniche posturaliottimali, ausili indicati per lasomministrazione di alimenti) ed al momentodella dimissione addestrare i familiarisul monitoraggio del peso corporeoe sulla valutazione dell’assunzionedietetica.• Gli obiettivi fondamentali per la gestio-10La Rivista di Scienza dell’Alimentazione, numero 1, gennaio-marzo 2008, anno 37

tante momento di recupero di un propriospazio.• Il gioco dal punto di vista educativo rappresentauna forma apparentemente e-lementare ma estremamente efficace peril benessere psicofisico del bambino.• La scelta di una vera attività motoria ditipo organizzato va sempre concordatacon il bambino, responsabilizzando lesue scelte e stimolando un maggior livellodi autonomia e di autostima.Tabella n. 4 - Tipologia di attività fisica e fasi della malattiaPRATICA SPORTIVADURANTELA TERAPIAConvalescenzaDOPOLA TERAPIAGuarigioneAgonistica No No SìAmatoriale Non agonistica No No SìLudico-ricreativa No Sì SìRiabilitativa Sì Sì Sì12) Follow-up del bambino con patologiaoncologica dopo la sospensione della terapia• Il bambino con patologia oncologica infase di guarigione deve essere seguitoda un team multidisciplinare compostoda oncologo pediatra, medico di medicinagenerale, psicologo clinico, endocrinologo,neurologo, dentista, radiologooncologo, medico nutrizionista, dietista,assistente sociale.• Bisogna valutare periodicamente i datiantropometrici in quanto i problemi dicrescita possono comparire prima, duranteo dopo una terapia eseguita consuccesso.In particolare:- L’altezza deve essere valutata regolarmentefino al raggiungimento di quellafinale.- Nei bambini che hanno ricevuto irradiazionecranio-spinale l’altezza dovrebbeessere misurata da seduti datala frequente sproporzione tra la crescitadegli arti e quella del tronco.- La valutazione della crescita richiedela correlazione tra l’età ossea e lo stadiodella pubertà.- Effettuare un controllo periodico delpeso per monitorare il corretto accrescimentoe per prevenire l’eccesso ponderalee le patologie metaboliche adesso correlate.• In base ai dati antropometrici, è necessariostilare un adeguato programma nutrizionaleche valuti il giusto apportoenergetico e l’adeguata ripartizione deinutrienti per favorire una crescita equilibrataed evitare complicanze• I familiari e tutti coloro che si prendonocura del bambino devono essere coinvoltinella promozione di cambiamentiessenziali e duraturi dello stile di vita enella correzione di eventuali comportamentialimentari errati• È possibile suggerire delle indicazionidi frequenza e di priorità di scelte alimentariattraverso la “piramide alimentare”.(figura n.1 )12La Rivista di Scienza dell’Alimentazione, numero 1, gennaio-marzo 2008, anno 37

Figura n. 1• Dopo la guarigione, la pratica dell’attivitàfisica, sia amatoriale che sportiva,può contribuire a contrastare alcune delleconseguenze negative delle terapie,come l’obesità, la riduzione della densitàossea, le dislipidemie; può inoltre a-vere un efficacia preventiva per le principalipatologie cronico-degenerative.ConclusioniDurante il Workshop sono state affrontatemolte altre tematiche riguardanti la malattiaoncologica in età pediatrica, ma alcunedi queste, come l’aspetto etico ed il contributodella nutrigenomica nel trattamentodelle neoplasie infantili, sono ancora in fasedi elaborazione e materia di discussioneed approfondimento. Tuttavia questi argomentie tutte le relazioni presentate in occasionedel Workshop, che si è tenuto ilgiorno 19/02/2007 presso la sede Rai diRoma, verranno pubblicate in un libro chesarà inviato a tutti i centri italiani di oncologiapediatrica e potrà essere richiesto daassociazioni, strutture pubbliche e private eda chiunque si interessi di questo problema.Ringraziamo vivamente il SegretariatoSociale RAI nelle persone del Dott. CarloRomeo e della Dott.ssa Laura Bonardi chehanno fattivamente collaborato alla realizzazionedel Workshop e continuano a farloper permettere la pubblicazione del testo.Senza l’appoggio della RAI e senza il loroimpegno non sarebbe stato possibile realizzarequesto progetto.BibliografiaNutrizioneS.I.N.U. Società Italiana di Nutrizione Umana.Livelli di assunzione raccomandati dienergia e nutrienti per la popolazione italiana.Revisione 1996.INRAN Tabelle di composizione degli alimenti.Aggiornamento 2000. Edra.Mariani Costantini A., Cannella C., TomassiG., Alimentazione e Nutrizione umana. IlPensiero Scientifico Editore. Seconda E-dizione: Ottobre 2006.Giampietro M. L’alimentazione per l’eserciziofisico e lo sport. Il Pensiero ScientificoLa Rivista di Scienza dell’Alimentazione, numero 1, gennaio-marzo 2008, anno 37 13

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