22 Aprile 2012 - Brembate di Sopra - Triathlon Bergamo

BREMBATE DI SOPRA (BG)22 APRILE 2012CENTRO SPORTIVO COMUNALEComune diBrembate di SopraGARA VALIDA PER IL CIRCUITO INTERREGIONALETRIKIDS NORD OVEST CUP 2012I SERIM DUATHLON KIDSCuccioli (anno 2004/03) run 200 m. / MTB 1 km / run 100 mEsordienti (2002/01) run 400 m. / MTB 2 km. / run 200 mRagazzi (2000/1999) run 800 m. / MTB 4 km. / run 400 mI SERIM DUATHLON PROMOYouth A (98/97), Youth B (96/95), Junior (94/93) + Agonisti ed Amatori (1992 e precedenti)Run 2000 m./ Bici da corsa o MTB 8km / run 1000 m..................................................................................................................................................................................................PARTECIPAZIONE La gara è aperta a tutte le categorie giovanili TESSERATE FITRI * o alla federazione straniera che siano compresi nelle fasce di età indicate.QUOTE ISCRIZIONE entro 19/04/2012 * Vedi dettagli sul modulo iscrizione retro paginaPROGRAMMADomenica 22 Aprile 2012 Centro Sportivo di Brembate di Sopra (BG)9.00 Apertura Ritiro pettorali Duathlon Kids e Duathlon Promo 10.15 Apertura zona cambio10.30 Chiusura Ritiro pettorali Duathlon Kids e Duathlon Promo 10.45 Chiusura zona cambio & Briefing11.00 Partenza con la categoria Cuccioli e le altre a seguire. 13.30 Arrivo previsto ultimo concorrente14.00 NUTELLA PARTY per tutti i partecipanti 15.00 circa PremiazioniRINGRAZIAMENTI Si ringraziano tutti gli enti, i singoli volontari, gruppi ed associazioni che contribuiscono allo svolgimento della manifestazione: Comune di Brembate di Sopra,Polisportiva di Brembate Sopra, Gruppo Comunale di Protezione Civile di Brembate Sopra, Polizia Locale di Brembate Sopra, Croce Rossa Italiana.Estratto dal regolamentoPrima di effettuare l’iscrizione, leggere attentamente il regolamento completo consultabile all’indirizzo internet www.triathlonbergamo.itInfoline: 329 81 64 608 - 335 64 14 096 - 335 69 08 073www.triathlonbergamo.it info@triathlonbergamo.it Fax 02 700400333

MODULO ISCRIZIONESPEDIRE a info@tripassion.it o FAX al numero 02 700400333 o CONSEGNARE direttamente alla reception della piscina delCentro Sportivo di Brembate di Sopra in via Locatelli, 36 (BG) completo di ricevuta di pagamento.Compilare in tutte le sue parti scrivendo in STAMPATELLO. L’ ORIGINALE è da consegnare al ritiro del pettorale►Cognome ................................................................................... ►Nome ...........................................................................................►N. Tess. FITRI .......................... ►Amatore ….. Agonista ….. ►Società ........................................................................................►e-mail .......................................................................................... ►Sesso M / F ►Data di nascita .........../........../…................►Residente in via ............................................................................................................................................ n. .........................►CAP .......................................... ►Città .......................................................................................................►Prov. …………►Tel. ....................................................................................... ►Cell. .....................................................................................►Richiedo tesseramento amatoriale FITRI►Allego certificato medico►Modalità pagamento: Bonifico Bancario intestato a Triathlon Bergamo A.S.D. - Cod. IBAN: IT44U0306953482100000000359►Allego ricevuta di pagamento di €. ....................................................................................................................................Domenica 22 Aprile 2012DUATHLON KID aperta a tutte le categorie giovanili TESSERATE FITRI e non *Cuccioli (anno 2004/03)Esordienti (2002/01)Ragazzi (2000/99)run 200 m. / MTB 1 km. / run 100 m run 400 m. / MTB 2 km. / run 200 m run 800 m. / MTB 4 km. / run 400 m€. 3,00*DUATHLON PROMOZIONALE aperta a tutte le categorie giovanili TESSERATE FITRI e non *Youth A (98/97) Youth B (96/95) Juniores (94/93)run 2000 m./ Bici da corsa o MTB 8km / run 1000 m.€. 5,00*DUATHLON PROMOZIONALE aperta a tutte le categorieTESSERATE FITRI * AGONISTI ed AMATORI (92 e precedenti)run 2000 m./ Bici da corsa o MTB 8km / run 1000 m.AGONISTI ed AMATORI (categoria unica) € 10*(*1) I non tesserati potranno sottoscrivere la tessera FITRI AMATORI e Juniores (quota Fitri €. 6,00) oppure Cat. Giovanili per Cuccioli, Esordienti,Ragazzi, Youth A, Youth B (quota Fitri €. 3,00) consegnando all’atto dell’iscrizione l’originale del certificato medico di sana e robusta costituzioneoppure copia ben leggibile dell’idoneità agonistica in corso di validità(*2)Per i pagamenti tardivi effettuati dal 19/04/2012 o al ritiro del pettorale verrà applicata una maggiorazione di € 5,00DICHIARAZIONE DI ESONERO DA RESPONSABILITA’:Dichiaro di conoscere, di accettare e mi impegno a rispettare il regolamento della manifestazione sportiva organizzata dal TriathlonBergamo ASD e pubblicato sul sito internet www.triathlonbergamo.it, nonché le norme F.I.Tri vigenti. Dichiaro di essere in possessodel certificato attitudinale attestante l’idoneità alla pratica sportiva del triathlon e che sono idoneo/a ed adeguatamente preparato/a perpartecipare alla manifestazione sportiva. Riconosco che il triathlon è un’attività a rischio e che partecipare a questa manifestazione èpotenzialmente pericoloso. Dichiaro di iscrivermi volontariamente e di assumere ogni responsabilità che possa derivare dallapartecipazione all’evento sportivo. Libero ed esonero la società Triathlon Bergamo A.S.D., i suoi rappresentanti legali, i componenti delcomitato organizzatore ed i volontari da ogni responsabilità civile e penale, anche oggettiva, diretta e indiretta. Sono a conoscenza chese non tesserato con una società affiliata F.I.Tri., potrò partecipare soltanto consegnando, al più tardi al momento del ritiro delpettorale, il certificato di sana e robusta costituzione in corso di validità. Una volta accettata l’iscrizione alla gara, la quota di partecipazionenon è rimborsabile in nessuna ipotesi, anche nel caso di disdetta. Autorizzo il Triathlon Bergamo A.S.D. all’utilizzo di fotografie,nastri, video e qualsiasi supporto relativi alla partecipazione alla manifestazione per qualsiasi legittima finalità e senza corrispettivo.______________, lì __________ Cognome e nome ______________________ (padre/madre di ________________) FIRMA _________________________________(per i minorenni e’ richiesta la firma del genitore)Ai sensi degli artt. 1341 e 1342 c.c. approvo specificamente di assumere ogni responsabilità che possa derivare dalla partecipazionealla manifestazione sportiva, di liberare ed esonerare la società Triathlon Bergamo A.S.D., i loro rappresentanti legali, i componenti delcomitato organizzatore ed i volontari da ogni responsabilità civile e penale, anche oggettiva, diretta e indiretta.______________, lì __________ Cognome e nome _______________________ (padre/madre di ________________) FIRMA _________________________________(per i minorenni e’ richiesta la firma del genitore)TRATTAMENTO DATI PERSONALI: informato che i dati contenuti nella scheda di cui sopra sono richiesti per l’iscrizione, per lapreparazione dell’elenco dei partecipanti, per la redazione e pubblicazione della classifica, per l’archivio storico e per espletare i servizidichiarati nel regolamento e connessi alla manifestazione, nonché che il mancato conferimento dei dati personali comportal’impossibilità di partecipare all’evento, autorizzo il Triathlon Bergamo A.S.D. al trattamento dei miei dati personali, nel pieno rispetto diquanto disposto dalla legge 675/96, unicamente per le suddette finalità, consapevole di poter richiedere gratuitamente ed in ognimomento la consultazione, la modifica e la cancellazione dei miei dati.______________, lì __________ Cognome e nome _______________________ (padre/madre di ________________) FIRMA _________________________________(per i minorenni e’ richiesta la firma del genitore)