Nursing della Tracheostomia N. Nava, M. Baiocchi, A - ResearchGate

MINERVA ANESTESIOL 2002;68:463-9Nursing della tracheostomiaN. NAVA, M. BAIOCCHI, A. LUCCHINI*NURSING OF TRACHEOSTOMYIn this abstract we have analyzed the differenttechniques of tracheostomy, consideringnew semplified methods of this procedureand therefore the common use of it in weaningfrom mechanical ventilation the criticalcare patients. We’ve tried to summarize guidelines of the preoperative, operative andpostoperative procedures of tracheostomy,comparing our nursing clinical experience inICU and the latest literature. We’ve primarilyanalyzed the nursing aspects of this issue,trying to focus on the priority of the treatmentof the tracheostomezed patient.Key words: Tracheostomy, methods- Tracheostomy,instrumentation - Tracheostomy, utilization.Tracheotomia d’urgenzaSi riserva il nome di tracheotomia ad unintervento urgente che consiste in un’aperturalineare della trachea ottenuta chirurgicamenteo in alternativa con l’utilizzodi set predisposti e di uso estremamentesemplificato.Il fine è quello di posizionare una cannula,generalmente di materiale plastico, pergarantire pervietà immediata delle vie aereesuperiori.Indirizzo per la richiesta di estratti: N. Nava - Servizio diAnestesia e Rianimazione, Azienda Ospedaliera «L. Sacco» -Via G. B. Grassi, 74 - 20157 Milano. E-mail: nikkova@hotmail.comServizio di Anestesia e RianimazioneAzienda Ospedaliera L. Sacco - Milano*Servizio di Anestesia e RianimazioneAzienda Ospedaliera San Gerardo - MonzaCricotiroidectomiaLa cricotiroidectomia è l’approccio chirurgicostandard durante le situazioni di emergenzaquando l’intubazione trans-laringea èdifficile, impossibile o controindicata.Indicazioni— Fallimento dell’intubazione nasale oorale;— edema della glottide per reazione anafilatticao traumatica;— lesioni facciali traumatiche ove le altretecniche di accesso d’emergenza alle vieaeree sono di difficile esecuzione;— sternotomie recenti.Controindicazioni— Stenosi sottoglottidea;— lesioni laringee;— neonati e bambini piccoli (punti direpere di difficile palpazione).Punti di repere anatomiciLa membrana cricotiroidea si trova nellospazio fra le cartilagini cricoidea e tiroidea.Vol. 68, N. 5 MINERVA ANESTESIOLOGICA 463

NAVANURSING DELLA TRACHEOSTOMIAUn’incisione o lieve avvallamento due otre centimetri sotto la prominenza laringea(pomo d’Adamo) o sotto la cartilagine tiroideindica la localizzazione della membranacricotiroidea.TecnicheChirurgicaQuesta tecnica attualmente poco utilizzata,prevede l’identificazione dei punti direpere della laringe. L’area, compatibilmentecon i criteri di urgenza, viene infiltratacon un anestetico locale. Sulla linea medianadella membrana, viene praticata un’incisioneorizzontale. La cute incisa viene divaricatae la membrana viene reidentificata: aquesto punto viene praticata un’incisionetrasversa con l’utilizzo di un bisturi dellamembrana cricotiroidea. Viene inserito l’uncinotracheale, che come una guida vieneusato per inserire la cannula nello spaziocricotiroideo. Viene ritirato il dilatatore, sigonfia la cuffia della cannula, si ventila ilpaziente e si auscultano i rumori respiratoriper verificarne la posizione. La cannula vienefissata, infine deve essere effettuata unaradiografia del torace per verificarne laposizione.PercutaneaLa cricotiroidectomia percutanea è attualmentepiù utilizzata perché di più facileesecuzione. Si avvale di un set già predisposto(ad esempio MINI-TRACH), a secondadel quale si modifica parzialmente la tecnica.Set che prevedono il posizionamento contecnica SeldingerDopo aver identificato i punti di repere,viene effettuata un incisione orizzontalesulla linea mediana con un bisturi, vienefatto avanzare un ago cannula introduttore,con la siringa collegata e in aspirazionecontinua, fino a che si ottiene un reflussod’aria. Si tolgono mandrino e siringa e siintroduce la guida metallica, si sfila l’agocannula e si monta la cannula tracheale suun dilatatore che viene fatto avanzare sullaguida metallica che con un movimentorotatorio penetra le vie aeree; ora si rimuovonodilatatore e guida metallica. La cannulaviene fissata, viene controllata la posizionetramite auscultazione ed eseguito controlloradiografico.Set che non prevedono il posizionamentocon tecnica SeldingerIdentificazione dei punti di repere, esecuzionedi incisione orizzontale della cute edella membrana cricotiroidea mediantebisturi a lama triangolare pretarata. Introduzionenella apertura tracheotomica di guidain materiale plastico sulla quale viene montatacannula tracheostomica di calibro sufficiente.Introduzione della cannula fattaavanzare sulla guida, fino al posizionamentodefinitivo (MINI-TRACH).Valutazione infermieristicaIn questa manovra occorre considerareche il paziente è generalmente sottopostoad un regime di urgenza. Da ciò deriva lanecessità di effettuare un monitoraggiomassimale delle condizioni del soggettosottoposto a cricotiroidectomia. La valutazionedello stato emodinamico, ventilatorio,neurologico e dell’omeostasi idroelettroliticae metabolica, acquistano di per sé valoreprecipuo nella sorveglianza clinica ed infermieristica.Tale manovra sarà dunque gravata da tuttele complicanze legate allo stato dell’urgenzacon l’aggiunta di quelle legate, inmaniera immediata, all’esecuzione dellametodica. Tali complicanze sono le medesimeche verranno ridiscusse nel capitoloriguardante la tracheostomia elettiva. Il nursingpostoperatorio si incentrerà nella valutazionedelle complicanze a breve termine,anche in considerazione del fatto che talemanovra viene di solito eseguita con lo scopodi fronteggiare una situazione di immediatagravità. Visto il suo utilizzo generalmentetemporaneo viene ridotta l’importan-464 MINERVA ANESTESIOLOGICA Maggio 2002

NURSING DELLA TRACHEOSTOMIANAVAza delle complicanze a lungo termine, puntofondamentale nel nursing della tracheostomiadefinitiva o semidefinitiva, comedescritto più avanti.TracheostomiaSi intende per tracheostomia il posizionamentodi una via aerea definitiva (cannulatracheostomica) tramite uno stoma creatochirurgicamente o per via percutanea, alivello dei primi anelli tracheali. Si tratta diun procedimento elettivo eseguito, in anestesialocale o generale, per posizionare intrachea una cannula da lasciare per piùgiorni.La tracheostomia è un trattamento che sipropone i seguenti scopi:— realizzare una comunicazione direttatra aria ambiente e vie aeree inferiori, superandoeventuali ostacoli presenti nel cavoorale o a livello faringo-laringeo;— ridurre l’entità dello spazio morto anatomico,portandolo da 150 a 50 ml e migliorandocosì la ventilazione alveolare;— consentire un’accurata pervietà dellevie aeree permettendo una valida toilettetracheo-bronchiale e un miglior rendimentodella fisiokinesiterapia;— stabilire una netta e completa separazionetra le vie aeree e le vie digestive,impedendo in tal modo (per la presenza diuna cannula cuffiata in trachea) le inalazionidi materiale presente nella cavità orale;— rendere possibile un corretto e sicurocollegamento del paziente ad un respiratoreautomatico, per una ventilazione artificialedi durata variabile;— diminuire le resistenze al flusso di gasrespiratori, riducendo i gradienti pressoriintratoracici inspiratori ed espiratori;— permettere nei pazienti coscienti laripresa di una normale alimentazione pervia orale.La tracheostomia è quindi preferibile inquei pazienti che richiedono una ventilazionemeccanica prolungata. I vantaggi dellecannule tracheostomiche rispetto ai tubiendo-tracheali sono dati dal maggiorcomfort del paziente e da una più efficacerimozione delle secrezioni, riduzione dellospazio morto e riduzione del lavoro respiratorio.Un quesito da tempo discusso, e tuttoraoggetto di controversia, è quello volto adaccertare quale sia il momento ottimale pereffettuare una tracheostomia in pazientisoggetti ad intubazione endotracheale prolungata.Le linee guida internazionali, fattesalvo le indicazioni assolute al posizionamentodella cannula tracheostomica, prevedono,dopo circa una settimana di intubazioneoro o naso-tracheale di procedere allatracheostomia, qualora non sussistano motiviclinici per prevedere una possibile estubazionenella settimana successiva. Risultaevidente come sia comunque il criterio clinicoa stabilire i tempi della procedura cercandodi valutare ciò che è più vantaggiosoper il paziente.IndicazioniControllo delle vie aeree:— Intubazione prolungata (maggiore 7-10 giorni);— ostruzione prolungata delle alte vieaeree (frattura mandibolare bicondiloidea,frattura tipo Lefort);— patologia laringea e/o orofaringea(edema o tumore);— stenosi sottoglottidea.Protezione delle vie aeree:— Assenza o anormalità dei riflessi glottici;— clearance di secrezioni bronchiali inefficace.ControindicazioniCoaugulopatia, definita come segue:— conta piastrinica 50 sec (in pazienti sottoposti aterapia con eparina sospendere infusione 4-6 ore prima);— INR >2,0 (eventuale correzione conPFC);— recente chirurgia maggiore del collo;— ipossiemia grave (PaO 2 /FiO 2

NAVANURSING DELLA TRACHEOSTOMIA— ipertensione endocranica (ICP >15mmHg con terapia massimale).Interventi infermieristiciMisure generali:— Informare il paziente;— impostare, valutare e verificare ilmonitoraggio di massima (FC, PA, ETCO 2 ,SpO 2 );— verificare la presenza di accesso venoso;— valutare la presenza di set per aspirazioneadeguato;— disporre defibrillatore, elettrobisturi ecarrello dell’urgenza all’interno della stanza;— verificare la pronta disponibilità delfibroscopio flessibile;— preparazione del materiale di uso sterile:camici sterili, campo chirurgico sterile,guanti sterili;Preparazione del paziente:— Verifica della sedazione e curarizzazionedel paziente;— controllo del supporto ventilatoriomeccanico e adeguamento della FiO 2(100%);— posizionamento del paziente in decubitosupino con il capo leggermente iperesteso,mettendo sotto le spalle un rotolo ditelini del diametro di 10-15 cm;— eventuale tricotomia;— detersione del cavo orale con soluzionedi Iodiopovidone 2% e soluzione fisiologicain parti uguali;— preparazione del campo sterile;— preparazione del materiale (teli e garzesterili, disinfettante, set per tracheostomiachirurgica, set per tracheostomia percutanea,fili di sutura, ecc.).Tecniche di tracheostomiaChirurgica— In anestesia generale;— paziente in decubito supino con capomodicamente iperesteso e rialzo sopra lespalle;— incisione orizzontale di 4-5 cm a livellodell’anello cricoideo se possibile in unapiega del collo;— scollamento del sottocute fino allafascia;— apertura della fascia sulla linea medianafino sull’istmo della tiroide, sezione dell’istmo;— accurata emostasi dei piani;— incisione praticata a livello del II-IIIanello tracheale con forma di H o U rovesciatae/o asportazione di piccola aerearotondeggiante di tessuto tracheale;— posizionamento della cannula.Tracheostomia translaringea secondo Fantoni— In anestesia generale;— paziente in decubito supino con capomodicamente iperesteso e rialzo sopra lespalle;— sostituzione del tubo endotrachealecon tracheoscopio rigido mediante laringoscopiadiretta;— introduzione ottica rigida;— puntura cutanea sotto visione endoscopicadiretta ed introduzione del filo guida,quindi suo avanzamento all’interno deltracheoscopio rigido fino al raggiungimentodel connettore del tubo corrugato;— rimozione dell’ago;— sostituzione del tracheoscopio rigidocon tubo endotracheale di piccolo diametrosino a 23-24 cm alle labbra;— introduzione del mandrino guida sullapunta della cannula;—accompagnamento della cannula nellasua introduzione all’interno del cavo oralecon trazione costante fino all’emergenzaalla cute della punta della cannula;— incisione orizzontale della cute al puntodi emergenza;— taglio del filo e della cannula al livelloindicato (foro prossimale al paziente);— aspirazione delle secrezioni quandoancora la cannula è rivolta verso lo spazioglottico;— estrazione-rotazione della cannulamediante apposito stiletto-otturatore bianco(la linea nera marker deve essere rivolta466 MINERVA ANESTESIOLOGICA Maggio 2002

NURSING DELLA TRACHEOSTOMIANAVAverso l’alto al termine della manovra diestrazione);— verifica del corretto posizionamentoendotracheale della cannula mediante otticarigida previa aspirazione. Rimozione deltubo endotracheale di piccolo diametro,cuffiare la cannula e connettere il ventilatore.Tracheostomia percutanea secondo Griggs— In anestesia generale;— posizionamento del tubo endotrachealein modo che la punta si collochi trale corde vocali;— identificazione dei punti di repereclassici (cartilagini tiroide e cricoide edanelli tracheali);— infiltrazione dal margine cricoideofino al livello del terzo anello tracheale conuna soluzione di bupivacaina 0,5% conadrenalina (1:200.000) a scopo antalgico evasocostrittore;— incisione orizzontale lunga meno di 1cm, mantenendosi rigorosamente sullalinea mediana;— eventuale dilatazione dei tessuti conpinza smussa;— identificazione tramite palpazione dellacartilagine cricoidea e dei primi anelli tracheali;— inserimento fra il primo e il secondoanello di un agocannula 14G collegato aduna siringa contenente soluzione salina everificare l’aspirazione di aria;— inserimento di una guida metallicaattraverso l’agocannula (rimosso dopo l’inserimento);— sulla guida metallica avanzare fino alraggiungimento della trachea l’introduttoredilatatorein dotazione,— rimosso il dilatatore, introdurre sullaguida la apposita pinza Howard-Kellymodificata fino al lume tracheale;— apertura della pinza nel lume e uscitadallo stoma creato con pinza aperta;— sulla guida metallica posizionamentodella cannula tracheostomica montata suintroduttore;— connessione, previo gonfiaggio dellacuffia della cannula, al ventilatore.Tracheostomia percutanea secondo CiagliaTracheostomia percutanea con modalitàsimilari alla tecnica di Griggs, che prevedein luogo della pinza di Howard-Kelly modificata,una serie di dilatatori di calibro progressivamentepiù elevato, fino al posizionamentodella cannula.Fissaggio della cannula tracheostomicaDopo l’esecuzione della tracheostomiauna delle problematiche più importanti è lanecessità del mantenimento in sede dellacannula tracheostomica. L’immediata dislocazionecomporta infatti, soprattutto nelletecniche percutanee, la perdita del controllodelle vie aeree e una difficoltà elevata nelriposizionamento attraverso uno stoma chetende a richiudersi immediatamente.È possibile ricorrere al posizionamento dipunti chirurgici di fissazione della cannula,anche se sovente sono maltollerati dalpaziente e sono fonte di possibili infezionicutanee e di sanguinamento. In ogni caso ipunti vengono solitamente rimossi in quartagiornata postoperatoria.MedicazioneDopo l’esecuzione della tracheostomiaviene eseguita una medicazione con tecnicasterile dello stoma. Nei giorni successiviverranno eseguite revisioni dello stoma conposizionamento di medicazioni sempre contecnica sterile al fine di prevenire le complicanzeinfettive. I detergenti e disinfettantiutilizzati a tale scopo sono solitamente laClorexidina alcoolica e lo Iodopovidone,mentre in Letteratura non si raccomandal’uso di perossido di idrogeno. La medicazioneviene eseguita a piatto con garze sterilipretagliate e non si raccomanda l’uso dipellicole idrocolloidali.Complicanze precoci— Sanguinamento;— falso tramite;Vol. 68, N. 5 MINERVA ANESTESIOLOGICA 467

NAVANURSING DELLA TRACHEOSTOMIA— PNX;— pneumomediastino;— enfisema sottocutaneo;— perdita del controllo delle vie aereeper dislocamento della cannula;— rottura della cartilagine cricoide o diun anello cartilagineo.Complicanze tardive— Stenosi tracheale;— Infezione dello stoma;— Infezioni delle vie aeree;— Fistole tracheo-esofageo;— Erosioni dei vasi maggiori.Sorveglianza e procedure per la curedella stomiaNella cura quotidiana della tracheostomiavanno considerati i seguenti fattori:Posizione corretta della cannula conparticolare riferimento: 1) alle manovre dinursing durante la mobilizzazione delpaziente; 2) alla trazione esercitata dai raccordidel ventilatore sui tessuti tracheostomicie conseguente rischio di beanza deilembi della ferita.Una cannula tracheostomica di calibroadeguato deve essere immediatamentedisponibile al letto del paziente.Pervietà della cannula. — Umidificazione:i gas medicali vengono erogati direttamentein trachea, bypassando le vie aereesuperiori creando i presupposti per un rapidodanneggiamento dell’equilibrio idrodinamicodella mucosa tracheale. Il normalestrato mucoso umido diventa secco evischioso e provoca un aumento dellesecrezioni e l’ostruzione delle vie aeree. Lafunzione ciliare viene rapidamente compromessa,inibendo il normale movimento insenso cefalico dello strato mucoso riducendola depurazione batterica con comparsadi atelectasie e maggiore incidenza di fenomeniinfettivi. Occorre quindi prestare massimaattenzione a che siano messi in attotutti quei presidi in grado di svolgere le funzioninormalmente deputate alla mucosanasale (umidificatori e nebulizzatori).Broncoaspirazione: eseguita in condizionidi assoluta sterilità, utilizzando sondini dicalibro adeguato (inferiore alla metà deldiametro del tubo) che non devono oltrepassarela lunghezza della cannula. Essendouna manovra irritativa e traumatica perla mucosa la nostra esperienza ci ha condottoad eseguirla solo in caso di necessità;peraltro in Letteratura è riportato che lamanovra di broncoaspirazione può essereeseguita fino ad intervalli prestabiliti piùristretti.Integrità della cuffia. — Una volta inseritala cannula è importante la monitorizzazionedella pressione della cuffia. La sovrapressionefavorisce la comparsa di sofferenzaischemica della mucosa tracheale conpossibile necrosi. La pressione capillare deivasi della mucosa tracheale è compresanormalmente tra i 20-25 mmHg: scopo dellasorveglianza infermieristica è il mantenimentodi pressioni di gonfiaggio della cuffiainferiori ai 20 cmH 2 O.Le problematiche legate a sottopressionidella cuffia sono più facilmente valutabili inquanto vanno a ridurre la tenuta della viaaerea definitiva. È possibile valutare questeproblematiche in maniera immediata tramitel’ascolto di rumori respiratori caratteristici.Tecnicamente un ausilio fondamentale èdeterminato dalla considerazione dellediscrepanze tra i volumi inspiratori ed espiratoriregistrati al ventilatore.Infiammazione del tracheostoma. — Lavalutazione della stomia, effettuata con scadenzagiornaliera permette di valutare lasituazione locale dello stoma con la possibilitàdi prevenire, tramite una disinfezioneed una detersione adeguate, le complicanzeinfettive. La presenza di un cercine infiammatorioo con connotazioni purulente rappresentaindicazione all’esecuzione di tamponecutaneo, correlata a tamponi colturalidelle vie aeree superiori. La presenza disegni di infezione sistemica (leucocitosi,febbre, interessamento organico, ecc.)dovrebbe portare al completamento delleindagini con esami colturali delle vie aereeinferiori (BAL).468 MINERVA ANESTESIOLOGICA Maggio 2002

NURSING DELLA TRACHEOSTOMIANAVASanguinamento. — La valutazione immediatanel perioperatorio e la valutazionequotidiana devono mirare alla precoceidentificazione di eventuali sanguinamentidello stoma al fine di poter eseguire medicazionecompressiva considerando l’eventualitàdi una revisione chirurgica dello stoma.Enfisema sottocutaneo. — Nell’ambitodella valutazione infermieristica la presenzadi enfisema sottocutaneo al collo o di crepitiisottocutanei peristoma sono indicazioniper una immediata valutazione radiograficadi eventuale pneumotorace o pneumomediastino.Devono essere tenute in considerazionieventuali contaminazioni battericheda parte di una flora anaerobia con produzionedi gas nelle zone sottocutanee legatenormalmente a cellulite batterica.Sostituzione della cannulaSi raccomanda di non sostituire la cannulaprima di 4 giorni dal suo posizionamento.In caso di necessità di sostituzione entrola prima settimana, è consigliato utilizzareun catetere da aspirazione di calibro adeguatorispetto alla cannula come guida perl’introduzione della nuova cannula perridurre le percentuali di insuccesso allareincannulazione legate al rimodellamentoimmediato dei tessuti.Tipi di cannuleSi possono suddividere le cannule tracheostomichein base alle caratteristichestrutturali:— Cuffiate: utilizzate in pazienti sottopostia ventilazione meccanica. Hanno lo scopoprecipuo di consentire una ventilazionemeccanica adeguata e sono utilizzate nelleprime fasi dello svezzamento ventilatoriocon tipologie di ventilazione controllata oassistita.— Cuffiate-fenestrate (tipo Shelley): permettonosia la ventilazione meccanicaquando è cuffiata che la fonazione. È utiledurante lo svezzamento respiratorio e nelleprime fasi dell’autonomizzazione dal respiratore.— Prive di cuffia (tipo Biesalwsckij):dotate di controcannula consentono laparola nel paziente tracheostomizzato cherespira spontaneamente, garantendo allostesso tempo l’accesso immediato alle vieaeree per la rimozione delle secrezioni.RiassuntoIn considerazione della disponibilità sempremaggiore di nuove metodiche semplificate per l’esecuzionedi tracheostomie nei pazienti di terapiaintensiva, con il conseguente maggior ricorso aquesta tecnica nello svezzamento del paziente, inquesto lavoro abbiamo illustrato le varie tecniche diesecuzione delle tracheostomie. Attraverso il confrontotra la nostra esperienza clinica, maturata inun reparto di rianimazione generale, e La letteraturapiù recente sull’argomento, abbiamo cercato di predisporredelle linee guida comportamentali per lagestione della fase preoperativa, operativa e postoperativadella tracheostomia. Abbiamo valutatoaltresì gli aspetti più prettamente inerenti la sferainfermieristica cercando di fissare le priorità nel trattamentodel malato tracheostomizzato.Parole chiave: Tracheostomia - Cricotirotomia - Tecnicadi Ciaglia - Tecnica di Fantoni - Tecnica diGriggs - Nursing - Fissaggio della cannula - Pressionedella cuffia.Bibliografia1. Marino PL. Terapia intensiva. Principi fondamentali.Milano: Masson 2000;15:922.2. Gentili A. Il paziente critico. Clinica e assistenzainfermieristica in anestesia e rianimazione. Milano:Casa Editrice Ambrosiana, 1993.3. Schuster HP. Terapia intensiva pratica. Torino: Ed.Minerva Medica, 1992.4. Romano E. Il malato critico. Milano: UTET, 1999.5. Civetta J. Rianimazione e terapia intensiva. Roma: Ed.A. Delfino, 1995.Vol. 68, N. 5 MINERVA ANESTESIOLOGICA 469