Protesi metalliche autoespansibili nel trattamento ... - Sied

I risultati di tale metodica riportati in letteratura sonoquanto mai variabili, anche se si tratta per lo più dicase report o di piccole casistiche; pertanto allo statoattuale mancano ampi dati statisticamente attendibili.La migrazione dello stent rappresenta la complicanzapiù frequente, riportata nel 30% dei casi in alcuni lavori(9,10,18) e fino al 42-50% dei casi in altri (8,20). L’altapercentuale di migrazione può essere spiegata daiseguenti punti:FIniziative Formative> Tecniche endoscopichefigura. 1: controllo RX post-posizionamento delMegastent ® : il corpo della protesi,più lungo di qualsiasi stent esofageo,permette l’apertura della campana prossimalea livello esofageo iuxtacardialee di quella distale a livello del bulbo duodenale,tutorando l’intero tubulo gastrico.• gli stent utilizzati sono disegnati per essereutilizzati nelle palliazioni di stenosi esofageee pertanto in questo caso vengono adattatiad una differente sede e ad un diversoobiettivo• la ridotta aderibilità dello stent alla porzionedistale del tubulo non consente un sufficienteancoraggio della protesi• il rivestimento della protesi, indispensabileper ottenere la chiusura della fistola e perprevenite l’inglobamento delle maglie nellaparete gastrica, riduce tuttavia la presa dellostent sulla superficie mucosa favorendone ildislocamento lungo il tubulo gastrico.A tal proposito ci sembra importante riportare la nostrarecente esperienza nel trattamento di una deiscenzadella linea di sutura dopo LSG mediante l’utilizzo diun nuovo stent, completamente ricoperto, dedicato altrattamento delle deiscenze post LSG chiamato Megastent® (Taewoong Medical Industries).Il dispositivo, grazie alle sue specifiche caratteristiche,può risolvere alcune delle problematiche soprariportate. L’estremità prossimale e distale della protesileggermente svasate ed a profilo alto permettono unbuon ancoraggio. Il corpo dello stent è più lungo diqualsiasi stent esofageo (15, 18 e 23 cm) consentendol’apertura della campana prossimale a livelloesofageo iuxtacardiale e di quella distale a livello delbulbo duodenale così da tutorare l’intero tubulo gastrico(figura 1) eliminando il gradiente pressorio e lacondizione di alta pressione all’interno del tubulo stesso,favorendo la chiusura del difetto di parete.A nostro avviso questo aspetto rappresenta il maggiorvantaggio del Megastent ® . L’ampio diametro (24o 28 mm) assicura un’ottima aderenza della protesialla parete del tubulo gastrico anche nella porzioneantrale esercitando un’adeguata forza radiale per dilatareuna possibile stenosi. Inoltre, la perfetta adesionedel Megastent ® all’intero tubulo, consente dipoter trattare anche deiscenze del segmento antrale(che prima costituiva una controindicazione allo stenting).La lunghezza ed il diametro, peraltro, limitano lepossibilità di dislocazione del dispositivo. Lo stent ècompletamente ricoperto per prevenire l’inglobamen-to delle maglie nella parete gastrica a causa dalla formazionedi tessuto di granulazione che può rendernedifficoltosa la rimozione, mentre la flessibilità della retemetallica appare sufficiente per permettere l’adattamentodello stent alla conformazione anatomica deltubulo gastrico.Nel nostro caso abbiamo utilizzato un Megastent ®della lunghezza di 23 cm con diametro di 24 mm, cheè stato agevolmente rimosso dopo 60 gg dal posizionamentoottenendo la completa chiusura della deiscenza.Due problematiche relative al trattamento con tale dispositivosono state, tuttavia, riscontrate: un reflussoesofageo biliare con vomito biliare durante l’interotrattamento (parzialmente ridotto con l’assunzione diDomperidone) ed una lesione erosiva del bulbo duodenaleevidenziata dopo la rimozione dello stent, verosimilmentecausata dal decubito del margine liberodella campana distale.Giorn Ital End Dig 2012;35:327-330329

Luca Magno et al > Le C-SEMS nel trattamento endoscopico di deiscenze post LSGFIniziative Formative> Tecniche endoscopicheConclusioniIn conclusione, riteniamo che il trattamento dei pazienticon deiscenza post LSG richiede un approccio multidisciplinareche dovrebbe essere affidato a centri specializzati.Il posizionamento di stent metallici autoespansibiliricoperti, in pazienti appropriatamente selezionati, è untrattamento sicuro ed efficace per le deiscenze della lineadi sutura dopo LSG. Consente infatti un trattamentomini-invasivo con un accettabile tasso di complicanzee con lieve disconfort per il paziente evitando il ricorsoa procedure chirurgiche più invasive. Infine, sebbenei dati siano limitati, riteniamo che il Megastent ® , graziealle sue specifiche caratteristiche tecniche, rappresentila migliore soluzione dell’opzione “stent” per il trattamentodelle deiscenze post LSG. Ulteriori studi con piùampie casistiche sono tuttavia necessari per valutare irisultati in questi pazienti.CorrispondenzaGiuseppe GalloroServizio di Endoscopia Digestiva OperatoriaUniversità di Napoli "Federico II"Facoltà di Medicina e ChirurgiaVia S. Pansini, 5 - 80131 NapoliTel. + 39 081 746 20 46Fax + 39 081 746 28 15e-mail: giuseppe.galloro@unina.itBibliografia1. Gagner M, Rogula T. Laparoscopic reoperative sleeve gastrectomy forpoor weight loss after biliopancreatic diversion with duodenal switch.Obes Surg 2003;13:649-654.2. Baltasar A, Serra C, Perez N et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy:a multi-purpose bariatric operation. Obes Surg 2005;15:1124-1128.3. Tucker ON, Szomstein S, Rosenthal RJ. Indications for sleevegastrectomy as a primary procedure for weight loss in the morbidlyobese. J Gastrointest Surg 2008;12:662-667.4. Roa PE, Kaidar-Person O, Pinto D et al. Laparoscopic sleevegastrectomy as treatment for morbid obesity: technique and shortterm outcome. Obes Surg. 2006;16:1323-1326.5. Frezza EE, Reddy S, Gee LL et al. Complications after sleevegastrectomy for morbid obesity. Obes Surg 2009;19:684-687.6. Csendes A, Braghetto I, León P et al. Management of leaksafter laparoscopic sleeve gastrectomy in patients with obesity.J Gastrointest Surg 2010;14:1343-1348.7. de Aretxabala X, Leon J, Wiedmaier G et al. Gastric leak aftersleeve gastrectomy: analysis of its management. Obes Surg2011;21:1232-1237.8. Casella G, Soricelli E, Rizzello M et al. Nonsurgical Treatment ofStaple Line Leaks after Laparoscopic Sleeve Gastrectomy. Obes Surg2009;19:821-826.9. Nguyen NT, Nguyen X-MT, Dholakia C. The use of endoscopicstent in management of leaks after sleeve gastrectomy. ObesSurg 2010;20:1289-1292.10. Blackmon SH, Santora R, Schwarz P et al. Utility of removableesophageal covered self-expanding metal stents for leak andfistula management. Ann Thorac Surg 2010;89:931-937.11. Clinical Issues: Committee of American Society for Metabolicand Bariatric Surgery Updated position statement on sleevegastrectomy as a bariatric procedure. Surg Obes Relat Dis2010;6:1-5.12. Arias E, Martínez PR, Ka Ming Li V et al. Mid-term follow-up aftersleeve gastrectomy as a final approach for morbid obesity. Obes Surg2009;19:544-548.13. Baker RS, Foote J, Kemmeter P et al. The science of stapling andleaks. Obes Surg. 2004;14(10):1290-1298.14. Ferrer Márquez M, Ferrer Ayza M, Ricardo Belda L et al. GastricLeak After Laparoscopic Sleeve Gastrectomy. Obes Surg2010;20:1306-1311.15. Weiner RA, Weiner S, Pomhoff I et al. Laparoscopic sleevegastrectomy: influence of sleeve size and resected gastric volume.Obes Surg 2007;17:1297-1305.16. Chen B, Kiriakopoulos S, Tsakayannis D et al. Reinforcement doesnot necessarily reduce the rate of staple line leaks after sleevegastrectomy. A review of the literature and clinical experiences. ObesSurg 2009;19:166-172.17. Yehoshua RT, Eidelman LA, Stein M et al. Laparoscopic sleevegastrectomy: volume and pressure assessment. Obes Surg2008;18:1083-1088.18. Serra C, Baltasar A, Andreo L et al. Treatment of gastric leakswith coated self-expanding stents after sleeve gastrectomy.Obes Surg 2007;17:866-872.19. Aurora AR, Khaitan L, Saber A. Sleeve gastrectomy and the riskof leak: a systematic analysis of 4.888 patientes. Surg Endosc2012;26(6):1509-1515.20. Eubanks S, Edwards CA, Fearing NM et al. Use of endoscopic stentsto treat anastomotic complications after bariatric surgery. J Am CollSurg. 2008;206 (5):935-938.330