Resezione mucosa e dissezione sottomucosa - Sied

Adenocarcinoma intramucoso (IMC) ed esofagodi Barrett con displasia di alto grado (EB con HGD)La EMR svolge un ruolo centrale nei pazienti affettida EB con HGD poiché il rischio di coinvolgimentodei linfonodi è assente. Il rischio di ML sembra essereridotto, anche se non trascurabile, nei pazienti conadenocarcinoma allo stadio sm1. Pertanto la HGD e laIMC insorte in EB possono essere trattate radicalmentecon EMR (3). Lesioni di diametro superiore a 2cm raramentepossono essere rimosse “en-bloc” con EMR.È possibile rimuovere tali lesioni con EPMR, con unmaggiore rischio di recidiva locale o malattia residua,oppure con la tecnica di ESD per garantire una resezione“en-bloc”, attualmente eseguibile presso Centridi riferimento. L’EMR circonferenziale dell’EB è indicataper estensioni della metaplasia < 5cm. Tale proceduraè gravata da potenziali severe complicanze (stenosiesofagea, emorragia e perforazione) (4).Per estensioni della metaplasia superiori a 5 cm è indicatala EMR delle lesioni/anomalie visibili (in modo da ottenerneun’accurata valutazione istologica), e terapia ablativadel tessuto metaplastico residuo (ablazione con radiofrequenzae/o la terapia fotodinamica).Quali esami strumentali eseguireper lo staging pre-operatorio?La valutazione preoperatoria dell’EB con HGD e/oIMC, richiede esperienza in tecniche diagnostiche edeve essere eseguita con strumenti “potenziati”.L’estensione dell’EB deve essere classificata secondola classificazione C&M di Praga ed un campionamentobioptico corretto prevede l’esecuzione di 4 biopsiea quadrante per ogni cm di mucosa metaplastica. Lelesioni superficiali esofagee devono essere classificatesecondo la classificazione di Parigi (5).L’ecoendoscopia (EUS) è utile nella stadiazione di lesioniesofagee visibili all’endoscopia apparentementelocalmente avanzate per la valutazione dei parametriT ed N. La valutazione endoscopica di una lesioneesofagea superficiale da parte di un operatore espertoè sufficiente per stabilire la resecabilità endoscopicadella lesione (6). L’EUS non ha un ruolo nella definizionedell’HGD e degli IMC; tuttavia l’esame è utile inquesti pazienti per lo studio dei linfonodi periviscerali.La diagnosi e la stadiazione definitive della lesione siottengono sul pezzo resecato con EMR, che pertantonon rappresenta una sola manovra terapeutica, mal’ultimo gradino del work-up diagnostico del paziente.Tecnica endoscopicae quale follow-up dopo ER?L’ER di lesioni esofagee superficiali e dell’EB conHGD e/o IMC può essere eseguita sia con la tecnicadi EMR con cappuccio, sia con l’impiego del multilegatore.Entrambe le metodiche presentano la stessapercentuale di complicanze. Tuttavia la tecnica conmultilegatore risulta più veloce e potenzialmente piùsicura e meno costosa (7). La terapia antisecretivacon inibitori della pompa protonica a doppia doseè consigliata dopo EMR di una lesione esofageasuperficiale o dell’EB, allo scopo di favorire la riepitelizzazionecon un tessuto neosquamoso. Il tempodi guarigione della mucosa è di varia 3-6 settimanein relazione alle dimensioni della ER. I pazienti chehanno subito una EMR devono essere sottoposti aTUMORI SUPERFICIALI DELL’ESOFAGO:RISCHIO DI METASTASI LINFONODALIFigura 2: resezione endoscopica ragionata nell’esofagom1m2m3sm1sm2sm3CarcinomaSquamocellulare0%0-6%4-18%11-53%22-54%40-61%Adenocarcinoma0%0%0-12%0-21%26-36%36-54%EMR Chirurgia Considerare chirurgiaINDICAZIONI EMR per SSC esofageiDiametro ≤ 2cmLesione inferiore a 1/3 dellacirconferenza del viscereLesione limitata a m1 e m2INDICAZIONI ESD per SSC esofageiLesioni protrudenti di diametro >2cmINDICAZIONI EMR per ADK esofageiDiametro ≤ 2cmLesione inferiore a 1/3 della circonferenzadel viscereLesione limitata alla mucosa (m1,m2 e m3)INDICAZIONI ESD per ADK esofageiPossibile ruolo per lesioni protrudenti didiametro >2cmFOLLOW-UP POST EMRTUMORI SUPERFICIALI DELL’ESOFAGO ED ESOFAGO DI BARRETTTumori superficialidell’esofagoESOFAGO DI BARRETT CON DISPLASIA DI ALTO GRADO (HGD)Esofagoscopia HDEsofago di BarrettClassificazione C&Mdi PragaBiopsie aquadrante / 1cmBiopsie su aree dianomalia mucosaEB senza irregolarità dellamucosa o lesioni focali,con estensione ≤4cmEB senza irregolarità dellamucosa o lesioni focali,con estensione >4cmEB con irregolarità dellamucosa o lesioni focali,con estensione ≤4cmEB con irregolarità dellamucosa o lesioni focali,con estensione >4cmEMRAblazione conradiofrequenzaEMREMR associata adablazione conradiofrequenzaEGDs ogni 3 mesi per il primo anno esuccessivamente annualmenteEGDs dopo 2 settimane ed eventuale dilatazione;EGDs dopo 3 mesi se EB completamente rimossoe normale riepitelizzazionecon epitelio neosquamoso stop follow upLUNEDì 2 OTTOBRE - I SESSIONE15 57

Resezione mucosae dissezione sottomucosaF. Buffoli, M. Conio < Resezione mucosa e dissezione sottomucosa158esofagoscopia di controllo ogni 3 mesi per il primo anno esuccessivamente annualmente. Solo in caso di completarimozione del tessuto metaplastico dell’EB è possibile evitaretale impegnativa necessità.TECNICHE AVANZATE DI RESEZIONEENDOSCOPICA NELLO STOMACOQuali lesioni sottoporre a ER?L’Early Gastric Cancer (EGC) è definito come qualsiasi adenocarcinomainvasivo confinato alla mucosa o sottomucosa(T1), indipendentemente dalla presenza di ML. L’incidenza diML nell’EGC è 0 - 3% se l’infiltrazione non supera la mucosa,5 - 8% se infiltrazione sm1. In casi selezionati, che rispondonoa specifici criteri endoscopici e anatomopatologici, l’EGCè da considerarsi suscettibile di ER, piuttosto che chirurgica,Figura 3: resezione endoscopica ragionata nello stomacoRESEZIONE DI LESIONI SUPERFICIALI DELLO STOMACOOBIETTIVORESEZIONE CURATIVARADICALITA’ ISTOLOGICAresezione en-blocresezione completa: margini laterali (> 2 mm) e verticali (> 0.5 mm) liberi da neoplasia (R0)assenza di invasione linfatica e venosaINDICAZIONI ASSOLUTE EMR‣ Neoplasia intramucosa: adenoma oadenocarcinoma ben differenziato (G1, G2) ocarcinoma papillare in assenza di ulcerazionee di infiltrazione linfatica e vascolare:• Lesione tipo 0 – IIa ≤ 20 mm• Lesione tipo 0 – II b o 0 – II c ≤10 mmFOLLOW UPINDICAZIONI ALLARGATE ESD‣ Neoplasia intramucosa in assenza di infiltrazionelinfatica e vascolare:• Adenocarcinoma ben differenziato ≥30 mm senzaulcerazione e cicatrici• Adenocarcinoma ben differenziato ≤ 30 mm conulcerazione o cicatrice• Adenocarcinoma scarsamente differenziato ≤ 10mm‣ Neoplasia sottomucosa in assenza di infiltrazionelinfatica e vascolare:• Adenocarcinoma ben differenziato ≤ 30 mm, sm1(< 500 µ) senza ulcerazione o cicatrice EGDs con biopsie su cicatrice e aree sospette: 3, 6, 12 mesi dopo EMR/ESD.Se recidiva ESD EGDs con biopsie su cicatrice e aree sospette ogni 6 mesi per il secondo anno,successivamente ogni anno per 5 aa TC addome ogni 6 mesi il primo anno, successivamente ogni anno per 5 aa per escludererecidive extragastriche≤con intenti di radicalità. La classificazione macroscopica dell’EGCdella Japanese Gastric Cancer Association distingue, in base allamorfologia, 5 tipi di EGC (Figura 3). Tale classificazione ben correlacon il rischio di ML, il rischio è inferiore nelle lesioni tipo 0 – I, 0 – IIae aumenta nei tipi 0 – IIb, 0 – IIc, 0 - III. I fattori di rischio di MLnell’EGC sono: l’età (< 60 aa); la morfologia depressa; l’ulcerazione(sia ulcerazione istologica sia cicatrice), diametro > 2 cm; istotipoindifferenziato; invasione linfatica; invasione sm > 500 μm e fenotipogastrico mucinoso.Nelle attuali indicazioni alla ER dell’EGC si distinguono indicazioniassolute secondo i criteri definiti nelle linee guida della JapaneseCancer Association (8) e indicazioni allargate basate suicriteri del Japanese National Cancer Center. Dati anatomopatologicisu una serie di 5000 pazienti sottoposti a gastrectomiaradicale per EGC ha dimostrato che anche lesioni neoplastichedi maggiori dimensioni di quelle classicamente considerate suscettibilidi ER sono associate a un basso rischiodi ML (9) (Figura 3).Quali esami strumentali eseguireper lo staging pre-operatorio?EGDs potenziataLa colorazione con indaco carminio e acido aceticosi è dimostrata efficace nel delimitare i margini dellelesioni e permette di identificare alterazioni strutturalidel MP; la magnificazione consente la valutazionedel MP e VP, per la distinzione del carcinoma differenziato,(pliche ghiandolari regolari ma piccole, vasidi calibro variabile), dal carcinoma indifferenziato(perdita della struttura, vasi piccoli e irregolari). Risultatianaloghi sono stati ottenuti mediante NBI analizzandoil VP con sensibilità e specificità dell’89-96%e dell’83-95% rispettivamente (10).Pochi dati sono attualmente disponibili sui risultatiottenibili impiegando la CVC. I primi dati sembrerebberodimostrare un incremento statisticamentesignificativo della demarcazione dei marginidelle lesioni in circa il 50% dei casi e comunqueuna maggiore capacità di identificarle rispettoall’esame endoscopico convenzionale (11). Lamicroendoscopia confocale permette di differenziare,in vivo, il carcinoma differenziato da quelloindifferenziato e di distinguere le lesioni neoplasticheda quelle non neoplastiche con una sensibilità,specificità, accuratezza del 90%, 99.4% e97-1% e con valore predittivo positivo e negativodell’85.7% e 97.6% (12).EUSL’ecoendoscopia (EUS) con minisonde da 20o 30 MHz è in grado di differenziare con unacerta accuratezza le lesioni intramucose daquelle inizialmente invasive nella sm. Le MLloco regionali non sono ancora diagnosticabilipreoperatoriamente con sufficiente accuratezzainfatti sia l’EUS che la CT hanno un’accuratezzadiagnostica variabile e insufficiente (50-87% e52-71% rispettivamente) (13). Il pezzo resecatoendoscopicamente è il solo che consenta unacorretta diagnosi e stadiazione finale.Quali sono i criteriper considerare curativa la ER?Per determinare la capacità curativa della ER,il referto istologico deve dare informazioni su:grado di differenziazione (ben o moderatamentedifferenziato); presenza di ulcerazione; sta-

to dei margini di resezione: verticali e laterali; se presenteinvasione sm, la profondità espressa in μm; invasione linfaticae/o vascolare (Figura 3). Se i criteri istologici sonosoddisfatti, sussiste un minimo rischio di ML e l’ER è daconsiderarsi curativa. Se qualcuno di questi criteri non èsoddisfatto, il paziente è da considerasi a rischio di ML regionalie diviene un candidato alla chirurgia.Un’eccezione può esser fatta se risulta positivo solo ilmargine laterale, ripetendo EGDs potenziata, evidenziandoeventuali residui e/recidive e sottoponendole a ESD. Èquindi fondamentale il corretto orientamento cranio/caudaledel pezzo, immediatamente dopo la ER. Se l’anatomopatologonon dispone di un campione adeguato nonpuò essere eseguita una corretta stadiazione dell’EGC,impedendo cosi la valutazione prognostica del paziente.La ER non curativa (possibile rischio di ML) si suddivide in2 gruppi: “non curativa con soli margini laterali positivi odi dubbia valutazione” e “non curativa” se presente invasionesm 2, infiltrazione linfatica e/o vascolare; neoplasiaintramucosa > 30 mm con ulcerazione, invasione sm1 inlesione > 30 mm con istotipo indifferenziato e margini verticalipositivi (14).Quale follow-up dopo ER?Il follow-up endoscopico va finalizzato non solo al riconoscimentodi recidive locali nella sede della resezione ma anche,nel lungo periodo, alla ricerca di lesioni metacrone il cuirischio cumulativo a tre anni è del 5.9% (Figura 3).CONCLUSIONIIn relazione all’introduzione dei criteri allargati per l’EGC, moltistudi comparativi sulle due metodiche resettive confrontanodiversi outcomes, ma confermano la superiorità dell’ESDvs l’EMR. Una recente metanalisi conferma: efficacia e superioritàdella ESD per la resezione en-bloc, la completezzadella resezione, la radicalità terapeutica e il tasso di recidivelocali; minor tasso di emorragia intraprocedurale, perforazionee tempo operativo per l’EMR; non sono state osservatedifferenze statisticamente significative, invece, per quantoriguarda il rischio cumulativo di emorragia e mortalità (15).Un ampio studio retrospettivo ha evidenziato un’efficacia sovrapponibiledell’EMR e dell’ESD in termini di curabilità (outcomesoncologici) (tasso di recidiva locale 0.9% vs 1.1%;p: 0.783) e sicurezza nel gruppo delle indicazioni assolute.L’ESD risulta superiore in termini di resezione completa e ditasso di recidive locali nel gruppo delle indicazioni allargate(resection rate: 91.1% ESD vs 83% EMR; p: .006; localrecurrence free rate: 98,5% per l’ESD a 3 aa, con tasso disopravvivenza a 5 aa pari al 96.8%) (16). Nonaka et al hannodimostrato in uno studio retrospettivo una significativariduzione del tasso di lesioni potenzialmente suscettibili diresezione chirurgica, oltre che del rate di ER non curative,con l’avvento dell’ESD (17). Nell’era dell’EMR il tasso di lesioniche possono evitare la chirurgia era del 3.8% vs 0.2%dell’ESD (p < .001). L’ESD infatti oltre ad avere intenti curativi,consente una più appropriata selezione di EGC che richiedonoun’ulteriore terapia chirurgica, fornendo un più accuratoesame istologico.Tecniche avanzate di resezioneendoscopica nel colonQuali lesioni sottoporre a ER?Nel colon sono suscettibili di ER con intenti di radicalità:le lesioni neoplastiche intraepiteliali ed intramucose (pTis)e le invasive precoci (pT1) G1 o G2 che hanno invaso lasm < 1000 μm (sm1). In questi casi il rischio di metastasiè tendenzialmente nullo se i margini di resezione profondoe laterale sono liberi da neoplasia ed è assente infiltrazionevascolare linfatica e/o ematica. Per la valutazione di questiparametri istologici è indispensabile che la lesione sia resecataen-bloc, condizione non necessaria per le lesioni pTis.La valutazione del MP, del pp e del VP permette una stimadel rischio di infiltrazione sm della lesione (Figura 4) suggerendol’ER da adottare.Per quanto concerne il MP, le LNP 0 - IIc hanno rischiomaggiore di infiltrazione sm rispetto alle 0 - IIa, 0 - IIb ealle lesioni polipoidi. Nelle LST il rischio correla anche conil sottotipo morfologico: è maggiore negli LST a superficienon granulare (LST - NG) rispetto agli LST a superficie granulare(LST - G) (18). Un maggior rischio di infiltrazione smcorrela inoltre con la presenza di grossi noduli negli LST - G(13.3%) e di depressione negli LST - NG (42.1%). La classificazionedel pp in uso è quella di Kudo sulla cui base èstata proposta da Fujii (19) una classificazione clinica chedistingue: pp I e II (lesioni non neoplastiche); pp IIIs, IIIL,IV, (adenomi non invasivi, rischio globale di infiltrazione sm0.7%); pp Vi e Vn, tipici (lesioni neoplastiche invasive, rischiodi infiltrazione sm rispettivamente 33.7% e 91.5%). IlVP risulta più complesso da studiare e richiede endoscopimagnificatori con NBI. Risulta utile nelle lesioni con pp V edà informazione sul livello di infiltrazione sm. Molteplici sonole classificazioni proposte per il VP. Kanao distingue 4VP:a) tipico delle lesioni non neoplastiche; b) tipico degli adenomie c) presente nelle lesioni infiltranti. Distingue quindiun VP C1 in cui l’infiltrazione sm >1.000 μm è presentesolo nell’11% delle lesioni, da C2 e C3 che presentano unrischio di infiltrazione sm >1.000 μm del 54% e 100% rispettivamente(Figura 4).Quali esami strumentali eseguireper lo staging pre-operatorio?Colonscopia potenziataPer la diagnosi differenziale fra lesioni neoplastiche e nonneoplastiche, e presunzione di infiltrazione sm è consolidatoil ruolo della CE tradizionale con indaco carminio 0,4%e cristal violetto.Interessante lo studio di Wada che confronta NBI e CE conmagnificazione evidenziando una maggiore specificità diquest’ultima nel predire l’infiltrazione sottomucosa, concludendodi associare, nei casi dubbi, la valutazione con NBIallo studio del pp (20).Una recente meta-analisi ha confrontato le due metodichevalutandole ugualmente accurate nella caratterizzazionedelle lesioni; tuttavia, la percentuale di falsi negativi per entrambeè superiore al 5%,risultando quindi equivalenti mainappropriate per sostituire l’istologia (21). Diversi lavori hannodimostrato la capacità della CVC nel differenziare una lesioneneoplastica da una non neoplastica valutandone il PPsecondo Kudo, con una sensibilità e specificità compresa trail 72% e il 94%. Studi condotti sulla diagnosi differenziale fralesioni non neoplastiche e neoplastiche, utilizzando i sistemiFICE ed i-Scan, riportano un’accuratezza diagnostica paragonabilea quella dell’NBI e della CE con magnificazione.Uno studio prospettico di Sano et al ha dimostrato un’accuratezzadiagnostica (95.3%), sensibilità (96.4%) e specificità(92.3%) nella distinzione tra lesioni neoplastiche enon neoplastiche mediante la valutazione del VP con NBIe magnificazione (22).L’endomicroscopia confocale laser, secondo dati emersida un lavoro di Sanduleanu, è in grado di predire l’istologiaex vivo con una sensibilità del 97.3%, una specificitàdel 92.8% ed un’accuratezza complessiva del 95.7%,discriminando l’HGD vs la LGD con un’accuratezza del96.7% (23).LUNEDì Giorn Ital 2 OTTOBRE End Dig 2012;35:55-62- I SESSIONE15 59

F. Buffoli, M. Conio < Resezione mucosa e dissezione sottomucosaFigura 4: resezione endoscopica ragionata nel colon• polipoidi ……………………• non polip. e non depresse• non polipoidi depresse ….pattern non neoplasticoINDICAZIONI EMR Neoplasia intramucosa (adenoma oadenocarcinoma G1 G2):• lesione tipo 0 - IIa , 0 – IIb ≤ 20 mm• lesione tipo 0 – IIc + IIa e 0 – IIa + IIc ≤10 mm LST ≤ 25 mm:• LST granulare omogeneo resezionepiecemeal•LST nodulare misto resezione piecemeal oESDPATTERN MORFOLOGICO E RISCHIO DI CA S.M.dimensioni e % ca s.m.% ca s.m. in38673 lesioni (1) ~5mm 6-10mm 11-19mm >20mm1.7- 2.4%1.3- 2.1%0-0.07%0-0.03%CLASSIFICAZIONE DI KUDO DEL PIT PATTERNpattern non invasivopattern neoplasticopattern invasivoINDICAZIONI ESD(Colorectal ESD Standardization ImplementationWorking Group)Lesioni neoplastiche superficiali > 20 mm per lequali la EMR en bloc risulterebbe non praticabile:• LST non granulari con componente depressa• lesioni con pattern tipo V I• lesioni rilevate di grandi dimensioni sospetteper infiltrazione s.m.Lesioni con fibrosi post biopsiaRecidiva dopo pregressa resezione endoscopicaLocalizzazioni sporadiche di neoplasia nella coliteulcerosa (DALM o ALM)OBIETTIVORESEZIONE CURATIVA (Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JRSCCR) adenocarcinoma ben/moderatamente differenziato sm 1 (invasione sm < 1000 μ)resezione completa: margini laterali (> 2 mm) e verticali (>0.5 mm) liberi da neoplasia (R0)assenza di invasione linfatica e venosaFOLLOW UP1.3- 1.6%0.3- 1.7%5.8 -10.3%5.3- 5.4%14.0-29.1%7.4-19.5%27.0-35.9% 6.0-8.4% 17.7- 43.6% 53.4-73.2% 80.0-87.0%I II IIIL IIIS IV Vi Vn0 – IIa, homogenous typeResezione mucosae dissezione sottomucosa0 - IIa + Is, focal mixed nodular type0 - Is + IIa, whole nodular typePIT PATTERN NEOPLASTICO E RISCHIO DI CA S.M.0% 2.8% 2.7% 33.7% 91.5%PATTERN MORFOLOGICO E PIT PATTERN NELLE LST EINDICAZIONI TERAPEUTICHEpit patternpit patternII; III; IV: EPMRV: ESDII; III; IV: EPMRV: ESDESD0 – IIa (Flat Elevated)0 – II c + IIa (Pseudo Depressed)pit pattern colonscopia “potenziata” con biopsie su cicatrice a 3 – 6 mesi, 1 a, 3 aa, 5 aa.II; III; IV: EPMRV: ESDESDEUSL’early colorectal cancer (ECRC) intramucoso(im) non presenta rischio di ML, quindisuscettibile di ER. Il sottomucoso (sm) ha unrischio di ML in circa il 6 - 12% dei casi e richiedela resezione chirurgica, con linfoadenectomia,a scopo curativo. Il tasso di ML perle lesioni che infiltrano il III superiore (sm1),il III medio (sm2) e il III inferiore (sm3) dellasm, sono rispettivamente del 2%, 9%, 35%.Da uno studio prospettico su 438 paziente èemerso che l’accuratezza diagnostica dellamagnificazione con indaco di carminio nellavalutazione del m - sm1 nell’ECRC è sovrapponibileall’EUS, nello staging preoperatorio.Considerando quindi che quest’ultima è timee cost consuming, rispetto alla colonscopiacon magnificazione, si ritiene, a tutt’oggi chela sola valutazione endoscopica sia sufficienteper lo staging preoperatorio. Per la valutazionedell’sm3, lo studio con minsonde adalta frequenza, 20 MH, risulta superiore, allasola magnificazione nel differenziare il T1/T2(24).Quali sono i criteriper considerare curativa la ER?Secondo la Japanese Society for Cancer ofthe Colon and Rectum (JRSCCR) la ER èconsiderata curativa se la lesione resecatapresenta caratteristiche di radicalità istologica:adenocarcinoma ben/moderatamentedifferenziato (G1 - G2) con infiltrazione sm 1(invasione sm < 1000 μ); margini laterali (> 2mm) e verticali (> 0.5 mm) liberi da neoplasia(R0) (resezione completa); assenza di invasionelinfatica e/o venosa.Quale follow-up dopo ER?I tassi di recidiva dopo EPMR di lesioni sessili> 20 mm presentano ampia variabilità (0-55%). Uno studio di Hotta et al indica tassi direcidiva locale dopo resezione en-bloc e piecemealdell’ECRC rispettivamente dello 0.7%e 23.5% (25) (Figura 4).ConclusioniSaito et al, in uno studio retrospettivo caso -controllo (373 lesioni sottoposte a resezioneendoscopica: 228 a EMR, 145 a ESD) hadimostrato un tasso di resezione en-blocdell’84% per l’ESD vs 33% dell’EMR, per lesioni> 20 mm di diam; un rate di recidive localidel 2% vs il 14% dell’EPMR. L’ESD confermaun maggior tempo operativo e un ratedi perforazioni pari al 6,2% vs 3,1% dell’EMR(p: ns) (26). Pochi gli studi di confronto tra ERe chirurgia miniinvasiva (Trans Anal Microsurgery;LAC, laparoscopic assisted colectomy)in termini di efficacia clinica e di costi, ma irisultati sono incoraggianti, dimostrando unbuon profilo di sicurezza, un elevato tassodi resezioni en-bloc e tempi e costi di ospedalizzazioneinferiori per l’ER rispetto all’approcciochirurgico.160

Le lesioni superficiali comprendono:• le preinvasive, che non hanno potenziale metastatico. Nella classificazione TNM vengono indicate con pTis. Perl’esofago, lo stomaco ed il tenue questo stadio corrisponde alle lesioni intraepiteliali, che non hanno invaso la laminapropria della mucosa. Per il colon le lesioni pTis comprendono sia quelle intraepiteliali sia quelle intramucose chehanno cioè invaso la lamina propria della mucosa.• le invasive precoci, che hanno potenziale metastatico. Nella classificazione TNM vengono indicate con pT1.Per l’esofago, lo stomaco ed il tenue questo stadio comprende sia le lesioni che hanno invaso solamente lalamina propria della mucosa (pT1a) sia quelle che hanno invaso la sottomucosa senza, però, superarla (pT1b).Nel colon, e solo nel colon, il rischio di dare metastasi si manifesta solo dopo che la lesione supera la muscolarismucosae ed invade la sottomucosa.Nelle lesioni invasive precoci (pT1) il rischio metastatico è tendente allo zero (quindi il loro trattamento è di possibilepertinenza endoscopica) se l’invasione è limitata. Tale limite varia a seconda dell’organo e del istotipo di carcinomaconsiderato. Nell’adenocarcinoma il rischio di metastasi è basso finché l’infiltrazione è confinata allo strato superficialedella sottomucosa (sm1) valutato in 500 micron sia per il carcinoma insorto su Barrett sia nel carcinoma gastrico e1.000 micron per il carcinoma del colon (5). Il carcinoma squamoso dell’esofago viene considerato a basso rischiodi metastasi solo se l’infiltrazione della tonaca propria della mucosa non ha coinvolto la muscolaris mucosae (“m2”).Figura 5: algoritmo diagnostico-terapeutico per le lesioni neoplastiche superficiali del tratto GIa) IDENTIFICAZIONE DELLA LESIONEb) STADIAZIONE ENDOSCOPICASUPERFICIALELOCALMENTE AVANZATACLASSIFICAZIONE DELLA LESIONE pattern morfologico pattern ghiandolare (pit-pattern) pattern vascolareALTRO ITER DIAGNOSTICOTERAPEUTICOEUSESOFAGO: biopsie STOMACO: biopsie COLON: no biopsiec) SCELTA TERAPEUTICACHIRURGIA• per probabile lesione invasiva• per non resecabilitàendoscopica•RESEZIONE ENDOSCOPICA PIECE MEAL: EMR•RESEZIONE ENDOSCOPICA EN-BLOC: EMR/ESD/p-EMRd) CORRETTA GESTIONE DELLA LESIONE RESECATAorientamento del pezzo (uso di spilli per fissaggio su tavolettadi sughero con versante mucoso verso l’alto); se piece mealtentare la ricostruzione della morfologia della lesione immersione in contenitore con formalinadettagliata compilazione della richiesta istologicaGESTIONE DEL RISULTATO ISTOLOGICO• follow up endoscopico• switch terapeutico se necessario (chirurgia)N.B.: è necessario aver stabilitoperfetto agreement con l’anatomo patologo su terminologia e classificazioniadottate da condividere con il chirurgo e l’oncologoadeguate modalità di trasferimento informazioni al paziente ed al curanteLUNEDì Giorn Ital 2 OTTOBRE End Dig 2012;35:55-62- I SESSIONE15 61

Resezione mucosae dissezione sottomucosaF. Buffoli, M. Conio < Resezione mucosa e dissezione sottomucosaCorrispondenzaFederico BuffoliServizio Aziendale di Endoscopia Digestiva e GastroenterologiaAzienda Ospedaliera “Istituti Ospitalieri”Viale Concordia, 1 - 26100 CremonaTel. + 39 0372 431833e-mail: febuffo@tin.itMassimo ConioS.C. di GastroenterologiaOspedale Civile SanremoVia Borea, 5 - 18038 Sanremo (IM)Tel. + 39 0184 536870Fax + 39 0184 536873e-mail: mxconio@tin.itBibliografia1. Yamamoto S, Uedo N, Ishihara R, Kajimoto N, Ogiyama H, FukushimaY, Yamamoto S, Takeuchi Y, Higashino K, Iishi H, Tatsuta M. Endoscopicsubmucosal dissection for early gastric cancer performed by supervisedresidents: assessment of feasibility and learning curve. Endoscopy2009;Nov;41(11):923-8.2. Eguchi T, Nakanishi Y, Shimoda T, Iwasaki M, Igaki H, Tachimori Y, KatoH, Yamaguchi H, Saito D, Umemura S. 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