Resezione mucosa e dissezione sottomucosa - Sied

Adenocarcinoma intramucoso (IMC) ed esofagodi Barrett con displasia di alto grado (EB con HGD)La EMR svolge un ruolo centrale nei pazienti affettida EB con HGD poiché il rischio di coinvolgimentodei linfonodi è assente. Il rischio di ML sembra essereridotto, anche se non trascurabile, nei pazienti conadenocarcinoma allo stadio sm1. Pertanto la HGD e laIMC insorte in EB possono essere trattate radicalmentecon EMR (3). Lesioni di diametro superiore a 2cm raramentepossono essere rimosse “en-bloc” con EMR.È possibile rimuovere tali lesioni con EPMR, con unmaggiore rischio di recidiva locale o malattia residua,oppure con la tecnica di ESD per garantire una resezione“en-bloc”, attualmente eseguibile presso Centridi riferimento. L’EMR circonferenziale dell’EB è indicataper estensioni della metaplasia < 5cm. Tale proceduraè gravata da potenziali severe complicanze (stenosiesofagea, emorragia e perforazione) (4).Per estensioni della metaplasia superiori a 5 cm è indicatala EMR delle lesioni/anomalie visibili (in modo da ottenerneun’accurata valutazione istologica), e terapia ablativadel tessuto metaplastico residuo (ablazione con radiofrequenzae/o la terapia fotodinamica).Quali esami strumentali eseguireper lo staging pre-operatorio?La valutazione preoperatoria dell’EB con HGD e/oIMC, richiede esperienza in tecniche diagnostiche edeve essere eseguita con strumenti “potenziati”.L’estensione dell’EB deve essere classificata secondola classificazione C&M di Praga ed un campionamentobioptico corretto prevede l’esecuzione di 4 biopsiea quadrante per ogni cm di mucosa metaplastica. Lelesioni superficiali esofagee devono essere classificatesecondo la classificazione di Parigi (5).L’ecoendoscopia (EUS) è utile nella stadiazione di lesioniesofagee visibili all’endoscopia apparentementelocalmente avanzate per la valutazione dei parametriT ed N. La valutazione endoscopica di una lesioneesofagea superficiale da parte di un operatore espertoè sufficiente per stabilire la resecabilità endoscopicadella lesione (6). L’EUS non ha un ruolo nella definizionedell’HGD e degli IMC; tuttavia l’esame è utile inquesti pazienti per lo studio dei linfonodi periviscerali.La diagnosi e la stadiazione definitive della lesione siottengono sul pezzo resecato con EMR, che pertantonon rappresenta una sola manovra terapeutica, mal’ultimo gradino del work-up diagnostico del paziente.Tecnica endoscopicae quale follow-up dopo ER?L’ER di lesioni esofagee superficiali e dell’EB conHGD e/o IMC può essere eseguita sia con la tecnicadi EMR con cappuccio, sia con l’impiego del multilegatore.Entrambe le metodiche presentano la stessapercentuale di complicanze. Tuttavia la tecnica conmultilegatore risulta più veloce e potenzialmente piùsicura e meno costosa (7). La terapia antisecretivacon inibitori della pompa protonica a doppia doseè consigliata dopo EMR di una lesione esofageasuperficiale o dell’EB, allo scopo di favorire la riepitelizzazionecon un tessuto neosquamoso. Il tempodi guarigione della mucosa è di varia 3-6 settimanein relazione alle dimensioni della ER. I pazienti chehanno subito una EMR devono essere sottoposti aTUMORI SUPERFICIALI DELL’ESOFAGO:RISCHIO DI METASTASI LINFONODALIFigura 2: resezione endoscopica ragionata nell’esofagom1m2m3sm1sm2sm3CarcinomaSquamocellulare0%0-6%4-18%11-53%22-54%40-61%Adenocarcinoma0%0%0-12%0-21%26-36%36-54%EMR Chirurgia Considerare chirurgiaINDICAZIONI EMR per SSC esofageiDiametro ≤ 2cmLesione inferiore a 1/3 dellacirconferenza del viscereLesione limitata a m1 e m2INDICAZIONI ESD per SSC esofageiLesioni protrudenti di diametro >2cmINDICAZIONI EMR per ADK esofageiDiametro ≤ 2cmLesione inferiore a 1/3 della circonferenzadel viscereLesione limitata alla mucosa (m1,m2 e m3)INDICAZIONI ESD per ADK esofageiPossibile ruolo per lesioni protrudenti didiametro >2cmFOLLOW-UP POST EMRTUMORI SUPERFICIALI DELL’ESOFAGO ED ESOFAGO DI BARRETTTumori superficialidell’esofagoESOFAGO DI BARRETT CON DISPLASIA DI ALTO GRADO (HGD)Esofagoscopia HDEsofago di BarrettClassificazione C&Mdi PragaBiopsie aquadrante / 1cmBiopsie su aree dianomalia mucosaEB senza irregolarità dellamucosa o lesioni focali,con estensione ≤4cmEB senza irregolarità dellamucosa o lesioni focali,con estensione >4cmEB con irregolarità dellamucosa o lesioni focali,con estensione ≤4cmEB con irregolarità dellamucosa o lesioni focali,con estensione >4cmEMRAblazione conradiofrequenzaEMREMR associata adablazione conradiofrequenzaEGDs ogni 3 mesi per il primo anno esuccessivamente annualmenteEGDs dopo 2 settimane ed eventuale dilatazione;EGDs dopo 3 mesi se EB completamente rimossoe normale riepitelizzazionecon epitelio neosquamoso stop follow upLUNEDì 2 OTTOBRE - I SESSIONE15 57