Documento di indirizzo per l'impianto di protesi valvolare aortica ...

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LAZIOSANITÀ - Agenzia di Sanità Pubblica4. INDICAZIONI ALL’UTILIZZO DELLA TAVI4.1 Criteri cliniciValutazione delrischio chirurgicoLa TAVI rappresenta un’opzione terapeutica nei pazienti affetti da stenosi aortica severa, sintomatica,in cui l’intervento chirurgico di sostituzione valvolare risulti controindicato o ad alto rischio.La valutazione del rischio chirurgico è un processo complesso e multidisciplinare nel quale sonocoinvolte molte figure professionali (cardiologo clinico, cardiologo interventista, cardiochirurgo, geriatra,cardio-anestesista). È indispensabile una valutazione quantitativa del rischio chirurgico basatasugli score utilizzati in Cardiochirurgia (Euroscore logistico, STS, Ambler score) 46-48 , ma è necessarioconsiderare anche fattori non considerati dagli score tradizionali, che invece si presentano con grandefrequenza nella popolazione geriatrica della TAVI.Sulla base della letteratura sopra riportata, si ritiene che la TAVI sia oggi applicabile ai pazienti conle seguenti caratteristiche cliniche concomitanti:• stenosi valvolare aortica di grado severo (gradiente pressorio medio >40 mmHg e/o massimavelocità aortica >4 m/sec e/o superficie valvolare basale 10% per pazienti di età superiore a 85 anni) o per condizioni patologicheparticolari, da valutare caso per caso anche per soggetti di età non avanzata (ad esempio aorta aporcellana, insufficienza respiratoria grave, cirrosi epatica avanzata, morbo di Paget o gravi anomaliedella conformazione toracica, precedente irradiazione del torace, presenza di by-pass aorto-coronaricipervi).È anche importante effettuare una valutazione geriatrica multidimensionale che permetta di determinarela fragilità (frailty) del paziente, definita come “sindrome biologica caratterizzata dalla riduzione delleriserve funzionali e della resistenza agli agenti stressanti, che deriva dal deterioramento cumulativodegli organi e degli apparati, e in grado di provocare un aumento della vulnerabilità agli eventi avversi” 49 ,quindi una condizione di estrema instabilità omeostatica del soggetto anziano che si accompagna a unaumento del rischio di gravi patologie, di perdita dell’autonomia, della necessità di ricovero ed elevatamortalità anche in seguito a eventi di modesta entità 49-50 . La valutazione del paziente nella sua globalitàha lo scopo di evitare la “futility”, termine introdotto recentemente in letteratura per definire le procedurecaratterizzate da mancanza di utilità clinica e/o che non incidono sulla sopravvivenza 39 .È da sottolineare che la sola preferenza del paziente, in assenza dei succitati criteri di rischio, nondeve rappresentare al momento un’indicazione accettabile.4.2 Criteri anatomiciLa fattibilità della TAVI è subordinata al rispetto di stringenti criteri anatomici. L’accurata determinazionedelle dimensioni dell'anulus aortico definisce l’eleggibilità del paziente alla procedura di TAVI, de-6
LAZIOSANITÀ - Agenzia di Sanità Pubblicatermina la scelta del tipo e delle dimensioni di protesi da impiantare ed è importante requisito perminimizzare i rischi della procedura (migrazione della protesi o severa insufficienza paravalvolare aorticain caso di undersizing, rottura dell'anulus in caso di oversizing della protesi). Nella maggior partedei casi la misura è basata sull'ecocardiogramma trans-toracico e/o trans-esofageo, ma si sta evidenziandoun ruolo sempre più utile della TC multistrato, mentre molto promettente è la RMN 51-52 .Limitatamente all'approccio trans-femorale, altri criteri anatomici fondamentali sono la pervietà e ilcalibro delle arterie femorali e l’entità e la posizione delle calcificazioni ben valutabili con la TC.È necessario considerare separatamente i 2 tipi di approcci, trans-apicale e trans-femorale, e i 2 dispositiviattualmente disponibili.Criteri anatomiciper l’approcciotrans-apicaleCriteri anatomiciper l’approcciotrans-femoralePer l’approccio trans-apicale è possibile l’utilizzo esclusivamente della Edwards SAPIEN Valve e devonoessere soddisfatti i seguenti criteri:• anulus aortico compreso tra 18 e 27 mm;• distanza tra il piano valvolare aortico e gli osti coronarici ≥10mm (TC multistrato).Per l’approccio trans-femorale è possibile l’utilizzo sia della Edwards SAPIEN Valve che della CoreValveRevalving System.Criteri per CoreValve:• anulus aortico compreso tra 18 e 29 mm;• arterie femorali >6 mm diametro;• diametro aorta ascendente 6,0 mm diametro.4.3 Controindicazioni 1,14,39ControindicazioniassoluteControindicazionirelativeControindicazioni assolute:• infarto miocardico recente (
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