Grazie per il vostro aiuto! - Registro Svizzero dei Tumori Pediatrici
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Cognome e nome<br />
………………………………………….....................................................................................<br />
Cognome da nub<strong>il</strong>e/celibe<br />
…………………………………………………………………………………………………………..<br />
Chi comp<strong>il</strong>a <strong>il</strong> questionario?<br />
La <strong>per</strong>sona in questione<br />
Un’altra <strong>per</strong>sona, se sì, quale? mamma<br />
papà<br />
fratello o sorella<br />
un’altra <strong>per</strong>sona<br />
Sarebbe auspicab<strong>il</strong>e che la <strong>per</strong>sona in questione possa rispondere <strong>per</strong>sonalmente al nostro<br />
questionario. Se questo non fosse possib<strong>il</strong>e, vi saremmo grati di ricorrere ad una <strong>per</strong>sona a voi<br />
vicina.<br />
Se <strong>il</strong> questionario non viene comp<strong>il</strong>ato dalla <strong>per</strong>sona in questione, quali sono le<br />
motivazioni?<br />
............................................................................................................................................<br />
Cognome e nome della <strong>per</strong>sona che vi aiuta a comp<strong>il</strong>are <strong>il</strong> questionario<br />
…………………………………………………………………………………………………………..<br />
Data: giorno __________ mese __________ anno__________<br />
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