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12. Durante queste ultime 4 settimane, e in rapporto al suo stato fisico, Difficoltà a ha ridotto il tempo trascorso al lavoro o le ore dedicate alle sue attività quotidiane? ��1 ��2 ��3 ��4 ��5 b ha fatto meno cose di quelle che avrebbe voluto fare? ......... c ha potuto svolgere soltanto determinate attività? ................ d ha avuto difficoltà a fare il suo lavoro o altre attività (ad esempio è stato necessario uno sforzo supplementare)? ...... Sempre Spesso Talvolta Raramente Mai ��1 ��2 ��3 ��4 ��5 ��1 ��2 ��3 ��4 ��5 ��1 ��2 ��3 ��4 ��5 13. Durante queste ultime 4 settimane, e in rapporto al suo stato emotivo (come sentirsi triste, nervoso/a o depresso/a), Difficoltà a ha ridotto il tempo trascorso al lavoro o quello dedicato alle sue attività abituali?....................................................... b ha fatto meno cose di quelle che avrebbe voluto fare? ......... c ha fatto ciò che doveva fare con meno cura e attenzione del solito? ........................................................................... Sempre Spesso Talvolta Raramente Mai ��1 ��2 ��3 ��4 ��5 ��1 ��2 ��3 ��4 ��5 ��1 ��2 ��3 ��4 ��5 14. Durante queste ultime 4 settimane, in che misura il suo stato di salute, fisico o emotivo, le ha ostacolato la sua vita sociale e le sue relazioni con gli altri, la sua famiglia, i suoi amici, i suoi conoscenti? 15. Durante queste ultime 4 settimane, qual’è stata l’intensità dei suoi dolori fisici? Per niente � 1 Un po’� � 2 Mediamente� � 3 Molto� � 4 Enormemente� � 5 Nulla � 1 Molto leggera � 2 Leggera � 3 Media � 4 Forte � 5 Molto forte � 6 6
16. Durante queste ultime 4 settimane, in che misura i suoi dolori fisici l’hanno limitata nel suo lavoro o nelle attività domestiche? Per niente � 1 Un po’� � 2 Mediamente� � 3 Molto � 4 Enormemente � 5� 17. Le domande che seguono si riferiscono a come si è sentito/a durante queste ultime 4 settimane. (Per ogni domanda, voglia indicare la risposta che le sembra più appropriata). Durante queste ultime 4 settimane, ci sono stati dei momenti in cui: Stato di salute Sempre a ..si è sentito/a pieno/a di vita? ....................... � 1 � 2 � 3 � 4 � 5 b ..si è sentito/a molto nervoso/a? .................... � 1 � 2 � 3 � 4 � 5 c ..si è sentito/a talmente scoraggiato/a, che niente avrebbe potuto risollevarle il morale? ........... � 1 � 2 � 3 � 4 � 5 d ..si è sentito/a calmo/a e rilassato/a? ............. � 1 � 2 � 3 � 4 � 5 e ..si è sentito/a pieno/a di energia? ................. � 1 � 2 � 3 � 4 � 5 f ..si è sentito/a triste e depresso? ................... � 1 � 2 � 3 � 4 � 5 g ..si è sentito/a esausto/a? ............................. � 1 � 2 � 3 � 4 � 5 h ..si è sentito/a felice? .................................... � 1 � 2 � 3 � 4 � 5 i ..si è sentito/a stanco/a? ............................... � 1 � 2 � 3 � 4 � 5 18. Durante queste ultime 4 settimane, ci sono stati dei momenti in cui il suo stato di salute, fisico o emotivo, le ha ostacolato la sua vita sociale e le sue relazioni con gli altri, la sua famiglia, i suoi amici, i suoi conoscenti? Spesso Talvolta Raramente Mai Sempre � 1 Spesso � 2 Talvolta � 3 Raramente � 4 Mai � 5 19. Indichi, per ognuna delle seguenti affermazioni, in che misura sono vere o false nel suo caso: Affermazioni Totalmente vero a mi ammalo più facilmente degli altri ........................... � 1 � 2 � 3 � 4 � 5 b sto bene quanto gli altri ............................................. � 1 � 2 � 3 � 4 � 5 c mi aspetto che la mia salute peggiori ......................... � 1 � 2 � 3 � 4 � 5� d sono in perfetta salute. .............................................. � 1 � 2 � 3 � 4 � 5 Abbastanza vero Non saprei Abbastanza falso Totalmente falso 7
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