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GRAVIDANZA E BAMBINI 79. Ha già avuto rapporti sessuali? No passi alla domanda 90 Sì 80. Ha una vita sessualmente attiva in questo momento? No Sì 81. Usa metodi anticoncezionali? Sì No, vorrei rimanere incinta No, non posso avere bambini per ragioni mediche No, per altre ragioni… quali? ____________________________________________________________________________ 82. È incinta o la sua partner è incinta? No Sì 83. C’è già stato un periodo nella vita dove lei o la sua partner ha provato senza successo per un’anno o più di un anno a rimanere incinta? No passi alla domanda 87 Sì 84. Lei o il/la suo/a partner avete già consultato un medico a riguardo? No passi alla domanda 87 Sì 85. Il medico ha trovato delle ragioni per le quali lei o il/la suo/a partner non potete avere dei bambini? No Sì Se sì, voglia precisarne la ragione ___________________________________________________________________________ 86. Lei o il/la suo/a partner avete già preso dei medicamenti per favorire il concepimento? O avete già praticato altri metodi per riuscirci? No Sì Se sì, quante gravidanze ne sono risultate? Ne indichi il numero (domanda 88) ________ 87. È già rimasta incinta o a già messo incinta la sua partner? No passi alla domanda 89 Sì 28
88. Voglia fornirci le indicazioni seguenti concernenti ogni sua gravidanza o ogni gravidanza della sua partner (senza considerare l’esito della gravidanza) Anno della gravidanza Esito Durata della gravidanza 1 a Nascita di un bambino vivo meno di 12 settimane gravidanza _________ anno Nascita di un bambino morto Aborto spontaneo 12 – 24 settimane 25 – 32 settimane Interruzione 33 – 37 settimane 38 – 40 settimane 41 settimane o più Anno della gravidanza Esito Durata della gravidanza 2 a Nascita di un bambino vivo meno di 12 settimane gravidanza _________ anno Nascita di un bambino morto Aborto spontaneo 12 – 24 settimane 25 – 32 settimane Interruzione 33 – 37 settimane 38 – 40 settimane 41 settimane o più Anno della gravidanza Esito Durata della gravidanza 3 a Nascita di un bambino vivo meno di 12 settimane gravidanza _________ anno Nascita di un bambino morto Aborto spontaneo 12 – 24 settimane 25 – 32 settimane Interruzione 33 – 37 settimane 38 – 40 settimane 41 settimane o più Anno della gravidanza Esito Durata della gravidanza 4 a Nascita di un bambino vivo meno di 12 settimane gravidanza _________ anno Nascita di un bambino morto Aborto spontaneo 12 – 24 settimane 25 – 32 settimane Interruzione 33 – 37 settimane 38 – 40 settimane 41 settimane o più Anno della gravidanza Esito Durata della gravidanza 5 a Nascita di un bambino vivo meno di 12 settimane gravidanza _________ anno Nascita di un bambino morto Aborto spontaneo 12 – 24 settimane 25 – 32 settimane Interruzione 33 – 37 settimane 38 – 40 settimane 41 settimane o più Se ci sono più di 5 gravidanze, voglia aggiungere un altro foglio. Se ci sono delle nascite gemellari, la preghiamo di scriverlo a mano accanto alla gravidnza corrispondente. 89. Lei o il/la suo/a partner ha addottato dei bambini? No Sì Se sì, quanti bambini? _____ (numero) 29
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