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CHI È LEI? Voglia rispondere, per favore, a tutte le domande di questa pagina. 1. Qual’è la sua data di nascita? giorno__________ mese __________ anno __________ 2. Qual’è il suo sesso? Femminile Maschile 3. Qual’è la sua altezza attuale? __________ cm (senza scarpe) 4. Qual’è il suo peso attuale? __________ kg (senza vestiti) 5. Da quanto vive in Svizzera? Dalla nascita Dal __________ (data, per esempio 1971) 6. Qual’è la sua nazionalità? Svizzera/-o passi alla domanda 7 Straniera/-o passi alla domanda 8 7. Da quando ha la nazionalità Svizzera? Dalla nascita Dal__________ (data, per esempio 1996) Se ha avuto una nazionalità straniera durante la sua infanzia, voglia specificarla qui sotto: ___________________________ Ha un’altra nazioanlità oltre a quella svizzera? No Sì, di quale Paese? _____________________________ 8. Ha la nazionalità di quale Paese? Italia Francia Portogallo Turchia Serbia/ Montenegro Germania Austria Spagna Croazia Macedonia Bosnia-Erzegovina Altri Paesi, _________________________________________________________________ 4
COME SI SENTE? Per ogni domanda che segue, metta una crocetta sulla casella che meglio corrisponde alla sua risposta. Solo una risposta è possibile. 9. In generale, pensa che la sua salute sia: 10. Rispetto all’anno scorso, come descrive il suo stato di salute attuale? Eccellente � 1 Ottima � 2� Buona � 3� Discreta � 4� Cattiva � 5� Molto meglio dell’anno scorso � 1 Un po’ meglio dell’anno scorso � 2� Più o meno uguale all’anno scorso � 3� Un po’ meno bene dell’anno scorso � 4� Molto peggio dell’anno scorso � 5� 11. Ecco una lista di attività che potrebbe praticare quotidianamente. In queste attività si sente limitato dal suo attuale stato di salute? Se sì, in quale misura? Attività Sì, molto limitato/a Sì, in parte limitato/a � � No, per niente limitato/a a Sforzi fisici notevoli come correre, sollevare oggetti pesanti, fare sport impegnativi .................................................................. � 1 � 2 � 3 b Sforzi fisici moderati come spostare un tavolo, fare l’aspirapolvere, giocare a birilli, giocare a golf .............................. � 1 � 2 � 3 c Sollevare e portare le buste della spesa ...................................... � 1 � 2 � 3 d Salire più piani delle scale .......................................................... � 1 � 2 � 3 e Salire un piano delle scale ......................................................... � 1 � 2 � 3 f Chinarsi in avanti, inginocchiarsi, accovacciarsi ........................... � 1 � 2 � 3 g Camminare per più di un chilometro ......................................... � 1 � 2 � 3 h Camminare per alcune centinaia di metri .................................. � 1 � 2 � 3 i Camminare per un centinaio di metri ......................................... � 1 � 2 � 3 j Farsi un bagno, una doccia o vestirsi ........................................... � 1 � 2 � 3 5
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