Grazie per il vostro aiuto! - Registro Svizzero dei Tumori Pediatrici

Vers2010_3Erw_I
Con il presente questionario vorremmo avere un riscontro sulla qualità di vita
delle persone affette da cancro durante la loro infanzia. A tale scopo, le
domande concernono sia lo stato psicofisico sia le condizioni di vita.
Le vostre risposte resteranno strettamente confidenziali. La prima pagina
contenente il vostro nome verrà staccata dal questionario e trattata in maniera
confidenziale. L’inserimento dei dati nel computer e la loro valutazione saranno
effettuati in modo anonimo.
Grazie per il vostro aiuto!
Vogliate inviarci il questionario debitamente compilato tramite la busta
affrancata allegata. Per qualsiasi difficoltà o domanda potete contattare la
signora Corina Rüegg, 031 631 33 47, crueegg@ispm.unibe.ch.
Gruppo d’Oncologia Pediatrica Svizzera (GOPS)
SPOG Office, Effingerstrasse 40, 3008 Berna
Studio svizzero sulla
salute delle persone affette
da cancro, tumore o leucemia
durante l’infanzia
Registro Svizzero dei Tumori Infantili
Istituto di medicina sociale e preventiva, Università di Berna, Finkenhubelweg 11, 3012 Berna

Cognome e nome
………………………………………….....................................................................................
Cognome da nubile/celibe
…………………………………………………………………………………………………………..
Chi compila il questionario?
La persona in questione
Un’altra persona, se sì, quale? mamma
papà
fratello o sorella
un’altra persona
Sarebbe auspicabile che la persona in questione possa rispondere personalmente al nostro
questionario. Se questo non fosse possibile, vi saremmo grati di ricorrere ad una persona a voi
vicina.
Se il questionario non viene compilato dalla persona in questione, quali sono le
motivazioni?
............................................................................................................................................
Cognome e nome della persona che vi aiuta a compilare il questionario
…………………………………………………………………………………………………………..
Data: giorno __________ mese __________ anno__________
2

Istruzioni per la compilazione del questionario
- Compilare il questionario vi richiederà da 30 a 60 minuti.
- È importante leggere bene le domande e rispondere il più possibile. Se non siete sicuri
della vostra risposta, date la risposta più plausibile.
- È essenziale compilare il questionario nell’ordine dato.
- Nella maggior parte delle domande potete rispondere crociando la casella che più vi
conviene.
Esempio: Avete fratelli o sorelle? Sì No
- Se volete correggere una risposta, eseguite un doppio trattino sulla risposta sbagliata e
crociate quella giusta.
Esempio: SÌ No
Eseguite un crociate la risposta
doppio trattino corretta
- Per alcune domande (segnalate da una penna ) sarà necessario scrivere la risposta.
Esempio: Avete dei problemi agli occhi?
Se sì, descrivete, per piacere, i problemi
__________miope_____________________
- Alcune domande (segnalate da una rana ) possono venir tralasciate.
Esempio: Avete fratelli o sorelle? No Se no, passate alla domanda 2
Sì
- Se ha dei problemi con una domanda, può lasciare una nota. Se non ha abbastanza spazio
può servirsi di un foglio supplementare.
- Se in una domanda che lo richiede non si ricorda più una data precisa (giorno/ mese/
anno), inserisca almeno l’anno
3

CHI È LEI?
Voglia rispondere, per favore, a tutte le domande di questa pagina.
1. Qual’è la sua data di nascita? giorno__________ mese __________ anno __________
2. Qual’è il suo sesso? Femminile Maschile
3. Qual’è la sua altezza attuale? __________ cm (senza scarpe)
4. Qual’è il suo peso attuale? __________ kg (senza vestiti)
5. Da quanto vive in Svizzera?
Dalla nascita Dal __________ (data, per esempio 1971)
6. Qual’è la sua nazionalità? Svizzera/-o passi alla domanda 7
Straniera/-o passi alla domanda 8
7. Da quando ha la nazionalità Svizzera?
Dalla nascita Dal__________ (data, per esempio 1996)
Se ha avuto una nazionalità straniera durante la sua infanzia, voglia specificarla qui sotto:
___________________________
Ha un’altra nazioanlità oltre a quella svizzera?
No Sì, di quale Paese? _____________________________
8. Ha la nazionalità di quale Paese?
Italia Francia Portogallo Turchia Serbia/ Montenegro
Germania Austria Spagna Croazia Macedonia
Bosnia-Erzegovina
Altri Paesi, _________________________________________________________________
4

COME SI SENTE?
Per ogni domanda che segue, metta una crocetta sulla casella che meglio corrisponde alla sua risposta.
Solo una risposta è possibile.
9. In generale, pensa che la sua salute sia:
10. Rispetto all’anno scorso, come descrive il suo stato di salute attuale?
Eccellente � 1
Ottima � 2�
Buona � 3�
Discreta � 4�
Cattiva � 5�
Molto meglio dell’anno scorso � 1
Un po’ meglio dell’anno scorso � 2�
Più o meno uguale all’anno scorso � 3�
Un po’ meno bene dell’anno scorso � 4�
Molto peggio dell’anno scorso � 5�
11. Ecco una lista di attività che potrebbe praticare quotidianamente. In queste attività si sente
limitato dal suo attuale stato di salute? Se sì, in quale misura?
Attività Sì, molto
limitato/a
Sì, in parte
limitato/a
�
�
No, per niente
limitato/a
a Sforzi fisici notevoli come correre, sollevare oggetti pesanti,
fare sport impegnativi .................................................................. � 1 � 2 � 3
b Sforzi fisici moderati come spostare un tavolo, fare
l’aspirapolvere, giocare a birilli, giocare a golf .............................. � 1 � 2 � 3
c Sollevare e portare le buste della spesa ...................................... � 1 � 2 � 3
d Salire più piani delle scale .......................................................... � 1 � 2 � 3
e Salire un piano delle scale ......................................................... � 1 � 2 � 3
f Chinarsi in avanti, inginocchiarsi, accovacciarsi ........................... � 1 � 2 � 3
g Camminare per più di un chilometro ......................................... � 1 � 2 � 3
h Camminare per alcune centinaia di metri .................................. � 1 � 2 � 3
i Camminare per un centinaio di metri ......................................... � 1 � 2 � 3
j Farsi un bagno, una doccia o vestirsi ........................................... � 1 � 2 � 3
5

12. Durante queste ultime 4 settimane, e in rapporto al suo stato fisico,
Difficoltà
a ha ridotto il tempo trascorso al lavoro o le ore dedicate
alle sue attività quotidiane? ��1 ��2 ��3 ��4 ��5
b ha fatto meno cose di quelle che avrebbe voluto fare? .........
c ha potuto svolgere soltanto determinate attività? ................
d ha avuto difficoltà a fare il suo lavoro o altre attività (ad
esempio è stato necessario uno sforzo supplementare)? ......
Sempre
Spesso
Talvolta
Raramente
Mai
��1 ��2 ��3 ��4 ��5
��1 ��2 ��3 ��4 ��5
��1 ��2 ��3 ��4 ��5
13. Durante queste ultime 4 settimane, e in rapporto al suo stato emotivo (come sentirsi triste,
nervoso/a o depresso/a),
Difficoltà
a ha ridotto il tempo trascorso al lavoro o quello dedicato
alle sue attività abituali?.......................................................
b
ha fatto meno cose di quelle che avrebbe voluto fare? .........
c ha fatto ciò che doveva fare con meno cura e attenzione
del solito? ...........................................................................
Sempre
Spesso
Talvolta
Raramente
Mai
��1 ��2 ��3 ��4 ��5
��1 ��2 ��3 ��4 ��5
��1 ��2 ��3 ��4 ��5
14. Durante queste ultime 4 settimane, in che misura il suo stato di salute, fisico o emotivo, le ha
ostacolato la sua vita sociale e le sue relazioni con gli altri, la sua famiglia, i suoi amici, i suoi
conoscenti?
15. Durante queste ultime 4 settimane, qual’è stata l’intensità dei suoi dolori fisici?
Per niente � 1
Un po’� � 2
Mediamente� � 3
Molto� � 4
Enormemente� � 5
Nulla � 1
Molto leggera � 2
Leggera � 3
Media � 4
Forte � 5
Molto forte � 6
6

16. Durante queste ultime 4 settimane, in che misura i suoi dolori fisici l’hanno limitata nel suo
lavoro o nelle attività domestiche?
Per niente � 1
Un po’� � 2
Mediamente� � 3
Molto � 4
Enormemente � 5�
17. Le domande che seguono si riferiscono a come si è sentito/a durante queste ultime 4 settimane.
(Per ogni domanda, voglia indicare la risposta che le sembra più appropriata). Durante queste
ultime 4 settimane, ci sono stati dei momenti in cui:
Stato di salute Sempre
a ..si è sentito/a pieno/a di vita? ....................... � 1 � 2 � 3 � 4 � 5
b ..si è sentito/a molto nervoso/a? .................... � 1 � 2 � 3 � 4 � 5
c ..si è sentito/a talmente scoraggiato/a, che niente
avrebbe potuto risollevarle il morale? ........... � 1 � 2 � 3 � 4 � 5
d ..si è sentito/a calmo/a e rilassato/a? ............. � 1 � 2 � 3 � 4 � 5
e ..si è sentito/a pieno/a di energia? ................. � 1 � 2 � 3 � 4 � 5
f ..si è sentito/a triste e depresso? ................... � 1 � 2 � 3 � 4 � 5
g ..si è sentito/a esausto/a? ............................. � 1 � 2 � 3 � 4 � 5
h ..si è sentito/a felice? .................................... � 1 � 2 � 3 � 4 � 5
i ..si è sentito/a stanco/a? ............................... � 1 � 2 � 3 � 4 � 5
18. Durante queste ultime 4 settimane, ci sono stati dei momenti in cui il suo stato di salute, fisico o
emotivo, le ha ostacolato la sua vita sociale e le sue relazioni con gli altri, la sua famiglia, i suoi
amici, i suoi conoscenti?
Spesso
Talvolta
Raramente
Mai
Sempre � 1
Spesso � 2
Talvolta � 3
Raramente � 4
Mai � 5
19. Indichi, per ognuna delle seguenti affermazioni, in che misura sono vere o false nel suo caso:
Affermazioni Totalmente vero
a mi ammalo più facilmente degli altri ........................... � 1 � 2 � 3 � 4 � 5
b sto bene quanto gli altri ............................................. � 1 � 2 � 3 � 4 � 5
c mi aspetto che la mia salute peggiori ......................... � 1 � 2 � 3 � 4 � 5�
d sono in perfetta salute. .............................................. � 1 � 2 � 3 � 4 � 5
Abbastanza vero
Non saprei
Abbastanza falso
Totalmente falso
7

Con le domande che seguono vorremmo sapere come giudica il rischio di effetti a lungo termine
dovuti alla malattia avuta e/o alla terapia. Vorremmo pure sapere qual’è la sua attitudine generale
rispetto alle consultazioni mediche regolari. Con effetto a lungo termine si intendono i problemi fisici,
psichici o mentali, in conseguenza alla sua malattia e/o al trattamento.
20. Soffre di effetti a lungo termine dovuti alla malattia tumorale avuta?
Se sì, quali? Voglia descriverli
No � alla domanda 22
Sì �
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
21. Voglia mettere una crocetta vicino alla frase che più le conviene:
Gli effetti a lungo termine della malattia tumorale avuta
Non compromettono la mia vita quotidiana � 1
Compromettono in parte la mia vita quotidiana � 2
Compromettono abbastanza la mia vita quotidiana � 3
Compromettono molto la mia vita quotidina � 4
22. Che percentuale assegnerebbe alla probabilità di soffrire di pesanti effetti a lungo termine nei
prossimi 10 anni? Segni la probabilità sulla scala percentuale di severità da 0% (poco probabile) a
100% (certo).
I_____________________________________I
0% 100%
23. Segni la risposta che le sembra più appropriata:
Se mi ammalassi di effetti a lungo temine della malattia tumorale avuta, allora questi ultimi
Non comprometterebbero la mia vita quotidiana � 1
Comprometterebbero in parte la mia vita quotidiana
Comprometterebbero abbastanza la mia vita quotidiana
� 2
� 3
Comprometterebbero molto la mia vita quotidiana � 4
24. Indichi per favore il suo grado di condivisione con le affermazioni seguenti:
Esatto
Più o meno
esatto
Non molto
esatto
a Con dei controlli medici regolari, gli effetti tardivi della malattia
tumorale avuta possono essere scoperti precocemente e
alcune conseguenze negative possono così essere evitate. � 1 � 2 � 3 � 4
b I controlli regolari sono superflui. � 1 � 2 � 3 � 4
c Con dei controlli regolari, ho paura che degli effetti tardivi
della mia malattia tumorale possano essere scoperti. � 1 � 2 � 3 � 4
d Per me la salute è importante. � 1 � 2 � 3 � 4
e Per me è importante riconoscere precocemente gli eventuali
effetti tardivi per poterli curare. � 1 � 2 � 3 � 4
Per niente
esatto
8

LA SUA SALUTE Le domande si riferiscono alle consultazioni mediche, alla malattia tumorale
avuta e ai suoi problemi di salute attual e farmaci.
Visite mediche durante gli ultimi 12 mesi
25. Durante gli ultimi 12 mesi, ha consultato una delle seguenti figure professionali?
Se sì, indichi il numero di volte e se le visite mediche sono in rapporto con la malattia tumorale
avuta. Più risposte sono possibili.
Medici e terapeuti
Quante
volte?
Quante visite in
rapporto alla malattia
tumorale avuta?
Visite presso il medico di famiglia o il pediatra Tutte Alcune Nessuna
medico generico, medico di famiglia
Pediatra specialista in oncologia
Altri pediatri (non specialisti in oncologia)
Visite presso specialisti
Endocrinologo (specialista delle ghiandole endocrine)
Gastro-interologo (specialista dello stomaco e dell’intestino)
Ginecologo
Cardiologo (specialista delle malattie cardiache)
Neurologo (specialista delle malattie nervose)
Oncologo/ematologo (per adulti)
Oftalmologo (oculista)
Ortopedico (specialista delle malattie ossee)
Psichiatra/Psicologo
Pneumologo (specialista delle malattie polmonari)
Urologo (specialista delle vie urinarie e degli organi genitali
maschili)
Altri Quali? ________________________________
Visite presso terapeuti
Fisioterapista, ergoterapista, ortofonista ecc.
Se sì, quale? ________________________________
No, non ho mai consultato medici/terapeuti durante gli ultimi
12 mesi
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
9

Ospedale
Durante gli ultimi 12 mesi,
26.
27.
28.
si è presentato/a al pronto soccorso di un ospedale?
ragione/diagnosi:
______________________________________________
_______________________________________________
è stato/a visitato/a ambulatoriamente all’ospedale?
(senza pernottamento, ospedale di giorno)
ragione/diagnosi:
______________________________________________
_______________________________________________
è stato/a ospedalizzato/a? (almeno 1 notte all’ospedale)
ragione/diagnosi:
______________________________________________
_______________________________________________
No, non sono mai stato/a all’ospedale negli ultimi 12 mesi
Ha già fatto esaminare la sua pelle o i suoi nei da un medico?
Quante
volte?
_____
_____
_____
Solo per le donne, gli uomini passino alla domanda 29
Ha già effettuato una mammografia (esame radiologico dei seni)?
Se sì, a che età ha effettuato la sua prima mammografia? __________ anni
Quante visite in
rapporto alla malattia
tumorale avuta?
Tutte Alcune Nessuna
Sì, negli ultimi 12 mesi � 1
Sì, più di un anno fa � 2
No, mai � 3
No �
Sì �
Ha già effettuato un PAP TEST (striscio per depistaggio di tumori del collo dell’utero)?
SÌ, negli ultimi 12 mesi � 1
Sì, più di un anno fa � 2
No, mai � 3
10

29.
È possibile che alcune domande richiedano più precisione. Sarebbe d’accordo se contattassimo il
suo medico?
Sì �
No �
30. Voglia indicare il nome e l’indirizzo del suo medico di famiglia o del medico che meglio la
conosce.
Nome: ______________________________________________________________________
Indirizzo, Luogo: ______________________________________________________________
La malattia tumorale avuta
Durante la sua infanzia è stato/a curato/a in un centro specializzato per tumori maligni e
leucemie?
31. Quale diagnosi le è stata comunicata?
_______________________________________________________________________________
32. Qual’è stato il trattamento? (una risposta per ligna)
Sì No
Non
ricordo
Chemioterapia � 1 � 2 � 3
Autotrapianto del midollo osseo (= reimpianto del proprio
midollo osseo/cellule staminali)
Trapianto del midollo osseo (= reimpianto del midollo
osseo/cellule staminali di un donatore)
Operazione � 1 � 2 � 3
Radioterapia � 1 � 2 � 3
� 1 � 2 � 3
� 1 � 2 � 3
33. Si sottopone ancora a controlli regolari a causa della malattia tumorale avuta?
Si, mi sottopongo ancora a controlli regolari nel centro specializzato dove sono stato/a
curato/a
passi alla domanda 35
Sì, mi sottopongo ancora a controlli regolari, non nel centro specializzato dove sono
stato/a curato/a (altro medico o altro ospedale) passi alla domanda 35
No, i controlli regolari sono terminati. Mi sottopongo però saltuariamente a visite di
controllo presso un medico.
No, i controlli regolari son terminati e non consulto più un medico da molto tempo.
34. Quando ha terminato i controlli regolari per la malattia tumorale avuta? ________ (anno)
� 1
� 2
� 3
� 4�
11

35. È in possesso di rapporti medici riguadanti la malattia tumorale avuta?
38. Può darsi che alcuni medici erano o sono responsabili di controlli regolari o ulteriori controlli. Ad
esempio un cardiologo può fare un ECG o un endocrinologo può trattare dei problemi legati alla
tiroide.
Voglia indicare tutti i medici/ospedali cha ha consultato a causa della malattia tumorale avuta
Voglia pure indicare a partire da quando e quante volte li ha consultati o se li consulta ancora.
1. medico/ospedale
Specializzazione del medico e Indirizzo del medico/ospedale
nome del medico/ospedale
_______________________________ ________________________________
_______________________________ _________________________________
A partire da quando? _______(anno) Fino a quando? _______(anno)
Con quale frequenza?
Almeno una volta all’anno Più di rado
No �
Sì �
36. Ha ricevuto da parte del suo oncologo pediatra o da uno specialista una check-list nella quale
sono contenute delle raccomandazioni per ulteriori controlli importanti per il suo futuro.
No, non ho mai ricevuto una check-list �
Sì, ho ricevuto una check-list. �
Se possibile alleghi una copia della check-list
37. Alla fine della terapia ha fatto delle ricerche personali sulla malattia tumorale avuta? Voglia
segnare con una crocetta le sue risposte.( Più risposte sono possibili)
Sì, tramite un medico � 1
Sì, in Internet � 2
Sì, in libri/riviste � 3
Sì, tramite conoscenti � 4�
Sì, tramite associazioni di sopravvissuti / gruppi d’aiuto � 5�
Sì, altro… � 6�
Cosa? _____________________________________________________________________�
No, non ho fatto ricerche � 7�
12

2. medico/ospedale
Specializzazione del medico e Indirizzo del medico/ospedale
nome del medico/spedale
_______________________________ ________________________________
_______________________________ _________________________________
A partire da quando? _______(anno) Fino a quando? _______(anno)
Con quale frequenza?
Almeno una volta all’anno Più di rado
3. medico/ospedale
Specializzazione del medico e Indirizzo del medico/ospedale
nome del medico/ospedale
_______________________________ ________________________________
_______________________________ _________________________________
A partire da quando? _______(anno) Fino a quando? _______(anno)
Con quale frequenza?
Almeno una volta all’anno Più di rado
Voglia scrivere su un altro foglio se ha consultato più di 3 medici/ospedali.
39. È stata diagnosticata una recidiva della sua malattia tumorale?
No, non ho avuto nessuna recidiva della prima malattia passi alla domanda 40
Se sì, voglia indicare i seguenti dettagli
Date della recidiva nome del medico/ospedale indirizzo del medico/ospedale
____ / _____ ________________________ _______________________________
mese / anno ________________________ _______________________________
____ / _____ ________________________ _______________________________
mese / anno ________________________ _______________________________
13

40. È stata diagnosticato, dopo la sua diagnosi un altro tumore maligno o leucemia?
No passi alla domanda 41
Sì Se sì, voglia indicare i seguenti dettagli
diagnosi data della diagnosi nome e indirizzo del medico/ospedale
1. _________________________ ____ / _____ ________________________________
mese / anno ________________________________
________________________________
2. _________________________ ____ / _____ ________________________________
mese / anno ________________________________
________________________________
41. È stato/a sottoposto/a ad operazioni dopo la fine della malattia tumorale avuta?
No, nessuna operazione passi alla domanda 42
Sì, sono stato/a sottoposto/a ad operazioni. Se sì, voglia indicare i seguenti dettagli
Quale operazione? anno dell’operazione nome e indirizzo del medico/ospedale
1. _______________________ ______ ________________________________
anno ________________________________
2. _______________________ ______ ________________________________
anno ________________________________
3. _______________________ ______ ________________________________
anno ________________________________
Continui qui di seguito o prenda un altro foglio se ha bisogno di più spazio per rispondere a queste ultime 3
domande.
14

Problemi di salute
Le domande seguenti concernono problemi di salute o malattie che sono comparsi una volta o
l’altra nella sua vita..
- Voglia mettere una crocetta, se un medico vi ha già comunicato che avete avuto uno dei
seguenti problemi.
- Voglia indicare da quando ha avuto questi problemi e se sono ancora presenti
- Non lasci caselle vuote ; metta una crocetta su « no » se non ne ha avuti
Esempio (persona inventata)
Dal 1999 soffre di infezioni alla vescica, l’ultima volta 2 mesi fa. A causa di un’infezione renale il suo medico l’ha trattata
due volte (nel 2001 e nel 2003) con degli antibiotici. Non ha però mai avuto dei calcoli renali. Le risposte corrette per
questa persona sono indicate qui sotto :
esempio
Calcoli renali
Infezioni renali ripetute
Infezioni vescicali ripetute
42. Sistema nervoso e motricità
Paralisi di tutti i tipi Se sì, voglia precisare
______________________________________________
_________________________________________________
Debolezza a livello del braccio e/o delle gambe o incapacità
di muoverli
Diminuzione della sensibilità a livello delle braccia, delle
gambe o della schiena
Movimenti non controllati e non mirati
Problemi di equilibrio
Osteoporosi (ossa friabili, fragili)
Raccorciamento di un braccio o di una gamba
Mobilità delle articolazioni limitata, per esempio il ginocchio
non può essere completamente flesso o teso
Dolore prolungato alle ossa o alle articolazioni
Scoliosi (defomazione della colonna vertebrale)
Difficoltà a masticare, a deglutire dei solidi o dei liquidi
Perdita del gusto o dell’odore (per 3 mesi o più)
Già avuti/e? Quando? Ancora presenti?
Sì No Sì No
(Anno)
2001
(Anno)
1999
(Anno)
Già
avuti/e?
Quando?
Ancora
presenti?
Sì No Sì No
(Anno)
(Anno)
(Anno)
(Anno)
(Anno)
(Anno)
(Anno)
(Anno)
(Anno)
(Anno)
(Anno)
(Anno)
15

Intellegibilità del linguaggio (balbuzie, balbettio, sonorità)
Se sì, voglia precisare
______________________________________________
_________________________________________________
Epilessia (convulsioni o perdite di coscienza momentanee)
Emicrania
Altri mal di testa frequenti
43. Sistema cardiovascolare
Pressione arteriosa elevata (ipertensione)
Irregolarità del ritmo cardiaco o palpitazioni (aritmia), chiarite
da un cardiologo (specialista cuore)
Insufficienza cardiaca o cardiomiopatia (eventualmente con
edemi delle gambe (gambe gonfie) o dei polmoni, ev. con
difficoltà respiratorie allo sforzo)
Infarto del miocardio
Angina pectoris (dolori toracici dovuti ad una cattiva
ossigenazione del cuore)
Ictus (incidente cerebrovascolare ecc.)
Arteriosclerosi
Trombosi venosa profonda o embolia polmonale
Problemi con le valvole cardiache (insufficienza, restringimento,
valvole cardiache artificiali, ecc.)
Ha già avuto bisogno di esami da un cardiologo (per esempio
una biopsia o un cateterismo cardiaco)?
Qualsiasi altro problema cardiaco o circolatorio (per esempio
pericardite)
Se sì, voglia precisare
_______________________________________________
__________________________________________________
Già
avuti/e?
Quando?
Ancora
presenti?
Sì No Sì No
(Anno)
(Anno)
(Anno)
(Anno)
Già avuti/e? Quando?
Ancora
presente?
Sì No Sì No
(Anno)
(Anno)
(Anno)
(Anno)
(Anno)
(Anno)
(Anno)
(Anno)
(Anno)
(Anno)
(Anno)
16

44. Vista e udito
Forte diminuzione della vista o cecità (in uno o tutti e due gli
occhi)
Cataratta (opacità del cristallino)
Glaucoma (tensione oculare aumentata)
Problemi della retina, per esempio distacco della retina
Occhi secchi, che necessitano del collirio
Disfunzionamento dei movimenti oculari (nistagmo), paralisi del
muscolo oculare
Problemi d’udito
Se sì, di quale problema si tratta?
Problemi leggeri che non necessitano di aiuto o che possono
essere corretti grazie ad un apparecchio
Problemi medio-gravi che possono essere parzialmente
corretti grazie ad un apparecchio (debole di udito)
Problemi severi che non possono essere corretti (sordo)
Tinnito (ronzìo auricolare)
Questi problemi ledono un orecchio o entrambe le orecchie?
Solo un orecchio Entrambe le orecchie
Altri problemi che ledono gli occhi o le orecchie
Se sì, voglia precisare
_______________________________________________
_________________________________________________
45. Sistema ormonale
Insufficienza tiroidea (ipotiroidismo)
Ghiandola tiroidea iperattiva (ipertiroidismo)
Aumento del volume della tiroide (ipertrofia tiroidea)
Noduli o tumori nella tiroide
Già avuto/a? Quando?
Ancora
presente?
Si No Si No
(Anno)
(Anno)
(Anno)
(Anno)
(Anno)
(Anno)
(Anno)
(Anno)
(Anno)
(Anno)
(Anno)
(Anno)
Già avuto? Quando?
Ancora
presente?
Sì No Sì No
(Anno)
(Anno)
(Anno)
(Anno)
17

Diabete controllato da una dieta alimentare
Diabete controllato con pastiglie
Diabete controllato con iniezioni di insulina
Diabete insipido (trattato con Minirin®)
Deficit di ormone della crescita
Ha già ricevuto iniezioni di ormone della crescita?
Se sì, da _______ a_________ (anno)
Ha già ricevuto dei medicamenti per dare inizio alla pubertà?
Ha già ricevuto dei medicamenti per frenare la pubertà?
Altri problemi ormonali
Se sì, voglia precisare
_______________________________________________
__________________________________________________
46. Sistema respiratorio (Polmone)
Raffreddore da fieno
Asma
Tosse cronica (per più di 3 mesi)
Polmonite
Se sì, quante volte durante gli ultimi 2 anni?
_____ polmoniti
Sinusiti e infiammazioni recidivanti dei seni mascellari
Fibrosi polmonale (cicatrizzazione dei polmoni)
Cassa toracica e/o costole anormali
Enfisema polmonale Emphyem (Überblähung der Lungen,
Zerstörung der Lungenbläschen)
Già avuto? Quando?
Ancora
presente?
Sì No Sì No
(Anno)
(Anno)
(Anno)
(Anno)
(Anno)
(Anno)
(Anno)
(Anno)
Già
avuto/a?
Quando?
Ancora
presente?
SÌ No Sì No
(Anno)
(Anno)
(Anno)
(Anno)
(Anno)
(Anno)
(Anno)
(Anno)
18

Ha già fatto un esame da un pneumologo, per esempio un test
di funzione polmonale o ergometria (test allo sforzo su bicicletta
o su tapis roulant)?
Altre malattie dei polmoni
Se sì, voglia precisare
_______________________________________________
__________________________________________________
47. Apparato digestivo
Calcoli biliari
Epatite acuta (ittero), guarita
Epatite cronica (infiammazione epatica permanente)
Cirrosi epatica
Ulcera (stomaco o duodeno)
Stitichezza cronica
Diarrea cronica
Stitichezza e diarrea, alternanti
Bruciori di stomaco, malattia di riflusso
Problemi con l’esofago (difficoltà alla deglutizione)
Infiammazione cronica o acuta del pancreas (pancreatite)
Nausea frequente senza una chiara origine
Altro problema concernente il sistema digestivo
Se sì, voglia precisare
_______________________________________________
_________________________________________________
Già
avuto/a?
Quando?
Ancora
presente?
SÌ No Sì No
(Anno)
(Anno)
Già avuto? Quando?
Ancora
presente?
Si No Si No
(Anno)
(Anno)
(Anno)
(Anno)
(Anno)
(Anno)
(Anno)
(Anno)
(Anno)
(Anno)
(Anno)
(Anno)
(Anno)
19

48. Reni e vescica
Infezioni della vescica recidivanti
Infezioni renali recidivanti
Calcoli renali
Dialisi cronica o trapianto renale
Altro problema concernente i reni o la vescica
Se sì, voglia precisare
_______________________________________________
__________________________________________________
49. Ha dei capelli radi a causa della cura avuta?
50. Ha subito un’amputazione?
Già avuto? Quando?
Ancora
presente?
Si No Si No
(Anno)
(Anno)
(Anno)
(Anno)
(Anno)
No �
Sì �
No �
Sì �
Se sì, che cosa è stato amputato? ________________________________________________
51. Com’è la sua concentrazione a scuola / al lavoro?
Eccellente � 1
Molto buona � 2
Buona � 3
Discreta � 4
Cattiva � 5
52. Pensa che la sua capacità di concentrarsi sia ridotta a causa della malattia?
No, per niente � 1
Sì, un po’ � 2
Sì, molto � 3
Non posso giudicare � 4�
20

53. Come valuta il suo ritmo di lavoro a confronto dei suoi colleghi?
54. Pensa che il suo ritmo di lavoro sia ridotto a causa della sua malattia?
55. Capita che ha dei problemi di memoria?
Medicamenti
Molto rapido � 1
Rapido � 2
Normale � 3
Lento � 4
Molto lento � 5�
No, per niente � 1
Sì, un po’ � 2
Sì, molto � 3
Non posso giudicare � 4�
Quasi sempre � 1
Molto spesso � 2
A volte � 3
Raramente � 4
Mai � 5�
Voglia indicare i medicamenti che ha preso negli ultimi 2 anni
(ultimi 2 anni = gli ultimi 24 mesi a partire da oggi)
- Si tratta di medicamenti prescritti dal suo medico e acquistabili in farmacia con una ricetta
(comprese pastiglie, capsule, sciroppo, polveri, iniezioni, creme, cerotti, occhiali, ecc.).
- Sono indicati solo i nomi dei medicamenti più utilizzati. Se non è sicuro/a del gruppo di
appartenenza del suo medicamento, voglia annotare il/i nome/i alla domanda 73.
56. Antibiotici Sì No Non so
Amoxillin®, Amoxi®, Amoximex®, Augmentin®, Aziclav®, Azillin®, Bactrim®, Ciproxin®, Cip Eco®, Ciprin®,
Ciproflox®, Ciprofloxacin®, Cipro-Med®, Clamoxyl®, Clavamox®, Clamycin®, Clarithrocin®,
Clarithromycin®, Clarocin®, Co-Amoxicillin®, Co-Amoxi®, Cotrim®, Co-Trimoxazol®, Klacid®, Nopil®, etc.
Se sì, quali?
___________________________________________________________________________
Per quanto tempo ha preso l’antibiotico durante questi ultimi 2 anni?
Per un lungo periodo di prevenzione
Per poco tempo, per trattare delle infezioni
Più di 30 giorni in un anno? Sì No
21

57. Medicamenti contro il dolore o la febbre Sì No Non so
Acetalgin®, Dafalgan®, Panadol®
Aspegic®, Aspirin®, Athrofen®, Brufen®, Diclofenac®, Dolo Dismenol®, Dolotramin®, Ecodolor®,
Ecofenac®, Ecoprofen®, Felden® , Flector®, Ibuprofen®, Inflamac®, Irfen®, Optifen®, Mefenacid®,
Mefenaminsäure®, Melur®, Mephadolor®, Olfen®, Pirocam®, Pirosol®, Piroxicam®, Ponstan®,
Primofenac®, Spiralgin®, Tramadol®, Tramal®, Tramundin®, Voltaren®
Durogesic® Pflaster, Morphin-Tropfen, MST continus®, etc.
Se sì, quali?
___________________________________________________________________________
Quanto spesso prende degli antidolorifici?
Quotidianamente
Più volte a settimana
Circa una volta a settimana
Meno di una volta a settimana
Più di 30 giorni in un anno? Sì No
58. Antidepressivi o altri medicamenti contro i disturbi psichici
Sì No Non so
Alutan®, Citalopram®, Claropram®, Deroxat®, Dexantol®, Efexor®, Fluctine®, Fluesco®, Fluocim®,
Fluoxetin®, Flusol®, Parexat®, Paronex®, Paroxetin®, Paroxetop®, Saroten®, Seralin®, Sertra Med®,
Seropram®, Sertragen®, Sertral®, Sertralin®, Zoloft®, etc.
Se sì, quali?
__________________________________________________________________________
Più di 30 giorni in un anno? Sì No
59. Medicamenti contro l’insonnia Sì No Non so
Anxiolit®, Dalmadorm®, Dormicum®, Imovane®, Lorasifar®, Sedovalin®, Seresta®, Stilnox®, Temesta®,
Zoldorm®, Zolpi-Med®, Zolpidem®, etc.
Se sì, quali?
___________________________________________________________________________
Più di 30 giorni in un anno? Sì No
60. Medicamenti contro i disturbi gastrici, intestinali ed epatici
Sì No Non so
Medicamenti contro i disturbi gastrici (Alucol®, Amanol®, Antra®, Gastroprazol®, Nexium®, Omed®,
Omeprazol®, Omezol®, Oprazol®, Ranimed®, Ranisifar®, Ranitidin®, Riopan®. Ulcidin®, Pantozol®,
Zantic®, Zurcal®)
Medicamenti contro la diarrea (Imodium®)
Medicamenti contro la stitichezza (Duphalac®), etc.
Se sì, quali?
___________________________________________________________________________________________
Più di 30 giorni in un anno? Sì No
22

61. Oligoelementi e/o vitamine e medicamenti prescritti per rinforzare le ossa
Sì No Non so
Minerali (Calcimagon-D®, Calcium Sandoz®, Ferrum Hausmann®, Gyno-Tardiferon®, Maltofer®,
Magnesiocard®, Magnesium Diasporal®)
Vitamina B (Benerva®), Vitamina D (Vi De®), Vitamina E (Ephynal®), Vitamina K (Konakion®)
Medicamenti per aumentare la densità ossea (Actonel®, Fosamax®), etc.
Se sì, quali?
___________________________________________________________________________
Per più di 30 giorni all’anno? Sì No
62. Pillola contraccettiva Sì No Non so
Belara®, Cerazette®, Diane 35®, Evra®, Gynera®, Mercilon®, NuvaRing®, Yasmin®, etc.
Se sì, quali?
___________________________________________________________________________
Per più di 30 giorni in un anno? Sì No
63. Ormoni femminili Sì No Non so
Activelle®, Estradot®, Premarin®, etc.
Se sì, quali?
___________________________________________________________________________
Per più di 30 giorni in un anno? Sì No
64. Ormoni maschili Sì No Non so
Testosterone, etc.
Se sì, quali?
___________________________________________________________________________
Per più di 30 giorni in un anno? Sì No
65. Medicamenti per la tiroide Sì No Non so
Eltroxin®, Euthyrox®, Neo-Mercazole®, etc.
Se sì, quali?
___________________________________________________________________________
Per più di 30 giorni in un anno? Sì No
66. Altri medicamenti per un deficit ormonale Sì No Non so
Hydrocortone®, ormone della crescita, etc.
Se sì, quali?
___________________________________________________________________________
Per più di 30 giorni in un anno? Sì No
23

67. Medicamenti per diminuire la glicemia Sì No Non so
Insulina Altri : Actos®, Amaryl®, Avandia®, Daonil®, Diamicron®, Gluconormin®, Glibenorm®,
Glimepirid®, Glucophage®, Metfin®, Metformin®, etc.
Se sì, quali?
___________________________________________________________________________
Per più di 30 giorni in un anno? Sì No
68. Antiepilettici Sì No Non so
Carsol®, Depakine®, Keppra®, Lamictal®, Lamotrigin®, Lamotrin®, Phenytoin, Tegretol®, Timonil®, etc.
Se sì, quali?
___________________________________________________________________________
Per più di 30 giorni in un anno? Sì No
69. Medicamenti contro l’ipertensione o per il cuore Sì No Non so
Norvasc® (ou: Alzar® Amlo Eco®, Amlodipin®, Amlopin®, Amlovasc®) Reniten® (ou Acepril®, Elpradil®,
Enalapril®, Enatec®, Epril®, Vasocor®) Co-Reniten® (ou: Co Acepril®, Co Enatec®, Co Epril®, Co
Vascocor®, Elpradil HCT®, Enalapril HCT®) Tenormin® (ou: Atenil®, Atenolol®, Cardaxen®) Zestril® (ou:
Corprilin®, Lisinopril®, Lisitril®, Lisopril®, Prinil®, Tobicor®) Digoxin®
Lasix® (ou: Furodrix®, Furosemid®, Fursol®, Oedemex®) Torem® (ou: Toramid®, Torasem®, Torasemid®,
Torasis®) etc.
Se sì, quali?
___________________________________________________________________________
Per più di 30 giorni in un anno? Sì No
70. Medicamenti per diminuire il tasso di colesterolo Sì No Non so
Adipur®, Prava Med®, Pravalotin®, Pravasta Eco®, Pravastatin®, Pravastax®, Pravatin®, Selipran®,
Simcora®, Simvasin®, Simvast®, Simvastatin®, Simvastin®, Sortis®, Zocor®, etc.
Se sì, quali?
___________________________________________________________________________
Per più di 30 giorni in un anno? Sì No
71. Chemioterapia / immunosoppressori Sì No Non so
Azarek®, Ciclosol®, Imurek®, Methotrexat, Prednison, Prograf®, Sandimmun Neoral®, etc.
Se sì, quali?
___________________________________________________________________________
Per più di 30 giorni in un anno? Sì No
72. Medicamenti per i polmoni Sì No Non so
Atrovent®, Axotide®, Bricanyl®, Ecovent®, Foradil®, Miflonide®, Oxis®, Pulmicort®, Seretide®, Serevent®,
Spiriva®, Singulair®, Ventolin®, etc.
Se sì, quali?
__________________________________________________________________________
Per più di 30 giorni in un anno? Sì No
24

73. Altri medicamenti prescritti Sì No Non so
(Altri medicamenti prescritti, per esempio Xenical®. O se non conosce la classe del medicamento)
Se sì, quali?
__________________________________________________________________________
Per più di 30 giorni in un anno? Sì No
74. Ci sono degli altri medicamenti, che non sono prescritti dal vostro medico, ma che prende
regolarmente?
Per esempio dei calmanti, dei rimedi contro la febbre, delle vitamine, dei ricostituenti, degli integratori
alimentari, dei sonniferi leggeri, dei medicamenti a base di piante.
Sì No
Se sì, quali?
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
75. Utilizza dei metodi di medicina alternativa? Sì No
Se no, passi alla domanda 78
Omeopatia, chinesiosiologie, medicina antroposofica, terapia neurale, fitoterapia, medicina tradizionale
cinese, agopuntura, chiroprassia, shiatsu, riflessologia, sofrologia, etc.
Si oui, quali?
____________________________________________________________________________
76. Perchè utilizza dei metodi di medicina alternativa? Voglia descrivere le ragioni.
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
77. Come utilizza dei metodi di medicina alternativa? Più risposte sono possibili..
Su consiglio di un medico
Su consiglio di un/a terapeuta (non medico) o di un guaritore (guaritrice)
Acquisto spontaneo di preparati in farmacia
Altro Se altro, voglia precisare
_______________________________________________________________________________
25

Il suo benessere psichico
Di seguito trova un elenco di problemi e malesseri di cui si può soffrire. Legga attentamente ogni
domanda e decida in che misura questi problemi l’hanno disturbato/a negli ultimi 7 giorni. Alcuni
problemi si manifestano raramente. Prenda comunque posizione su ogni proposta..
78.
In che misura, negli ultimi 7 giorni…
1 ha sofferto di nervosismo o agitazione interiore � 1 � 2 � 3 � 4 � 5
2 ha sofferto di vertigini o svenimenti � 1 � 2 � 3 � 4 � 5
3
ha avuto l’impressione che qualcuno potesse manipolare i suoi
pensieri
� 1 � 2 � 3 � 4 � 5
ha avuto l’impressione che altre persone fossero responsablili
4
della maggior parte dei suoi problemi
� 1 � 2 � 3 � 4 � 5
5 ha avuto difficoltà a ricordare � 1 � 2 � 3 � 4 � 5
ha avuto l’impressione d’essere facilmente irritabile o di
6
arrabbiarsi velocemente
� 1 � 2 � 3 � 4 � 5
7 ha sofferto dolori cardiaci o toracici � 1 � 2 � 3 � 4 � 5
8 ha avuto paura in luoghi aperti, pubblici o per strada � 1 � 2 � 3 � 4 � 5
9 ha avuto idee suicidarie � 1 � 2 � 3 � 4 � 5
10 ha avuto l’impressione di non potersi fidare della maggior parte
delle persone
Per niente
Un poco
Abbastanza
Tanto
Tantissimo
� 1 � 2 � 3 � 4 � 5
11 ha avuto mancanza di appetito � 1 � 2 � 3 � 4 � 5
12 si è spaventato/a improvvisamente senza una ragione � 1 � 2 � 3 � 4 � 5
13 si è sentito/a sopraffatto/a da sentimenti di fronte ai quali si sente
impotente
� 1 � 2 � 3 � 4 � 5
14 ha sofferto di solitudine anche in presenza di altre persone � 1 � 2 � 3 � 4 � 5
15 le è venuto a mancare lo spirito di iniziativa � 1 � 2 � 3 � 4 � 5
16 si è sentito/a solo/a � 1 � 2 � 3 � 4 � 5
17 si è sentito/a depresso/a � 1 � 2 � 3 � 4 � 5
18 ha avuto l’impressione che niente le interessasse � 1 � 2 � 3 � 4 � 5
19 si è sentito/a ansioso/a, preoccupato/a � 1 � 2 � 3 � 4 � 5
20 si è sentito/a ferito/a nei suoi sentimenti � 1 � 2 � 3 � 4 � 5
ha avuto l’impressione che gli altri non fossero gentili nei suoi
21
confronti o che non le volessero bene
� 1 � 2 � 3 � 4 � 5
22 si è sentito/a inferiore agli altri � 1 � 2 � 3 � 4 � 5
23 ha avuto nausea o disturbi allo stomaco � 1 � 2 � 3 � 4 � 5
24 ha avuto l’impressione che le persone la osservassero o
parlassero di lei
� 1 � 2 � 3 � 4 � 5
25 ha avuto difficoltà ad addormentarsi � 1 � 2 � 3 � 4 � 5
è stato ossessionato/a dal controllare e ricontrollare le sue
26
azioni
� 1 � 2 � 3 � 4 � 5
27 ha avuto difficoltà a prendere decisioni � 1 � 2 � 3 � 4 � 5
26

.In che misura, negli ultimi 7 giorni…�
28 ha avuto paura di viaggiare in bus, in tram, in metropolitana, o
in treno
� 1 � 2 � 3 � 4 � 5
29 ha avuto difficoltà a respirare � 1 � 2 � 3 � 4 � 5
30 ha avuto vampate di calore o brividi � 1 � 2 � 3 � 4 � 5
31 ha dovuto evitare alcune cose, luoghi o attività per paura � 1 � 2 � 3 � 4 � 5
32 ha provato una senazione di vuoto interiore Leere im Kopf � 1 � 2 � 3 � 4 � 5
ha avuto la sensazione di torpore o parestesie (“avere le
33
formiche”) in alcune parti del corpo
ha avuto l’impressione di aver delle colpe da espiare
34
Per niente
Un poco
Abbastanza
Tanto
Tantissimo
� 1 � 2 � 3 � 4 � 5
� 1 � 2 � 3 � 4 � 5
35 ha provato un sentimento di sfiducia nel futuro � 1 � 2 � 3 � 4 � 5
36 ha avuto difficoltà di concentrazione � 1 � 2 � 3 � 4 � 5
37 ha avuto una sensazione di debolezza in certe parti del corpo � 1 � 2 � 3 � 4 � 5
38 ha avuto una sensazione di tensione o di agitazione interna � 1 � 2 � 3 � 4 � 5
39 ha avuto pensieri riguardanti la morte � 1 � 2 � 3 � 4 � 5
40 ha sentito il bisogno di picchiare, ferire o fare del male a
qualcuno
� 1 � 2 � 3 � 4 � 5
41 ha sentito il bisogno di rompere o di rovinare qualcosa � 1 � 2 � 3 � 4 � 5
42 si è sentito/a in imbarazzo in presenza di altre persone � 1 � 2 � 3 � 4 � 5
43 ha provato disagio in una folla � 1 � 2 � 3 � 4 � 5
ha avuto l’impressione di non potersi sentire veramente
44
vicino/a ad un’altra persona
� 1 � 2 � 3 � 4 � 5
45 ha avuto attacchi di panico e paura � 1 � 2 � 3 � 4 � 5
ha avuto l’impressione di essere innervosito/a e coinvolto/a
46
facilmente in disussioni e litigi
� 1 � 2 � 3 � 4 � 5
47
si è sentito nervoso/a nei momenti in cui è stato/a lasciato/a
solo/a
� 1 � 2 � 3 � 4 � 5
ha avuto l’impressione che gli altri non apprezzassero le sue
48
prestazioni
� 1 � 2 � 3 � 4 � 5
49 si è sentito/a agitato/a al punto da non poter restare fermo/a � 1 � 2 � 3 � 4 � 5
50 ha avuto l’impressione di non valere niente � 1 � 2 � 3 � 4 � 5
51 ha avuto l’impressione che gli altri potessero approffitare di lei � 1 � 2 � 3 � 4 � 5
52 ha provato sensi di colpa � 1 � 2 � 3 � 4 � 5
ha avuto l’impressione che qualcosa non funzionasse nella
53
sua testa
� 1 � 2 � 3 � 4 � 5
27

GRAVIDANZA E BAMBINI
79. Ha già avuto rapporti sessuali?
No passi alla domanda 90
Sì
80. Ha una vita sessualmente attiva in questo momento?
No
Sì
81. Usa metodi anticoncezionali?
Sì
No, vorrei rimanere incinta
No, non posso avere bambini per ragioni mediche
No, per altre ragioni… quali?
____________________________________________________________________________
82. È incinta o la sua partner è incinta?
No
Sì
83. C’è già stato un periodo nella vita dove lei o la sua partner ha provato senza successo per
un’anno o più di un anno a rimanere incinta?
No passi alla domanda 87
Sì
84. Lei o il/la suo/a partner avete già consultato un medico a riguardo?
No passi alla domanda 87
Sì
85. Il medico ha trovato delle ragioni per le quali lei o il/la suo/a partner non potete avere dei
bambini?
No
Sì Se sì, voglia precisarne la ragione
___________________________________________________________________________
86. Lei o il/la suo/a partner avete già preso dei medicamenti per favorire il concepimento? O avete
già praticato altri metodi per riuscirci?
No
Sì Se sì, quante gravidanze ne sono risultate? Ne indichi il numero (domanda 88) ________
87. È già rimasta incinta o a già messo incinta la sua partner?
No passi alla domanda 89
Sì
28

88. Voglia fornirci le indicazioni seguenti concernenti ogni sua gravidanza o ogni gravidanza della
sua partner (senza considerare l’esito della gravidanza)
Anno della gravidanza Esito Durata della gravidanza
1 a Nascita di un
bambino vivo
meno di 12 settimane
gravidanza _________ anno
Nascita di un
bambino morto
Aborto spontaneo
12 – 24 settimane
25 – 32 settimane
Interruzione 33 – 37 settimane
38 – 40 settimane
41 settimane o più
Anno della gravidanza Esito Durata della gravidanza
2 a Nascita di un
bambino vivo
meno di 12 settimane
gravidanza _________ anno
Nascita di un
bambino morto
Aborto spontaneo
12 – 24 settimane
25 – 32 settimane
Interruzione 33 – 37 settimane
38 – 40 settimane
41 settimane o più
Anno della gravidanza Esito Durata della gravidanza
3 a Nascita di un
bambino vivo
meno di 12 settimane
gravidanza _________ anno
Nascita di un
bambino morto
Aborto spontaneo
12 – 24 settimane
25 – 32 settimane
Interruzione 33 – 37 settimane
38 – 40 settimane
41 settimane o più
Anno della gravidanza Esito Durata della gravidanza
4 a Nascita di un
bambino vivo
meno di 12 settimane
gravidanza _________ anno
Nascita di un
bambino morto
Aborto spontaneo
12 – 24 settimane
25 – 32 settimane
Interruzione 33 – 37 settimane
38 – 40 settimane
41 settimane o più
Anno della gravidanza Esito Durata della gravidanza
5 a Nascita di un
bambino vivo
meno di 12 settimane
gravidanza _________ anno
Nascita di un
bambino morto
Aborto spontaneo
12 – 24 settimane
25 – 32 settimane
Interruzione 33 – 37 settimane
38 – 40 settimane
41 settimane o più
Se ci sono più di 5 gravidanze, voglia aggiungere un altro foglio. Se ci sono delle nascite gemellari, la preghiamo
di scriverlo a mano accanto alla gravidnza corrispondente.
89. Lei o il/la suo/a partner ha addottato dei bambini?
No
Sì Se sì, quanti bambini? _____ (numero)
29

ABITUDINI E SALUTE
Alimentazione
90. Quante volte a settimana, in media, mangia carne, salsicce o pesce?
Carne/
Salsicce
Pesce
Mai
Meno di una
volta a
settimana
1 – 3 volte a
settimana
4 - 5 volte a
settimana
Giornal-
mente
Più volte al
giorno
91. Quante porzioni di frutta, verdura e latte/latticini consuma in media al giorno?
Quante porzioni
al giorno?
Frutta
_______ porzioni al giorno
1 porzione di frutta= una manciata (circa 120g)
Verdura (senza contare patate e mais)
_______ porzioni al giorno
1 porzione di verdura= una manciata (circa 120g)
Latte/Latticini
1 porzione= 2dl di latte o 1 yogourt/formaggio bianco o 30-60g di _______ porzioni al giorno
formaggio
92. Quante volte a settimana mangia normalmente in uno snack-bar o per strada (per es. Mc
Donalds, Migros Take Away etc.)?
_______ volte a settimana
Attività fisica
93. È limitato/a nella pratica sportiva a causa di un handicap?
Se sì, cos’è che la limita?
No �
Sì �
__________________________________________________________________________
Le 4 domande che seguono si riferiscono ad attività fisiche. Inizialmente, ci riferiamo alle attività che
fanno sudare e in seguito consideriamo le attività meno intense.
94. Quanti giorni a settimana (in media), pratica attività fisiche che la fanno sudare molto?
(per es. footing, aerobica, tennis, ciclismo a velocità sostenuta, attività professionali, lavori di casa o
giardinaggio)
_____ giorni a settimana (da 0 a 7 giorni)
95. Qual’è in media la durata di queste attività fisiche? _______ minuti
30

96. La domanda che segue concerne le attività fisiche meno intense che la stancano almeno un
po’, per esempio una corsa veloce, una camminata, la danza, il giardinaggio o altre attività
sportive. Quanti giorni a settimana pratica attività fisiche di questo genere?
_____ giorni a settimana (da 0 a 7 giorni)
97. Qual’è in media la durata di queste attività fisiche? _______ minuti
98. Per i suoi tragitti quotidiani, per es. per recarsi al lavoro, per fare la spesa, per uscire,
normalmente si sposto? (Più risposte sono possibili)
A piedi �
In bicicletta �
Con i trasporti pubblici �
Con un veicolo a motore �
99. Qual’è la durata totale in un giorno dei suoi spostamenti a piedi o in bicicletta? Totale dei
tragitti in una normale giornata della settimana.
100. Pratica ginnastica, fitness o sport?
______ ore e _____ minuti al giorno
Sì �
Se sì, precisi ____________________________________________________________
101. Quante ore a settimana pratica ginnastica, fitness o sport?
102. Come pratica queste attività?
Esposizione al sole
103. Si protegge dall’esposizione solare?
No �
passi alla domanda 103
________ ore a settimana
Molto intensamente � 1
Abbastanza intensamente � 2
Mediamente intensamente � 3
Poco intensamente � 4
Per niente intensamente � 5
Applicazione di crema solare, indossare dei vestiti/proteggersi la testa, restare all’ombra, scegliere le ore
per esporsi al sole
Sì, sempre � 1
Sì, la maggior parte delle volte � 2
A volte � 3
Raramente o mai � 4
31

104. Ha subìto uno o più colpi di sole l’estate scorsa?
105. Le bruciature della pelle le hanno causato dolore?
Se sì, le hanno provocato delle vesciche? �
106. Rischierebbe di prendere un colpo di sole per abbronzarsi?
Fumare
107. Ha già fumato sigarette?
No �
passi alla domana 106
Sì �
No �
Sì �
No �
Sì �
Sì �
No �
No, non ho mai fumato regolarmente e attualmente non fumo. � 1
passi alla domanda 110�
Sì, ho già fumato in passato ma attualmente non fumo più. � 2
108. Durante il periodo in cui più fumava, quante sigarette fumava?
A che età ha cominciato a fumare regolarmente?�
Dopo quanti anni ha smesso?
109. Quante sigarette fuma in media al giorno?
A che età ha cominciato a fumare regolarmente?�
passi alla domanda 108�
Sì, attualmente fumo. � 3
passi alla domanda 109
Meno di 1 sigaretta al giorno � 1
2 – 9 sigarette al giorno � 2
10 – 19 sigarette al giorno � 3
1 pacchetto al giorno � 4
Più di 1 pacchetto al giorno � 5�
Indichi l’età in cui ha cominciato ___________�
Dopo__________anni
Meno di 1 sigaretta al giorno � 1
2 – 9 sigarette al giorno � 2
10 – 19 sigarette al giorno � 3
1 pacchetto al giorno � 4
Più di 1 pacchetto al giorno � 5�
Indichi l’età in cui ha cominciato ___________�
32

110. Fuma altro oltre alle sigarette? Per es. pipa, sigari, etc
No �
Sì �
Se sì, precisi ________________________________________________________________________________
111. Quante ore al giorno è esposto(a) al fumo di tabacco di altre persone?
______ ore (max. 24 ore ) _____ minuti al giorno
non lo so �
nessuna indicazione ��
112. Ha già consumato haschisch / marijuana? Se sì, voglia indicare, quante volte ne ha
consumato e se ne consuma ancora
Consuma ancora
Quante volte?
haschisch?
Sì, ho già consumato haschisch/
marijuana
No
Alcol
1 volta
2 – 5 volte
6 volte o più
113. Qual’è il suo consumo abituale di alcol (birra, vino, liquori, aperitivi, distillati)?
Definizione: Birra: 1 bibita standard = 1 bottiglia di 0.33l
Vino: 1 bibita standard = 1 bicchiere di 1dl
Liquori/aperitivi/distillati: 1 bibita standard = 1 bicchiere piccolo di 4cl
Alcolpops (limonate alcoliche): 1 bibita standard = 1 bottiglia di 0.27l
3 bibite standard o più al giorno � 1
2 bibite standard al giorno (durante i pasti) � 2
1 bibita standard al giorno � 3
1 bibita standard più volte a settimana � 4
1 bibita standard 1-2 volte a settimana � 5�
Più raramente � 6�
Mai, sono astemio � 7�
No
Sì
Se mai, passi alla domanda 115�
114. L'anno scorso, quante volte è riuscito a bere 8 bibite standard (per gli uomini) / 6 bibite
standard (per le donne) in una sola volta?
Mai � 1
Meno di una volta al mese � 2
Mensilmente � 3
Settimanalmente � 4
Tutti o quasi tutti i giorni � 5�
33

FORMAZIONE, PROFESSIONE, AMBIENTE SOCIALE E INFANZIA
Formazione
115. Le domande seguenti concernono il periodo della scuola dell’ obbligo
Ha già dovuto ripetere una classe?
Ha dovuto beneficiare di lezioni di sostegno?
Ha frequentato una scuola speciale (per es. a causa di problemi alla
vista, all’udito o di difficoltà di comprensione)?
Se ha risposto sì a una di queste domande, voglia indicarne la ragione
Sì No
_____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
116. Indicare tutte le formazioni terminate nella solonna a) e la formazione in corso nella colonna b)
(Più risposte sono possibili)
a)
Scolarità obbligatoria (scuola elementare, scuola media, scuole
speciali)
Scuole commerciali (2 anni), scuola propedeutica alle professioni
sanitarie, tirocinio empirico,
Apprendistato commerciale o artigianale – industriale (certificato
federale di capacità), scuola professionale a tempo pieno (Scuole
d’arti e mestieri).
Maturita professionale o liceale.
Scuola universitarie professionali (accesso possibile con la maturità
professionale).
Scuole universitarie professionale (accesso possibile con la maturità
liceale).
Alte scuole specializzate.
Licenza universitaria, diplomi post-grado.
Formazioni
terminate
(indicare tutte
le formazioni
terminate)
117. Qual’è la professione per la quale ha il livello di studio più alto? (esempi: impiegato/a di
commercio, elettromeccanico, infermiere/a)?
______________________________________________________________________
b)
Formazione
in corso
34

118. Quale professione esercita attualmente? Precisi il più possibile la sua attività professionale:
per es. „venditrice di prodotti tessili“ (al posto di „venditrice“), ), „segretaria d’albergo“ (al posto di
„segretaria“)…
______________________________________________________________________
119. Situazione professionale attuale. Metta una crocetta in tutte le risposte che la riguardano, più
risposte sono possibili.
Ore settimanali
Attività professionale a tempo pieno
_____ ore
Attività professionale a tempo parziale
_____ ore
Più attività professionali a tempo parziale
_____ ore
In disoccupazione Passi alla domanda 121
Senza impiego, ma in cerca di lavoro Passi alla domanda 121
Senza impiego, ma con un lavoro garantito in futuro alla domanda 121
Senza impiego, non in cerca di lavoro Passi alla domanda 121
In formazione (scolaro, studente, apprendista)
In pensione, invalidità
_____ ore
120. Qual’è attualmente la sua situazione professionale? Si riferisca alla sua attività professionale
principale, una sola risposta è possibile.
Indipendente senza impiegati (commerciante, imprenditore)
Indipendente con impiegati (commerciante, imprenditore)
Collaboratore/trice in un’impresa di un membro di famiglia
Salariato/a come apprendista (con contratto da apprendista)
impiegato/a, operaio/a, in stage
quadro minimo o inferiore (per es.: capo ufficio, di servizio o di gruppo,
gerente di una succursale, capo d’atelier, capo d’équipe)
direttore/trice, funzionario superiore
collaboratore/trice nalla propria società di capitali (per es. SA,...)
Altre situazioni ____________________________________________________
121. Pensa che la malattia tumorale avuta ha compromesso la sua posizione professionale attuale?
No �
Sì �
35

Ambiente sociale e infanzia
122. Attualmente, convive o è sposato/a?
123. Qual’è il suo stato civile?
124. Qual’è la sua situazione attuale in casa?
125. Quante persone vivono con lei (senza contare se stesso/a)?
126. Qual’è il tipo di convivenza?
No �
Sì �
Celibe/nubile �
Sposato/a �
Da __________ (anno) �
Vedovo/a ��
Da __________ (anno)
�
Divorziato/a ��
Da __________ (anno)
Vivo solo/a
�
�
passi alla domanda 127 �
Convivo con altre persone �
Numero di persone con meno di 16 anni ___________
Numero di persone di 16 anni o più ___________
Con i genitori � 1
Con il partner/ la famiglia inclusi i figli
Con amici, conoscenti o in comunità
Altro
� 2
� 3�
� 4�
Voglia precisare ____________________________________________________________�
127. Indichi il suo stipendio netto approssimativo mensile (stipendio con detrazione delle
assicurazioni sociali obbligatorie, cassa pensione e eventuali pensioni alimentari)
Stipendio netto in franchi svizzeri �
Non occupato/a � 1
0-3000 � 2
3001-4500 � 3�
4501-6000 � 4�
6001-9000 � 5
Più di 9000 � 6�
36

128. Indichi lo stipendio netto approssimativo mensile del vostro nucleo familiare?
(Se vive da solo/a passi alla domanda 129)
Stipendio in franchi svizzeri �
0-3000 � 1
3001-4500 � 2�
4501-6000 � 3�
6001-9000 � 4
Più di 9000 � 5�
129. Come vive con la sua rendita attuale? (Metta una crocetta sulla risposta più pertinente)
Vivo bene con la rendita attuale � 1
La rendita attuale è appena sufficiente � 2
Con la rendita attuale è difficile arrivare alla fine del mese � 3�
Con la rendita attuale è molto difficile arrivare alla fine del mese � 4
130. Pensa che la malattia tumorale avuta ha compromesso la sua situazione finanziaria attuale?
No �
Sì �
131. Si sente sfavorito o si è già sentito sfavorito in altri ambiti (per es. assicurazioni, etc...) a causa
della malattia tumorale avuta?
No �
Sì �
Voglia precisare _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
�
Genitori, fratelli e sorelle
132. Quando sono nati i suoi genitori?
Mamma: ____.____.________ Papà: ____.____.________
giorno mese anno giorno mese anno
133. Se un genitore o entrambi non sono originari della Svizzera, di che paese hanno la
nazionalità?
Italia Francia Portogallo Turchia Serbia Montenegro
Germania Austria Spagna Croazia Macedonia
Bosnia-Erzegovina
Altri Paesi, _________________________________________________________________
37

134. Indichi tutte le formazioni terminate da sua madre nella colonna a) e da suo padre nella
colonna b). (Più risposte sono possibili)
Scolarità obbligatoria (scuola elementare, scuola media, scuole
speciali)
Scuole commerciali (2 anni), scuola propedeutica alle professioni
sanitarie, tirocinio empirico
Apprendistato commerciale o artigianale - industriale (certificato
federale di capacità), scuola professionale a tempo pieno (Scuole
d’arti e mestieri)
Maturita professionale o liceale.
Scuola universitarie professionali (accesso possibile con la maturità
professionale).
Scuole universitarie professionale (accesso possibile con la maturità
liceale).
Alte scuole specializzate.
Licenza universitaria, diplomi post-grado.
a)
Formazioni
terminate da
sua madre
b)
Formazioni
terminate da
suo padre
135. Quanti fratelli e/o sorelle ha, nati dai suoi stessi genitori? Indichi il loro sesso e la data di nascita
Sesso
(M o F)
__________
__________
__________
Data di nascita
(GG.MM.AAAA)
____. ____. _________
____. ____. _________
____. ____. _________
Fine!
Grazie!
38

Su questa pagina trova uno spazio per eventuali domande, annotazioni, critiche, raccomandazioni sullo
studio stesso o sulla malattia tumorale avuta. Le siamo riconoscenti per i suoi commenti.
39

Grazie mille!
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