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FISIOPATOLOGIA DEL DEFICIT ERETTILE NEL MIELOLESO
Dott.Oreste RISI
Unità Operativa di Urologia e Sezione di Uroriabilitazione dell’Unita’ Spinale
Ospedale di Magenta
INTRODUZIONE
La popolazione dei mielolesi purtroppo è sempre più in aumento, con circa 1500 nuovi casi registrati in Italia ogni
anno, negli Stati Uniti vi sono circa 10.000 casi l’anno; questo fenomeno è dovuto anche alla maggiore diffusione dei
trasporti a rischio come auto e motociclette molto diffusi nella popolazione giovanile, infatti, la caratteristica più
drammatica è l’età del medulloleso, poiché la fascia di età più colpita è compresa tra i 15 ed i 35-40 anni; proprio in
quel periodo della vita in cui il problema sessuale è maggiormente coinvolto.
Le cause delle lesioni midollari si possono indicativamente suddividere in: 50 % da incidenti stradali, 20 % da
incidenti sportivi, 15 % da malattie del midollo spinale come tumori, mieliti, ernie discali ecc.
Due popolazioni distinte di mielolesi giungono alla osservazione dell’urologo: la prima riguarda pazienti in fase
subacuta nel cosiddetto stadio di shock spinale, che dura da 6 a 12 mesi, durante il quale un approccio simultaneo
riabilitativo delle funzioni autonome e motorie non contempla alcun approccio al problema sessuale. Il secondo gruppo
di pazienti presenta un danno neurologico stabilizzato e un grado di autonomia accettabile per un reinserimento sociale
e familiare ed in questa fase solitamente richiedono il consulto sessuale.
Fisiopatologia della disfunzione erettile nel maschio mieloleso
Per una valutazione più precisa di quali sono i meccanismi fisiopatologici della disfunzione erettile nel mieloleso ,
bisogna conoscere l’anatomia ed in particolar modo la neuroanatomia.
L’innervazione del pene può essere suddivisa in due sistemi principali:
a) Innervazione autonoma (sistema ortosimpatico e parasimpatico)
b) Innervazione somatica (sensitiva e motoria)
I nervi penieni contengono un quantitativo variabile di ciascuno di queste componenti, che originano a vari livelli a
partire dal midollo spinale dai nervi periferici. Infatti i nervi cavernosi contenendo sia fibre simpatiche sia
parasimpatiche, svolgono un ruolo fondamentale sia nelle fasi di vasocostrizione (detumescenza) che di vasodilatazione
(tumescenza) peniena.
Innervazione simpatica : tale sistema è responsabile della detumescenza peniena, anche se dopo lesione del
sistema parasimpatico, permette il mantenimento delle erezioni.
Le fibre nervose pre-gangliari del sistema autonomo ortosimpatico toracolombare originano dai neuroni dei segmenti
spinali da T11 a L2, tuttavia talvolta si può avere un’emergenza più alta a partire da T9 come pure un’emergenza più
caudale fino a L4. Le fibre simpatiche arrivano ai gangli delle catene prevertebrali appartenenti al plesso mesenterico
inferiore ed ipogastrico superiore. Da questi due plessi alcune fibre giungono al plesso pelvico e successivamente si
distribuiscono agli organi genitali attraverso i nervi pelvici, cavernosi e pudendi.
Innervazione parasimpatica: il sistema parasimpatico fornisce lo stimolo eccitatorio principale ed è pertanto
responsabile della vasodilatazione a livello cavernoso e della erezione.
I neuroni del sistema parasimpatico si trovano a livello dei segmenti spinali S2-S3-S4. Le fibre sacrali pregangliari
decorrono attraverso i nervi pelvici, fino al plesso pelvico e da qui emettono degli assoni che decorrono nei nervi
cavernosi. Tali nervi transitano nella fascia pelvica poi lungo le superfici postero laterali della ghiandola prostatica ed
infine alcune fibre raggiungono il pene, mentre le altre si portano allo sfintere striato dell’uretra. La maggior parte
delle fibre entra nelle crura dei corpi cavernosi, insieme alle branche delle arterie pudende e delle vene cavernose.
Innervazione somatica: il pene riceve anche fibre sensitive tramite il nervo dorsale del pene che fibre somatiche
motorie veicolate dal nervo pudendo. Le afferenze somatiche-sensitive provenienti da cute peniena e glande,
trasportate dal nervo dorsale del pene , permettono di iniziare e mantenere un’erezione riflessa. Le efferenze
somatiche motorie sono invece trasportate dal nervo pudendo, i cui neuroni sono localizzati nel nucleo di Onuf, situato
a carico dei segmenti spinali di S2-S4. Branche dei nervi pudendi provvedono all’innervazione dei muscoli
bulbocavernosi e ischiocavernosi, oltre che di altri muscoli striati della pelvi e del perineo. Infatti la contrazione dei
muscoli ischio e bulbocavernosi determina la realizzazione della fase di erezione rigida del pene, per mezzo della
compressione delle crura dei corpi cavernosi e di un’ulteriore restrizione della fuga di sangue venoso, aumentando la
pressione intracavernosa. L’innervazione motrice per la muscolatura liscia dei vasi e del tessuto erettile deriva dai
nervi cavernosi che originano dal plesso pelvico

Supraspinal
control and integration
Spinal reflexes
and integration
Autonomic nervous
system
Erection
P HEDLUND
E’ noto come lo stimolo per un’erezione fisiologica origini nel sistema nervoso centrale, che espleta, a vari livelli, un
processo di coordinazione sia delle informazioni provenienti dai centri dell’emotività (es. sistema limbico,
amigdala,ecc.) sia dalla periferia (es. afferenze di sensibilità tattile, termica, dolorifica).
A livello penieno risulta inoltre fondamentale la presenza di terminazioni nervose post-gangliari non-adrenergiche ,
non-colinergiche (fibre NANC) che hanno la capacità di rilasciare ossido nitrico (NO), che controllano la risposta
erettile (rilasciamento della muscolatura liscia e dilatazione vasale), usando come neurotrasmettitore il peptide
intestinale vasoattivo (VIP) o il neuropeptide Y.

RAPPRESENTAZIONE DELL’ARCO SPINALE
RIFLESSO DI CONTROLLO DELL’EREZIONE
L’erezione peniena dipende perciò dal corretto bilanciamento e dall’integrazione tra la componente strutturale (vasi,
cellule) e quella funzionale di controllo (terminazioni nervose, fattori neuro-umorali ed endocrini).
Nel paraplegico maschio si distinguono clinicamente tre tipi di erezione: riflessa, psicogena e mista
L’erezione riflessa (parasimpatica) consegue a stimoli tattili dei genitali esterni e si produce sia per diretta
informazione dei centri superiori del SNC che per via riflessa a livello dei centri lombosacrali dell’erezione. Talora la
manovra di attivazione è la stimolazione anale, la percussione sovrapubica o il cateterismo. L’attivazione dei vari
recettori sensitivi periferici permette che questo tipo di informazioni arrivino fino al tratto spino-talamico e, da qui al
talamo ed alla corteccia sensitiva, dove vengono in ultimo rielaborate. Tali afferenze somatiche – sensitive,
provenienti dai genitali e trasportate dal nervo dorsale del pene, permettono di iniziare e mantenere un’erezione
riflessa. Probabilmente quando si verifica una lesione vertebro-midollare, si verificano delle erezioni riflesse di breve
durata, perché viene a mancare la rielaborazione a livello cerebrale che ne determina il mantenimento. Talora l’erezione
riflessa è sufficientemente valida per consentire la penetrazione ed in generale più alta è la lesione, migliore è la qualità
dell’erezione Una parte delle fibre sale verso i centri superiori, arrestandosi in corrispondenza della lesione midollare,
così come le fibre discendenti dall’encefalo. Tuttavia una parte delle fibre sensitive attiva i nervi pelvici diretti ai corpi
cavernosi.
L’erezione psicogena (ortosimpatica) è indipendente dalla stimolazione corporea e consegue a fantasie, pensieri o
immagini erotiche ovvero a stimoli audiovisivi ed è strettamente dipendente dalle efferenze discendenti dai centri
superiori (cerebrali) verso i distretti del midollo spinale T11-L2 e S2-S4. Da qui il triplice sistema periferico (ortoparasimpatico
e somatico) permette un’adeguata realizzazione dell’input centrale. E’ possibile quando la lesione
interessa il centro sacrale ma è situata al di sotto dei metameri toraco-lombari T10-L1. E’ di solito di scarsa qualità e
consente raramente la penetrazione.
L’erezione mista è possibile quando la lesione è al di sotto dei metameri toraco-lombari ed al di sopra di quelli sacrali.
Solitamente l’erezione è iniziata da uno stimolo psicogeno e mantenuta dalla stimolazione corporea o viceversa.
Immediatamente dopo il trauma, il midollo spinale aumenta di volume e consistenza all’interno delle leptomeningi e
della dura madre; il risultato è un ‘area fusiforme di rammollimento che interessa uno o più segmenti e si riduce sopra e
sotto la lesione, creando una zona di necrosi. Dopo 2-3 settimane comincia la fase riparativa che può durare anche 2
anni. L’edema e l’emorragia diminuiscono gradualmente man mano che i fagociti ripuliscono l’area dei tessuti
devitalizzati.
Per questo motivo la valutazione andrologica deve essere sempre fatta dopo un periodo minimo di attesa di 6 mesi,
superata la fase dello shock spinale.

Le alterazioni della funzione sessuale variano secondo il livello di lesione e della sua completezza. Distinguiamo
lesioni del motoneurone superiore (LMNS) che risparmiano il centro sacrale (lesione soprasacrale) e lesioni del
motoneurone inferiore (LMNI) che colpiscono il centro sacrale con abolizione del centro sacrale. I traumi che
interessano il cono midollare e la cauda equina possono portare a lesioni del motoneurone inferiore (LMNI).
Il riconoscimento di questi tipi di lesione, è fatto in base alla sede della lesione, alle caratteristiche dei riflessi
perineali (tono anale), al riflesso bulbo-cavernoso, all’esame neurologico, alle modalità’ di minzione ed eventualmente
in base a test urodinamici.
Quando si ha una lesione soprasacrale (LMNS) si possono avere erezioni riflesse nel 74-90% dei casi, secondo gli
studi esaminati, con percentuali che raggiungono anche il 90% nelle lesioni incomplete. Una piccola percentuale con
LMNS può avere un erezione psicogena (fino al 25% dei casi nelle lesioni incomplete).
Nelle lesioni sacrali che interessano il motoneurone inferiore (LMNI) non si ha l’arco riflesso pertanto è interrotto il
collegamento tra le fibre sensitive ed i nervi pelvici, come è interrotta la connessione tra fibre sensitive e l’encefalo.
Stimoli di varia natura possono far partire una risposta lungo le vie nervose discendenti. A livello lombosacrale si
verifica il collegamento che attiva i nervi ipogastrici che provocano l’erezione psicogena. Queste sono presenti nel 25-
36% delle lesioni complete e 40-86% nelle incomplete. L’erezione psicogena spesso è insufficiente per un rapporto
sessuale penetrativo .
Nelle lesioni infrasacrali la lesione interessa il midollo tra T10-L2 e S2 ed in questi rari casi si possono avere
erezioni miste, sia di tipo psicogeno sia riflesso. L’erezione è iniziata da uno stimolo psicogeno, mantenuta ed ampliata
dalla stimolazione fisica, oppure è l’erezione riflessa ad essere stimolata da una ripresa della libido .
Tab.1 Funzione erettile in presenza di lesioni del midollo spinale
Erezione Psicogena Erezione Riflessa Erezioni spontanee
Lesioni cervicali NO SI SI
Leesioni toraciche superiori NO Maggior parte Maggior parte
Lesioni toraciche tipo UMN Rare Maggior parte Maggior parte
Lesioni toraciche tipo LMN NO NO NO
Lesioni lombari tipo UMN % Spesso Maggior Parte Maggior parte
Lesioni lombari tipo LMN Spesso Rare NO
Tuttavia anche nei casi in cui l’erezione e’ conservata, viene ad essere perduta qualunque forma di sensibilità’ a
partenza dall’area genitale, a meno di lesioni incomplete. Inoltre, caratteristica di queste erezioni nel paziente
mieloleso ,e’ d’essere capricciosa e non duratura.
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