Orthostatische hypotensie bij Ouderen

Orthostatische hypotensie bij
Ouderen
Dr. Katrien Cobbaert

Orthostatische hypotensie (OH)
• Definitie
• Mechanisme
• Etiologie
bij Ouderen
• Medicamenteuze behandeling
• Niet-medicamenteuze behandeling

Orthostatische (posturale) hypotensie
Definitie
• Daling van 20 mm Hg systolisch en/of daling van
10mm Hg diastolisch binnen de drie minuten bij het
rechtkomen vanuit liggende naar staande houding
• Eénmalige versus chronische posturale hypotensie
• Geassocieerd met een verminderde levenskwaliteit en
een toegenomen morbiditeit (valongelukken, fracturen,
TIA’s, syncopes en hartinfarcten) en mortaliteit

Mechanisme ter preventie van OH
(Normale fysiologie)
Bij rechtstaan uit liggende positie wordt 500-1000 ml bloed verplaatst naar de subdiafragmatische
helft van het lichaam
Verminderde vulling van de ventrikels
Daling van debiet en bloeddruk
Activatie van baroreceptoren in aorta en carotiden
Toegenomen sympatische activiteit en verminderde parasympatische activiteit
Toename van hartfrequentie en toename van vaatweerstand
Lokale spierwerking, cardiopulmonaire reflexen, arteriële baroreflexen, activatie van renineangiotensinesysteem
en vrijmaken van vasopressine spelen bijkomend een rol in behoud van de
bloeddruk in staande houding

Etiologie acute orthostatische hypotensie
• Deshydratatie of ondervulling:
– Diarree
– Koorts
– Hitte
– Bloeding
– Braken
– brandwonden
• Medicatie:
– Alpha blokkers ikv BPH
– Antipsychotica
– Diuretica
– Antihypertensiva
– Beta blokkers
– Levodopa
– Narcotica en sedativa
– Sildenafil
– Tricyclische AD
– Vasodilatoren
– Bromocryptine
• Sepsis
• Hartritmestoornissen
• Myocardinfarct
• Addisoncrisis

Fysiologische veroudering
↓ gevoeligheid van baroreceptoren
↓α-1-adrenerge vasoconstrictor
respons op sympatische stimuli
↓ activiteit van RAAS
Renale concentratiestoornissen
(moeilijke water- en zoutretentie)
Diastolische dysfunctie met
↓ compliance van ventrikels
Etiologie
Chronische orthostatische hypotensie
↑ stijfheid van vaatwand (systolische
hypertensie)
Pathologische oorzaken
Autonome dysfunctie
→ Stoornis in noradrenerge transmissie
→ Polsfrequentie stijgt niet bij rechtkomen en
onvoldoende vasoconstrictie
Centraal zenuwstelsel
Z. v. Parkinson
Lewy body dementie
Multisysteem atrofie
Myelopathie
Multipele cerebrale infarcten
Hersenstaminfarcten
Bij langbestaande AHT
Perifeer zenuwstelsel
Diabetes
Pernicieuze anemie
Paraneoplastisch
Tabes dorsales
Alcohol
amyloïdose

Medicamenteuze behandeling van
neurogene orthostatische hypotensie
• 9-α-fludrohydrocortison (0,05-0,3 mg/d) (magistraal).
– Bijwerkingen: arteriële hypertensie, vochtretentie, hypokaliëmie.
– Hartfalen is contraindicatie
• Midodrine (2,5-10 mg, 2-4x/d: te bekomen in Nederland en Frankrijk)
(Gutron®, 5mg tabletten).
– α¹-adrenoreceptoragonist (veneuze en arteriële vasoconstrictie),
– korte werkingsduur van 4u,
– het enige farmacon met een dubbelblinde gerandomiseerde
placebogecontroleerde studie mbt indicatie OH,
– bijwerkingen: hypertensie in liggende houding, bradycardie,
urineretentie.
– Niet bij patiënten met coronair lijden en congestief hartfalen.

• Andere:
– octreotide (25-50µg sc vóór de maaltijd, remt de vrijzetting van bepaalde vasodilaterende gipeptiden)
(Sandostatine®),
– efedrine (15mg tot 3/d); pseudo-efedrine,
– desmopressine (nasale spray, Minirin®) of orale tabletten (Desmopressine Ferring®), werkt
door vermindering van nachtelijke polyurie en dus minder OH in de ochtend,
– erytropoëtine,
– yohimbine (6mg/d: Yocoral® 5mg tabletten,
– dihydro-ergotamine (3-5mg, tot 3x/d: Dihydergot®),
– pyridostymine (Mestinon 10 en 60mg tabletten),
– indomethacine: Indocid®
Medicamenteuze behandeling van
neurogene orthostatische hypotensie

Niet-farmacologische aanpak van OH

Niet-farmacologische aanpak van OH
• Geleidelijk rechtop komen
• Langdurig platliggen vermijden (middagrust in halfzittende houding)
• Bedhoofduiteinde met 5-20° verhogen:
– Dit vermindert bij autonome dysfunctie de nachtelijke hypertensie
en vervolgens de drukgeïnduceerde natriurese en diurese,
waardoor de patiënt ‘s ochtends minder volumegedepleteerd is
en minder orthostatisme vertoont.
– Om dezelfde reden is het belangrijk de nachtelijke bloeddruk bij
de chronische hypertensieve patiënt binnen de normale grenzen
te houden.

Niet-farmacologische aanpak van OH
• Vochtinname verhogen.
– 1.5 à 2 l extra water per dag.
– Acute druk-effect van water (onafhankelijk van T° van water) met verschillende factoren als
verklaring met onder meer een activatie van sympatische systeem met stijging van noradrenaline
levels via orofaryngeale activatie, maagdilatatie, osmosensitieve afferente structuren in de gastrointestinale
tractus, rehydratatie van subtiele volumedepleties
– Helpt niet als er een complete afwezigheid is van autonome functie
• Glas water drinken alvorens ‘s ochtends op te staan
• Voor Ouderen: normaal dieet zonder zoutrestrictie en ook zonder extra
zoutsupplementen
• Zware- en suikerrijke maaltijden vermijden:
– postprandiale hypotensie als aparte entiteit maar soms ook samen met OH
– Systolische bloeddrukdaling van 20mmHg tot 90 minuten na de maaltijd
– Is gerelateerd aan de snelheid waarmee glucose in de dunne darm komt
• Koffie drinken bij elke maaltijd
• Alcohol vermijden:
– Verhoogt de diurese door onderdrukking van ADH en verminderde vasoconstrictie met OH als
gevolg

Niet-farmacologische aanpak van OH
• Lendenhoge elastische kousen en/of een buikband dragen
• Niet bewegensloos blijven staan, maar benen kruisen en bewegen
• Regelmatige lichamelijke oefeningen (in zit of halfzit) blijven doen,
isometrische oefeningen vermijden
• Manoeuvres die de intrathoracale druk verhogen vermijden (bv; hevig
hoesten en lachen)
• Hevige warmte vermijden
• Hypotensieve medicamenten vermijden