Lidmaatskapgids - TopMed

More documents

Recommendations

Info

Bestuurde Gesondheidsorg 7. Bestuurde Gesondheidsorg Bestuurde Gesondheidsorg word omskryf as enige poging om die rasionele, kostedoeltreffende en gepaste gebruik van gesondheidsorghulpbronne te bevorder. Topmed se filosofie is om saam met lede en diensverskaffers te werk om hierdie doelwitte te bereik. Topmed se Bestuurde Gesondheidsorgverskaffers gebruik kliniese finansieringsriglyne en bevinding-gebaseerde medisyne ten opsigte van sekere dienste en voorrade waarvoor Topmed voordele toelaat. Voordeeltrekkers sal vir voordele ten opsigte van daardie dienste en voorrade kwalifiseer slegs as die kliniese riglyne en protokolle nagekom is. 7.1 Siektebestuur Siektebestuur is ’n holistiese benadering wat op die pasiënt se siekte of toestand fokus, met gebruikmaking van al die betrokke kosteelemente. Die intervensie vind plaas deur middel van pasiëntberading en voorligting, gedragsverandering, terapeutiese riglyne, aansporings en boetes, en gevallebestuur. Indien ’n voordeeltrekker egter nie met die program saamwerk nie, kan Topmed weier om verdere voordele met betrekking tot die spesifieke siekte/toestand toe te laat. Of so nie, kan Topmed besluit om net voordele vir ’n laer vlak van diens toe te laat. Vir meer inligting, kontak Topmed se Siektebestuursprogram by 0860 00 21 58. 7.1.1 Onkologie (Kankerbestuur) Dit is belangrik dat u vir die Onkologie-siektebestuursprogram registreer voordat daar met aktiewe behandeling vir kanker begin word. (Sien Voordeelopsomming vir die voordele en limiete wat volgens u gekose opsie van toepassing is.) 7.1.1.1 Watter voordele verskaf Topmed ten opsigte van kankerbehandeling? • Die gelde wat deur u dokter gevra word vir die toediening van medikasie, ongeag of dit intramuskulêr, onderhuids of binneaars gedoen word, word teen 100% van die Topmed-tarief betaal, ongeag of die behandeling deel van hospitalisasie uitmaak of nie. Let wel: Medisyne om die newe-effekte van chemoterapie en radioterapie teen te werk, sal ooreenkomstig die riglyne van Topmed se Onkologie-siektebestuursprogram betaal word. • Kankermedisyne, chemoterapie en radioterapie is onderworpe aan Siektebestuur, onder die sorg van ’n mediese kundige. Let asseblief daarop dat voordele verbeur kan word indien lede nie die behandelingsplan nakom nie. • Kankermedisyne wat by ontslag uit ’n hospitaal ontvang word, sal beperk word tot 7 dae se voorraad en is onderworpe aan beskikbare dag-tot-dag-voordele. • Patologie, X-strale, doktersbesoeke tydens aktiewe behandeling, materiaal en items as materiaal geëis, sal ook uit die lid se Hoë Risiko Mediese Voordele betaal word. • Konsultasies, patologie en radiologie wat met kanker verband hou, sal nog een jaar nadat aktiewe behandeling voltooi is, betaal word. • Langtermyn kroniese toestande wat as gevolg van chemoterapie en radioterapie ontwikkel, word nie kragtens hierdie voordeel gedek nie. 7.1.1.2 Hoe om vir die Onkologie-siektebestuursprogram te registreer Volg asseblief hierdie stappe: • U of u behandelende dokter kan ons by 0860 00 21 58 skakel, of faks u behandelingsplan na (031) 580 0492. • Nadat die behandelingsplan geassesseer en gemagtig is, word ’n magtigingsnommer binne 48 uur aan u behandelende onkoloog of internis gestuur. • In die geval van ’n verandering in u behandelingsplan, maak asseblief seker dat u of u behandelende dokter die gevallebestuurder in kennis stel, om te verseker dat u magtiging diensooreenkomstig aangepas word. 7.1.2 U Lewe – MIV-bestuursprogram Lede en voordeeltrekkers van Topmed het toegang tot voordele vir die behandeling en bestuur van MIV/Vigs, wat voordele insluit vir medisyne, patologie- en ander dienste wat nodig is om u te behandel. Om toegang tot hierdie voordele te verkry, moet u by Topmed se MIV/Vigs-program aansluit, wat U Lewe genoem word. 7.1.2.1 Ons gee om vir u lewensgehalte Persone met MIV is geregtig op ’n normale, produktiewe lewe, en om met begrip hanteer te word, sonder diskriminasie. Danksy vooruitgang op die gebied van mediese navorsing, hoef MIV-infeksie en Vigs nie meer as ’n doodsvonnis beskou te word nie, maar eerder as ’n kroniese aansteeklike siekte wat bestuur kan word. Elke persoon moet sy/haar liggaam en gesondheid oppas. Vir persone wat MIV-positief is, is dit nog belangriker omdat hulle immuunstelsel nie weerstand het teen siektes en ligte aandoenings nie. 14
7.1.2.2 Wanneer behoort ek aan te sluit? Sluit vandag aan! Deur by die MIV-program aan te sluit, sal u voordeel trek selfs nog voordat u en/of u voordeeltrekkers siek raak of antiretrovirale behandeling nodig het. Ons het oor die jare waarin hierdie program aangebied word, wonderlike uitkomste gehad vir lede wat die moed gehad het om by die program aan te sluit. Ons moedig alle lede en/of voordeeltrekkers wat MIV-positief toets, om by die program aan te sluit sodra die positiewe diagnose bevestig word. Dit is baie belangrik dat swanger vroue wat tydens swangerskap MIV-positief toets, of reeds van hulle MIV-status bewus is wanneer hulle swanger raak, ons in kennis stel sodra hulle van hulle MIV-status bewus is. Moeder-na-kind-oordrag word baie suksesvol voorkom indien die swanger ma antiretrovirale behandeling ontvang. 7.1.2.3 Hoe registreer ek? Die registrasieproses is maklik en vertroulik. Skakel asseblief ons vertroulike telefoonnommer by 0860 10 97 93 of 082 821 0994 om die proses aan die gang te sit. 7.1.2.4 Sal my toestand vertroulik bly? Ons respekteer en huldig lede wat die moed het om hulle toestand bekend te maak en bo die stigma uit te styg. Die program is ’n vertroulike program. Wees asseblief verseker dat vertroulikheid gerespekteer word deur al die personeel wat u toestand bestuur. Ons verpleegsusters en die dokter wat vir die behandeling van u toestand verantwoordelik is, maak deel uit van ’n dinamiese span. ’n Vertroulike klousule verseker dat alle geregistreerde lede se besonderhede as streng vertroulik hanteer word. U status sal onder geen omstandighede aan enigiemand bekend gemaak word nie – ook nie u werkgewer nie. 7.1.2.5 Vir watter voordele kwalifiseer ek? U voordele is op u algehele welstand toegespits, en nie net die virus nie. Ons ervaring is dat Vigs nie deur almal dieselfde ervaar word nie, en dat elke lid spesiale behoeftes het. By registrasie word ’n toegewyde persoon aan u toegewys, wat u toestand binne ’n toegewese begroting sal bestuur. 7.1.2.6 Voordele vir behandeling ná blootstelling Skakel asseblief ons deeloproep-nommer 0860 10 97 93 of die selfoonnommer wat na ure beskikbaar is – 082 821 0994. Dit stel lede in staat om aanbevole antiretrovirale behandeling te kry wat spesifiek gemik is op die voorkoming van infeksie met die virus ná toevallige blootstelling. Dit is belangrik om dit minstens binne twee tot ses uur na moontlike blootstelling aan die virus te doen, om aan die optimale behandelingsriglyne te voldoen. Ons verstaan dat hierdie diagnose ’n ekstra sosiale las en emosies meebring. Ons ervare personeel is daar om u te help om u vrese te oorkom, en u veral ook te leer om ’n positiewe en gesonde lewe te lei. Indien u nog inligting of ondersteuning nodig het, moet asseblief nie huiwer om die MIV-program by die volgende nommers te kontak nie: Tel: 086 010 9793 of 002731 573 4089 ( as u van buite Suid-Afrika skakel) Sel: 082 821 0994 Faks: 012 675 3848 Let wel: Hierdie voordeel is van toepassing op alle opsies behalwe die Netwerkopsie. Lede van die Netwerkopsie moet deur CareWorks registreer (sien bladsy 12). Raadpleeg die Voordeelopsomming vir meer inligting. 7.1.3 Siektebestuursprogramme Siektebestuursprogramme bestuur spesifieke kroniese siektes soos diabetes (suikersiekte) en kardiovaskulêre siektes. Hierdie programme verbeter beheer oor die toestande, voorkom dat die pasiënt se toestand verswak en verbeter sy of haar gesondheid. 7.1.3.1 Diabetesbestuursprogram Alhoewel diabetes nie genees kan word nie, kan dit wel bestuur word. Behoorlike bestuur lei tot ’n dramatiese verbetering in gesondheid. By Topmed is ons omvattende diabetes- en gevallebestuursprogram ontwerp om die behandeling en nakoming van ons lede met diabetes merkbaar te verbeter. Ons program: • Identifiseer pasiënte met diabetes en hulle verwante morbiditeite. • Skryf pasiënte vir die program vir primêre en sekondêre voorkoming in. • Risiko-indeling: Plaas lede in lae, matige en hoë risikogroepe vir teiken-intervensie. • Bied deurlopende moniterende evaluerings en outomatiese aanmanings. • Doen omvattend verslag met betrekking tot kwaliteitverbeterings, met positiewe gesondheids- en finansiële resultate op ’n deurlopende grondslag. Bied deurlopende moniterende evaluerings en outomatiese aanmanings. Voordele van die program: • By wyse van ons deurlopende evaluering en die inwin van tersaaklike inligting is ons daartoe in staat om ernstige toestande en ander verwante morbiditeite te bepaal. • Ons is in staat om tendense in ’n pasiënt se gesondheidsprofiel waar te neem en om duur hospitaalsorg deur tydige intervensie te voorkom. • Diskrete sorgpakkette word toegewys waar klinies toepaslik. • Moedig ’n gesonde lewenswyse by wyse van ons intervensies aan. 15
Page 1 and 2: Deursigtigheid Omvattende Reeks Ops
Page 3 and 4: Lidmaatskap 1. Lidmaatskap 1.1 Wie
Page 5 and 6: Voorafmagtiging (PAR) 2. Voorafmagt
Page 7 and 8: Medisyne 3. Medisyne 3.1 Kroniese M
Page 9 and 10: 3.8 Mediese bestuur van u VMV KSL K
Page 11 and 12: Werking van Topmed-opsies 5. Werkin
Page 13 and 14: 5.3.5 Wat gebeur met my spaarsaldo
Page 15: Betaling van Eise 6. Betaling van E
Page 19 and 20: Indien geen PAR verkry word nie of
Page 21 and 22: 8.1.4 Hartaanval ’n Hartaanval (M
Page 23 and 24: Uitsluitings 9. Uitsluitings Die vo
Page 25 and 26: • Preparate wat nie maklik klassi
Page 27 and 28: Lys van Kroniese Toestande 10. Lys
Page 29 and 30: Omskrywings 11. Omskrywings 11.1 We
Page 31: Kontakbesonderhede Kliëntedienste

Lidmaatskapgids - TopMed

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?