Lidmaatskapgids - TopMed

More documents

Recommendations

Info

7.1.3.2 Kardiovaskulêre Siektebestuursprogram Die doel van Topmed se kardiovaskulêre program is om gemeenskaplike doelwitte te bereik – dit wil sê vroeë identifikasie en voorkoming van kardiovaskulêre voorvalle, optimering van mediese terapie en uiteindelik ’n verbetering in kliniese resultate deur die risiko van ’n hartaanval, beroerte en ander kardiovaskulêre voorvalle te verminder. Kontak Topmed by 0860 00 21 58 om meer inligting oor bogenoemde programme te kry. 7.2 Borsrekonstruksie Voordele word toegelaat ten opsigte van rekonstruktiewe chirurgie na ’n mastektomie weens bewese borskanker. Voordele sal slegs een maal betaal word vir volle rekonstruksie deur watter metode ook al, asook vir reduksie-chirurgie aan die ongeaffekteerde kant vir simmetrie, waar volgens motivering aangedui. Slegs komplikasies van ’n ware mediese aard sal vir voordele oorweeg word, en nie gefaalde kosmetiese chirurgie nie. 7.3 Orgaanoorplantings en dialise Voordele ten opsigte van orgaanoorplantings en dialise is onderworpe aan behandeling wat deel van ’n Gevallebestuursprogram uitmaak. Voordele word toegelaat ten opsigte van nierdialise en die volgende orgaanoorplantings: hart-, long-, hart-en-long, beenmurg- en nieroorplantings. Raadpleeg die Voordeelopsomming vir meer inligting oor die voordele wat u opsie bied. Om magtiging vir hierdie voordeel te verkry, skakel 0860 00 21 58. 7.4 Ambulansdienste ER 24 7.4.1 Wie moet ek vir ambulansdienste skakel? ER 24 is Topmed se Voorkeurverskaffer vir enige ambulansdienste. Indien dienste nie deur (of deur bemiddeling van) ER 24 gelewer word nie, sal voordele tot ’n gespesifiseerde maksimum beperk word (raadpleeg die Voordeelopsomming vir besonderhede). 7.4.2 Hoe kontak ek ER 24? Vir toegang tot die Hulplyn of om mediese noodvervoer aan te vra, skakel 084 124. Vir eisenavrae kan u 0861 084 124 skakel. 7.4.3 Hoeveel tyd het ek om ER 24 in kennis te stel dat ek as gevolg van ’n noodgeval van ’n ander ambulansdiens gebruik gemaak het? In ’n noodgeval moet u ER 24 binne 24 uur na die datum waarop die diens gelewer is daarvan in kennis stel, om vir onbeperkte voordele te kwalifiseer. Let wel: ER 24 se dienste is slegs beskikbaar in die RSA, Swaziland en Lesotho. 7.4.4 Watter dienste bied die Hulplyn? • Algemene mediese advies • Gifadvies • Selfmoordhulplyn • Advies oor middelmisbruik en -gebruik • Advies oor generiese medisyne • Mediese verwysings • Kindermishandeling • Verkragtingsberading • Berading met die afsterwe van ’n geliefde • Trauma-advies en -berading • MIV/Vigs-inligting en -berading 7.5 Tandheelkundevoordele en reëls 7.5.1 Algemene inligting Topmed verskaf ’n omvattende reeks Tandheelkundevoordele wat uit u Hoë Risiko Mediese Voordele (waar van toepassing) betaalbaar is binne die Tradisionele, Aansporingspaarplan- en Omvattende Aansporingsopsies (sien Voordeelopsomming vir die voordele en beperkings wat per opsie verskaf word). Voordele is betaalbaar teen 80% van die TT op die Topmed Tradisionele Opsie en 75% van die TT ten opsigte van die Aansporingsspaarplan en Omvattende Aansporingsopsies, wat op al u Tandheelkundevoordele van toepassing is, insluitende hospitalisasie (waar klinies goedgekeur). Indien u tandarts meer as die TT vra, sal u aanspreeklik wees vir die toepaslike bybetaling asook die verskil tussen die TT en die fooie wat u tandarts vra. U het egter die reg om oor hierdie verskil met u tandarts te onderhandel, om die betaling uit u eie sak tot die minimum te beperk. Voordele betaalbaar Vir inligting oor die voordele wat verskaf word, raadpleeg die Voordeelopsomming per opsie, wat die voordele sal toelig wat per opsie verskaf word. 7.5.2 Konserwatiewe tandheelkunde Die voordele wat as deel van u Konserwatiewe Tandheelkunde verskaf word, word in die Voordeelopsomming toegelig. 7.5.3 Gespesialiseerde tandheelkunde en hospitalisasie Die verskaffing van Gespesialiseerde Tandheelkunde- en Hospitalisasievoordele is gebaseer op kliniese kriteria, onderhewig aan die verkryging van voorafmagtiging (PAR) van Topmed voordat behandeling ontvang word. 16
Indien geen PAR verkry word nie of ’n PAR te laat verkry word, sal Topmed geen voordele betaal nie. Sien bladsy 3 vir addisionele inligting oor die verkryging van voorafmagtiging. Neem asseblief kennis dat behandelingsplanne/tandnommers/X-strale, ens. as deel van die voorafmagtigingsproses vereis sal word vir sekere Gespesialiseerde Tandheelkunde-voordele. Verder sal alle hospitalisasieversoeke motiveringsbriewe saam met die toepaslike radiogramme van u tandarts vereis, voordat magtiging vir prosedures toegestaan sal word. Skakel 0860 00 21 58 om ’n PAR te verkry. 7.5.4 Opsomming van algemene voordeeluitsluitings Sien lys van tandheelkunde-uitsluitings (bladsy 20-22). 7.5.5 Tandheelkunde-eise Alle tandheelkunde-eise moet ingedien word by: Topmed Posbus 2338 Durban 4000 Wanneer u ’n eis indien, maak asseblief seker dat die volgende besonderhede duidelik sigbaar is: o U lidmaatskapnommer: o Die tandarts se besonderhede en praktykregistrasienommer o Die korrekte afhanklikekode (sien u lidmaatskapkaart) o Die datum van die behandeling 7.6 Oogkundige voordele Die oogkundige voordele bied lede van die Topmed Tradisionele Opsie verbeterde voordele deur Preferred Provider Negotiators (PPN), ’n netwerk van meer as 1 200 oogkundiges landswyd. Lede van hierdie opsie kan kies om die dienste van PPN te gebruik. Besonderhede van die verskaffers in die netwerk is op Topmed se webwerf (www.topmed.co.za) beskikbaar of deur PPN by 0860 10 35 29 te skakel. Die verbeterde voordele wat deur PPN beskikbaar is, word in die Voordeelopsomming uiteengesit. Indien lede die dienste van ’n nie-voorkeurverskaffer gebruik, sal beperkte voordele soos in die Voordeelopsomming uiteengesit, verskaf word. 7.7 Kraamprogram Topmed bied ’n Kraamprogram op alle opsies (behalwe die Netwerk-opsie). Om toegang tot hierdie voordeel te kry, moet u op tussen 12 en 20 weke in u swangerskap registreer. Hou die volgende inligting byderhand wanneer u skakel om te registreer: • ’n kontak-e-posadres • u huisdokter, ginekoloog of geregistreerde kraamverpleegster se naam en van • u huisdokter, ginekoloog of geregistreerde kraamverpleegster se praktyknommer • of u al voorheen ’n miskraam gehad het • of dit u eerste kind is • u verwagte kraamdatum. Sodra u vir die Kraamprogram geregistreer het, sal ’n kopie van “The pregnancy and birth book” (deur Tina Ottes) aan u gestuur word, en as dit u tweede swangerskap is, sal “You & the Toddler” deur Dr Mirriam Stoppard ook aan u gestuur word. Indien u swangerskap as ’n hoë risiko beskou word, sal een van Topmed se interne kraamverpleegsters u gereeld kontak om advies, ondersteuning en bemoediging te gee, en u sal gedurende u hele swangerskap gemonitor word. As deel van die Kraamprogram sal u geregtig wees op 12 voorgeboortebesoeke aan ’n algemene praktisyn, ginekoloog of ’n geregistreerde kraamverpleegster, asook op 2 skanderings buite die hospitaal, voorgeboortevitamiene en voorgeboorteklasse. As u ’n Multiply-lid is, sal u toegang hê tot die “Momentous Baby Program” wat u toegang tot uitstekende inligting tydens u swangerskap gee, en u sal ook die “Momentous Baby Hamper” ontvang. 17
Page 1 and 2: Deursigtigheid Omvattende Reeks Ops
Page 3 and 4: Lidmaatskap 1. Lidmaatskap 1.1 Wie
Page 5 and 6: Voorafmagtiging (PAR) 2. Voorafmagt
Page 7 and 8: Medisyne 3. Medisyne 3.1 Kroniese M
Page 9 and 10: 3.8 Mediese bestuur van u VMV KSL K
Page 11 and 12: Werking van Topmed-opsies 5. Werkin
Page 13 and 14: 5.3.5 Wat gebeur met my spaarsaldo
Page 15 and 16: Betaling van Eise 6. Betaling van E
Page 17: 7.1.2.2 Wanneer behoort ek aan te s
Page 21 and 22: 8.1.4 Hartaanval ’n Hartaanval (M
Page 23 and 24: Uitsluitings 9. Uitsluitings Die vo
Page 25 and 26: • Preparate wat nie maklik klassi
Page 27 and 28: Lys van Kroniese Toestande 10. Lys
Page 29 and 30: Omskrywings 11. Omskrywings 11.1 We
Page 31: Kontakbesonderhede Kliëntedienste

Lidmaatskapgids - TopMed

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?