Lidmaatskapgids - TopMed

9.4 Algemene uitsluitings
9.4.1 Die volgende is algemene uitsluitings, maar kan van die Mediese Spaarrekening geëis word:
• Koste wat regstreeks of onregstreeks voortspruit uit opsetlike, selftoegediende besering, selfs as die lid of afhanklike op daardie tydstip
sielkundig onstabiel was – tensy dit gedoen is om ’n lewe te red of die eiendom van die lid of afhanklike of ’n ander persoon te beskerm
• Middelafhanklikheid, tensy behandeling deel uitmaak van ’n Gevallebestuursprogram
• Verbande, watte, pleisters en ander huishoudelike noodhulpitems, tensy dit gedurende ’n hospitaalverblyf voorsien word
• Ondersoeke vir die doeleindes van versekering, indiensneming, regsgedinge en soortgelyke doeleindes
• Kosmetiese en rekonstruktiewe chirurgie, insluitende chirurgie vir bakore, hetsy volgens die lid of afhanklike se eie keuse of waar
aanbeveel slegs om sielkundige redes – en enige komplikasies wat uit sulke chirurgie voortspruit
• Waar meer as een kliniese prosedure of diagnose wat ’n PAR vereis gelyktydig gedoen word en ’n PAR nie vir al die prosedures verkry is
nie, sal geen voordele toegestaan word vir komplikasies wat uit enigeen van die prosedures voortspruit nie
• Skoonheidsbehandelings, skoonheidsmiddels en kosmetiek
• Ondersoeke en/of behandeling waar geen werklike of gediagnoseerde siekte bestaan nie en sodanige ondersoek of behandeling suiwer
om sielkundige redes aanbeveel is
• Ondersoeke en/of behandeling vir infertiliteit of erektiele disfunksie
• Kunsmatige bevrugting
• Huweliksberading
• Geboortebeperking, behalwe mondelinge en inspuitbare voorbehoedmiddels en IUT’s
• Asemhalingsoefeninge, voorgeboorte- en nageboorte-oefeninge, groepoefeninge en fiksheidstoetse
• Behandeling van obesiteit
• Hiperbariese suurstofbehandeling
• Telefoniese konsultasies
• Dienste van maatskaplike werkers, tensy dit deel uitmaak van ’n Gevalle-/Siektebestuursprogram
• Gelde vir mediese verslae
• Alle desensitiseringsbehandeling en ALCAT-allergietoetse
• Skleroterapiebehandeling, tensy ’n vaskulêre chirurg vir die behandeling verantwoordelik is waar dit deel uitmaak van die verwydering van
spatare
• Behandeling van keloïede, behalwe in die geval van brandwonde wat ’n PAR vereis
• Refraktiewe chirurgie
• Funksionele rekonstruksie van verhemelte en kleintongetjie (uvulapalatofaringoplastie)
• Akupunktuur
• Refleksologie en aromaterapie
• Beserings wat verband hou met gevaarlike tydverdrywe en beroepsport, waar deelname op ’n gereelde grondslag geskied
• PET-skanderings tensy dit deel van ’n Siektebestuursprogram uitmaak
• Hemapure bloedprodukte
• Behandeling wat deel van ’n kliniese toets of eksperimentele middels uitmaak
• Medikasie vir septiese skok en septisemie (proteïen C-inhibeerders, bv. Xigus)
• Berlyn-harte
• Alle gepaardgaande koste vir elektiewe knie-/heupvervangings ten opsigte van die Topmed Netwerk- en Hospitaalopsies alleenlik (word
net in die geval van trauma gedek)
• Biologiese middels/medisyne, tensy dit deel van ’n Siektebestuursprogram is, en onderworpe aan kliniese protokolle
9.4.2 Die volgende is algemene uitsluitings maar kan nie van die Mediese Spaarrekening/In-skemavoordeel
geëis word nie:
• Oogondersoeke of visietoetse deur enigiemand behalwe ’n oogspesialis of geregistreerde oogkundige, en die koste van enige instrument
behalwe brille of kontaklense
• Reiskoste – behalwe vir die vervoer van die pasiënt na en van die hospitaal
• Toedieners, toiletpreparate en kosmetiek
• Vakansies vir aansterkdoeleindes
• Akkommodasie in aftree-oorde, sorgeenhede vir verswaktes, langtermyn-versorgingseenhede en soortgelyke inrigtings
• Nie-voorskrifsonbrille
• Koste wat deur Topmed afgewys is omdat dit óf bedrieglik is óf klinies/medies nie nodig nie, soos deur Topmed se eksterne
ouditeursmaatskappy aangedui
• Die verskil tussen die koste van generiese en handelsmerkmedisyne
24