Lidmaatskapgids - TopMed

Deursigtigheid
Omvattende Reeks Opsies
Stabiliteit en Groei
Kliëntgerigtheid
Lidmaatskapgids
2011

Inhoud
1. LIDMAATSKAP bladsy 01
2. VOORAFMAGTIGING bladsy 03
3. MEDISYNE bladsy 05
4. BYDRAES bladsy 08
5. WERKING VAN TOPMED-OPSIES bladsy 09
6. BETALING VAN EISE bladsy 13
7. BESTUURDE GESONDHEIDSORG bladsy 14
8. UNIEKE KENMERKE bladsy 18
9. UITSLUITINGS bladsy 21
10. LYS VAN KRONIESE TOESTANDE bladsy 25
11. OMSKRYWINGS bladsy 27
12. AFKORTINGS bladsy 28

Lidmaatskap
1. Lidmaatskap
1.1 Wie kwalifiseer as ’n afhanklike van ’n lid?
• Gade
• Lewensmaat van hooflid
• Kinders, aangenome kinders, stiefkinders en pleegkinders
• Broers, susters en ouers van die hooflid, indien hulle van die hooflid vir gesinsorg en onderhoud afhanklik is.
1.2 Watter bewys vereis Topmed van ’n afhanklike se afhanklikheid van die lid?
• In die geval van ’n gade, ’n huweliksertifikaat
• In die geval van ’n lewensmaat, die ingevulde verklaring op die Aansoekvorm
• In die geval van kinders:
–regsdokumente ten opsigte van aanneming vir ’n aangenome kind
–’n hofbevel vir ’n pleegkind
• Ten opsigte van broers, susters en ouers van die hooflid, ’n beëdigde verklaring wat die verwantskap met die hooflid bevestig en verklaar
dat die gesinslid van die hooflid vir gesinsorg en onderhoud afhanklik is.
1.3 Hoe voeg ek ’n nuwe afhanklike by my bestaande lidmaatskap?
Deur ’n Aansoekvorm of Lidmaatskapveranderingsvorm in te vul. Dit kan by Topmed verkry word of van die webwerf by www.topmed.co.za
afgelaai word. As u deel is van ’n maatskappy wat aan Topmed behoort, stuur u ingevulde Aansoekvorm of Lidmaatskapveranderingsvorm na u
Menslike Hulpbronne- of Salarisafdeling of, indien u as ’n individuele lid wil registreer, kan u u Aansoekvorm of Lidmaatskapveranderingsvorm
regstreeks of deur middel van u aangestelde makelaar na Topmed stuur. Skakel asseblief 0860 00 21 58 as u enige navrae oor u aansoek het.
1.4 Wat gebeur indien die hooflid sterf?
Die oudste afhanklike kan as die hooflid met die lidmaatskap voortgaan, en die status van die ander afhanklikes bly onveranderd, mits Topmed ’n
doodsertifikaat ontvang. Lidmaatskap sal begin op die dag ná die datum van die hooflid se afsterwe, tensy Topmed in kennis gestel word dat die
afhanklikes verkies om hulle lidmaatskap te beëindig. Bankbesonderhede moet aan Topmed voorsien word om enige onderbreking in die betaling
van bydraes te voorkom en om voordele te verkry.
1.5 Wanneer sal Topmed die reg hê om my lidmaatskap of dié van enigeen van my afhanklikes te
kanselleer?
Indien u of enigeen van u afhanklikes:
• by ’n ander skema aansluit
• vals inligting verstrek, of versuim om wesenlike inligting bekend te maak wanneer daar om registrasie aansoek gedoen word
• vals inligting verstrek wanneer ’n eis ingedien word, ’n vals eis indien of ’n diensverskaffer opsetlik toelaat om dit namens u te doen
• enige ander persoon toelaat om u lidmaatskapkaarte te gebruik
• sonder ’n goeie verduideliking versuim om Topmed in kennis te stel dat hy betaal het vir dienste of voorrade wat nie gelewer of ontvang is
nie
• enige ander bedrieglike daad pleeg
• versuim om bydraes te betaal binne 14 dae na die datum waarop dit verskuldig is
• versuim om ’n voorskot terug te betaal binne 28 dae na die datum waarop dit verskuldig is.
1.6 Wanneer is ek geregtig op voordele?
U is op voordele geregtig vanaf die aanvangsdatum van u lidmaatskap, mits geen algemene wagtydperk of toestand-spesifieke wagtydperk van
toepassing is nie.
01

1.7 Wagtydperk
1.7.1 Wat is ’n algemene wagtydperk?
Topmed kan ’n algemene wagtydperk van drie maande instel op alle voordele ten opsigte van alle nuwe aansoekers en afhanklikes wat:
• nie vir die voorafgaande 90 dae aan ’n ander mediese skema behoort het nie;
of
• vir ’n tydperk van meer as twee jaar lede van ’n ander mediese skema was.
Geen voordele is gedurende hierdie tydperk betaalbaar nie, nie eers as dit uit die Mediese Spaarrekening gefinansier word nie, behalwe ten
opsigte van enige behandeling of diagnostiese prosedures wat ingevolge die Voorgeskrewe Minimum Voordele (VMV’s) gedek word, waar van
toepassing*.
Kan ek kies om in plaas van hierdie wagtydperk ’n betaling te maak, sodat dit kwytgeskeld word?
Nee
1.7.2 Wat is ’n toestand-spesifieke wagtydperk?
Topmed kan verder ’n toestand-spesifieke wagtydperk van tot 12 maande vanaf die aanvangsdatum van u lidmaatskap instel ten opsigte van
enige voorafbestaande toestand van enige voordeeltrekkers wat:
• nie vir die voorafgaande 90 dae aan ’n vorige mediese skema behoort het nie;
of
• vir ’n tydperk van meer as twee jaar nie aan ’n ander mediese skema behoort het nie.
1.7.3 Geen wagtydperke sal ingestel word nie ten opsigte van:
• ’n voordeeltrekker wat binne ’n skema van opsie verander
• ’n afhanklike kind wat gedurende die tydperk van lidmaatskap gebore word.
* Indien ’n algemene of toestand-spesifieke wagtydperk ingestel word, let asseblief daarop dat Topmed nie
vir VMV’s sal betaal nie indien ’n lid nie voorheen mediese dekking gehad het nie of vir meer as 90 dae ’n
onderbreking van dekking gehad het.
1.8 Aanvangsdatum
1.8.1 Wat is ’n aanvangsdatum?
Dit is die datum waarop u lidmaatskap en u afhanklikes se lidmaatskap geregistreer word. U bydraes is vanaf u aanvangsdatum betaalbaar.
1.8.2 Wat is die aanvangsdatum ten opsigte van afhanklikes?
• Indien die aansoek ontvang word binne 30 dae nadat die nuwe afhanklike vir registrasie in aanmerking kom (bv. deur ’n huwelik, geboorte
of aanneming), sal die aanvangsdatum die datum wees waarop die afhanklike in aanmerking kom.
• Indien die aansoek ontvang word na 30 dae nadat die nuwe afhanklike vir registrasie in aanmerking begin kom het, sal die aanvangsdatum
die eerste dag van die maand wees ná die maand waarin die aansoek ontvang is, of die eerste dag van die maand ná die maand waarin
Topmed al die inligting ontvang wat hy ten opsigte van so ’n aansoek nodig kan hê.
1.9 Wanneer is my afhanklikes op voordele geregtig?
U afhanklikes is vanaf die aanvangsdatum op voordele geregtig, tensy ’n algemene wagtydperk en/of toestand-spesifieke wagtydperk van
toepassing is, in welke geval voordele na verloop van die algemene wagtydperk en/of toestand-spesifieke wagtydperk betaalbaar is.
1.10 Hoe word pro rata-voordele toegepas?
Voordele sal pro rata toegepas word ten opsigte van hooflede en afhanklikes wat ná 1 Januarie van ’n bepaalde jaar by Topmed aansluit. Dit
geld vir alle voordele wat ’n jaarlikse perk het.
1.11 Wanneer kan ek my lidmaatskap kanselleer?
1.11.1 Werkgewergroepe
As u ’n lid van ’n bepaalde werkgewer is, mag u werkgewer u lidmaatskap as ’n groep met minstens drie maande skriftelike kennis aan Topmed
kanselleer.
1.11.2 Individuele lede
As ’n individuele lid mag u u lidmaatskap met minstens een maand skriftelike kennisgewing aan Topmed kanselleer.
1.11.3 Netwerkopsie
Teruggedateerde beëindigings sal nie toegestaan word aan lede van die Netwerkopsie nie.
02

Voorafmagtiging (PAR)
2. Voorafmagtiging (PAR)
2.1 Wat is voorafmagtiging? (PAR)
Voorafmagtiging (PAR) is die voorafgoedkeuring van enige beplande opname in ’n hospitaal, insluitende ’n verbandhoudende behandeling of
prosedure (insluitende tandheelkundige prosedures) wat deur ’n mediese praktisyn of tandarts tydens hospitalisasie uitgevoer word.
Let asseblief daarop dat ’n PAR slegs ’n bevestiging is dat die voorgestelde kliniese prosedure of behandeling medies nodig is, en nie ’n waarborg
is dat voordele betaal sal word nie.
MRI-skanderings/CT-skanderings en radio-isotoopstudies, hetsy tydens hospitaalbehandeling of nie, vereis ook voorafmagtiging. Let asseblief
daarop dat die volgende prosedures NIE ’n PAR vereis nie, en dat voordele ten opsigte hiervan uit u opsie se radiologievoordele betaal sal word:
• Deksa-skanderings
• CT-beenmineraaldigtheidstudies
• CT-begeleide nierbiopsie
• MRI-skandering – lae-veld perifere gewrigsondersoek van voete, hande en elmboë in toegewyde ledemaateenhede.
2.2 Wanneer moet ek ’n voorafmagtigingsverwysingsnommer (PAR) aanvra?
’n PAR moet aangevra word vir enige prosedure wat ’n bespreking vir opname in ’n hospitaal vereis of indien sekere skanderings of radioisotoopstudies
beplan word. Indien u onseker is of die prosedure ’n PAR vereis, word daar aanbeveel dat u die Voorafmagtigingsafdeling vir
advies skakel.
Doen so gou moontlik aansoek om ’n PAR, verkieslik wanneer opname deur u dokter bevestig word. U hoef nie meer as een maand vooraf om
magtiging aansoek te doen nie.
Daar word aanbeveel dat daar ten minste twee dae voor ’n beplande prosedure aansoek gedoen word ingeval nog inligting van u dokter verlang
word. In geval van ’n noodopname in ’n hospitaal oor ’n naweek of in die nag kan u binne twee werksdae na die opname of skandering by die
Voorafmagtigingsafdeling om ’n PAR aansoek doen.
2.3 Besoeke aan ’n hospitaal se buitepasiënt-afdeling (nie van toepassing op behandelings wat deel
van Gevallebestuur uitmaak nie)
Let asseblief daarop dat besoeke aan die dokter by ’n hospitaal se buitepasiënt- of ongevalle-afdeling nie uit u hospitaalvoordeel gefinansier
sal word nie. Om hierdie rede kan sommige hospitale moontlik vereis dat u kontant vir hierdie besoeke betaal. In so ’n geval kan u die volledige
rekening en bewys van betaling aan Topmed stuur. U sal terugbetaal word volgens u opsie se dag-tot-dag-voordele (raadpleeg asseblief die
Voordeelopsomming vir u opsie vir meer inligting).
2.4 Wat gebeur as ek versuim om vir ’n PAR aansoek te doen?
Indien geen PAR verkry word nie of indien ’n PAR laat verkry word, sal geen voordele deur Topmed betaal word nie.
2.5 Hoe kontak ek die Voorafmagtigingsafdeling om ’n PAR te kry?
Vir alle voorafmagtigings
• Skakel 0860 00 21 58
• So nie, kan u ’n voorafmagtigingsnommer via die web aanvra (www.topmed.co.za) vir voorafbeplande
nie-noodopnames. Meld aan by die veilige webwerf vir lede om toegang tot hierdie funksionaliteit te
verkry.
03

2.6 Watter inligting moet ek verstrek wanneer ek om ’n PAR aansoek doen?
• Lidmaatskapnommer en afhanklikekode
• Pasiënt se volle naam
• Datum van opname PLUS die datum van die prosedure. (Dit is besonder belangrik, aangesien ons nie in die reël vooroperasie-prosedures
die dag voor beplande chirurgie magtig nie – daar moet aansoek gedoen word hiervoor en dit moet gemotiveer word.)
• Van en voorletters van behandelende dokter of diensverskaffer (praktyknommer, indien beskikbaar)
• Telefoonnommer van behandelende dokter of diensverskaffer
• Naam van hospitaal waar pasiënt opgeneem gaan word
• Rede vir opname in die hospitaal of die beplande diagnostiese prosedure
• Vra u dokter vir ’n volledige beskrywing van:
– die rede vir opname
– die verbandhoudende geneeskundige diagnose en die toepaslike ICD-10-kode
– die beplande prosedure, asook die prosedurekodes en tariewe wat hy/sy beoog om te gebruik
2.7 Watter inligting moet ek verkry wanneer ek die Voorafmagtigingsafdeling skakel?
• Die unieke PAR-nommer
2.8 Wat moet ek doen as ek langer in die hospitaal bly as die aanvanklike duur van verblyf wat deur
die Voorafmagtigingsafdeling goedgekeur is?
’n Familielid, u dokter of ’n hospitaalpersoneellid moet die Voorafmagtigingsafdeling onmiddellik in kennis stel, en die kliniese aanduidings
vir die verlengde verblyf sal geëvalueer word. Verlengde verblyf moet gemagtig word om vir voordele te kwalifiseer, aangesien geen
terugwerkende PAR’s toegestaan sal word nie.
2.9 Hoe sal daar betaal word vir die medisyne wat ek by ontslag uit die hospitaal kry?
U sal kwalifiseer vir hoogstens sewe dae se voorraad, onderworpe aan u akute medisynevoordeel. Let asseblief daarop dat selfs al het u ’n magtiging vir
kroniese medisyne, die medisyne wat geresepteer word wanneer u die hospitaal verlaat altyd uit u akute medisynevoordele of Mediese Spaarrekening
betaal sal word. Indien u ’n magtiging vir kroniese medisyne het, moet u u medisyne by ’n kleinhandelsapteek kry.
04

Medisyne
3. Medisyne
3.1 Kroniese Medisynevoordeel
Die Kroniese Medisynevoordeel is ’n voordeel wat medisyne vir ’n bepaalde lys toestande volgens u opsie dek (sien bladsy 24 -25 ). Hierdie
toestande is op grond van kliniese en aktuariële kriteria gekies. Dit beteken dat alhoewel ’n toestand as kronies gedefinieer kan word, dit
miskien nie aan die kriteria vir dekking kragtens u Kroniese Medisynevoordeel voldoen nie.
Topmed dek die 25 Voorgeskrewe Minimum Voordeel (VMV) Kroniese Siekte-lystoestande (KSL-toestande) teen 100%, mits hierdie
medisyne by die Skema se Aangewese Diensverskaffer (ADV) verkry is, en onderhewig aan Topmed se voorskrif-formuleversameling, wat
van tyd tot tyd gewysig word. Indien u verkies om nie Topmed se ADV te gebruik nie en/of medisyne gebruik wat nie deel van die voorskrifformuleversameling
is nie, sal Topmed slegs ’n 70%-voordeel betaal, en u sal aanspreeklik wees vir ’n bybetaling van 30%.
Om ’n aansoekvorm te kry om by Topmed se ADV te registreer, kan u die Kliëntediens-afdeling skakel (0860 00 21 58) of Topmed se webtuiste
besoek (www.topmed.co.za).
Toegang tot die Kroniese Medisynevoordeel is aan kliniese toelatingskriteria onderworpe. Hierdie toelatingskriteria is in ooreenstemming met
bevinding-gebaseerde praktyke en wetsvereistes. Die Kroniese Voordeel-konsultante gebruik bevinding-gebaseerde riglyne en protokolle om
elke aansoek vir kroniese voordele klinies te beoordeel en te verseker dat die middele wat gebruik word, gepas, kostedoeltreffend en in die
korrekte terapeutiese dosisse voorgeskryf word.
3.1.1 Hoe doen ek aansoek om die Kroniese Medisynevoordeel?
• Die behandelende dokter moet die Kroniese Medisyne-afdeling by 0860 00 21 58 skakel om ’n nuwe kroniese toestand te registreer. Dit
behels ’n kliniese bespreking om vas te stel of die versoek aan al die nodige kliniese toelatingskriteria voldoen.
• Indien daar wel aan die kriteria voldoen word, sal die kroniese toestand geregistreer word. Elke kroniese toestand het ’n lys medisyne wat
klinies geskik is vir die behandeling van die toestand. Dit sluit sekere hoëkoste-medisyne uit wat aan motivering en die goedkeuring van die
Kliniese Bestuurskomitee onderworpe is.
3.1.2 Registrasieproses vir Kroniese Medisyne
Sodra u dokter u kroniese toestand gediagnoseer het en die toestand volgens die betrokke ICD-10-kodering (sien (i) in paragraaf 3.1.3 hieronder)
gekodifiseer het, moet u dokter asseblief die Kroniese Medisyne-afdeling by 0860 00 21 58 skakel om u kroniese toestand te registreer.
• Alle diagnostiese en toelatingskriteria wat met die kroniese toestand verband hou, sal versoek word, insluitende die ICD-10-kode.
• Die Kroniese Konsultant sal die inligting op grond van die kliniese toelatingskriteria evalueer en sal, indien gepas, die magtiging aan u dokter
deurgee.
• Daarbenewens sal u ’n bevestigende skrywe ontvang waarin u voorsien sal word van besonderhede van die kroniese toestand/medisyne wat
goedgekeur is.
• Sodra u dokter u van u voorskrif voorsien het, moet u ’n afskrif van die voorskrif aan u apteek of Topmed se ADV gee om u medisyne te kry
(sien (ii) in paragraaf 3.1.3 hieronder).
• Indien u medisyne nie as deel van u Kroniese Medisynevoordeel goedgekeur word nie, sal die Kroniese Konsultant u dokter daarvan in
kennis stel en ’n brief aan u stuur waarin u van die afkeuring verwittig word.
Kroniese konsultasies en medisyne sal slegs deur u Kroniese Medisynevoordeel gedek word indien registrasie van die kroniese toestand
goedgekeur is. Indien registrasie van die kroniese toestand afgewys word, kan kroniese konsultasies en medisyne uit u akute medisynevoordeel
of Mediese Spaarrekening betaal word.
Sodra die versoek goedgekeur is, sal u ’n skrywe ontvang waarin u gemagtigde kroniese diagnose en medisyne aangedui word. U voorskrif moet
na u diensverskaffer (apteker) geneem word, waarna eise vir die goedgekeurde toestand ingedien kan word. Sodra die magtigingstydperk verval
het en daar geen verandering is in die medisyne wat vir die bepaalde toestand nodig is nie, kan u dokter of apteker met die Kroniese
Medisyne-afdeling by 0860 00 21 58 in verbinding tree om u magtiging te herstel. Dieselfde prosedure geld vir veranderings aan of byvoegings
tot die huidige magtiging.
05

3.1.3 Belangrike punte om van kennis te neem
(i) ICD-kodes – ’n Spesifieke kode (’n ICD-10-kode) word aan elke mediese toestand en diagnose toegewys. Die ICD-10-kodifiseringstelsel
verseker dat eise uit die regte voordeel betaal word, en is tans deel van die wetsvereistes. Dit beteken dat elke diensverskaffer/dokter verplig
is om ’n geldige en toepaslike ICD-10-kode vir die registrasie van die Kroniese Medisynevoordeel aan te dui, asook op die daaropvolgende
eis wat aan Topmed deurgestuur word. Wetgewing bepaal dat indien die diensverskaffer versuim om ’n geldige ICD-10-kode te verskaf, die
eis nie deur die mediese skema betaal sal word nie.
(ii) Voorskrifte is slegs vir ses (6) maande geldig. Die telefoniese magtiging vervang nie die amptelike dokument van ’n voorskrif
nie. Dit is steeds ’n vereiste dat ’n voorskrif elke ses maande deur u voorskrifdiensverskaffer geskryf word. Dit is belangrik om daarop te let
dat u magtiging verder kan strek as die geldigheid van die voorskrif wat u dokter u gee. Wanneer u herhalingsvoorskrif verval, sal u ’n nuwe
een by u dokter moet kry om aan u apteker te gee, om te verseker dat u steeds u medisyne ontvang.
(iii) Kliniese/Betaalreëls – Die betaling van u medisyne is onderhewig aan ’n aantal kliniese/betaalreëls, wat insluit maar nie beperk is
nie tot:
- Interaksie tussen middels
- Geslags-/Ouderdomskontroles
- Beperkings op vroeë herhalings (1 voorskrif elke 24 dae)
- Kontroles t.o.v. hoeveelheid/dosisse.
3.1.4 Waarom die telefoniese proses?
Topmed sal geneeshere outomaties met ’n eenmalige bedrag betaalbaar teen die Topmed-tarief ten opsigte van ’n volledige telefoniese versoek
vir kroniese medisynevoordele vergoed, as deel van u Hoë Risiko Mediese Voordele. Dit sal nie ten opsigte van u jaarlikse konsultasielimiet in
aanmerking geneem word nie. Hierdie betaling sal gedoen word vir aansoeke vir siektetoestande wat by die Lys van Kroniese Toestande ingesluit
is. Let asseblief daarop dat hierdie betaling slegs ten opsigte van die eerste aansoek om ’n toestand van toepassing is. Lede word aangemoedig
om geneeshere en aptekers te vra om die deellynnommer wat hierbo aangedui word, te gebruik om nuwe toestande te registreer en veranderings
aan bestaande kroniese magtigings by te werk.
Voordele:
• Eenvoudige, papierlose en aanlyn-magtigingsproses.
• Onmiddellike registrasie ten opsigte van die kroniese medisynevoordeel en dus onmiddellike eise.
• ’n Kliniese bespreking met u verskaffer, wat dus die beste behandeling vir die lid verseker.
• Uitskakeling van vertragings wat deel van die papierproses was.
• Geen lang vorms wat deur u dokter ingevul hoef te word nie.
3.2 Wat is MMAP?
MMAP is die Maksimum Mediese Fondsprys wat deur Topmed betaal word vir die koste van generiese medisyne, waar ’n generiese alternatief
vir handelsmerkmedisyne bestaan. Slegs die koste van die generiese ekwivalent word gedek. Indien geen generiese ekwivalent bestaan
nie, sal Topmed die koste van die voorgeskrewe (handelsmerk) medisyne betaal. Indien ’n generiese alternatief egter bestaan en u kies die
handelsmerkproduk, sal u aanspreeklik wees om die verskil tussen die generiese en die handelsmerkproduk te betaal. Die prysverskil is betaalbaar
wanneer die medisyne gekoop word. Vra asseblief u apteker om u oor generiese ekwivalente te adviseer.
MMAP geld vir alle medisyne, behalwe nie-voorgeskrewe (PAT-)medisyne. Indien ’n handelsmerkproduk gebruik word wanneer ’n generiese
produk bestaan, sal slegs MMAP vir die generiese produk tot by die drempel ophoop, waar van toepassing.
3.3 Wat is generiese medisyne?
Generiese medisyne is medisyne wat presies dieselfde aktiewe bestanddele as handelsmerkprodukte bevat. Hierdie medisyne word deur
dieselfde of ’n ander maatskappy vervaardig sodra die patent op die handelsmerkproduk verval het. Gevolglik is die prys van generiese medisyne
gewoonlik aansienlik laer.
3.4 Wat is gepatenteerde of handelsmerkmedisyne?
Farmaseutiese maatskappye gaan groot navorsings- en ontwikkelingskoste (N&O-koste) aan voordat ’n produk uiteindelik vervaardig en in die
mark vrygestel word. Die farmaseutiese maatskappy kry dus die patentreg om vir ’n aantal jare die enigste vervaardiger van daardie spesifieke
medisyne (handelsmerk) te wees, sodat hy die N&O-koste kan verhaal.
3.5 Waarom generiese medisyne gebruik?
Generiese medisyne is meer kostedoeltreffend, wat beteken dat u optimum gebruik ten opsigte van u medisynevoordeelperk kry. As gevolg van
goedkoper generiese alternatiewe word die heffings wat per voorskrif betaalbaar is, verminder. Die gebruik van generiese medisyne help dus om
die totale medisyne-uitgawes te beperk, wat weer help om jaarlikse verhogings van bydraes te beperk.
3.6 Hoe kan ek seker maak dat ek gehalte generiese medisyne gebruik?
In Suid-Afrika is generiese medisyne aan dieselfde streng gehaltebeheermaatreëls as alle ander medisyne onderworpe.
3.7 Wat gebeur as my kroniese perk uitgeput is en ek ’n Voorgeskrewe Minimum Voordeel (VMV)
Kroniese Siekte-lys (KSL)-toestand het?
Indien u of u afhanklikes vir een of meer van die 25 VMV KSL-toestande geregistreer is (sien lys van kroniese toestande op bladsy 24 vir
besonderhede) en u Kroniese Perk (waar van toepassing) is uitgeput, sal Topmed steeds ’n 100%-voordeel verskaf, onderhewig aan die kriteria
wat hierbo gelys is (paragraaf 3.1).
06

3.8 Mediese bestuur van u VMV KSL Kroniese Toestand
Benewens die voordele vir u kroniese medisyne, kan u vir die behandeling van u VMV-toestand kwalifiseer, onderworpe aan Topmed se
Behandelingsalgoritmes (Planne), om sekere konsultasies, patologietoetse, ens. in te sluit. Om vir hierdie voordele te kwalifiseer, sal u daarvoor
moet registreer wanneer u vir u VMV-toestand registreer.
Om ’n 100%-voordeel te verkry, sal u bogenoemde dienste via die openbare gesondheidsorgsektor moet verkry. Indien u die dienste van u eie
diensverskaffer gebruik, sal Topmed ’n 70%-voordeel betaal. Let wel: Dit is baie belangrik dat u diensverskaffers hierdie eise met die regte ICD-
10-kode indien, om te verseker dat u eise aan die regte voordeel gekoppel word. As u verskaffers die “algemene” ICD-10-kode indien, sal die
eis nog steeds geldig wees maar uit u dag-tot-dag-voordele betaal word, en nie uit die voordele wat deur u behandelingsplan verskaf word nie.
Verder is hierdie voordele nie onbeperk nie, en word hulle ooreenkomstig die algemene riglyne van die BHF (Board of Healthcare Funders) en
in oorleg met kliniese deskundiges in die verskillende dissiplines verskaf. Addisionele voordele kan moontlik toegestaan word op grond van ’n
motivering deur u diensverskaffer.
3.9 Nie-voorgeskrewe medisyne (Apteker-geadviseerde Terapie – PAT)
Die meeste algemene ongesteldhede kan doeltreffend behandel word met medisyne wat sonder ’n doktersvoorskrif by ’n apteek beskikbaar is.
Hierdie medisyne kan van u PAT-voordeel geëis word. (Raadpleeg die Voordeelopsomming vir u opsie.)
Deursigtigheid
Omvattende Reeks Opsies
Stabiliteit en Groei
Kliëntgerigtheid
07

Bydraes
4. Bydraes
4.1 Hoe word my bydrae bereken?
’n Vasgestelde bedrag is vir elke hooflid betaalbaar, ongeag u ouderdom, saam met ’n vasgestelde bedrag vir elke volwasse afhanklike (21 jaar
oud of ouer) en elke minderjarige afhanklike (jonger as 21 jaar) wat kragtens u lidmaatskap geregistreer is.
Voorbeeld:
Hierdie tabel geld vir die Topmed Tradisionele Opsie.
U bydrae as ’n hooflid R3 073
Een bykomende volwasse afhanklike R2 636
Een bykomende minderjarige afhanklike R 863
Totale versekerde bydrae R6 572
Let wel: Die bydraes betaalbaar op die Netwerk-opsie berus op die hoogste inkomste van die Hooflid en/of die gade/lewensmaat. Bewys van
inkomste sal elke jaar gevalideer word om seker te maak dat u die regte bydraes betaal.
4.2 Wanneer is lidmaatskapbydraes betaalbaar?
Bydraes is maandeliks teen die 3de van die maand betaalbaar, met ingang van u aanvangsdatum.
4.3 In watter stadium word my bydrae verhoog wanneer ’n minderjarige afhanklike 21 word?
Die verhoogde bydrae vir ’n volwasse afhanklike is verskuldig op die eerste dag van die maand ná die maand waarin die afhanklike 21 word,
ongeag of die afhanklike ’n student is of nie.
4.4 Wanneer is hoër bydraes ten opsigte van ’n nuwe afhanklike verskuldig?
Die eerste verhoogde bydrae is betaalbaar vanaf die eerste dag van die maand waarin u afhanklike bygevoeg word.
4.5 Wat gebeur as my bydraes agterstallig raak?
As u bydraes nie binne 14 dae na die datum waarop dit verskuldig is aan Topmed betaal word nie, word die betaling van voordele ingevolge u
lidmaatskap opgeskort totdat alle agterstallige bydraes ontvang is. As u bydraes meer as 28 dae agterstallig is, sal u lidmaatskap onmiddellik
sonder verdere kennisgewing beëindig word.
4.6 Wat is ’n laat aansluiter?
’n Aansoeker, of die afhanklike van ’n aansoeker, wat op die aansoekdatum 35 jaar oud of ouer is en vir ’n tydperk van twee jaar voordat daar
om lidmaatskap of die registrasie van ’n afhanklike aansoek gedoen word, nie ’n lid of ’n afhanklike van ’n lid van ’n mediese skema was nie.
4.7 Hoe werk laataansluiter-boetes?
Topmed kan die bydraes van ’n laat aansluiter ooreenkomstig die bepalings van die Wet op Mediese Skemas verhoog. Die aantal jare sonder
mediese dekking word omskep in ’n persentasie, soos deur die Wet voorgeskryf. Die laataansluiter-boete is dus die voorgeskrewe persentasie
van die normale maandelikse bydrae.
08

Werking van Topmed-opsies
5. Werking van Topmed-opsies
5.1 Opsies beskikbaar
5.1.1 Wat is ’n opsie?
’n Opsie is ’n produk wat deur Topmed geregistreer is, wat ’n spesifieke voordeelstruktuur bied.
5.1.2 Watter opsies bied Topmed?
Tradisionele opsies
• Topmed Tradisioneel
Nuwegenerasie-opsies
• Topmed Aansporingsspaarplan
• Topmed Omvattende Aansporingsplan
Algemene opsies
• Topmed Hospitaalplan
• Topmed Netwerk (Kapitasieproduk deur CareCross Health)
Vir meer besonderhede oor elkeen van die opsies wat aangebied word, raadpleeg asseblief die Voordeelopsomming vir elke opsie.
5.1.3 Wanneer kan ek my opsie verander?
U kan u opsie op die eerste dag van Januarie verander, nadat u Topmed minstens 30 dae skriftelike kennis gegee het.
5.1.4 Hoe verander ek my opsie?
Deur ’n Opsieveranderingsvorm in te vul, wat by Topmed se Kliëntediens-afdeling of vanaf die webwerf (www.topmed.co.za) verkry kan word.
So ’n verandering sal net een keer per jaar, op 1 Januarie elke jaar toegelaat word.
Let wel: Indien u aan ’n werkgewergroep behoort, moet u opsieveranderingsvorm aan u MH- of betalingsafdeling
teruggestuur word. Individuele lede kan hul opsievorms direk aan Topmed stuur.
5.2 Drempeldekking
(Slegs van toepassing op die Topmed Omvattende Aansporingsopsie)
5.2.1 Hoe werk die drempeldekking?
’n Drempel is ’n vasgestelde waarde wat bereik moet word voordat eise vir dag-tot-dag mediese uitgawes deur Topmed uitbetaal word.
Al u mediese eise vir dag-tot-dag-uitgawes word verwerk en sal ophoop om hierdie drempel te bereik, insluitende eise wat uit u Mediese
Spaarrekening of uit u eie sak betaal is. Die waarde wat tot u drempel opgehoop word, word gebaseer op die waarde van die voordeel wat
deur Topmed betaalbaar is, en dit is nie noodwendig die bedrag wat u betaal het nie. Sodra u opgehoopte eise die drempelwaarde bereik, sal
verdere dag-tot-dag-eise deur Topmed betaal word ooreenkomstig die voordele wat in u Voordeelopsomming uiteengesit is. U kan u Mediese
Spaarrekening gebruik om vir dag-tot-dag mediese uitgawes te betaal wat aangegaan word voordat u drempel bereik word, of uit u eie sak betaal
indien u Mediese Spaarrekening uitgeput is.
Soos hierbo gemeld, sal slegs die toepaslike persentasie van die voordeelbedrag, en nie die koste nie, tot die drempel ophoop, selfs al word die
koste uit die Spaarrekening betaal. Hierbenewens, indien ’n eis NIE vir voordele kwalifiseer nie, sal dit NIE tot die drempel ophoop nie, selfs al
word dit uit u Mediese Spaarrekening betaal, soos die PAT-voordeel.
09

Voorbeeld: Topmed Omvattende Aansporingsopsie
Die drempel vir ’n gesin van drie (hooflid, volwasse afhanklike en minderjarige afhanklike) sal soos volg bereken word:
Hooflid R7 400
Volwasse afhanklike R6 100
Een minderjarige afhanklike R1 430
Totale drempel R14 930
Die drempel vir hierdie gesin van drie is R14 930. Dit maak geen verskil of die hooflid die enigste een is wat mediese behandeling ontvang en
die volle R14 930 gebruik nie. Hoewel die drempel per afhanklike bereken word, geld dit vir die gesin as geheel.
Dit is belangrik om te onthou om voort te gaan om u eise by Topmed in te dien vir ophoping tot die drempel, selfs al is dit gedurende die
tydperk wanneer eise uit u eie sak betaal word.
Die drempel vir hierdie gesin van drie is R14 930. Dit maak geen verskil of die hooflid die enigste een is wat mediese behandeling ontvang en
die volle R14 930 gebruik nie. Hoewel die drempel per afhanklike bereken word, geld dit vir die gesin as geheel.
Dit is belangrik om te onthou om voort te gaan om u eise by Topmed in te dien vir ophoping tot die drempel, selfs al is dit gedurende die
tydperk wanneer eise uit u eie sak betaal word.
5.2.2 As ’n voordeelperk voor die drempel geld, hoe sal dit my voordele ná die drempel raak?
Die limiete van alle voordele met limiete geld selfs nog voordat die drempel bereik word. Dit beteken as daar byvoorbeeld ’n R5 000-perk op
u akute medisynevoordeel is en u gebruik die volle bedrag voordat u u drempel bereik (d.w.s. gedurende die tydperk wanneer u u eise uit u
Mediese Spaarrekening of eie sak betaal), sal u GEEN VOORDELE vir akute medisyne hê nadat u u drempel bereik het nie (d.w.s. gedurende
die tydperk wanneer Topmed weer dag-tot-dag-eise begin betaal).
5.2.3 Hoe sal my drempel geraak word as ek op ’n ander datum as 1 Januarie aansluit?
Die totale drempelbedrag word op ’n pro rata-grondslag bereken, maar sal nie tot minder as 50% van wat die bedrag vir 12 maande sou wees, verminder
nie. Die drempel vir die gesin hierbo, vir 12 maande, is R14 930.
Voorbeeld
• As die gesin op 1 Julie by Topmed aansluit, sal hulle drempel R7 465 wees (50% van R14 930).
• Selfs al sluit hulle op 1 Desember aan, sal hulle drempel nog steeds nie minder as 50% van R14 930, naamlik R7 465, wees nie.
5.2.4 Hoe sal my drempel geraak word as ek ’n afhanklike byvoeg of ’n afhanklike van my lidmaatskap verwyder?
U drempel sal diensooreenkomstig aangepas word.
Let wel: U bydraes sal verander op die eerste dag van die maand waarin u afhanklikes byvoeg of verwyder.
5.2.5 Hoe sal my drempel geraak word as my afhanklike gedurende die jaar 21 word?
As u afhanklike se status gedurende ’n jaar na ’n volwassene verander, sal u drempel diensooreenkomstig aangepas word.
5.3 Mediese Spaarrekening
5.3.1 Hoe werk ’n Mediese Spaarrekening?
(Slegs van toepassing op die Aansporingsspaar- en Omvattende Opsies)
U Mediese Spaarrekening is ontwerp om u dag-tot-dag-uitgawes te dek. Dit werk so:
• U dra ’n vasgestelde maandelikse bedrag by.
• Die totale jaarlikse bedrag wat in u Mediese Spaarrekening beskikbaar is, is vooruit vir mediese uitgawes beskikbaar.
5.3.2 Hoeveel kan ek tot my Mediese Spaarrekening bydra?
Die bedrag is vasgestel per opsie, soos deur wetgewing vereis. Raadpleeg die Voordeelopsomming vir elke opsie, vir die spaarbedrag van u
gekose opsie.
5.3.3 Waarvoor kan ek my Mediese Spaarrekening gebruik?
• Mediese dienste, insluitende medisyne wat nie deel van u keuse van voordele uitmaak nie
• Mediese dienste gelewer deur ’n geregistreerde verskaffer wat nie ingevolge die lys van uitsluitings vir voordele kwalifiseer nie. (Raadpleeg
die afdeling van hierdie gids wat oor uitsluitings handel.)
• Mediese dienste waarvoor die jaarlikse submaksimum bereik is
• Nie-voorskrif Skedule 1- en 2-medisyne (PAT) word uitbetaal teen 100% van koste
• Die verskil, indien enige, tussen die toegelate voordele, soos in die Voordeelopsomming beskryf, en die werklike koste wat u
diensverskaffer vir die diens vra
Let wel: Om die verskil tussen die koste van handelsmerkmedisyne en die generiese ekwivalente van die
Mediese Spaarrekening te kan eis, moet u die Kliëntediens-afdeling kontak om die betaling te versoek,
aangesien hierdie voordele nie outomaties uit u Mediese Spaarrekening toegewys sal word nie. Die volledige
eis moet by Topmed ingedien word om dit te laat verwerk.
5.3.4 Wat gebeur met my spaarsaldo as ek te sterwe kom?
Enige positiewe saldo sal na vier en ’n half maande aan u boedel uitbetaal word indien u afhanklikes besluit om nie as lede van Topmed voort
te gaan nie.
10

5.3.5 Wat gebeur met my spaarsaldo aan die einde van die jaar?
Enige positiewe saldo sal na die Mediese Spaarrekening vir die volgende jaar oorgedra word.
5.3.6 Wat gebeur met my spaarsaldo as ek van ’n nuwegenerasie-opsie na ’n tradisionele opsie verander, of
besluit om Topmed te verlaat?
Enige positiewe saldo sal na vier en ’n half maande aan u terugbetaal word. Indien u egter Topmed verlaat om by ’n ander mediese skema met
’n mediese spaarrekening aan te sluit, sal ’n kredietsaldo na die ander mediese skema oorgeplaas word.
5.3.7 Wat gebeur met die debiete wat ophoop op die spaarsaldo van ’n lid wat Topmed verlaat?
Indien daar ’n negatiewe saldo is, sal u daarvoor verantwoordelik wees om die bedrag binne 30 dae na kennisgewing aan Topmed terug te
betaal.
5.4 Nuttige inligting wat slegs van toepassing is op lede van die Topmed Netwerkopsie
5.4.1 WAT is ’n Primêre Gesondheidsorgverskaffer?
’n Primêre Gesondheidsorgverskaffer word deur Topmed aangestel om u gesin se dag-tot-dag basiese gesondheidsorgbehoeftes, bv.
behandeling vir griep, te bestuur.
5.4.2 WIE is die Primêre Gesondheidsorgverskaffer vir Topmed?
Topmed het CareCross Health aangestel om primêre gesondheidsorgdienste aan lede van die Netwerkopsie te lewer. CareCross Health beskik
oor ’n landwye netwerk van dokters, tandartse en oogkundiges by wie u hierdie dienste kan verkry.
Om u naaste CareCross-diensverskaffer op te spoor, besoek gerus die CareCross-webwerf by www.carecross.co.za vir inligting en detail oor
CareCross-dokters.
5.4.3 Wat is my voordele by ’n CareCross Algemene Praktisyn (AP)?
• Wanneer u ’n CareCross-dokter gekies het, is dit belangrik dat u slegs die gekose dokter besoek.
• U hoef nooit bekommerd te wees dat u voordele vir doktersbesoeke uitgeput sal raak nie, aangesien u geregtig is op soveel medies
noodsaaklike besoeke aan ’n CareCross AP as wat u nodig het om gesond te bly.
• Die CareCross AP kan ook enige van die volgende insluit as deel van u behandeling:
• Verskaffing van akute en kroniese medikasie volgens ’n medisynelys
• Uitvoer van kleiner chirurgiese prosedures
• Aanvraag van bloedtoetse en X-strale volgens ’n bepaalde lys
• Lewering van voor- en nageboortesorg, insluitende twee ultraklank-sonars per swangerskap.
5.4.4 Wat is akute medikasie?
Dit is medikasie wat vir ’n kort tydperk gebruik word om u te help herstel van ’n algemene siekte, soos griep. Resepterende AP’s sal hierdie
medikasie aan u voorsien tydens u konsultasie. Ander CareCross AP’s sal vir u ’n voorskrif gee waarmee u die akute medikasie by enige
Medikredit-apteek kan verkry.
5.4.5 Wat moet ek doen as ek ’n kroniese toestand het?
Besoek u CareCross AP om die diagnose te bevestig en die nodige kroniese medisyne-aansoekvorm te voltooi wat by CareCross ingedien
moet word. Sodra die aansoek goedgekeur is, sal CareCross reël vir die aflewering van die medisyne by u naaste poskantoor.
5.4.6 Watter ander voordele het ek?
• U is ook geregtig op basiese tandheelkundevoordele soos stopsels, ekstraksies en polering en skalering.
• Verder het u ook toegang tot oogkundige voordele wat u ’n keuse bied tussen brille en kontaklense. Hierdie voordeel is elke 24 maande vir
elke voordeeltrekker beskikbaar.
• Hierdie voordele is slegs beskikbaar by CareCross gekontrakteerde verskaffers
Maak seker dat u spesialis eise ingedien word na Topmed.
5.4.7 Moet ek en my afhanklikes dieselfde CareCross gekontrakteerde AP besoek?
Nee, elkeen van u afhanklikes mag hulle naaste CareCross gekontrakteerde AP kies. Indien u op ’n later stadium na ’n ander CareCross AP wil
verander, kan u dit doen, deur ’n vorm in te vul wat by u huidige CareCross-verskaffer beskikbaar is.
5.4.8 Wat moet ek doen in ’n noodgeval na ure of as ek met vakansie is en nie naby my gekose CareCrossverskaffer
is nie?
• Die CareCross-voordele maak voorsiening vir noodgevalle na ure of besoeke aan nie-netwerkdokters. Hierdie voordeel is beperk tot 3
besoeke per gesin per jaar, tot ’n maksimum van R1 000 per gesin per jaar.
• Die volgende opsies is tot u beskikking:
• U mag enige CareCross gekontrakteerde of nie-gekontrakteerde AP naby aan u besoek.
• So nie, kan u ook die ongevalle-afdeling by die naaste privaat of staatshospitaal besoek. (Sien Voordeelopsomming vir
besonderhede.)
• Let asseblief daarop dat u self vooraf moet betaal vir hierdie dienste wat by nie-netwerkverskaffers verkry is.
• U mag egter die koste van CareCross terugeis, onderhewig aan die voordeellimiet.
5.4.9 Sal ek moet betaal wanneer ek CareCross-verskaffers besoek?
Nee, solank u bydraes betaal is, mag u CareCross-verskaffers besoek so dikwels as wat nodig is, sonder om vir CareCross-dienste te betaal.
11

5.4.10 Sal Topmed voordele toestaan as ek ’n spesialis wil besoek?
U kwalifiseer vir spesialisvoordele tot ’n maksimum van R2 100 per gesin per jaar. Dit sluit ’n konsultasie en toetse/prosedures (soos ’n EKG
wat deur ’n spesialis uitgevoer word) tot die maksimum toegelate voordeel in, en is deur Topmed betaalbaar. Hierdie voordeel sluit nie enige
radiologie- en patologietoetse in nie, aangesien hierdie toetse deur CareCross gedek word, en sluit ook nie enige hulpdienste in nie.
Maak asseblief seker dat u spesialiseise direk aan Topmed gestuur word.
5.4.11 Wat moet ek doen as ek hospitaal toe moet gaan?
Indien u en/of enige van u afhanklikes in ’n privaat of provinsiale hospitaal opgeneem moet word, moet u vooraf magtiging (PAR) kry deur
Topmed by 0860 00 21 58 te kontak. Topmed sal betaal vir die koste van die hospitalisasie en die behandeling wat u tydens hospitalisasie
ontvang.
Neem asseblief kennis dat geen voordele deur Topmed betaal sal word indien u nie vooraf magtiging (PAR)
vir die hospitalisasie verkry het nie.
5.4.12 Wat moet ek doen in geval van nood?
Indien u tydens ’n noodgeval nie in staat is om voorafmagtiging vir hospitalisasie te verkry nie, bv. in geval van ’n ongeluk, moet u en/of u
familie binne twee werksdae nadat u in die hospitaal opgeneem is Topmed daarvan in kennis stel.
Nota: Raadpleeg Afdeling 2 – Voorafmagtiging in hierdie Ledegids vir ’n gedetailleerde ontleding van die
inligting wat u moet verkry en voorsien wanneer u aansoek doen vir voorafmagtiging (PAR).
5.4.13 Hoe word my eise betaal?
• Dienste gelewer deur CareCross-verskaffers:
U sal nie ’n rekening ontvang vir enige CareCross-dienste nie en u hoef ook nie bybetalings te maak nie.
• Dienste gelewer deur spesialiste:
Hierdie rekenings moet direk by Topmed ingedien word.
• Dienste gelewer by ’n hospitaal:
Hospitaalverwante rekenings moet direk by Topmed ingedien word.
Let wel: Alle eise moet Topmed bereik binne vier maande na die einde van die maand waartydens die diens
gelewer is. Ná hierdie vier maande sal die rekenings verouderd wees en nie deur Topmed betaal word nie.
Raadpleeg Afdeling 6 – Betaling van Eise in hierdie Ledegids vir meer inligting oor eise.
5.4.14 Wanneer moet ek my bydraes betaal?
Bydraes is maandeliks vooruit betaalbaar. Indien bydraes nie binne 14 dae na die datum waarop dit verskuldig is betaal word nie, sal u
lidmaatskap opgeskort word. Indien u bydraes vir langer as 28 dae agterstallig bly, sal u lidmaatskap sonder verdere kennisgewing onmiddellik
gekanselleer word.
Nota: Raadpleeg Afdeling 4 – Bydraes in hierdie Ledegids vir meer inligting oor bydraes.
5.4.15 Word voordele toegelaat vir buitelandse eise?
Nee.
5.4.16 Word MIV/Vigs gedek?
Ja. Die CareWorks MIV/Vigs-program help persone met MIV/Vigs om toegang te verkry tot kwaliteitsorg en om die voordele tot hulle beskikking
optimaal te benut. Die program sluit ook die nodige patologietoetse, antiretrovirale medikasie (indien nodig), doktersbesoeke, inligting,
berading en advies in.
Om toegang tot hierdie voordele te verkry, skakel die CareWorks-oproepsentrum by 0860 10 11 10 om vir die program te registreer.
5.4.17 Word dialise en orgaanoorplantings gedek?
Hierdie toestand word kragtens die Voorgeskrewe Minimum Voordele (die minimum voordele wat Topmed verplig is om aan te bied ingevolge
die Wet op Mediese Skemas, 1998) in ’n staatshospitaal gedek.
5.4.18 Word voordele betaal vir bevallings in ’n privaat hospitaal?
Ja, maar voordele word beperk tot een bevalling per gesin per jaar in ’n privaat hospitaal EN die ma moet vooraf magtiging verkry vir
hospitaaltoelating, binne 24 – 28 uur rondom toelating.
Belangrike punte om te onthou:
• Neem altyd u Topmed-lidmaatskapkaart saam met u wanneer u ’n CareCross-verskaffer besoek.
• Neem kennis van u CareCross AP se spreekkamerure:
Normale besigheidsure tot ’n maksimum van:
- Maandag tot Vrydag 09:00 tot 17:00
- Saterdag 09:00 tot 11:00
•
Praktyke hoef nie na ure, Sondae en openbare vakansiedae oop te wees nie.
Protokolle en medikasielyste is van toepassing.
• U hoef nie kontant te betaal vir CareCross-dienste nie.
• Vra u dokter of toetse/medisyne gedek word.
• Vra as u oor enigiets onseker is.
12

Betaling van Eise
6. Betaling van Eise
6.1 Watter inligting moet in ’n eis vervat word sodat dit verwerk kan word?
• Van en voorletters van die lid, lidmaatskapnommer, naam en geboortedatum van die pasiënt, asook die dokter se praktyknommer en die
aard, toepaslike ICD-kode, diensdatum en koste van elke diens gelewer of item verskaf.
• Medisyne-eise: die naam, hoeveelheid, dosis, die bruto bedrag van die eis, die toepaslike korting wat deur die lid ontvang is en ’n
kwitansie wat die netto bedrag bevestig wat deur die lid betaalbaar is ten opsigte van die medisyne wat geresepteer is, die toepaslike
nasionale farmaseutiese produkkoppelvlak-kode (NAPPI-kode), en die toepaslike ICD-10-kode. Nie-elektroniese rekenings wat deur die lid
betaalbaar is, moet ook vergesel word van ’n afskrif van die oorspronklike voorskrif uitgemaak deur ’n persoon wat regtens gemagtig is om
die medisyne voor te skryf (indien van toepassing), en bewys van betaling moet aangeheg word.
• Medisynevoorskrifte wat herhaal word: benewens bostaande ’n aantekening van die mediese praktisyn wat die medisyne voorskryf, waarin
die aantal herhalings gespesifiseer word.
• Tandheelkundige eise: die nommer van elke tand wat behandel is. Sluit asseblief die laboratoriumstrokie in wanneer u eise by Topmed
indien.
• Chirurgiese eise: die naam, praktykkodenommer en registrasienommer wat uitgereik is deur die betrokke registrasie-owerheid van elke
mediese praktisyn of tandarts wat met die uitvoer van die betrokke operasie bygestaan het.
* Let wel: Versuim deur u Diensverskaffer om die verpligte ICD-10-kode by ’n eis in te sluit, sal tot die afwysing
van daardie eis en nie-betaling deur Topmed lei.
6.2 Wat is die sperdatum vir die indiening en betaling van ’n eis?
‘n Eis moet binne vier maande na die einde van die maand waarin die diens verskaf is, of binne vier maande na die einde van die maand
waarin dit deur Topmed vir enige regstellings teruggestuur is, ingedien word. Indien dit nie binne hierdie tydperk ingedien word nie, sal die
rekening NIE betaal word nie. Hierdie sperdatum geld ook vir eise wat uit u Mediese Spaarrekening betaal word.
6.3 Hoe sal ek weet wanneer my eis betaal is?
Nadat u eis verwerk is, sal u ’n eisestaat ontvang wat die volgende inligting bevat:
• Die voordeelbedrag wat deur Topmed betaal is en die persoon/diensverskaffer aan wie dit betaal is
• Die bedrag wat deur Topmed aan u verskuldig is (indien enige)
• Die bedrag wat deur u aan Topmed of enige verskaffer (dokter, hospitaal, ens.) verskuldig is (indien enige)
Let wel: Indien u ’n korting op ’n rekening ontvang het, sal u slegs geregtig wees op die laer voordeelbedrag
na inagneming van die korting.
6.4 Word voordele ten opsigte van buitelandse eise toegelaat?
Ja, Topmed verskaf ’n voordeel vir buitelandse eise. Die voordele betaalbaar is egter onderworpe aan dieselfde voordele wat vir plaaslike
dienste geld en onderworpe aan dieselfde limiete waar van toepassing. Buitelandse eise sal verwerk en in Suid-Afrikaanse rand aan lede
terugbetaal word eers nadat u na Suid-Afrika teruggekeer het. Om betaling te bespoedig, maak asseblief seker dat mediese eise wat in ander
lande ontstaan soveel inligting as moontlik bevat. (Let asseblief daarop dat dit nie op die Topmed Netwerkopsie van toepassing is nie.)
6.5 Tariewe betaalbaar
Neem asseblief kennis dat die betaling van eise onderhewig is aan die riglyne van die “National Health Reference Price List” (NHRPL),
wat onderhewig is aan spesifieke reëls soos uiteengesit in die tariewegids. Wanneer meervoudige prosedures ondergaan word, word daar
byvoorbeeld van wysigingskodes gebruik gemaak, naamlik:
Hoofprosedure – 100% van TT is betaalbaar
2de prosedure – 75% van TT is betaalbaar
3de prosedure – 50% van TT is betaalbaar, ens.
Hierdie reëls is volgens die bedryfstandaard en word daarvolgens toegepas.
13

Bestuurde Gesondheidsorg
7. Bestuurde Gesondheidsorg
Bestuurde Gesondheidsorg word omskryf as enige poging om die rasionele, kostedoeltreffende en gepaste gebruik van
gesondheidsorghulpbronne te bevorder. Topmed se filosofie is om saam met lede en diensverskaffers te werk om hierdie doelwitte te bereik.
Topmed se Bestuurde Gesondheidsorgverskaffers gebruik kliniese finansieringsriglyne en bevinding-gebaseerde medisyne ten opsigte van
sekere dienste en voorrade waarvoor Topmed voordele toelaat. Voordeeltrekkers sal vir voordele ten opsigte van daardie dienste en voorrade
kwalifiseer slegs as die kliniese riglyne en protokolle nagekom is.
7.1 Siektebestuur
Siektebestuur is ’n holistiese benadering wat op die pasiënt se siekte of toestand fokus, met gebruikmaking van al die betrokke kosteelemente.
Die intervensie vind plaas deur middel van pasiëntberading en voorligting, gedragsverandering, terapeutiese riglyne, aansporings
en boetes, en gevallebestuur. Indien ’n voordeeltrekker egter nie met die program saamwerk nie, kan Topmed weier om verdere voordele met
betrekking tot die spesifieke siekte/toestand toe te laat. Of so nie, kan Topmed besluit om net voordele vir ’n laer vlak van diens toe te laat. Vir
meer inligting, kontak Topmed se Siektebestuursprogram by 0860 00 21 58.
7.1.1 Onkologie (Kankerbestuur)
Dit is belangrik dat u vir die Onkologie-siektebestuursprogram registreer voordat daar met aktiewe behandeling vir kanker begin word. (Sien
Voordeelopsomming vir die voordele en limiete wat volgens u gekose opsie van toepassing is.)
7.1.1.1 Watter voordele verskaf Topmed ten opsigte van kankerbehandeling?
• Die gelde wat deur u dokter gevra word vir die toediening van medikasie, ongeag of dit intramuskulêr, onderhuids of binneaars gedoen
word, word teen 100% van die Topmed-tarief betaal, ongeag of die behandeling deel van hospitalisasie uitmaak of nie.
Let wel: Medisyne om die newe-effekte van chemoterapie en radioterapie teen te werk, sal ooreenkomstig die riglyne van Topmed se
Onkologie-siektebestuursprogram betaal word.
• Kankermedisyne, chemoterapie en radioterapie is onderworpe aan Siektebestuur, onder die sorg van ’n mediese kundige. Let asseblief
daarop dat voordele verbeur kan word indien lede nie die behandelingsplan nakom nie.
• Kankermedisyne wat by ontslag uit ’n hospitaal ontvang word, sal beperk word tot 7 dae se voorraad en is onderworpe aan beskikbare
dag-tot-dag-voordele.
• Patologie, X-strale, doktersbesoeke tydens aktiewe behandeling, materiaal en items as materiaal geëis, sal ook uit die lid se Hoë Risiko
Mediese Voordele betaal word.
• Konsultasies, patologie en radiologie wat met kanker verband hou, sal nog een jaar nadat aktiewe behandeling voltooi is, betaal word.
• Langtermyn kroniese toestande wat as gevolg van chemoterapie en radioterapie ontwikkel, word nie kragtens hierdie voordeel gedek nie.
7.1.1.2 Hoe om vir die Onkologie-siektebestuursprogram te registreer
Volg asseblief hierdie stappe:
• U of u behandelende dokter kan ons by 0860 00 21 58 skakel, of faks u behandelingsplan na (031) 580 0492.
• Nadat die behandelingsplan geassesseer en gemagtig is, word ’n magtigingsnommer binne 48 uur aan u behandelende onkoloog of
internis gestuur.
• In die geval van ’n verandering in u behandelingsplan, maak asseblief seker dat u of u behandelende dokter die gevallebestuurder in
kennis stel, om te verseker dat u magtiging diensooreenkomstig aangepas word.
7.1.2 U Lewe – MIV-bestuursprogram
Lede en voordeeltrekkers van Topmed het toegang tot voordele vir die behandeling en bestuur van MIV/Vigs, wat voordele insluit vir medisyne,
patologie- en ander dienste wat nodig is om u te behandel. Om toegang tot hierdie voordele te verkry, moet u by Topmed se MIV/Vigs-program
aansluit, wat U Lewe genoem word.
7.1.2.1 Ons gee om vir u lewensgehalte
Persone met MIV is geregtig op ’n normale, produktiewe lewe, en om met begrip hanteer te word, sonder diskriminasie. Danksy vooruitgang
op die gebied van mediese navorsing, hoef MIV-infeksie en Vigs nie meer as ’n doodsvonnis beskou te word nie, maar eerder as ’n kroniese
aansteeklike siekte wat bestuur kan word. Elke persoon moet sy/haar liggaam en gesondheid oppas. Vir persone wat MIV-positief is, is dit nog
belangriker omdat hulle immuunstelsel nie weerstand het teen siektes en ligte aandoenings nie.
14

7.1.2.2 Wanneer behoort ek aan te sluit?
Sluit vandag aan! Deur by die MIV-program aan te sluit, sal u voordeel trek selfs nog voordat u en/of u voordeeltrekkers siek raak of
antiretrovirale behandeling nodig het.
Ons het oor die jare waarin hierdie program aangebied word, wonderlike uitkomste gehad vir lede wat die moed gehad het om by die program
aan te sluit. Ons moedig alle lede en/of voordeeltrekkers wat MIV-positief toets, om by die program aan te sluit sodra die positiewe diagnose
bevestig word. Dit is baie belangrik dat swanger vroue wat tydens swangerskap MIV-positief toets, of reeds van hulle MIV-status bewus is
wanneer hulle swanger raak, ons in kennis stel sodra hulle van hulle MIV-status bewus is. Moeder-na-kind-oordrag word baie suksesvol
voorkom indien die swanger ma antiretrovirale behandeling ontvang.
7.1.2.3 Hoe registreer ek?
Die registrasieproses is maklik en vertroulik. Skakel asseblief ons vertroulike telefoonnommer by 0860 10 97 93 of 082 821 0994 om die
proses aan die gang te sit.
7.1.2.4 Sal my toestand vertroulik bly?
Ons respekteer en huldig lede wat die moed het om hulle toestand bekend te maak en bo die stigma uit te styg. Die program is ’n vertroulike
program. Wees asseblief verseker dat vertroulikheid gerespekteer word deur al die personeel wat u toestand bestuur. Ons verpleegsusters en
die dokter wat vir die behandeling van u toestand verantwoordelik is, maak deel uit van ’n dinamiese span. ’n Vertroulike klousule verseker dat
alle geregistreerde lede se besonderhede as streng vertroulik hanteer word. U status sal onder geen omstandighede aan enigiemand bekend
gemaak word nie – ook nie u werkgewer nie.
7.1.2.5 Vir watter voordele kwalifiseer ek?
U voordele is op u algehele welstand toegespits, en nie net die virus nie. Ons ervaring is dat Vigs nie deur almal dieselfde ervaar word nie, en
dat elke lid spesiale behoeftes het. By registrasie word ’n toegewyde persoon aan u toegewys, wat u toestand binne ’n toegewese begroting
sal bestuur.
7.1.2.6 Voordele vir behandeling ná blootstelling
Skakel asseblief ons deeloproep-nommer 0860 10 97 93 of die selfoonnommer wat na ure beskikbaar is – 082 821 0994. Dit stel lede
in staat om aanbevole antiretrovirale behandeling te kry wat spesifiek gemik is op die voorkoming van infeksie met die virus ná toevallige
blootstelling. Dit is belangrik om dit minstens binne twee tot ses uur na moontlike blootstelling aan die virus te doen, om aan die optimale
behandelingsriglyne te voldoen.
Ons verstaan dat hierdie diagnose ’n ekstra sosiale las en emosies meebring. Ons ervare personeel is daar om u te help om u vrese te
oorkom, en u veral ook te leer om ’n positiewe en gesonde lewe te lei.
Indien u nog inligting of ondersteuning nodig het, moet asseblief nie huiwer om die MIV-program by die volgende nommers te kontak nie:
Tel: 086 010 9793 of 002731 573 4089 ( as u van buite Suid-Afrika skakel)
Sel: 082 821 0994
Faks: 012 675 3848
Let wel: Hierdie voordeel is van toepassing op alle opsies behalwe die Netwerkopsie. Lede van die Netwerkopsie moet deur CareWorks
registreer (sien bladsy 12). Raadpleeg die Voordeelopsomming vir meer inligting.
7.1.3 Siektebestuursprogramme
Siektebestuursprogramme bestuur spesifieke kroniese siektes soos diabetes (suikersiekte) en kardiovaskulêre siektes. Hierdie programme
verbeter beheer oor die toestande, voorkom dat die pasiënt se toestand verswak en verbeter sy of haar gesondheid.
7.1.3.1 Diabetesbestuursprogram
Alhoewel diabetes nie genees kan word nie, kan dit wel bestuur word. Behoorlike bestuur lei tot ’n dramatiese verbetering in gesondheid.
By Topmed is ons omvattende diabetes- en gevallebestuursprogram ontwerp om die behandeling en nakoming van ons lede met diabetes
merkbaar te verbeter.
Ons program:
• Identifiseer pasiënte met diabetes en hulle verwante morbiditeite.
• Skryf pasiënte vir die program vir primêre en sekondêre voorkoming in.
• Risiko-indeling: Plaas lede in lae, matige en hoë risikogroepe vir teiken-intervensie.
• Bied deurlopende moniterende evaluerings en outomatiese aanmanings.
• Doen omvattend verslag met betrekking tot kwaliteitverbeterings, met positiewe gesondheids- en finansiële resultate op ’n deurlopende
grondslag. Bied deurlopende moniterende evaluerings en outomatiese aanmanings.
Voordele van die program:
• By wyse van ons deurlopende evaluering en die inwin van tersaaklike inligting is ons daartoe in staat om ernstige toestande en ander
verwante morbiditeite te bepaal.
• Ons is in staat om tendense in ’n pasiënt se gesondheidsprofiel waar te neem en om duur hospitaalsorg deur tydige intervensie te
voorkom.
• Diskrete sorgpakkette word toegewys waar klinies toepaslik.
• Moedig ’n gesonde lewenswyse by wyse van ons intervensies aan.
15

7.1.3.2 Kardiovaskulêre Siektebestuursprogram
Die doel van Topmed se kardiovaskulêre program is om gemeenskaplike doelwitte te bereik – dit wil sê vroeë identifikasie en voorkoming van
kardiovaskulêre voorvalle, optimering van mediese terapie en uiteindelik ’n verbetering in kliniese resultate deur die risiko van ’n hartaanval,
beroerte en ander kardiovaskulêre voorvalle te verminder.
Kontak Topmed by 0860 00 21 58 om meer inligting oor bogenoemde programme te kry.
7.2 Borsrekonstruksie
Voordele word toegelaat ten opsigte van rekonstruktiewe chirurgie na ’n mastektomie weens bewese borskanker. Voordele sal slegs een
maal betaal word vir volle rekonstruksie deur watter metode ook al, asook vir reduksie-chirurgie aan die ongeaffekteerde kant vir simmetrie,
waar volgens motivering aangedui. Slegs komplikasies van ’n ware mediese aard sal vir voordele oorweeg word, en nie gefaalde kosmetiese
chirurgie nie.
7.3 Orgaanoorplantings en dialise
Voordele ten opsigte van orgaanoorplantings en dialise is onderworpe aan behandeling wat deel van ’n Gevallebestuursprogram uitmaak.
Voordele word toegelaat ten opsigte van nierdialise en die volgende orgaanoorplantings: hart-, long-, hart-en-long, beenmurg- en
nieroorplantings. Raadpleeg die Voordeelopsomming vir meer inligting oor die voordele wat u opsie bied. Om magtiging vir hierdie voordeel te
verkry, skakel 0860 00 21 58.
7.4 Ambulansdienste ER 24
7.4.1 Wie moet ek vir ambulansdienste skakel?
ER 24 is Topmed se Voorkeurverskaffer vir enige ambulansdienste. Indien dienste nie deur (of deur bemiddeling van) ER 24 gelewer word nie,
sal voordele tot ’n gespesifiseerde maksimum beperk word (raadpleeg die Voordeelopsomming vir besonderhede).
7.4.2 Hoe kontak ek ER 24?
Vir toegang tot die Hulplyn of om mediese noodvervoer aan te vra, skakel 084 124.
Vir eisenavrae kan u 0861 084 124 skakel.
7.4.3 Hoeveel tyd het ek om ER 24 in kennis te stel dat ek as gevolg van ’n noodgeval van ’n ander ambulansdiens
gebruik gemaak het?
In ’n noodgeval moet u ER 24 binne 24 uur na die datum waarop die diens gelewer is daarvan in kennis stel, om vir onbeperkte voordele te
kwalifiseer.
Let wel: ER 24 se dienste is slegs beskikbaar in die RSA, Swaziland en Lesotho.
7.4.4 Watter dienste bied die Hulplyn?
• Algemene mediese advies
• Gifadvies
• Selfmoordhulplyn
• Advies oor middelmisbruik en -gebruik
• Advies oor generiese medisyne
• Mediese verwysings
• Kindermishandeling
• Verkragtingsberading
• Berading met die afsterwe van ’n geliefde
• Trauma-advies en -berading
• MIV/Vigs-inligting en -berading
7.5 Tandheelkundevoordele en reëls
7.5.1 Algemene inligting
Topmed verskaf ’n omvattende reeks Tandheelkundevoordele wat uit u Hoë Risiko Mediese Voordele (waar van toepassing) betaalbaar is
binne die Tradisionele, Aansporingspaarplan- en Omvattende Aansporingsopsies (sien Voordeelopsomming vir die voordele en beperkings wat
per opsie verskaf word).
Voordele is betaalbaar teen 80% van die TT op die Topmed Tradisionele Opsie en 75% van die TT ten opsigte van die Aansporingsspaarplan
en Omvattende Aansporingsopsies, wat op al u Tandheelkundevoordele van toepassing is, insluitende hospitalisasie (waar klinies goedgekeur).
Indien u tandarts meer as die TT vra, sal u aanspreeklik wees vir die toepaslike bybetaling asook die verskil tussen die TT en die fooie wat
u tandarts vra. U het egter die reg om oor hierdie verskil met u tandarts te onderhandel, om die betaling uit u eie sak tot die minimum te beperk.
Voordele betaalbaar
Vir inligting oor die voordele wat verskaf word, raadpleeg die Voordeelopsomming per opsie, wat die voordele sal toelig wat per opsie verskaf
word.
7.5.2 Konserwatiewe tandheelkunde
Die voordele wat as deel van u Konserwatiewe Tandheelkunde verskaf word, word in die Voordeelopsomming toegelig.
7.5.3 Gespesialiseerde tandheelkunde en hospitalisasie
Die verskaffing van Gespesialiseerde Tandheelkunde- en Hospitalisasievoordele is gebaseer op kliniese kriteria, onderhewig aan die
verkryging van voorafmagtiging (PAR) van Topmed voordat behandeling ontvang word.
16

Indien geen PAR verkry word nie of ’n PAR te laat verkry word, sal Topmed geen voordele betaal nie. Sien bladsy
3 vir addisionele inligting oor die verkryging van voorafmagtiging.
Neem asseblief kennis dat behandelingsplanne/tandnommers/X-strale, ens. as deel van die voorafmagtigingsproses vereis sal word vir sekere
Gespesialiseerde Tandheelkunde-voordele. Verder sal alle hospitalisasieversoeke motiveringsbriewe saam met die toepaslike radiogramme van
u tandarts vereis, voordat magtiging vir prosedures toegestaan sal word.
Skakel 0860 00 21 58 om ’n PAR te verkry.
7.5.4 Opsomming van algemene voordeeluitsluitings
Sien lys van tandheelkunde-uitsluitings (bladsy 20-22).
7.5.5 Tandheelkunde-eise
Alle tandheelkunde-eise moet ingedien word by:
Topmed
Posbus 2338
Durban
4000
Wanneer u ’n eis indien, maak asseblief seker dat die volgende besonderhede duidelik sigbaar is:
o U lidmaatskapnommer:
o Die tandarts se besonderhede en praktykregistrasienommer
o Die korrekte afhanklikekode (sien u lidmaatskapkaart)
o Die datum van die behandeling
7.6 Oogkundige voordele
Die oogkundige voordele bied lede van die Topmed Tradisionele Opsie verbeterde voordele deur Preferred Provider Negotiators (PPN), ’n
netwerk van meer as 1 200 oogkundiges landswyd. Lede van hierdie opsie kan kies om die dienste van PPN te gebruik. Besonderhede van die
verskaffers in die netwerk is op Topmed se webwerf (www.topmed.co.za) beskikbaar of deur PPN by 0860 10 35 29 te skakel. Die verbeterde
voordele wat deur PPN beskikbaar is, word in die Voordeelopsomming uiteengesit. Indien lede die dienste van ’n nie-voorkeurverskaffer gebruik,
sal beperkte voordele soos in die Voordeelopsomming uiteengesit, verskaf word.
7.7 Kraamprogram
Topmed bied ’n Kraamprogram op alle opsies (behalwe die Netwerk-opsie). Om toegang tot hierdie voordeel te kry, moet u op tussen 12 en 20
weke in u swangerskap registreer.
Hou die volgende inligting byderhand wanneer u skakel om te registreer:
• ’n kontak-e-posadres
• u huisdokter, ginekoloog of geregistreerde kraamverpleegster se naam en van
• u huisdokter, ginekoloog of geregistreerde kraamverpleegster se praktyknommer
• of u al voorheen ’n miskraam gehad het
• of dit u eerste kind is
• u verwagte kraamdatum.
Sodra u vir die Kraamprogram geregistreer het, sal ’n kopie van “The pregnancy and birth book” (deur Tina Ottes) aan u gestuur word, en
as dit u tweede swangerskap is, sal “You & the Toddler” deur Dr Mirriam Stoppard ook aan u gestuur word.
Indien u swangerskap as ’n hoë risiko beskou word, sal een van Topmed se interne kraamverpleegsters u gereeld kontak om advies,
ondersteuning en bemoediging te gee, en u sal gedurende u hele swangerskap gemonitor word.
As deel van die Kraamprogram sal u geregtig wees op 12 voorgeboortebesoeke aan ’n algemene praktisyn, ginekoloog of ’n geregistreerde
kraamverpleegster, asook op 2 skanderings buite die hospitaal, voorgeboortevitamiene en voorgeboorteklasse.
As u ’n Multiply-lid is, sal u toegang hê tot die “Momentous Baby Program” wat u toegang tot uitstekende inligting tydens u swangerskap gee, en
u sal ook die “Momentous Baby Hamper” ontvang.
17

Unieke Voordele
8. Unieke Voordele
8.1 Addisionele Uitgebreide Mediese Voordeel
Om te verseker dat lede voldoende sorg ontvang wanneer hulle ná ’n groot hospitaalprosedure aansterk, sonder om deur die
beskikbaarheid van dag-tot-dag-voordele beperk te word, verskaf Topmed ’n Addisionele Uitgebreide Mediese Voordeel op die Tradisionele,
Aansporingspaarplan- en Omvattende Aansporingsopsies, en beperkte dekking op die Hospitaalopsie.
Hierdie voordeel bied lede toegang tot uitgebreide rehabilitasievoordele vir 5 groot voorvalle soos hieronder uiteengesit, wat uit die Hoë Risiko
Mediese Voordele-gedeelte en nie uit dag-tot-dag-voordele nie gefinansier word. Raadpleeg die Voordeelopsomming vir besonderhede van u
voordeelopsie.
8.1.1 Na algehele heupvervanging
Doeltreffende mobilisasie na ’n heupvervanging is altyd moeilik, maar deurslaggewend vir die sukses van hierdie duur operasie.
U sal kragtens hierdie voordeel geregtig wees op 8 fisioterapiesessies binne 3 maande nadat u uit die hospitaal ontslaan is.
Hierdie voordeel sal slegs een maal per jaar per heup betaal word. Indien u beide heupe op verskillende tye in een kalenderjaar laat vervang,
sal u hierdie voordeel ten opsigte van elke gebeurtenis ontvang.
8.1.2 Na algehele knievervanging
Soos in die geval van ’n heupvervanging is doeltreffende mobilisasie na ’n knievervanging altyd moeilik en by tye pynlik, maar deurslaggewend
vir die sukses van hierdie duur operasie. U sal kragtens hierdie voordeel geregtig wees op 8 fisioterapiesessies binne 3 maande nadat u uit
die hospitaal ontslaan is. Hierdie voordeel sal slegs een maal per jaar per knie betaal word. Indien u beide knieë op verskillende tye in een
kalenderjaar laat vervang, sal u hierdie voordeel ten opsigte van elke gebeurtenis ontvang.
8.1.3 Na-misdaadtrauma
Die meeste van ons word die een of ander tyd deur misdaad geraak. Die doel van hierdie voordeel is om u te ondersteun wanneer u aan ’n
traumatiese misdaadverwante insident blootgestel is. Om toegang tot hierdie voordeel te kry, moet u die insident by u naaste polisiestasie
aanmeld en ’n polisieverwysingsnommer (MR-nommer) kry. Hierdie voordeel is aan magtiging onderworpe en sal oorweeg word nadat u of ’n
familielid betrokke was by:
• ’n kaping of poging tot kaping
• poging tot moord
• aanranding of poging tot aanranding, insluitende seksuele aanranding
• roof (insluitende gewapende roof) of poging tot roof
Usal (per afhanklike) geregtig wees op ’n gekombineerde totaal van 12 konsultasies vir 6 maande vanaf die datum van die insident, by
enige van die volgende geregistreerde spesialiste:
• sielkundige
• psigiater
• maatskaplike werker.
Om magtiging vir hierdie na-traumaberading te verkry, moet u met Topmed in verbinding tree om magtiging te versoek, en die besonderhede
van die insident PLUS die polisieverwysingsnommer verskaf.
Faks: 031 580 0492
Telefoon: 0860 00 21 58
18

8.1.4 Hartaanval
’n Hartaanval (Mediese term: Miokardiese Infarksie) word veroorsaak deur ’n blokkasie in die are wat bloed na die hartspier voer. Indien iskemiese
hartsiekte by u gediagnoseer word en u ly aan angina, loop u gevaar om ’n hartaanval te kry. As u met ’n akute miokardiese infarksie in die
hospitaal opgeneem word, sal u geregtig wees om by ontslag uit die hospitaal vir ’n “Hartrehabilitasieprogram” te registreer.
Die doel van hierdie program is om die pasiënt optimale herstel ná die hartaanval te bied, by wyse van oefening, opleiding en voorligting om die
risikofaktor te verminder. Hierdie nuwe en uitgebreide voordeel wat u herstel tot volle gesondheid na ’n hartaanval optimeer, is onderworpe aan
Gevallebestuur en moet deur die behandelende kardioloog/internis voorgeskryf word.
Om magtiging vir die program te verkry, moet u met Topmed in verbinding tree.
Faks: 031 580 0492
Telefoon: 0860 00 21 58
8.1.5 Beroerte
Die mediese term vir beroerte is ’n “serebro-vaskulêre voorval” en vind plaas wanneer die bloedtoevoer na die breinweefsel aangetas
word – hetsy weens ’n blokkasie van ’n bloedvat of weens breinbloeding. Die erns van die beroerte hang af van waar in die brein dit voorkom.
Algemene tekens wat waargeneem word en probleme wat ondervind word na ’n akute serebro-vaskulêre voorval sluit die volgende in:
• swakheid van ledemaat/ledemate
• verlamming van ledemaat/ledemate
• afasie (onvermoë om te praat)
• disfagie of afagie (probleme met sluk/onvermoë om te sluk).
Die mate waarin u ná ’n beroerte herstel, hang baie af van u gesondheidstoestand voor die voorval, asook die omvang en lokaliteit van die
beroerte. U volle herstel kan by wyse van ’n omvattende rehabilitasieprogram gefasiliteer word, insluitende terapie deur ’n multidissiplinêre span
vir ’n tydperk van drie maande na die AKUTE voorval. Die span kan bestaan uit ’n:
• fisioterapeut
• arbeidsterapeut
• spraakterapeut.
Hierdie voordeel is aan Gevallebestuur onderworpe.
Om magtiging vir die program te verkry, moet u met Topmed in verbinding tree.
Faks: 031 580 0492
Telefoon: 0860 00 21 58
19

8.2 Inwendige Prostese-voordeel
Topmed bied ’n unieke prostesevoordeel, met ’n sublimiet vir ‘n aantal verskillende prostesekategorieë, soos
hieronder toegelig word.
PROSTESIS LIMIET Topmed
Tradisioneel
100% van koste onderhewig
aan sub- limiete soos gelys
Per
Voordeeltrekker
Topmed
Aansporingsspaarplan
Per
Voordeeltrekker
Topmed Omvattende
Aansporingsplan
Per
Voordeeltrekker
Topmed
Netwerk
Per
Voordeeltrekker
Topmed
Hospitaalplan
Per
Voordeeltrekker
2011 2011 2011 2011 2011
Serebrale Aneurismiese
Kronkeling
R 42,700.00 R 42,525.00 R 42,700.00 Beperk tot VMV R42,525.00
Hart stent R 42,700.00 R 42,525.00 R 42,700.00 Beperk tot VMV R42,525.00
Hart Kleppe R 42,700.00 R 42,525.00 R 42,700.00 Beperk tot VMV R42,525.00
Hart pasaangeer R 42,700.00 R 42,525.00 R 42,700.00 Beperk tot VMV R42,525.00
Skouer Vervanging R 37,800.00 R 37,380.00 R 37,800.00 Beperk tot VMV R37,380.00
Elmboog Vervanging R 32,700.00 R 32,340.00 R 32,700.00 Beperk tot VMV R32,340.00
Heup Vervanging R 37,800.00 R 37,380.00 R 37,800.00 Beperk tot VMV R37,380.00
Knie Vervanging R 35,100.00 R 35,175.00 R 35,100.00 Beperk tot VMV R35,175.00
Been Verlenging Aparaat R 37,800.00 R 37,380.00 R 37,800.00 Beperk tot VMV R37,380.00
Spinale plate en skroewe R 32,700.00 R 32,340.00 R 32,700.00 Beperk tot VMV R32,340.00
Ander gemagtige spinale
inplantbare instrumemte
insluitend instrumente en
sement vir spinale chirirgie
R 32,700.00 R 32,340.00 R 32,700.00 Beperk tot VMV R32,340.00
Interne vaste uitrusting vir
frakture (nie spinale)
R 32,700.00 R 32,340.00 R 32,700.00 Beperk tot VMV R32,340.00
Karotis Stents R 17,800.00 R 17,535.00 R 17,800.00 Beperk tot VMV R17,535.00
Aorta stent oorplanting R 42,700.00 R 42,525.00 R 42,700.00 Beperk tot VMV R42,525.00
Periverial arterial oorplanting R 27,300.00 R 27,195.00 R 27,300.00 Beperk tot VMV R27,195.00
Embolis voorkombare apparaat R 22,700.00 R 22,365.00 R 22,700.00 Beperk tot VMV R22,365.00
Interne sfinter en stimilator R 42,700.00 R 42,525.00 R 42,700.00 Beperk tot VMV R42,525.00
Neuron Stimilator R 24,900.00 R 24,990.00 R 24,900.00 Beperk tot VMV R24,990.00
Alle interne prostesis ongelys
soos bo, Ander prostesis,
Chirirgiese prostesis
R 11,400.00 R 11,340.00 R 11,400.00 Beperk tot VMV R11,340.00
8.3 Topmed Welstand
Topmed bied ’n Welstandvoordeel ten opsigte van beide die Aansporingsspaarplan- en die Omvattende Aansporingsopsies, wat u toegang gee
tot sekere voorkomende siftingstoetse wat uit Topmed se Hoë Risiko Mediese Voordele betaalbaar is. Dit rek dus lede se dag-tot-dag-voordele.
Al wat u hoef te doen om hierdie voordele te kry, is om Topmed se Kliëntediens-afdeling te skakel by 0860 00 2158. (Sien Voordeelopsomming
vir besonderhede.)
As u ’n lid is van Multiply (Topmed se leefstylbeloningsprogram) sal u Multiply-punte kan verdien deur aan Topmed se Welstandprogram deel te
neem.
20

Uitsluitings
9. Uitsluitings
Die volgende uitsluitings is op alle opsies van toepassing. Voordele vir enigeen van hierdie uitsluitings kan van u Mediese Spaarrekening geëis
word, behalwe dié wat onder 9.4.2 gelys is.
9.1 Uitsluitings van toepassing op basiese en gespesialiseerde tandheelkunde
Die volgende behandelings word nie gedek nie. Die lid is vir die totale koste van hierdie prosedures
aanspreeklik.
• Osoonterapie
• Skalering en polering
• Ortognatiese (kakebeenregstellende) chirurgie en die verwante hospitaalkoste, behalwe in die geval van ernstige gesigsmisvormdheid
• Teensnork-apparate
• Koste van minerale trioksied
• Koste van voorgeskrewe tandepasta, mondspoelmiddels (bv. Corsodyl) en salwe
• Mond- en/of gesigsbeeld (digitaal/konvensioneel)
• Mikrobiologiese studies
• Kariesvatbaarheidstoets
• Pulpatoets
• Okklusie-analise gemonteerd
• Pantografiese opname
• Elektrognatografiese opname sonder/met rekenaaranalise
• Polering – volledige gebit
• Verwydering van erge kalkulus (tandsteen)
• Plaaslike aanwending van fluoried – volwassene
• Voedings- en tabakberading
• Kouvlak-/mondskerms
• Harskroon – anterior – anterior primêre tand (direk)
• Goudfoelie Klas I – V
• Inlegsel – metaal
• Inlegsel – porselein
• Inlegsel – hars
• Koste van keramiekblok
• Vervaardiging van rekenaargegenereerde keramiekherstelling
• Kroon ¾ gegote metaal/porselein/keramiek
• Voorlopige tandkroon
• Fineerhars (in die stoel/laboratorium/porselein)
• Noodkroon
• Voorafvervaardigde metaal- of harskroon
• Herpoetsering en polering van herstellings – volledige gebit
• Kerfherstelling om bestaande klem of klemrus te huisves
• Direkte pulpa-oorkapping
• Apisektomie – anterior/posterior (insluitende retrograde herstelling)
• Kliniese kroonverlenging
• Pedikelflapoorplanting
• Beenregenerasie – gedeelte van ’n flapoperasie
• Beenregenerasie – by ’n enkele area
• Koste van beenregeneratiewe/herstelmateriaal
• Gedeeltelike gebit – gegote metaalraamwerk met harskunsgebitbasis
• Tydelike, gedeeltelike of volle kunsgebit
• Diagnostiese gebit
21

• Klamp- en geslypte klem
• Presisie-aanhegting
• Oor-, gedeeltelike of volle kunsgebit
• Metaalbasis om gebit te voltooi
• Hermontering van kroon of brug vir prostetika
• Sagte basis van nuwe gebit
• Veranderde gietvormtegniek
• Bygevoegde gedeeltelike kunsgebit
• Verbindingstaaf – implantaat-ondersteunend
• Voorafvervaardigde ankertand
• Pasgemaakte ankertand
• Klem of klemrus – vlekvrye staal
• Herstel van implantaat-ondersteunende prostese
• Herstel van implantaat-ankertand
• Chirurgiese verwydering van implantaat
• Inlegsel-/oorlegselklamp – metaal of porselein – twee oppervlakke
• Inlegsel-/oorlegselklamp – metaal of porselein – drie oppervlakke
• Inlegsel–/oorlegselklamp – metaal of porselein – vier of meer oppervlakke
• Klamp gegote metaal (Maryland-tipe klamp)
• Verbindingstaaf
• Spanningsbreker
• Kroonbindingsmetaal
• Alveolêre rifopbou – totaal (deur beenoorplanting)
• Alveolêre rifopbou – totaal (met alle plastiese materiaal)
• Alveolêre rifopbou – een tot twee tandsetels
• Alveolêre rifopbou – drie oor 3 of meer tandsetels
• Sinusligprosedures
• Ortodontiese behandeling – vaste linguale apparaat – een boog
• Ortodontiese behandeling – vaste linguale apparaat – een boog, matig
• Ortodontiese behandeling – vaste linguale apparaat – een boog, erg
• Ortodontiese behandeling – vaste linguale apparaat – beide boë, Klas 1 gering
• Ortodontiese behandeling – vaste linguale apparaat – beide boë, Klas 1 matig
• Ortodontiese behandeling – vaste linguale apparaat – beide boë, Klas 1 erg
• Ortodontiese behandeling – vaste linguale apparaat – beide boë, Klas 1 erg met komplikasies
• Ortodontiese behandeling – vaste linguale apparaat – beide boë, Klas 2/3 gering
• Ortodontiese behandeling – vaste linguale apparaat – beide boë, Klas 2/3 matig
• Ortodontiese behandeling – vaste linguale apparaat – beide boë, Klas 2/3 erg
• Terapeutiese middelinspuiting
• Koste van hegtingsmateriaal
• Verskaffing van bleikmateriale
• Spesiale verslag
• Afspraak nie gehou/30 min
• Tandkalmerende herstelling
• Eksterne bleikprosedure – per boog
• Tuisbleikprosedure – verwysings en aanwender
• Tuisbleikprosedure – opvolgbesoek
• Interne bleikprosedure – per tand
• Interne bleikprosedure – elke bykomende besoek
• Glasuurmikro-afskawing
• Gedragsbestuur
9.2 Uitsluitings van toepassing op voorgeskrewe medisyne
• Gepatenteerde en geheime medisyne, patentpreparate en huishoudelike geneesmiddels
• Gepatenteerde voedsel, insluitende babakos en spesiale formules
• Tonikums, voedselaanvullings, multivitamienpreparate en vitamiene, behalwe vitamiene vir voorgeboorte-, laktasie- en pediatriese gebruik
• Verslankingsmiddels
• Geboortebeperkingspreparate, behalwe mondelinge en inspuitbare voorbehoedmiddels en IUT’s (intra-uterientoestelle)
• Teenrookpreparate
• Chirurgiese toestelle
• Diagnostiese agense en toestelle, behalwe diabetiese toebehore
• Medisyne wat spesifiek gebruik word om alkoholisme te behandel, behalwe as dit gebruik word as deel van ’n voordeeltrekker se
rehabilitasiebehandeling by ’n erkende fasiliteit
• Suurstof en die koop of huur van suurstoftoevoerstelsels
• Seksstimuleermiddels
• Anaboliese steroïede
• Sonskerms en sonbrandmiddels, insluitende versagmiddels en vogmiddels
• Kosmetiese preparate, seep, sjampoe en ander lokale aanwendings, hetsy medisinaal of andersins, behalwe dié wat vir die behandeling
van luise, skurfte en ander parasitiese en swaminfeksies gebruik word
• Enkel- of gekombineerde mineraalpreparate, behalwe kalsiumpreparate met 300 mg of meer elementale kalsium wat vir die voorkoming
en behandeling van osteoporose gebruik word en kalium wanneer dit saam met ’n diuretikum gebruik word
• Kontaklenspreparate
22

• Preparate wat nie maklik klassifiseerbaar is nie
• Stimulantlakseermiddels
• Behandelings vir erektiele disfunksie, byvoorbeeld Sildenafil en/of ander behandelings
• Produkte vir inkontinensie
• Immunoglobuliene
• Inspuitmateriaal, behalwe diabetiese inspuitmateriaal
• TNF-alfa-inhibeerders (Infliximab, Etanercept, ens.) wat in die behandeling van rumatoïede artritis gebruik word
9.3 Uitsluitings van toepassing op oogkundige voordele
• Veranderings aan rame
• Pas van kontaklense
• Sonbrille of getinte lense
• Gekleurde of getinte kontaklense
• Harde lae en ander ekstras
• Kontaklens-oplossings
23

9.4 Algemene uitsluitings
9.4.1 Die volgende is algemene uitsluitings, maar kan van die Mediese Spaarrekening geëis word:
• Koste wat regstreeks of onregstreeks voortspruit uit opsetlike, selftoegediende besering, selfs as die lid of afhanklike op daardie tydstip
sielkundig onstabiel was – tensy dit gedoen is om ’n lewe te red of die eiendom van die lid of afhanklike of ’n ander persoon te beskerm
• Middelafhanklikheid, tensy behandeling deel uitmaak van ’n Gevallebestuursprogram
• Verbande, watte, pleisters en ander huishoudelike noodhulpitems, tensy dit gedurende ’n hospitaalverblyf voorsien word
• Ondersoeke vir die doeleindes van versekering, indiensneming, regsgedinge en soortgelyke doeleindes
• Kosmetiese en rekonstruktiewe chirurgie, insluitende chirurgie vir bakore, hetsy volgens die lid of afhanklike se eie keuse of waar
aanbeveel slegs om sielkundige redes – en enige komplikasies wat uit sulke chirurgie voortspruit
• Waar meer as een kliniese prosedure of diagnose wat ’n PAR vereis gelyktydig gedoen word en ’n PAR nie vir al die prosedures verkry is
nie, sal geen voordele toegestaan word vir komplikasies wat uit enigeen van die prosedures voortspruit nie
• Skoonheidsbehandelings, skoonheidsmiddels en kosmetiek
• Ondersoeke en/of behandeling waar geen werklike of gediagnoseerde siekte bestaan nie en sodanige ondersoek of behandeling suiwer
om sielkundige redes aanbeveel is
• Ondersoeke en/of behandeling vir infertiliteit of erektiele disfunksie
• Kunsmatige bevrugting
• Huweliksberading
• Geboortebeperking, behalwe mondelinge en inspuitbare voorbehoedmiddels en IUT’s
• Asemhalingsoefeninge, voorgeboorte- en nageboorte-oefeninge, groepoefeninge en fiksheidstoetse
• Behandeling van obesiteit
• Hiperbariese suurstofbehandeling
• Telefoniese konsultasies
• Dienste van maatskaplike werkers, tensy dit deel uitmaak van ’n Gevalle-/Siektebestuursprogram
• Gelde vir mediese verslae
• Alle desensitiseringsbehandeling en ALCAT-allergietoetse
• Skleroterapiebehandeling, tensy ’n vaskulêre chirurg vir die behandeling verantwoordelik is waar dit deel uitmaak van die verwydering van
spatare
• Behandeling van keloïede, behalwe in die geval van brandwonde wat ’n PAR vereis
• Refraktiewe chirurgie
• Funksionele rekonstruksie van verhemelte en kleintongetjie (uvulapalatofaringoplastie)
• Akupunktuur
• Refleksologie en aromaterapie
• Beserings wat verband hou met gevaarlike tydverdrywe en beroepsport, waar deelname op ’n gereelde grondslag geskied
• PET-skanderings tensy dit deel van ’n Siektebestuursprogram uitmaak
• Hemapure bloedprodukte
• Behandeling wat deel van ’n kliniese toets of eksperimentele middels uitmaak
• Medikasie vir septiese skok en septisemie (proteïen C-inhibeerders, bv. Xigus)
• Berlyn-harte
• Alle gepaardgaande koste vir elektiewe knie-/heupvervangings ten opsigte van die Topmed Netwerk- en Hospitaalopsies alleenlik (word
net in die geval van trauma gedek)
• Biologiese middels/medisyne, tensy dit deel van ’n Siektebestuursprogram is, en onderworpe aan kliniese protokolle
9.4.2 Die volgende is algemene uitsluitings maar kan nie van die Mediese Spaarrekening/In-skemavoordeel
geëis word nie:
• Oogondersoeke of visietoetse deur enigiemand behalwe ’n oogspesialis of geregistreerde oogkundige, en die koste van enige instrument
behalwe brille of kontaklense
• Reiskoste – behalwe vir die vervoer van die pasiënt na en van die hospitaal
• Toedieners, toiletpreparate en kosmetiek
• Vakansies vir aansterkdoeleindes
• Akkommodasie in aftree-oorde, sorgeenhede vir verswaktes, langtermyn-versorgingseenhede en soortgelyke inrigtings
• Nie-voorskrifsonbrille
• Koste wat deur Topmed afgewys is omdat dit óf bedrieglik is óf klinies/medies nie nodig nie, soos deur Topmed se eksterne
ouditeursmaatskappy aangedui
• Die verskil tussen die koste van generiese en handelsmerkmedisyne
24

Lys van Kroniese Toestande
10. Lys van Kroniese Toestande
10.1 Voorgeskrewe Minimum Voordeel – Lys van Kroniese Siektetoestande
Slegs op Aansporingsspaarplan-, Topmed Hospitaalplan- en Topmed Netwerkopsies van toepassing
• Addison se siekte
• Asma
• Brongiëktase
• Kardiomiopatie
• Kroniese nierversaking
• Hartversaking
• Kroniese obstruktiewe longsiekte
–Emfiseem
• Kroonslagaarsiekte
–Iskemiese hartsiekte
• Crohn se siekte
• Diabetes insipidus
• Diabetes mellitus (Tipe I en Tipe II)
• Disritmie
–Ventrikulêre tagikardie
–Atriale fibrilasie
• Epilepsie
• Gloukoom
• Hemofilie
• Hiperlipidemie
• Hipercholesterolemie
• Hipertensie
• Veelvoudige sklerose
• Parkinson se siekte
• Psigiatriese stoornisse
–Bipolêre gemoedsversteuring
–Skisofrenie
• Rumatoïede artritis
• Sistemiese lupus eritromatose
• Ulseratiewe kolitis
25

10.2 Uitgebreide kroniese toestande
Benewens die toestande wat in 10.1 uiteengesit word, is die volgende toestande ook kragtens die Topmed Tradisionele Opsie en Topmed
Omvattende Aansporingsopsie beskikbaar. (Let asseblief daarop dat dit slegs van toepassing is terwyl u Kroniese Medisynelimiete beskikbaar is.)
• Alzheimer se siekte
• Ankiloserende spondilitis
• Aandaggebreksteurnis
• Barrett se esofagus
• Goedaardige prostaathiperplasie
• Kanker
• Conn se sindroom
• Kroniese brongitis
• Cushing se sindroom
• Sistiese fibrose
• Diep-aartrombose
• Dermatomiositis
• Jig
• Hipoparatiroïdisme
• Menopouse (hormoonvervangingsterapie)
• Motorneuronsiekte
• Spierdistrofie
• Miëstenie gravis
• Orgaanoorplantings (instandhoudingsterapie)
• Osteoporose
• Paget-siekte van die been
26
• Pankreas-siekte
• Paraplegie/Kwadriplegie (verwante medisyne)
• Pemfigus
• Poliarteritis nodosa
• Psigiatriese steurnisse
–Anorexia nervosa
–Bulimie nervosa
–Ernstige depressie
–Narkolepsie
–Obsessiewe-kompulsiewe steurnis
–Panieksteurnis
–Post-traumatiese stressteurnis
–Tourette se sindroom
–Unipolêre gemoedsversteuring
• Pulmonêre interstisiële fibrose
• Skleroderma
• Beroerte
• Tromboangiitis obliterans
• Trombositopeniese purpura
• Zollinger-Ellison se sindroom

Omskrywings
11. Omskrywings
11.1 Wet
Die Wet op Mediese Skemas, 1998, soos van tyd tot gewysig of
vervang, en die regulasies wat daarkragtens uitgevaardig is.
11.2 Akute medisyne
Medisyne wat gebruik word vir siektes of toestande wat ’n
vinnige aanloop en erge simptome het en ’n kort kursus van
medisynebehandeling verg, asook medisyne wat vir voordele
kwalifiseer maar nie deur Topmed as kroniese medisyne
geklassifiseer is nie.
11.3 Volwassene
’n Afhanklike wat 21 jaar oud of ouer is.
11.4 Ooreengekome tarief
Waar ooreenkomste met voorkeurverskaffers aangegaan is, die tarief
soos in die ooreenkomste gespesifiseer, soos van tyd tot tyd gewysig,
en/of vir medisyne die enkeluitgangsprys plus die onderhandelde
resepteringsgeld onderworpe aan MMAP.
11.5 Aansoekdatum
Die datum waarop die aansoek om lidmaatskap van Topmed, of
registrasie van ’n afhanklike, werklik deur Topmed ontvang word.
11.6 Voordeeltrekker
Elke individuele lid en afhanklike.
11.7 Gevallebestuursprogram
’n Proses waarvolgens klinies aangeduide, gepaste en
kostedoeltreffende gesondheidsorg as ’n alternatief vir
hospitalisasie, of andersins, aan voordeeltrekkers met spesifieke
gesondheidsorgbehoeftes aangebied word – hetsy Topmed dit
voorskryf of so ’n aansoek deur die voordeeltrekker goedkeur.
11.8 Chemoterapie
Medikasie wat gebruik word by die genesing en stuiting van kanker.
Dit sluit sitostatiese en hormooninhibeerders in en sluit medikasie vir
die newe-effekte van chemoterapie uit.
11.9 Kroniese medisyne
Medisyne wat aan al die volgende vereistes voldoen:
11.9.1 voorgeskryf deur ’n mediese praktisyn vir ’n ononderbroke
tydperk van minstens drie maande; en
11.9.2 vir ’n toestand op Topmed se lys van goedgekeurde kroniese
toestande, soos van tyd tot tyd gewysig; en
11.9.3 waarvoor daar op die wyse en volgens die frekwensie wat van
tyd tot tyd deur Topmed voorgeskryf word, aansoek gedoen
is, welke aansoek deur Topmed aanvaar is.
11.10 Kliniese prosedure
’n Prosedure wat as sodanig deur die BHF (Board of Healthcare
Funders) gekategoriseer is.
11.11 Tandheelkundige implantate
Plasing van metaalstawe in die kakebeen in die plek van ’n
ontbrekende tand om ’n struktuur te verskaf waarop ’n kroon of gebit
geplaas kan word.
27
11.12 Afhanklike
Die volgende persone vir wie die lid aanspreeklik is vir gesinsorg en
onderhoud, en wat nie lede of afhanklikes van lede van enige ander
mediese skema is nie, en, indien van toepassing, behoorlik deur
Topmed as afhanklikes geregistreer is:
11.12.1 ’n gade; en/of
11.12.2 ’n kind – insluitende ’n aangenome kind, stiefkind of
pleegkind; en/of
11.12.3 die hooflid se ouers, susters en broers; en/of
11.12.4 enige ander persoon wat deur Topmed goedgekeur is.
11.13 Aangewese Diensverskaffer (ADV)
Topmed se gekose diensverskaffer wat gebruik word om voordele
ten opsigte van die Voorgeskrewe Minimum Voordeel-toestande aan
te bied.
11.14 Siektebestuur
’n Holistiese benadering wat op die pasiënt fokus en al die kosteelemente
van die siekte gebruik om die pasiënt te identifiseer as een
wat vir ’n siektebestuursprogram in aanmerking kom.
Die intervensie vind plaas by wyse van:
• Pasiëntberading en -voorligting
• Gedragsverandering
• Terapeutiese riglyne (toepassing daarvan)
• Aansporings en boetes; en
• Gevallebestuur.
11.15 Effektiewe datum
Die datum waarop ’n voordeeltrekker op voordele geregtig word.
11.16 Gesin
’n Lid en sy/haar afhanklikes.
11.17 Noodgeval
’n Toestand wat manifesteer in akute simptome wat so ernstig is
(insluitende erge pyn) dat daar redelikerwys verwag kan word dat die
afwesigheid van onmiddellike sorg tot die volgende kan lei:
11.17.1 dat die gesondheid van ’n voordeeltrekker of ongebore kind
ernstig in gevaar gestel word
11.17.2 ernstige inkorting van liggaamsfunksies
11.17.3 ernstige disfunksie van ’n orgaan, ledemaat of stelsel van
die liggaam.
11.18 Buitelandse eise
Eise wat hulle oorsprong in lande buite die grense van die Republiek
van Suid-Afrika het.
11.19 Voorskrif-formuleversameling
’n Omskrewe lys medisyne wat in die behandeling van verskillende
siektes gebruik word.
11.20 Hospitaal
Sluit ’n inrigting vir geestesiekes, geregistreerde onverbonde teater
en dagkliniek in, maar sluit ’n instelling vir die rehabilitasie van
middelmisbruik uit.
11.21 Aanvangsdatum
Die datum waarop ’n persoon ’n lid van Topmed word of waarop ’n
afhanklike se registrasie van krag word.

11.22 Laat aansluiter
’n Aansoeker of die afhanklike van ’n aansoeker wat, op die
aansoekdatum, 35 jaar oud of ouer is en vir ’n tydperk van twee jaar
voor die aansoek om lidmaatskap of die registrasie van ’n afhanklike,
nie ’n lid of ’n afhanklike van ’n lid van ’n mediese skema was nie.
11.23 Hoë Risiko Mediese Voordele
Versekerde voordele vir dienste soos hospitalisasie en die
behandeling/prosedures wat uitgevoer word terwyl ’n voordeeltrekker
gehospitaliseer is.
11.24 Maksillo-fasiale chirurgie (kaak-, gesig-
en mond-chirurgie)
Die behandeling van siste en gewasse van die kaak, asook
toestande van die speekselkliere; die behandeling van absesse van
die kaak, uitgesonderd periodontale terapie; en/of die behandeling
van alle traumas aan die been en sagte weefsel van die gesig; of die
chirurgiese verwydering van tande.
11.25 Mediese Spaarrekening
’n Spaarrekeningfasiliteit waartoe lede maandeliks bydra. ’n Krediet
gelyk aan 12 x die maandelikse spaarbydrae is vooraf beskikbaar
om ten opsigte van feitlik enige mediese dienste of voorrade gebruik
te word – selfs sommige van dié wat andersins van voordele
uitgesluit is.
11.26 Medisyne
’n Middel wat kragtens die Wet op die Beheer van Medisyne en
Verwante Stowwe, 1965, soos van tyd tot tyd gewysig of vervang,
geregistreer is.
11.27 Lid
’n Persoon wat deur Topmed as ’n lid geregistreer is.
11.28 Minderjarige
’n Afhanklike wat nog nie 21 jaar oud is nie.
11.29 NHRPL
Nasionale Gesondheid-verwysingspryslys.
11.30 NHRPL-lys
Die tarief en toepaslike reëls vir spesifieke dienste of voorrade wat
gelewer word, gebaseer op die 2006 NHRP-lys wat deur die Raad
vir Mediese Skemas gepubliseer is, met jaarlikse inflasieverhogings.
11.31 Ortodonsie
Klampe en drade en verwyderbare plate wat die tande in lyn met die
kakebeen bring.
11.32 Ortognatiese chirurgie
Fokus op die oorsaak en behandeling van kakebene wat uit posisie
is.
11.33 Periodontale chirurgie
Gevorderde behandeling van tandvleisontsteking, wat diep
skoonmaak van wortels met die tandvleis oopgeklap en oorplanting
van mondweefsel insluit.
11.34 Voorafmagtigingsverwysingsnommer
(PAR)
’n Nommer wat deur Topmed se bestuurde gesondheidsorg-agent
toegewys word, wat nodig is voordat sekere dienste vir voordele
kwalifiseer.
11.35 Voorkeurverskaffer
’n Diensverskaffer met wie voorkeurtariewe deur of namens Topmed
beding is, of wat deel is van ’n voorkeurverskaffernetwerk wat vir of
namens Topmed gekontrakteer is.
11.36 Voorgeskrewe Minimum Voordele (VMV’s)
Die minimum voordele wat Topmed verplig is om kragtens die Wet
te verskaf.
28
11.37 Registrateur
Die Registrateur van Mediese Skemas wat ingevolge die Wet op
Mediese Skemas aangestel is.
11.38 Selfbetalingsgaping
’n Tydperk waarbinne daar van ’n lid vereis sal word om ’n sekere
gedeelte van dag-tot-dag-eise uit sy/haar eie sak te finansier nadat
die Mediese Spaarrekening uitgeput is.
11.39 Diensdatum
In die geval van:
11.39.1 hospitalisasie – die datum van elke ontslag uit ’n hospitaal, of
beëindiging van lidmaatskap, wat ook al eerste plaasvind
11.39.2 enige ander dienste of voorrade – die datum waarop die
diens gelewer is of die voorrade verkry is, hetsy vir dieselfde siekte
of nie.
11.40 Diensverskaffer
’n Mediese praktisyn, tandarts, apteker, verpleegkundige, mediese
hulpwerker of hospitaal wat behoorlik as sodanig deur ’n statutêre
raad of toepaslike staatsdepartement geregistreer of gelisensieer
is – of, indien so ’n verskaffer in ’n gebied buite Suid-Afrika praktiseer,
as sodanig by ’n soortgelyke liggaam in daardie gebied geregistreer
of gelisensieer is.
11.41 Gade
’n Persoon met wie ’n lid getroud is kragtens ’n stelsel wat deur die
Suid-Afrikaanse reg erken word.
11.42 Topmed-tarief
Die tarief wat van toepassing is op die betaling van voordele,
insluitende die NHRPL-tarief of gewysigde tarief soos van tyd tot tyd
deur Topmed of sy agent gepubliseer.
11.43 Drempel
’n Gespesifiseerde bedrag, bereken volgens gesinsgrootte, waartoe
alle dag-tot-dag-eise ophoop wanneer dit uit die lid se Mediese
Spaarrekening of uit die lid se eie sak betaal word. Sodra die
drempelbedrag bereik word, sal Topmed weer begin om verdere dagtot-dag-eise
te betaal.
11.44 Jaar
’n Tydperk van 12 maande, beginnende op 1 Januarie en eindigende
op 31 Desember.
12. Afkortings
12.1 KSL
Kroniese Siekte-lys
12.2 MMAP
Maksimum Mediese Fondsprys
12.3 OT
Ooreengekome tarief
12.4 PAR
Voorafmagtigingsverwysingsnommer
12.5 PAT
Apteker-geadviseerde Terapie
12.6 TT
Topmed-tarief
12.7 EUP (Enkeluitgangsprys)
Die prys wat deur die vervaardiger of invoerder van medisyne of
geskeduleerde middel vasgestel is, gekombineer met die logistiekfooi
en BTW, soos gereguleer.

Kontakbesonderhede
Kliëntedienste
Hospitaalvoorafmagtiging
Chroniese medikasie
Gevallebestuursprogram of Siektebestuursprogram
Onkologiebestuursprogram (kanker)
MIV/Vigs-bestuursprogram
ER 24 (Noodbystand)
As u ’n ambulans of hulplyn nodig het
Vir eisenavrae
Voorkeurverskaffernetwerk (PPN)
Pharmacy Direct
CareCross (Topmed Netwerkverskaffer)
CareWorks (Netwerk MIV/Vigs-verskaffer)
E-pos
Pos u eise aan (behalwe CareCross-eise)
Besoek ons webwerf
Tel: 0860 00 21 58
Sel: 082 235 0879
E-pos:info@topmedms.co.za
Faks: (031) 580 0480
0860 00 21 58
Tel: 0860 00 21 58
Faks: (031) 580 0471
Tel: 0860 00 21 58
Faks: (031) 580 0492
Tel: 0860 00 21 58
Faks: (031) 580 0492
Tel: 0860 10 97 93
Sel: 082 821 0994 (24 uur beskikbaar)
Faks: (012) 675 3848
Tel: 084 124
Tel: 0861 084 124
Tel: 0860 10 35 29
www.preferredprovider.co.za
Tel: 0860 02 78 00
Faks: 0866 11 40 00/1/2/3
e-pos: topmed@pharmacydirect.co.za
www.pharmacydirect.co.za
0860 10 11 59
0860 10 11 10
topmed@carecross.co.za
Topmed Mediese Skema, Posbus 2338, Durban 4000
www.topmed.co.za