X-colon, een onschuldig onderzoek?

Figuur 2. De thoraxfoto toont een groot hernia diaphragmatica
waarbij het hart verplaatst is naar rechts.
Bespreking
Het klachtenpatroon van deze vrouw suggereerde
aanvankelijk een acuut coronair syndroom. Het ECG
met de ST-elevaties versterkte dit vermoeden. Opvallend
waren de microvoltages in de anteroseptale precordiale
afleidingen. Het röntgenonderzoek van de
thorax bood hiervoor de verklaring: door de verplaatsing
van het hart naar rechts en de aanwezigheid van
lucht tussen het hart en de precordiale elektroden
door de grote hernia diafragmatica, werden in de precordiale
afleidingen microvoltages geregistreerd. Dit
fenomeen wordt ook gezien bij een linkszijdige pneumothorax
1 .
In de literatuur zijn weinig gegevens te vinden over
de relatie tussen hernia diafragmatica en angineuze
klachten. Wel worden in de gastro-enterologische literatuur
frequent motiliteitsstoornissen van de slokdarm
en vooral gastro-oesofageale reflux als oorzaak
van retrosternale pijn genoemd.
Roberts et al. 2 beschreven elf patiënten die werden
verwezen wegens verdenking op coronairlijden zonder
daarbij ECG- of enzymafwijkingen te hebben en
tevens zonder gedocumenteerd obstructief coronarialijden
bij coronair angiografie. Negen patiënten bleken
een hernia diafragmatica te hebben en alle elf
hadden een gestoorde motoriek van de slokdarm. Een
zuurprovocatietest (Bernstein-test) bleek positief bij
negen van de elf patiënten; bij de overige twee bleek
de hernia geïncarcereerd te zijn. Bij nadere ondervraging
bleek er toch een verergering van de klachten in
liggende houding bij alle elf patiënten en hadden acht
patiënten dysfagieklachten. Zij onderstreepten het belang
van een goede anamnese.
Tibbling 3 vond dat ruim 80% van patiënten met een
hernia diafragmatica klachten hadden van pijn op de
borst, waarbij deze pijn bij 63% van deze patiënten
zelfs inspanningsgebonden was. Vergelijkbare cijfers
vond hij bij patiënten met een positieve zuurprovocatietest.
Cooke et al. 4 zagen dat gastro-oesofageale reflux
vaak voorkomt bij mensen met retrosternale pijn
zonder coronairafwijkingen en dat veel van deze patiënten
spontane reflux aangeven bij ambulante pHmonitoring,
wat wijst op een goede relatie tussen de
momenten waarop zich klachten voordoen en de tijdstippen
waarop de pH in de slokdarm laag is. Deze
pijnklachten treden echter zelden op bij inspanning
en de relatie tussen inspanning en de thoracale pijn is
slecht.
Slokdarmpathologie is een belangrijke oorzaak van
thoracale pijn. Dertig procent van alle mensen met
pijn op de borst hebben geen aantoonbaar coronarialijden
5 . Vaak blijkt er dan sprake van een oesofageale
oorzaak. Bij ongeveer de helft van de patiënten met
recidiverende, niet cardiale retrosternale pijn is er
sprake van pathologische zure reflux. Het voorkomen
van motiliteitsstoornissen zoals slokdarmspasmen is
veel lager. Een belangrijk gegeven is dat slokdarmaandoeningen
pijn kunnen veroorzaken die niet te onderscheiden
is van angineuze pijn. Een cardiale oorzaak
dient eerst uitgesloten te worden. Indien dit niets
oplevert, kan men overwegen om slokdarmonderzoek
te laten verrichten 6 , zoals een 24-uurs ambulante pHmeting,
een slokdarmmanometrie of een gastroscopie.
Bij meer dan 50% van de mensen die op de spoedeisende
hulp worden gezien met retrosternale pijn,
wordt een cardiale oorzaak uitgesloten en gaat de patiënt
naar huis, zonder duidelijke diagnose. Het is niet
ongewoon dat deze mensen geregeld terugkomen met
dezelfde pijnklachten, die in een groot aantal gevallen
zelfs invaliderend is 7 .
Zure reflux en motiliteitsstoornissen kunnen zelf
angina pectoris uitlokken, hetgeen linked-angina
wordt genoemd. Dit fenomeen komt echter maar
zelden voor 8 .
Voskuil en medewerkers 9 onderzochten de prevalentie
van slokdarmpathologie en de waarde van de
anamnese bij 28 patiënten, die voor het eerst werden
verwezen naar de cardioloog in verband met retrosternale
pijn. De anamnese alleen bleek onvoldoende
te differentiëren tussen cardiale en niet-cardiale
klachten. Tijdens een gastro-enterologische analyse,
direct na de cardiale evaluatie vonden zij bij een hoog
percentage pathologische zure reflux (43%). Zij besluiten
dat het onderzoek naar een oesofageale
oorzaak van retrosternale pijn in een vroege fase kan
beginnen (24-uurs ambulante pH-monitoring en gastroscopie)
bij patiënten met een normaal rust-ECG,
normale cardiale enzymen en een normale inspanningsproef.
Conclusie
Slokdarmpathologie komt vaak voor bij patiënten die
gezien worden wegens thoracale pijnklachten en is
dus een belangrijke uitdaging voor de artsen die met
het fenomeen geconfronteerd worden. Na het uitsluiten
van een cardiale oorzaak dient de patiënt gerust te
worden gesteld en dient te worden overwogen om
slokdarmonderzoek te laten verrichten, liefst in een
vroeg stadium na het uitsluiten van een cardiale oorzaak.
28 Medisch Journaal, jaargang 31, no. 1