X-colon, een onschuldig onderzoek?

X-colon, een onschuldig onderzoek?
dr. Y.C.G.J. Paquay, arts-assistent chirurgie*, dr. F.A.A.M. Croiset van Uchelen en
dr. R.M.H. Roumen, chirurgen en J.P.G. Weerdenburg, radioloog
Inleiding
Barium contrastonderzoek van het colon is een zeer
frequent uitgevoerd diagnostisch en soms therapeutisch
onderzoek. In praktijk blijkt het een accuraat en
veilig onderzoek te zijn, echter complicaties met
soms verstrekkende gevolgen zijn beschreven. Aan
de hand van onderstaande casus zullen wij illustreren
dat alertheid is geboden bij een gecompliceerd verlopen
coloninloop onderzoek.
Ziektegeschiedenis
Patiënt A, een 63-jarige man, meldde zich op de
spoedeisende hulp in verband met buikpijn. De voorgeschiedenis
vermeldt, naast atriumfibrilleren, een
matig gedifferentieerd adenocarcinoom van het rectum
in 1992. Hiervoor werd destijds een rectumamputatie
met aanleggen van een colostoma op het
sigmoïd verricht (pT3N1Mx). Aan medicatie gebruikte
hij simvastatine en sotalol.
Bij de jaarlijkse follow-up van patiënt waren anamnestisch
en klinisch geen aanwijzingen voor recidieftumor.
Laboratoriumonderzoek liet echter een stijging
van het CEA zien. Hiervoor werd onder andere
evaluatie door middel van een colon-inlooponderzoek
verricht. Het plaatsen van de flexibele ballonkatheter
in het stoma, voor het inbrengen van het bariumcontrast,
verliep moeizaam. Het onderzoek werd dan ook
voortijdig gestaakt. Enkele uren later meldde patiënt
zich op de spoedeisende hulp met buikkrampen en
een niet-productief stoma.
Bij lichamelijk onderzoek zagen we een matig zieke
man met een temperatuur van 37,8°C. Onderzoek van
de thorax leverde geen bijzonderheden op. Over het
abdomen werd een zeer spaarzame peristaltiek gehoord.
De gehele onderbuik was drukpijnlijk zonder
evidente loslaatpijn. Ter plaatse van het stoma was de
huid rood met subcutaan emfyseem. Bij toucher van
het stoma bevond zich aan de laterale zijde een perforatie
opening. Aanvullend onderzoek door een
buikoverzichtsfoto liet dunne-darmspiegels zien,
waarbij in de linker onderbuik een ophoping van bariumcontrast
aanwezig was (figuur 1).
Onder verdenking van een mechanische perforatie tijdens
het inbrengen van de contrastkatheder werd patiënt
opgenomen. Hij kreeg een infuus, gestart werd
met cefuroxim en metronidazol en pijnstilling werd
afgesproken. De volgende morgen werd alsnog besloten
een laparotomie te verrichten. Hierbij werd het
distale sigmoïd met stoma gereseceerd en het colon
descendens gemobiliseerd. In de rechter onderbuik
werd een nieuw stoma ingehecht. De buikholte was
licht gecontamineerd met bariumpap. Dit werd mechanisch
verwijderd met droge gazen. Ter plaatse van
* thans chirurg Ziekenhuis Bernhove, Oss
Medisch Journaal, jaargang 31, no. 1
het oude stoma en richting de linker flank bevond
zich veel barium in het subcutane weefsel. Dit werd
zoveel mogelijk mechanisch verwijderd waarna drains
in de subcutis werden achtergelaten. Postoperatief
knapte patiënt geleidelijk aan op en kon 2 weken na
de ingreep in goede conditie ontslagen worden.
Beschouwing
Bij bovenbeschreven casus trad een perforatie van het
colon op tijdens een barium-contrastonderzoek. De
incidentie van een perforatie van de tractus digestivus
ten gevolge van een dergelijk onderzoek bedraagt
volgens de literatuur 0,02 tot 0,08% 1 . In ons ziekenhuis
worden plusminus 1300 colon-inlooponderzoeken
per jaar verricht. Gemiddeld zal een radioloog
dan ook tijdens een periode van 15 tot 20 jaar minimaal
één perforatie meemaken.
Het samenspel tussen de transmurale drukgradiënt
van het colon en de integriteit van de darmwand zijn
bepalend voor het ontstaan van een perforatie. De
integriteit van het colon zal onder andere afhangen
van preëxistente aandoeningen als een maligniteit,
diverticulitis, M. Crohn en colitis ulcerosa. Voorafgaande
iatrogene traumata zoals een poliepectomie
Figuur 1. Op de buikoverzichtsfoto zien we in de linker onderbuik
ophoping van het bariumcontrast dat extraperitoneaal gelegen is.
25

en directe perforatie door de contrastkatheter worden
eveneens beschreven. Daarnaast is het hebben van
een stoma een risicofactor voor perforatie, omdat met
name het inbrengen van de contrastkatheter zeer lastig
kan zijn 2 .
Het klinisch beeld en de gevolgen van een colorectale
perforatie tijdens barium-contrastonderzoek zijn zeer
wisselend, van asymptomatisch tot uiteindelijk overlijden
van de patiënt. Afhankelijk van de perforatielokalisatie
en de hoeveelheid vrijgekomen barium zal
het klinisch beeld zich ontwikkelen. Eveneens is
belangrijk in welk compartiment het barium zich
bevindt. Intravasatie van bariumcontrast werd door
Croiset van Uchelen et al in 1978 beschreven en kent
een mortaliteit van nagenoeg 100% 3 . Bevindt het barium
zich intraperitoneaal, dan zal deze snel door de
buikholte verspreiden, waarna barium stevig aan het
peritoneum viscerale en pariëtale blijft plakken. Ter
plaatse van het peritoneum zorgt barium voor een
chemische peritonitis met exsudatie van grote hoeveelheden
vocht en albumine, resulterend in hypovolemie
1 .
Naast de lokale reactie kan een bariumperitonitis ook
systemische reacties teweeg brengen. Het bariumsulfaat
zelf is onoplosbaar, echter onder invloed van
bacteriën kunnen door reductie van het sulfaat
bariumsulfiet en -sulfide ontstaan. Hierbij komen oplosbare
bariumionen vrij met een toxische invloed op
hart- en skeletspieren 4 . Zo kan gevormde barium
chloride letale gevolgen hebben 5 .
Vroege herkenning en behandeling van de bariumperitonitis
zijn van levensbelang. Resuscitatie met ruime
vloeistoftoediening dient direct plaats te vinden.
Breedspectrum antibiotica worden gestart omdat er
sprake van een perforatie is. Een laparotomie moet
snel verricht worden met mechanische verwijdering
van het bariumcontrast door middel van droge gazen.
Daar het omentum vaak verzadigd is met barium
dient een omentectomie overwogen te worden 6 .
Indien de patiënt de chemische peritonitis overleeft,
kunnen adhesie en granuloomvorming uiteindelijk
leiden tot een recidiverende ileus bij een aanzienlijk
deel van de patiënten. In de literatuur werd aanvankelijk
een mortaliteit van 50% beschreven 2 echter
door agressievere behandeling van de bariumperitonitis
is de mortaliteit gedaald naar 20% 7 .
Bevindt barium zich retroperitoneaal of perirectaal
dan kan een necrotiserende ontsteking abcessen, fistelvorming,
retroperitoneale fibrose met stricturering
van ureteren en rectum tot gevolg hebben 2,8 . Het ontstaan
van een klinisch significante strictuur van de
ureter wordt zelfs tot 30 maanden na het bariumtrauma
beschreven 9 . In tegenstelling tot intraperitoneale
of intravasale bariumcomplicaties, is het klinisch beloop
van extraperitoneale bariumophoping zelden letaal.
Conclusie
Indien barium-contrastonderzoek van het colon (of
een ander hol orgaan) wordt gecompliceerd door een
perforatie is alertheid geboden. Het klinisch beeld is
afhankelijk van de perforatielokalisatie, intravasaal,
retroperitoneaal of intraperitoneaal en gaat gepaard
met een aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit. Snelle
herkenning van de aandoening, resuscitatie en chirurgisch
ingrijpen hebben de prognose van bariumperforatie
sterk verbeterd.
Samenvatting
Een 63-jarige man werd opgenomen nadat hij die dag
een barium-contrastonderzoek van het colon had ondergaan.
De voorgeschiedenis vermeldt een rectumamputatie
met eindstandig colostoma. Het inbrengen
van de flexibele ballonkatheter in het stoma verliep
moeizaam, het contrastonderzoek werd voortijdig
gestaakt. Er bleek een perforatie van het stoma te
bestaan met subcutaan en intraperitoneaal barium. De
behandeling bestond uit een ruim infuusbeleid, starten
met antibiotica en chirurgisch ingrijpen door mechanisch
verwijderen van barium. Patiënt herstelde
zonder complicaties. Afhankelijk van de perforatielokalisatie
tijdens bariumcontrast onderzoek zal het
klinisch beeld zich ontwikkelen. Intravasaal barium
heeft binnen enkele uren een mortaliteit van nagenoeg
100%. Intraperitoneaal contrast veroorzaakt een
hypovolemische shock door extravasatie van vocht
en albumine bij een chemische peritonitis. Naast
vochttoediening is mechanische verwijdering van barium
de belangrijkste behandeling. Indien het retroperitoneum
of de subcutane ruimte is aangedaan,
kunnen abcesvorming, fistels en retroperitoneale fibrose
met stricturering van ureteren en rectum ontstaan.
Literatuur
1. Karanikas ID, Kakoulidis DD, Gouvas ZT, Hartley JE, Koundourakis
SS. Barium peritonitis: a rare complication of upper gastrointestinal
contrast investigation. Postgrad Med J 1997; 73: 297-298.
2. Zheutlin N, Lasser EC, Rigler LG, Minn M. Clinical studies on the
effect of barium in the peritoneal cavity following rupture of the
colon. Surgery 1952; 32: 967-979.
3. Croiset van Uchelen FAAM, Bendel CJA, Nadorp JMSM, Bast TJ.
Perforaties van de dikke darm en intravasatie met bariumsulfaat
tijdens röntgenonderzoek. Ned Tijdschr Geneek 1978; 122: 1905-
1909.
4. Ansell G. In: Meylers side effects of drugs. Amsterdam: Excerpta
Medica, 19.. , vol 8: 1022.
5. Henrich MH. Tierexperimentelle bariumperitonitis (Ratte, Hund).
Chirurg 1986; 57: 801-804.
6. Grobmyer AJ, Kerlan RA, Peterson CM, Dragstedt LR. Barium
peritonitis. Am Surg 1984; 50: 116-120.
7. Cordone RP, Brandeis SZ, Richman H. Rectal perforation during barium
enema: report of a case. Dis Colon Rectum 1988; 31: 563-569.
8. Williams SM, Harned RK. Recognition and prevention of barium
enema complications. Curr Probl Diagn Radiol 1991; 20: 123-151.
9. Vandendris M, Giannakopoulos X. Retroperitoneal barytoma. Urology
1981; 17: 358-359.
26 Medisch Journaal, jaargang 31, no. 1

Hernia diafragmatica, een vergeten valkuil in
de cardiologie
L.M.A. Vande Kerckhove, arts-assistent cardiologie, dr. J.M.J.I. Salemans, gastroenteroloog
en dr. M.C. Huige, cardioloog
Inleiding
Retrosternale pijn kan naast cardiale ischemie ook
berusten op slokdarmpathologie. Dat beide oorzaken
van retrosternale pijn op grond van de anamnese
soms moeilijk van elkaar te onderscheiden zijn wordt
nog eens in de hieronder beschreven casus geïllustreerd.
Casus
Een zeventigjarige vrouw werd op de spoedeisende
hulp gezien door de dienstdoende poortarts in
verband met een hoofdwond, nadat zij was gevallen.
Tijdens haar verblijf op de eerste hulp kreeg zij
klachten van pijn op de borst. Hierop werd de cardioloog
in consult gevraagd. De pijn was drukkend
van aard, straalde uit naar beide kaakhoeken en ging
gepaard met enige misselijkheid, zonder andere vegetatieve
verschijnselen. Zij had nooit eerder pijn op de
borst gehad. Haar medische voorgeschiedenis was
blanco, behoudens een varicesoperatie twee jaar tevoren
en een maagzweer in de jaren zeventig. Ze
gebruikte geen medicijnen. Haar cardiovasculaire ri-
Medisch Journaal, jaargang 31, no. 1
sicoprofiel beperkte zich tot een positieve familiale
anamnese: haar moeder was hartpatiënte. Het lichamelijk
onderzoek toonde naast de stigmata van de
valpartij geen afwijkingen. De pols was regelmatig
en equaal en de bloeddruk was normaal. Het ECG (figuur
1) toonde een sinusritme met een normale stand
van de hartas. Opvallend waren de microvoltages in
de anteroseptale precordiale afleidingen. In de repolarisatiefase
werden geringe ST-segment elevaties gezien
tot twee millimeter. Het laboratoriumonderzoek
toonde geen afwijkingen, de hartenzymen waren niet
verhoogd. De thoraxfoto (figuur 2) toonde een forse
hernia diafragmatica met verplaatsing van het hart
naar rechts, waardoor de hartgrootte moeilijk te beoordelen
was. De longvelden waren normaal. Patiënte
werden opgenomen op de hartbewaking, waar gestart
werd met anti-angineuze therapie wegens verdenking
op instabiele angina pectoris. De volgende ochtend
was ze klachtenvrij. Controle-ECG’s toonden geen
veranderingen, een hartinfarct kon uitgesloten worden.
Nog diezelfde dag kon ze in goede conditie het
ziekenhuis verlaten.
Figuur 1. Het elektrocardiogram toont een sinusritme met in de afleidingen V2-V4 microvoltages en tevens ST-segment elevaties van 1 à 2 mm.
27

Figuur 2. De thoraxfoto toont een groot hernia diaphragmatica
waarbij het hart verplaatst is naar rechts.
Bespreking
Het klachtenpatroon van deze vrouw suggereerde
aanvankelijk een acuut coronair syndroom. Het ECG
met de ST-elevaties versterkte dit vermoeden. Opvallend
waren de microvoltages in de anteroseptale precordiale
afleidingen. Het röntgenonderzoek van de
thorax bood hiervoor de verklaring: door de verplaatsing
van het hart naar rechts en de aanwezigheid van
lucht tussen het hart en de precordiale elektroden
door de grote hernia diafragmatica, werden in de precordiale
afleidingen microvoltages geregistreerd. Dit
fenomeen wordt ook gezien bij een linkszijdige pneumothorax
1 .
In de literatuur zijn weinig gegevens te vinden over
de relatie tussen hernia diafragmatica en angineuze
klachten. Wel worden in de gastro-enterologische literatuur
frequent motiliteitsstoornissen van de slokdarm
en vooral gastro-oesofageale reflux als oorzaak
van retrosternale pijn genoemd.
Roberts et al. 2 beschreven elf patiënten die werden
verwezen wegens verdenking op coronairlijden zonder
daarbij ECG- of enzymafwijkingen te hebben en
tevens zonder gedocumenteerd obstructief coronarialijden
bij coronair angiografie. Negen patiënten bleken
een hernia diafragmatica te hebben en alle elf
hadden een gestoorde motoriek van de slokdarm. Een
zuurprovocatietest (Bernstein-test) bleek positief bij
negen van de elf patiënten; bij de overige twee bleek
de hernia geïncarcereerd te zijn. Bij nadere ondervraging
bleek er toch een verergering van de klachten in
liggende houding bij alle elf patiënten en hadden acht
patiënten dysfagieklachten. Zij onderstreepten het belang
van een goede anamnese.
Tibbling 3 vond dat ruim 80% van patiënten met een
hernia diafragmatica klachten hadden van pijn op de
borst, waarbij deze pijn bij 63% van deze patiënten
zelfs inspanningsgebonden was. Vergelijkbare cijfers
vond hij bij patiënten met een positieve zuurprovocatietest.
Cooke et al. 4 zagen dat gastro-oesofageale reflux
vaak voorkomt bij mensen met retrosternale pijn
zonder coronairafwijkingen en dat veel van deze patiënten
spontane reflux aangeven bij ambulante pHmonitoring,
wat wijst op een goede relatie tussen de
momenten waarop zich klachten voordoen en de tijdstippen
waarop de pH in de slokdarm laag is. Deze
pijnklachten treden echter zelden op bij inspanning
en de relatie tussen inspanning en de thoracale pijn is
slecht.
Slokdarmpathologie is een belangrijke oorzaak van
thoracale pijn. Dertig procent van alle mensen met
pijn op de borst hebben geen aantoonbaar coronarialijden
5 . Vaak blijkt er dan sprake van een oesofageale
oorzaak. Bij ongeveer de helft van de patiënten met
recidiverende, niet cardiale retrosternale pijn is er
sprake van pathologische zure reflux. Het voorkomen
van motiliteitsstoornissen zoals slokdarmspasmen is
veel lager. Een belangrijk gegeven is dat slokdarmaandoeningen
pijn kunnen veroorzaken die niet te onderscheiden
is van angineuze pijn. Een cardiale oorzaak
dient eerst uitgesloten te worden. Indien dit niets
oplevert, kan men overwegen om slokdarmonderzoek
te laten verrichten 6 , zoals een 24-uurs ambulante pHmeting,
een slokdarmmanometrie of een gastroscopie.
Bij meer dan 50% van de mensen die op de spoedeisende
hulp worden gezien met retrosternale pijn,
wordt een cardiale oorzaak uitgesloten en gaat de patiënt
naar huis, zonder duidelijke diagnose. Het is niet
ongewoon dat deze mensen geregeld terugkomen met
dezelfde pijnklachten, die in een groot aantal gevallen
zelfs invaliderend is 7 .
Zure reflux en motiliteitsstoornissen kunnen zelf
angina pectoris uitlokken, hetgeen linked-angina
wordt genoemd. Dit fenomeen komt echter maar
zelden voor 8 .
Voskuil en medewerkers 9 onderzochten de prevalentie
van slokdarmpathologie en de waarde van de
anamnese bij 28 patiënten, die voor het eerst werden
verwezen naar de cardioloog in verband met retrosternale
pijn. De anamnese alleen bleek onvoldoende
te differentiëren tussen cardiale en niet-cardiale
klachten. Tijdens een gastro-enterologische analyse,
direct na de cardiale evaluatie vonden zij bij een hoog
percentage pathologische zure reflux (43%). Zij besluiten
dat het onderzoek naar een oesofageale
oorzaak van retrosternale pijn in een vroege fase kan
beginnen (24-uurs ambulante pH-monitoring en gastroscopie)
bij patiënten met een normaal rust-ECG,
normale cardiale enzymen en een normale inspanningsproef.
Conclusie
Slokdarmpathologie komt vaak voor bij patiënten die
gezien worden wegens thoracale pijnklachten en is
dus een belangrijke uitdaging voor de artsen die met
het fenomeen geconfronteerd worden. Na het uitsluiten
van een cardiale oorzaak dient de patiënt gerust te
worden gesteld en dient te worden overwogen om
slokdarmonderzoek te laten verrichten, liefst in een
vroeg stadium na het uitsluiten van een cardiale oorzaak.
28 Medisch Journaal, jaargang 31, no. 1

Literatuur
1. Arntzenius AC, Meurs AAH. Pseudoinfarct, maskering van Q-golven
en opmerkelijke ECG’s, in: Praktische elektrocardiografie.
Amsterdam: Bohn Stafleu Van Loghum, 1996; 111.
2. Roberts R, Henderson RD, Wigle ED. Esophageal disease as a
cause of severe retrosternal pain. Chest 1975; 67: 523-526.
3. Tibbling L. Angina-like chest pain in patients with oesophageal
dysfunction. Acta Med Scand Suppl 1981; 644: 56-59.
4. Cooke RA, Anggiansah A, Smeeton NC, Owen WJ, Chambers JB.
Gastroesophageal reflux in patients with angiographically normal
cornary arteries: an uncommon cause of exertional chest pain. Br
Heart J 1994; 72: 231-236.
Medisch Journaal, jaargang 31, no. 1
5. Borzecki AM, Pedrosa MC, Prashker MJ. Should noncardiac chest
pain be treated empirically? A cost-effectiveness analysis. Arch
Intern Med 2000; 160: 844-852.
6. Richter JE. Chest pain and gastro-esofageal reflux disease. J Clin
Gastroenterol 2000: S39-41.
7. Janssens, J. Overview: Non-cardiac chest pain: The moving target.
Eur J Gastroenterol Hepatol 1995; 7: 1133.
8. Lam HG, Dekker W, Kan G, van Berg Henegouwen GP, Smout AJ.
Esophageal dysfunction as a cause of angina pectoris (“linkedangina”):
does it exist? Am J Med 1994; 96: 359-364.
9. Voskuil JH, Cramer MJ, Breumelhof R, Timmer R, Smout AJ.
Prevalence of esophageal disorders in patients with chest pain
newly referred to the cardiologist. Chest 1996; 109: 1210-1214.
29