artikel NTZ - Asvz

asvz.nl

artikel NTZ - Asvz

Implementatie van Triple-C:

veranderingen in vaardigheden en

probleemgedrag

Een longitudinale studie bij cliënten met ernstig probleemgedrag

H. van Wouwe, L. Simons en C. Janssen

1 Inleiding

In van Wouwe et al. (2011) en van Wouwe en

van de Weerd (2011) is beschreven dat Triple-

C een behandelmodel is voor mensen met een

verstandelijke beperking die tevens ernstige

gedragsproblemen vertonen. In Triple-C (Client,

Coach, Competentie) wordt getracht een

onvoorwaardelijke en continue relatie tussen

de begeleider en de cliënt te realiseren en daartoe

ook randvoorwaarden te creëren. Doel is

de competenties van cliënten op de competentiegebieden

zelfzorg, wonen, werk/scholing en

vrije tijd te vergroten en gedragsproblemen te

verminderen. Gestreefd wordt naar ‘het her-

Beleid & Management

stel van het gewone leven’ (Ter Horst, 1994).

Het model neemt daarom het probleemgedrag

niet primair als uitgangspunt, maar pakt de

omgevingsvariabelen aan om de kwaliteit van

leven te bevorderen.

Het model bevat elementen van methoden

waarvan de effectiviteit eerder is aangetoond,

namelijk: gedragstherapeutische interventies

en interventies uit de hechtingstheorie, hoewel

de evidentie voor effectiviteit van de laatste

groep interventies bij mensen met een verstandelijke

beperking nog niet erg substantieel

is. De effectiviteit van gedragstherapeutische

methoden is al vele malen aangetoond in de

Triple-C is een behandelmodel voor cliënten met een verstandelijke beperking en

probleemgedrag, waarbij gebruik wordt gemaakt van principes uit de leertheorie en uit de

gehechtheidstheorie. Dit onderzoek doet verslag van de invoering en effecten van invoering

van de methodiek bij 47 cliënten die naar een nieuwe woning verhuisden. Er werd gevonden

dat de vaardigheden van de cliënten significant toenamen na de verhuizing en dat deze meer

toenamen naarmate Triple-C adequater geïmplementeerd was. In groepen waar Triple-C

adequater geïmplementeerd was namen gedragsproblemen vaker af.

Het artikel is van belang voor gedragsdeskundigen in het algemeen en voor behandelaars in

het bijzonder. WB

NTZ 1-2013 31

ARTIKEL


Implementatie van Triple-C: veranderingen in vaardigheden en probleemgedrag

wetenschappelijke literatuur (Allen, 2000;

Feldman et al., 2004; Grey, Hastings & Mc-

Clean, 2007; Prout & Nowak-Drabik, 2003;

Janssen & Schuengel, 2010). De elementen

uit de gedragstherapeutische stroming die

gebruikt worden in het Triple-C model zijn

extinctie en competentievermeerdering (van

Wouwe et al., 2011). Emerson (2001) onderscheidt

twee oriëntaties in therapieën: ten eerste

de pathologische benadering, die focust op

de eliminatie van pathologische gedragingen

en ten tweede de constructionele benadering.

De laatste is een benadering, waarbij de oplossing

van problemen meer gezocht wordt in de

constructie van een nieuw gedragsrepertoire

dan in de eliminatie van een pathologisch gedragsrepertoire.

Het Triple-C model gebruikt

deze constructionele benadering als basis voor

een intensief dagprogramma met duidelijke

ritmes.

Naast de effectief gebleken elementen uit

de gedragstherapeutische stroming maakt

Triple-C ook gebruik van elementen uit de

hechtingstheorie. De hechtingstheorie richt

zich specifiek op de wisselwerking tussen de

ontwikkeling van het individu en de (opvoedings-)relatie

waarin hij of zij participeert

(Janssen, Schuengel & Stolk, 2002). Kinderen

en jongeren die wonen in instellingen zijn

veelal onveilig gehecht (Zegers, Schuengel,

Van IJzendoorn & Janssen, 2006; Schuengel

en Janssen, 2006). Mensen met een verstandelijke

beperking kunnen door hun cognitieve

beperkingen moeilijk met stress omgaan

en kunnen in stressvolle situaties vaak geen

veilige basis vinden bij een hechtingsfiguur

die normaliter een emotieregulerende functie

heeft in tijden van stress. Niet succesvol omgaan

met stress en geen veilige basis vinden bij

een hechtingsfiguur kunnen ernstige gedragsproblemen

tot gevolg hebben. Het blijkt voor

cliënten met een verstandelijke beperking echter

wel zeer goed mogelijk een hechtingsrelatie

met een professionele zorgverlener op te

bouwen (Zegers et al., 2006; Schipper et al.,

2006; Janssen et al., 2002). Dit is opmerkelijk

gezien de veelal wisselende diensten van zorgverleners

(Janssen et al., 2002). Als gevolg van

deze bevinding achten Schuengel en Sterkenburg

(2004) een direct op hechting gerichte

interventie noodzakelijk om een veilige basis

tussen cliënt en professionele zorgverlener te

bewerkstelligen. Een professionele zorgverlener

zal, met als doel een hechtingsrelatie met

de cliënt op te bouwen, de tegennatuurlijke

weg moeten gaan. Ondanks de aanvankelijke

afwijzing door de cliënt blijft de therapeut op

liefdevolle en respectvolle wijze contact maken,

overigens zonder de cliënt te dwingen om

contact te accepteren.

Synergie lijkt mogelijk tussen deze beide

methoden. Wanneer de hechtingsrelatie in een

fase is, waarin de cliënt de professionele zorgverlener

gebruikt om te exploreren, omdat

deze zorgverlener zijn stress is gaan bufferen,

kunnen eventueel gedragstherapeutische interventies

starten (Schuengel & Sterkenburg,

2004). Deze synergie tussen gedragstherapie

en therapie gericht op hechting is bestudeerd

door Sterkenburg. Zij vond dat zelfs alleen al

een verbeterde hechtingsrelatie met de professionele

zorgverlener gerelateerd was aan

een significante vermindering van probleemgedrag

(Sterkenburg, Janssen & Schuengel,

32 NTZ 1-2013


H. van Wouwe, L. Simons en C. Janssen

2008). De drie fasen van de Integrale Therapie

voor Gehechtheid en Gedrag (ITGG) van Sterkenburg

zijn: 1) bonding (contact maken), 2)

symbiose (veilige gehechtheid) en 3) stimulatie

van individuatie. Dit zijn ook de drie fasen in

de relatieopbouw binnen het Triple-C model

(van Wouwe en van de Weerd, 2011).

Het Triple-C model is in het werkveld ogenschijnlijk

succesvol en wordt nu door veel

instellingen geïmplementeerd, maar de werkzaamheid

is wetenschappelijk nog onvoldoende

aangetoond. In dit longitudinale onderzoek

wordt nagegaan, in hoeverre de implementatie

is gerealiseerd in de nieuwe groepen, in

hoeverre er veranderingen zijn in vaardigheden

en probleemgedrag bij de cliënten, in

hoeverre er ontwikkelingen zijn in het gebruik

van middelen en maatregelen en van gedragsbeïnvloedende

medicijnen. En tot slot wordt

nagegaan in hoeverre de implementatie van

Triple-C gerelateerd is aan veranderingen bij

cliënten en aan veranderingen in het gebruik

van middelen en maatregelen en van gedragsbeïnvloedende

medicijnen. Verwacht wordt,

dat naarmate Triple-C adequater en vollediger

is geïmplementeerd er een toename te zien zal

zijn van vaardigheden, er een afname te zien

zal zijn van probleemgedrag, en er een afname

te zien zal zijn van middelen en maatregelen

en van het gebruik van gedragsbeïnvloedende

medicijnen.

2 Methode

2.1 Design

Gekozen is voor een longitudinaal design met

twee voormetingen en vijf nametingen bij een

groep nieuwe cliënten. De eerste voormeting

vond plaats kort voor de overgang naar een

nieuwe instelling, waarin Triple-C werd geïmplementeerd,

en de tweede kort na de opname,

namelijk na vier weken om de cliënten de kans

te geven te wennen aan hun nieuwe situatie.

De nametingen vonden plaats 2, 3, 6, 9, en 12

maanden na opname. Omdat voor de eerste

meting weinig data uit de oude voorziening

voorhanden bleken (behalve voor de Triple-

C index) kan niet gesproken worden van een

duidelijk pre-postdesign met een baseline en

nametingen, maar eerder van een correlationeel

onderzoek.

2.2 De onderzoeksgroep en procedure

In het voorjaar van 2011 werden 53 nieuwe

cliënten met ernstig probleemgedrag van woningen

waarin niet gebruik werd gemaakt

van Triple-C naar nieuwe woningen en teams

overgeplaatst. Het betreft 24 uurszorg. Dit

kon vanwege de start van acht nieuwe woningen

voor 6 cliënten en de herbestemming van

een bestaande woning van 6 normaal begaafde

cliënten met een autismespectrumstoornis.

Voor een deel bestonden de nieuwe teams uit

begeleiders die bekend waren met Triple-C

(m.n. teamleiders) en voor een deel uit nieuwe

begeleiders. De behandelaars werkten op basis

van het Triple-C model en coachten samen

met daartoe aangestelde coaches de teams in

het vorm geven aan het model. Besloten werd

om in dit longitudinale onderzoek al deze

nieuwe cliënten zonder selectie op te nemen.

In de loop van het onderzoek werd de dataverzameling

bij 6 cliënten gestopt: vanwege

een snelle herplaatsing (4 cliënten) of vanwege

problemen met dataverzameling (2 cliënten).

NTZ 1-2013 33


Implementatie van Triple-C: veranderingen in vaardigheden en probleemgedrag

Dus van de oorspronkelijke 53 cliënten participeerden

uiteindelijk 47 in dit onderzoek: 35

mannen en 12 vrouwen; 11 cliënten hadden

een IQ lager dan 50, 28 cliënten tussen 50 en

85 en 8 cliënten hoger dan 85; de gemiddelde

leeftijd was 20.3 jaar (sd 7.1). 41 cliënten hadden

een indicatie volgens zorgzwaartepakket

7 (VG), zes cliënten hadden een indicatie volgens

zorgzwaartepakket 7 (GGZ7B). Cliënten

met een zorgzwaartepakket ZZP 7 (VG)

kennen verschillende vormen van extreme

gedragsproblematiek. Dit kan zich op allerlei

wijze uiten, bijvoorbeeld verbaal agressief, lichamelijk

agressief, destructief, manipulatief,

dwangmatig, ongecontroleerd en reactief gedrag.

Hierbij is continu behoefte aan hulp,

toezicht of sturing. Daarbij is zelfverwondend

of zelfbeschadigend gedrag eveneens

te verwachten. De cliënten vragen van hun

omgeving continu grote alertheid. Het corrigeren

van gedrag is zeer moeilijk doordat

cliënten niet of moeilijk beïnvloedbaar zijn.

De begeleiding is vaak individueel gericht en

structuurbiedend, waarbij de nadruk ligt op

voorspelbaarheid van de invulling van de dag

en vaste leefregels. Er is sprake van risicovol

gedrag, maatschappelijk probleemgedrag en

cliënten zijn vaak zelf niet gemotiveerd voor

behandeling. In verband met veiligheidsrisico’s

zijn doorgaans meerdere begeleiders

tegelijkertijd aanwezig (Zorg-zwaartepakketten

sector gehandicaptenzorg versie 2010).

C liënten met een zorgzwaartepakket GGZ7B:

Deze cliëntgroep heeft vanwege een zeer

ernstige psychiatrische aandoening zeer intensieve

behandeling (geneeskundige zorg)

nodig die het verblijf in een instelling nood-

zakelijk maakt. Daarnaast is zeer intensieve

begeleiding nodig met intensieve verzorging,

een buitengewoon gestructureerd klimaat en

grote mate van beveiliging en bescherming.

Deze cliënten kennen verschillende vormen

van extreme gedragsproblematiek. Dit betreft

verbaal agressief, lichamelijk agressief, destructief,

manipulatief, dwangmatig, ongecontroleerd

en reactief gedrag. Hierbij is continu

behoefte aan hulp, toezicht of sturing. Daarbij

is zelfverwondend of zelfbeschadigend gedrag

eveneens te verwachten. De psychiatrische

problematiek is bij deze cliënten over het algemeen

actief van aard (de psychopathologie

is floride). De psychiatrische symptomen zijn

moeilijk onder controle te krijgen. Er is regelmatig

sprake van intensivering van de behandeling

en begeleiding (Zorgzwaartepakketten

GGZ 2013).

2.3 De instrumenten

Triple-C index. In van Wouwe et al. (2011)

werd een Triple-C index ontwikkeld, die aangeeft

in hoeverre voor een specifieke cliënt in

de dagelijkse zorg aan de voorwaarden van

Triple-C wordt voldaan. Met name deze index

werd als afhankelijke variabele gebruikt

in dit longitudinale onderzoek om na te gaan

of verbeteringen op deze index gerelateerd

waren aan verbeteringen in gedrag en vaardigheden

van de cliënt. Het betreft een vragenlijst

met 31 items met een 5-puntsschaal. Gebruik

werd gemaakt van een gemiddelde totaalscore

en van drie subschalen: 1) gerichtheid op een

adequate relatie met de cliënt, 2) gerichtheid

op vergroten van vaardigheden van de cliënt

en 3) de mate waarin aan de randvoorwaar-

34 NTZ 1-2013


H. van Wouwe, L. Simons en C. Janssen

den voor Triple-C wordt voldaan met betrekking

tot overdracht en rapportage. Het is een

intern betrouwbaar instrument gebleken (interne

consistentie: alpha .91) en een exploratieve

factoranalyse toonde de drie subschalen

die bij de constructie van het instrument werden

geoperationaliseerd, een indicatie voor

een adequate constructvaliditeit (van Wouwe

et al., 2011). Deze index werd in dit onderzoek

afgenomen door de eerste twee auteurs,

experts met betrekking tot Triple-C, in een

interview met de betreffende orthopedagoog

en persoonlijk begeleiders. De beide auteurs

waren overigens blind voor de scores op de

hierna te beschrijven afhankelijke variabelen.

Vaardigheden. De Vineland Adaptive Behavior

Scales (VABS uitgebreide versie, van

Berckelaer et al., 1995) werd gebruikt om de

vaardigheden van de cliënten te meten: de drie

subschalen communicatieve, dagelijkse en sociale

vaardigheden, die betrouwbaar en valide

zijn gebleken (Kraijer et al., 2003). In de analyse

is gebruik gemaakt van de subschaalscores.

Probleemgedrag. Voor de meting van probleemgedrag

werden twee instrumenten

voor elke cliënt afgenomen : 1) De VOG,

de Nederlands versie van de Developmental

Behavior Checklist (DBC; Koot en Dekker,

2001), een vragenlijst specifiek voor mensen

met een verstandelijke handicap óf de CBCL

(Verhulst, van der Ende en Koot, 1996) bij

de acht cliënten zonder verstandelijke handicap,

en 2) Het Consensusprotocol Ernstig

Probleemgedrag (CEP, Kramer, 2001), een

protocol waarin deskundigen proberen overeenstemming

te bereiken over de ernst van

het probleemgedrag. Gebruikt werden die

items, waarin gevraagd werd naar voorkomen

en frequentie van probleemgedrag, die grote

overeenkomst vertoonden met de SGZ (Kraijer

en Plas, 2007): de items met betrekking

tot lichamelijke agressie, destructief gedrag,

verbale agressie, seksueel probleemgedrag,

stereotiep dwangmatig gedrag, teruggetrokken

gedrag, reactief probleemgedrag, maatschappelijk

probleemgedrag en uitingen van

intrapsychische problematiek.

Deze meetinstrumenten voor vaardigheden

en probleemgedrag zijn alle betrouwbaar en

valide gebleken en werden in dit onderzoek

afgenomen door vier ervaren psychologische

assistenten, die daartoe de persoonlijk begeleiders

van de cliënt interviewden.

Gegevens over de frequentie van het gebruik

van middelen en maatregelen (afzondering,

separatie, fixatie, gedwongen voeding,

gedwongen medicatie) werden gehaald uit het

elektronisch dossier (PlanCareDossier) van de

cliënten.

Gegevens over gedragsbeïnvloedende medicijnen

werden geturfd op grond van data in

het digitale dossier van de cliënten: wel/niet

psychofarmaca en de dosis.

2.4 Data analyse

Voor de analyse van de ontwikkelingen in zowel

de Triple-C index als in de afhankelijke

variabelen vaardigheden en probleemgedrag

werden gepaarde t-toetsen en variantie-analyses

met herhaalde metingen gedaan. Voor

de correlaties tussen de ontwikkelingen op

de Triple-C index enerzijds en de ontwikkelingen

met betrekking tot vaardigheden en

gedrag anderzijds werd gebruik gemaakt van

NTZ 1-2013 35


Implementatie van Triple-C: veranderingen in vaardigheden en probleemgedrag

de verschilscores tussen de samengestelde gemiddelden

op meetmomenten 1 en 2 enerzijds

en de samengestelde gemiddelden op de meetmomenten

3, 4, 5, 6, 7 anderzijds.

3 Resultaten

3.1 Implementatie van Triple-C

Figuur 1 laat zien in hoeverre Triple-C was

geïmplementeerd. De toename op de Triple-

C index over de verschillende meetmomenten

bleek significant zowel voor de totaalscore (F

(6, 38)=47.3; P=.00), als voor de subschalen

relatiegerichte begeleiding (F(6, 39)=121.9;

P=.00), competentiegerichte begeleiding (F(6,

39)=37.0; P=.00), en de randvoorwaarden

met betrekking tot overdracht en rapportage

(F(6, 38)=28.0; P=.00). Er bleek voor zowel de

totaalscore als voor de subschalen sprake van

telkens een lineaire toename (test of withinsubjects

contrasts: resp. F(1)=194.3, 160.0,

152.7, 165.3; P=.00). Dus het model is door

de behandelaars direct vanaf meetmoment 2

gebruikt en de teams zijn in de loop van de

twaalf maanden steeds beter de principes van

Triple-C gaan hanteren. Bij paarsgewijze vergelijking

viel op dat er geen significante verbeteringen

optraden voor de totaalscore tussen

meetmoment 3 en 4, voor relatiegerichte zorg

tussen meetmomenten 3 tot en met 7, voor

competentie gerichte zorg tussen meetmomenten

3 tot en met 6 en voor randvoorwaarden

overdracht en rapportage tussen meetmomenten

2, 3 en 4.

Figuur 1: Triple-C index op de 7 meetmomenten (totaalscore: TCItot, relatiegerichte score:

TCIrel, competentiegerichte score: TCIcomp en score voor overdracht en rapportage:

TCIman)

36 NTZ 1-2013


H. van Wouwe, L. Simons en C. Janssen

3.2 Ontwikkeling van vaardigheden

Op het eerste meetmoment in de oorspronkelijke

voorziening zijn van slechts 25 cliënten

data van de VABS beschikbaar. De communicatieve

vaardigheden, de dagelijkse vaardigheden

en de sociale vaardigheden van deze

25 cliënten bleken op een t-test met gepaarde

metingen tussen meetmoment 1 en 2 niet significant

te verschillen (zie tabel 1).

Onduidelijk blijft of ook voor de andere cliënten

voor wie geen eerste meting beschikbaar

was, de baseline stabiel was. Vanaf de tweede

meting zijn van nagenoeg alle cliënten de data

wel beschikbaar. De gemiddelde vaardigheden

van alle cliënten als groep, communicatieve

vaardigheden, dagelijkse vaardigheden en

sociale vaardigheden, namen na de opname

vanaf meetmoment 2 significant toe (F (5,

40)=resp. 10.0, 7.6 en 7.1; P=.00). Dit beeld

is te zien in figuur 2. In de vergelijking tussen

de score van cliënten op meetmoment 1 en 2

enerzijds en meetmomenten 3 t/m 7 anderzijds

bleek dat ongeveer 75 tot 80 % van de clienten

is vooruitgegaan wat betreft deze drie

VABS vaardigheden. Het bleek voor de drie

VABS vaardigheden een lineaire toename van

de gemiddelde score te zijn (resp. F(1)=35.2,

30.4, 29.8; P=.00). De verbeteringen tussen

de zes meetmomenten bleken bij paarsgewijze

vergelijkingen voor de drie subschalen van de

VABS ook alle significant (behalve voor sociale

vaardigheden tussen meetmoment 2 en 3).

Tabel 1: Vaardigheden (VABS) gemiddelden (en standaarddeviaties) op meetmoment 1 en

2 (n=25)

VABS Meetmoment 1

Meetmoment 2

gemiddelde (SD)

gemiddelde (SD)

Communicatieve vaardigheden 203.7 (29.2) 203.8 (28.9)

Dagelijkse vaardigheden 268.2 (64.1) 267.4 (64.3)

Sociale vaardigheden 136.6 (44.7) 125.6 (34.5)

Figuur 2: Communicatieve, dagelijkse en sociale vaardigheden op 6 meetmomenten

NTZ 1-2013 37


Implementatie van Triple-C: veranderingen in vaardigheden en probleemgedrag

3.3 Ontwikkelingen in gedragsproblemen

Met betrekking tot de meting van gedragsproblemen

met VOG en CBCL zijn er veel

missende data in de eerste meting in de oorspronkelijke

voorziening. Voor die cliënten

die wel data hadden op de eerste meting bleken

op een t-test met gepaarde metingen de

gedragsproblemen tussen meting 1 en 2 niet

significant te verschillen voor de VOG (n=15)

en de CBCL (n=6). Na de opname, dus vanaf

het tweede meetmoment werden met een variantieanalyse

met herhaalde metingen voor de

groep cliënten als geheel ook geen significante

veranderingen, dus ook geen verbeteringen,

geconstateerd op de VOG (bij de cliënten met

een verstandelijke beperking), noch op de

CBCL (bij de cliënten zonder verstandelijke

beperking). Er is getracht een combinatie te

maken van CBCL (“normaal”, “grens”, “klinisch”)

en VOG (percentielscores) voor de

zeven meetmomenten teneinde in de analyse

een grotere n te kunnen gebruiken (CBCL

“grens” werd omgescoord naar het 75e percentiel

en CBCL “klinisch” naar het 90e percentiel).

Deze samengestelde variabele kreeg

het label “gedragsproblemen”. Ook hier bleek

een variantieanalyse met herhaalde metingen

geen significante veranderingen op deze gedragsproblemen

te tonen. Na vergelijking van

enerzijds het samengestelde gemiddelde over

de meetmomenten 1 en 2 en anderzijds het samengestelde

gemiddelde over de meetmomenten

3, 4, 5, 6 en 7 bleek wel dat 37 % van de

cliënten minder gedragsproblemen vertoonde

in metingen 3 t/m 7 vergeleken met metingen

1 en 2.

3.4 Ontwikkelingen in gebruik van middelen

en maatregelen en van gedragsbeïnvloedende

medicijnen

Wat betreft Middelen en Maatregelen waren

de kleine aantallen een probleem. Wel werd

geconstateerd dat in de oorspronkelijke voorziening

7 cliënten soms 10 keer of meer per

week naar separeerruimtes werden gebracht

of werden afgezonderd. Na de verhuizing

kwam dit niet meer voor, werden geen Middelen

en Maatregelen meer gebruikt bij 5 van

deze 7 cliënten en werd bij anderen nog sporadisch

gebruik gemaakt van kortdurende fixatie

of gedwongen medicatie.

Er werden nauwelijks veranderingen gevonden

in het gebruik van gedragsbeïnvloedende

medicijnen over de laatste 6 meetmomenten.

3.5 Relatie tussen Triple-C index enerzijds

en vaardigheden, gedragsproblemen en

het gebruik van middelen en maatregelen

en gedragsbeïnvloedende medicijnen

anderzijds

De Pearson correlaties in tabel 2 laten zien,

dat die cliënten die steeds adequatere zorg

volgens het Triple-C model kregen, significant

hoger scoorden op communicatieve, dagelijkse

en sociale vaardigheden en significant

minder gedragsproblemen zijn gaan vertonen

en te maken kregen met minder Middelen en

Maatregelen. Er was sprake van soms sterke/

hoge correlaties tussen de Triple-C index en

vooral vaardigheden en van middelhoge correlaties

met gedragsproblemen.

Er werden geen significante correlaties gevonden

tussen adequatere implementatie van

38 NTZ 1-2013


H. van Wouwe, L. Simons en C. Janssen

Triple-C en verminderd gebruik van psychofarmaca.

4 Discussie

Er kan gezegd worden, dat Triple-C steeds

adequater werd geïmplementeerd gedurende

dit onderzoek. De relatie en de competentie-

Tabel 2: Pearson correlaties tussen verbeteringen in implementatie van Triple-C enerzijds en verbeteringen

in vaardigheden (=positieve correlatie) en gedrag van cliënten (=negatieve correlatie)

anderzijds

Verbeteringen in: Triple-C totaal Op relatie Op

Randvoorwaarden

gerichte zorg vaardigheden

gerichte zorg

Triple-C

Communicatieve vaardigheden

(n=46)

.503 ** .326 * .544 ** .434 **

Dagelijkse vaardigheden (n=46) .463 ** .308 * .523 ** .375 **

Sociale vaardigheden

(n=46)

gerichte zorgonderdelen van Triple-C leken

vooral in de beginfase, de eerste drie maanden,

te verbeteren, en ook in de laatste fase

na ongeveer negen maanden. De randvoorwaarden

van overdracht en rapportage bleken

daarentegen slechts in de latere fasen van het

onderzoek gerealiseerd te worden. Dit kan be-

.574 ** .407 ** .608 ** .463 **

CEP Lichamelijke agressie (n=44) -.168 -.372 ** -.100 -.062

CEP Destructief gedrag (n=44) -.512 ** -.430 ** -.388 ** -.503 **

CEP Teruggetrokken gedrag (n=44) -.250 -.036 -.438 ** -.196

CEP Maatsch. probleemgedrag (n=44) -.213 -.180 -.296 * -.146

VOG totaal (n=37) .021 .039 .028 .018

VOGstorend/antisocial (n=37) -.226 -.190 -.308* -.164

VOGcommunicatie (n=37) .213 .098 .229 .206

VOGangst (n=37) -.229 -.188 -.203 -.228

VOGsocbeperkt (n=37) -.017 -.118 -.187 .114

Gedragsproblemen totaal (n=45) -.407** -.261* -.479** -.333*

Fixatie (n=46) -.251 * -.267 * -.210 -.214

Separatie (n=46) -.551 ** -.351 ** -.567 ** -.493 **

Afzondering (n=46) -.642 ** -.424 ** -.678 ** -.555 **

**P


Implementatie van Triple-C: veranderingen in vaardigheden en probleemgedrag

grepen worden doordat er sprake was nieuw

gestarte woningen. De relatie en competentiegerichte

zorgonderdelen zitten verweven in de

begeleidingsstijl van medewerkers, terwijl de

randvoorwaarden voor overdracht en rapportage

nog onvoldoende georganiseerd waren.

Gebleken is dat een adequatere implementatie

van Triple-C bij cliënten samengaat met

een significante toename van vaardigheden en

een significante afname van gedragsproblemen

van cliënten. Bovendien bleek Triple-C

ook gerelateerd aan een afname van Middelen

en Maatregelen. Omdat het hier herhaalde

metingen betrof en dus elke cliënt in dit onderzoek

zijn eigen controle was, mag gesproken

worden van daadwerkelijke veranderingen bij

deze cliënten. In een nadere analyse van de

data met de vraag welke cliënten (leeftijd, niveau

van functioneren, sekse) nu het meest gegroeid

zijn, bleken leeftijd en sekse weinig uit

te maken. Wel bleek dat verbetering van vaardigheden

significant vaker voorkwam bij clienten

die op een hoger niveau functioneerden

(Pearson correlatie tussen niveau van functioneren

enerzijds en verbeteringen in communicatieve

vaardigheden .29, in dagelijkse vaardigheden

.47 en in sociale vaardigheden .36).

Een afname van gedragsproblemen kwam vaker

voor bij cliënten met een lager niveau van

functioneren, overigens was dit laatste slechts

een trend (r =-.22; P


H. van Wouwe, L. Simons en C. Janssen

begeleiders. Zeker waar het gaat om de cor-

relationele analyses tussen de index en deze

afhankelijke variabelen is het ‘blind’ zijn voor

elkaars beoordelingen noodzakelijk.

Dit onderzoek vond plaats met nieuwe

c liënten in nieuwe teams, die varieerden wat

betreft de implementatie van Triple-C en het

onderzoek suggereert dat implementatie van

Triple-C al snel tot resultaten kan leiden.

T riple-C zou met name leiden tot het ver-

groten van vaardigheden van cliënten, en als

Triple-C goed wordt geïmplementeerd zou het

ook leiden tot een vermindering van gedragsproblemen.

Verder onderzoek met een adequaat

multiple baselinedesign zou over deze

veronderstelde causaliteit uitsluitsel moeten

geven.

Gestart wordt binnenkort met een vervolmaking

van de Triple-C index, die nu nog door

experts werd afgenomen. Getracht wordt de

index geschikt te maken voor invulling door orthopedagogen

zelf. Hiertoe zal een uitgebreide,

maar handzame instructie geschreven worden

bij de vragen van de index, mede met behulp

van de kennis van deze experts en de ervaringen

uit dit onderzoek. Daartoe wordt deze kennis

en worden deze ervaringen geëxpliciteerd en in

een onderzoek ter commentaar voorgelegd aan

orthopedagogen en begeleiders.

Medio 2013 zal vervolgens gestart worden

met een grotere onderzoeksgroep waarbij een

data-base wordt opgezet met vergelijkbare

meetinstrumenten als in dit onderzoek.

Onderzocht gaat ook nog worden met de

data uit dit onderzoek in hoeverre bijvoorbeeld

het meewerkend teamleiderschap (en

andere zorgrelevante zaken waarnaar ge-

vraagd is in de index) gerelateerd is geweest

aan de gevonden veranderingen bij cliënten.

Auteurs

Drs. Hans van Wouwe is als GZ-psycholoog

en hoofd behandeling verbonden aan ASVZ

Lucy Simons, Msc. is als orthopedagoog eveneens

verbonden aan ASVZ

Dr. Cees Janssen is als onderzoeksbegeleider

verbonden aan Carante groep en was universitair

hoofddocent Orthopedagogiek aan de

Vrije Universiteit

Correspondentie-adres: hvwouwe@asvz.nl

Literatuur

Allen, D. (2000). Recent research on physical aggression

in persons with intellectual disability: An overview.

Journal of Intellectual & Developmental Disability,

25, 41-57.

Berckelaer-Onnes, I. A. van, Buysse, W. H., Dijkxhoorn,

Y. M., Gooyen, J. B. M., & Ploeg, D. A. van der

(1995). Vineland Adaptive Behavior Scales Handleiding

& Tabellen bij de Uitgebreide Versie (proefversie).

Researchgroep Ernstige Ontwikkelingsstoornissen,

afdeling Orthopedagogiek, Universiteit Leiden,

Leiden.

Emerson, E. (2001). Challenging Behaviour. Analysis and

intervention in people with severe intellectual disabilities.

Cambridge: University Press.

Feldman, M.A., Atkinson, L., Foti-Gervais, L., & Condillac,

R. (2004). Formal versus informal interventions

for challenging behaviour in persons with intellectual

disabilities. Journal of Intellectual Disability Research,

48, 60-68.

Gerris, J.R.M. (2001). Jeugdzorg en jeugdbeleid naar integraal

welzijn. Assen: Van Gorcum.

Grey, I.M., Hastings, R.P., & McClean, B. (2007). Staff

Training and Challenging Behaviour. Journal of

Applied Research in Intellectual Disabilities, 20, 1-5.

Janssen, C.G.C. & Schuengel, C. (2010). Interventies voor

mensen met een verstandelijke beperking en ernstige

gedrags- en/of emotionele problemen. Tijdschrift voor

Orthopedagogiek, Kinderpsychiatrie en Klinische Kinderpsychologie,

35, 1, 20-32.

NTZ 1-2013 41


Implementatie van Triple-C: veranderingen in vaardigheden en probleemgedrag

Janssen, C.G.C., Schuengel, C., & Stolk. J. (2002). Understanding

challenging behaviour in people with severe

and profound ntellectual disability: a stressattachment

model. Journal of Intellectual Disability Research, 46,

445-453.

Koot, H.M., & Dekker, M.C. (2001). Handleiding voor de

VOG. Ouder- en leerkrachtversie. Rotterdam: Afdeling

Kinder- en jeugdpsychiatrie, Erasmus Medisch

Centrum, Sophia Kinderziekenhuis/ Erasmus Universiteit

Rotterdam Nederland.

Kramer, G.J.A, (2001). Consensusprotocol Ernstig Probleemgedrag.

Handleiding voor het beschrijven en

beoordelen van probleemsituaties rond cliënten van de

gehandicaptenzorg, Rapport VGN Utrecht.

Kraijer, D. W., Bildt, A. A. de, Systema, S., & Minderaa,

R. B. (2003). De Vineland-Z: De Vineland Adaptive

Behavior Scales genormeerd voor kinderen en jeugdigen

met een verstandelijke beperking. Nederlands

Tijdschrift voor de Zorg aan verstandelijk gehandicapten,

2, 76-93.

Kraijer, D. D., & Plas, J. J. (2007). Handboek psychodiagnostiek

en beperkte begaafdheid. Amsterdam:

Harcourt Book Publishers.

Prout, H.T., & Nowak-Drabik, K.M. (2003). Psychotherapy

with persons who have mental retardation:

an evaluation of effectiveness. American Journal on

Mental Retardation, 2, 82-93.

Schipper, J.C. de, Stolk, J., & Schuengel, C. (2006). Professional

caretakers as attachment figures in day care

centers for children with intellectual disability and

behavior problems. Research in Developmental Disabilities,

27, 203-216.

Schuengel, C., & Janssen, C.G.C. (2006). People with

mental retardation and psychopathology: Stress, affect

regulation and attachment. A review. International

Review Research Mental Retardation, 32, 8 , 229-260.

Schuengel, C., & Sterkenburg, P. (2004). Gehechtheid als

gemeenschappelijk terrein voor psychotherapie en

orthopedagogiek. Kinder- & Jeugdpsychiatrie, 31,

40-58.

Sterkenburg, P.S., Janssen, C.G.C., & Schuengel, C. (2008).

Developing a therapeutic relationship with a blind client

with a severe intellectual disability and persistent

challenging behaviour. Disability & Rehabilitation,

17, 1318-1327.

Verhulst, F.C., Ende, J., van der, & Koot, H.M. (1996).

Handleiding voor de CBCL / 4-18. Rotterdam: Afdeling

Kinder- en jeugdpsychiatrie, Erasmus Medisch

Centrum, Sophia Kinderziekenhuis/ Erasmus Universiteit

Rotterdam Nederland.

Wouwe, H. van, Simons, L., & Janssen, C.G.C. (2011 ).

Een index voor de mate waarin de Triple-C methodiek

is geïmplementeerd. Interne consistentie en exploratieve

factoranalyse, NTZ, 2, 88-100.

Wouwe, H. van en Weerd, D. van de (2011). Triple-C.

Gewoon is anders. ASVZ, Sliedrecht. Dijkshoorn,

Y.M., Buysse, W.H. en Berckelaer-Onnes, I.A. van

(2000). Werken aan herstel van het gewone leven.

Evaluatierapport Universiteit Leiden.

Zegers, M.A.M., Schuengel, C., IJzendoorn, M.H. van,

& Janssens, J.M.A.M. (2006). Attachment representations

of institutionalized adolescents and their

professional caregivers: predicting the development of

therapeutic relationships. American Journal of Orthopsychiatry,

76, 325-334.

42 NTZ 1-2013


H. van Wouwe, L. Simons en C. Janssen

Samenvatting

Triple-C is een behandelmodel voor cliënten

met een verstandelijke beperking en

probleemgedrag, dat steeds meer geïmplementeerd

wordt in de zorg en tot doel heeft

de vaardigheden van cliënten te vergroten

en gedragsproblemen te doen afnemen.

In Triple-C wordt gebruik gemaakt van

principes uit de leertheorie en principes uit

de gehechtheidstheorie. De werkzaamheid

van Triple-C is echter nog onvoldoende

aangetoond. In dit onderzoek met herhaalde

metingen bij 47 cliënten, die naar

een nieuwe woning verhuisden, werd in

wisselende tempo’s op de nieuwe woningen

Triple-C ingevoerd. Uiteindelijk bleek

Triple-C naarmate de tijd vorderde steeds

adequater te zijn ingevoerd. Aangetoond

werd, dat de vaardigheden van de cliënten

significant toenamen na de verhuizing en

meer toenamen naarmate Triple-C adequater

geïmplementeerd was op de woning.

Bovendien bleek dat op groepen waarin

Triple-C adequater was geïmplementeerd

gedragsproblemen van cliënten vaker afnamen.

Voor het eerst werd een begin van een

evidence-base voor Triple-C aangetoond.

Suggesties voor vervolgonderzoek werden

gegeven.

Summary

Triple-C, a model of care for people with

an intellectual disability and challenging

behaviour aimed at an increase of competences

and a decrease of challenging

behaviour, is nowadays frequently used in

The Netherlands. Using effective principles

of both behaviour therapy and attachment

therapy, the relatedness of Triple-C

with increasing competences and decreasing

challenging behaviour are not yet documented

by research. In this study using

a repeated measurement design with 47

clients that moved to our care-facility,

Triple-C was implemented with varying

pace and varying success in the new groups

of these clients. The analyses of the data

showed 1) that competences increased and

that this increase was related to increases

in adequacy of implementation of Triple-

C in the groups, and 2) that those clients,

who lived in groups in which Triple-C was

more thoroughly implemented during the

research, more often showed a decrease

of challenging behaviour. We formulated

some suggestions for further research in

strengthening the evidence-base of Triple-C

even more.

NTZ 1-2013 43

More magazines by this user
Similar magazines