artikel NTZ - Asvz

Implementatie van Triple-C:
veranderingen in vaardigheden en
probleemgedrag
Een longitudinale studie bij cliënten met ernstig probleemgedrag
H. van Wouwe, L. Simons en C. Janssen
1 Inleiding
In van Wouwe et al. (2011) en van Wouwe en
van de Weerd (2011) is beschreven dat Triple-
C een behandelmodel is voor mensen met een
verstandelijke beperking die tevens ernstige
gedragsproblemen vertonen. In Triple-C (Client,
Coach, Competentie) wordt getracht een
onvoorwaardelijke en continue relatie tussen
de begeleider en de cliënt te realiseren en daartoe
ook randvoorwaarden te creëren. Doel is
de competenties van cliënten op de competentiegebieden
zelfzorg, wonen, werk/scholing en
vrije tijd te vergroten en gedragsproblemen te
verminderen. Gestreefd wordt naar ‘het her-
Beleid & Management
stel van het gewone leven’ (Ter Horst, 1994).
Het model neemt daarom het probleemgedrag
niet primair als uitgangspunt, maar pakt de
omgevingsvariabelen aan om de kwaliteit van
leven te bevorderen.
Het model bevat elementen van methoden
waarvan de effectiviteit eerder is aangetoond,
namelijk: gedragstherapeutische interventies
en interventies uit de hechtingstheorie, hoewel
de evidentie voor effectiviteit van de laatste
groep interventies bij mensen met een verstandelijke
beperking nog niet erg substantieel
is. De effectiviteit van gedragstherapeutische
methoden is al vele malen aangetoond in de
Triple-C is een behandelmodel voor cliënten met een verstandelijke beperking en
probleemgedrag, waarbij gebruik wordt gemaakt van principes uit de leertheorie en uit de
gehechtheidstheorie. Dit onderzoek doet verslag van de invoering en effecten van invoering
van de methodiek bij 47 cliënten die naar een nieuwe woning verhuisden. Er werd gevonden
dat de vaardigheden van de cliënten significant toenamen na de verhuizing en dat deze meer
toenamen naarmate Triple-C adequater geïmplementeerd was. In groepen waar Triple-C
adequater geïmplementeerd was namen gedragsproblemen vaker af.
Het artikel is van belang voor gedragsdeskundigen in het algemeen en voor behandelaars in
het bijzonder. WB
NTZ 1-2013 31
ARTIKEL

Implementatie van Triple-C: veranderingen in vaardigheden en probleemgedrag
wetenschappelijke literatuur (Allen, 2000;
Feldman et al., 2004; Grey, Hastings & Mc-
Clean, 2007; Prout & Nowak-Drabik, 2003;
Janssen & Schuengel, 2010). De elementen
uit de gedragstherapeutische stroming die
gebruikt worden in het Triple-C model zijn
extinctie en competentievermeerdering (van
Wouwe et al., 2011). Emerson (2001) onderscheidt
twee oriëntaties in therapieën: ten eerste
de pathologische benadering, die focust op
de eliminatie van pathologische gedragingen
en ten tweede de constructionele benadering.
De laatste is een benadering, waarbij de oplossing
van problemen meer gezocht wordt in de
constructie van een nieuw gedragsrepertoire
dan in de eliminatie van een pathologisch gedragsrepertoire.
Het Triple-C model gebruikt
deze constructionele benadering als basis voor
een intensief dagprogramma met duidelijke
ritmes.
Naast de effectief gebleken elementen uit
de gedragstherapeutische stroming maakt
Triple-C ook gebruik van elementen uit de
hechtingstheorie. De hechtingstheorie richt
zich specifiek op de wisselwerking tussen de
ontwikkeling van het individu en de (opvoedings-)relatie
waarin hij of zij participeert
(Janssen, Schuengel & Stolk, 2002). Kinderen
en jongeren die wonen in instellingen zijn
veelal onveilig gehecht (Zegers, Schuengel,
Van IJzendoorn & Janssen, 2006; Schuengel
en Janssen, 2006). Mensen met een verstandelijke
beperking kunnen door hun cognitieve
beperkingen moeilijk met stress omgaan
en kunnen in stressvolle situaties vaak geen
veilige basis vinden bij een hechtingsfiguur
die normaliter een emotieregulerende functie
heeft in tijden van stress. Niet succesvol omgaan
met stress en geen veilige basis vinden bij
een hechtingsfiguur kunnen ernstige gedragsproblemen
tot gevolg hebben. Het blijkt voor
cliënten met een verstandelijke beperking echter
wel zeer goed mogelijk een hechtingsrelatie
met een professionele zorgverlener op te
bouwen (Zegers et al., 2006; Schipper et al.,
2006; Janssen et al., 2002). Dit is opmerkelijk
gezien de veelal wisselende diensten van zorgverleners
(Janssen et al., 2002). Als gevolg van
deze bevinding achten Schuengel en Sterkenburg
(2004) een direct op hechting gerichte
interventie noodzakelijk om een veilige basis
tussen cliënt en professionele zorgverlener te
bewerkstelligen. Een professionele zorgverlener
zal, met als doel een hechtingsrelatie met
de cliënt op te bouwen, de tegennatuurlijke
weg moeten gaan. Ondanks de aanvankelijke
afwijzing door de cliënt blijft de therapeut op
liefdevolle en respectvolle wijze contact maken,
overigens zonder de cliënt te dwingen om
contact te accepteren.
Synergie lijkt mogelijk tussen deze beide
methoden. Wanneer de hechtingsrelatie in een
fase is, waarin de cliënt de professionele zorgverlener
gebruikt om te exploreren, omdat
deze zorgverlener zijn stress is gaan bufferen,
kunnen eventueel gedragstherapeutische interventies
starten (Schuengel & Sterkenburg,
2004). Deze synergie tussen gedragstherapie
en therapie gericht op hechting is bestudeerd
door Sterkenburg. Zij vond dat zelfs alleen al
een verbeterde hechtingsrelatie met de professionele
zorgverlener gerelateerd was aan
een significante vermindering van probleemgedrag
(Sterkenburg, Janssen & Schuengel,
32 NTZ 1-2013

H. van Wouwe, L. Simons en C. Janssen
2008). De drie fasen van de Integrale Therapie
voor Gehechtheid en Gedrag (ITGG) van Sterkenburg
zijn: 1) bonding (contact maken), 2)
symbiose (veilige gehechtheid) en 3) stimulatie
van individuatie. Dit zijn ook de drie fasen in
de relatieopbouw binnen het Triple-C model
(van Wouwe en van de Weerd, 2011).
Het Triple-C model is in het werkveld ogenschijnlijk
succesvol en wordt nu door veel
instellingen geïmplementeerd, maar de werkzaamheid
is wetenschappelijk nog onvoldoende
aangetoond. In dit longitudinale onderzoek
wordt nagegaan, in hoeverre de implementatie
is gerealiseerd in de nieuwe groepen, in
hoeverre er veranderingen zijn in vaardigheden
en probleemgedrag bij de cliënten, in
hoeverre er ontwikkelingen zijn in het gebruik
van middelen en maatregelen en van gedragsbeïnvloedende
medicijnen. En tot slot wordt
nagegaan in hoeverre de implementatie van
Triple-C gerelateerd is aan veranderingen bij
cliënten en aan veranderingen in het gebruik
van middelen en maatregelen en van gedragsbeïnvloedende
medicijnen. Verwacht wordt,
dat naarmate Triple-C adequater en vollediger
is geïmplementeerd er een toename te zien zal
zijn van vaardigheden, er een afname te zien
zal zijn van probleemgedrag, en er een afname
te zien zal zijn van middelen en maatregelen
en van het gebruik van gedragsbeïnvloedende
medicijnen.
2 Methode
2.1 Design
Gekozen is voor een longitudinaal design met
twee voormetingen en vijf nametingen bij een
groep nieuwe cliënten. De eerste voormeting
vond plaats kort voor de overgang naar een
nieuwe instelling, waarin Triple-C werd geïmplementeerd,
en de tweede kort na de opname,
namelijk na vier weken om de cliënten de kans
te geven te wennen aan hun nieuwe situatie.
De nametingen vonden plaats 2, 3, 6, 9, en 12
maanden na opname. Omdat voor de eerste
meting weinig data uit de oude voorziening
voorhanden bleken (behalve voor de Triple-
C index) kan niet gesproken worden van een
duidelijk pre-postdesign met een baseline en
nametingen, maar eerder van een correlationeel
onderzoek.
2.2 De onderzoeksgroep en procedure
In het voorjaar van 2011 werden 53 nieuwe
cliënten met ernstig probleemgedrag van woningen
waarin niet gebruik werd gemaakt
van Triple-C naar nieuwe woningen en teams
overgeplaatst. Het betreft 24 uurszorg. Dit
kon vanwege de start van acht nieuwe woningen
voor 6 cliënten en de herbestemming van
een bestaande woning van 6 normaal begaafde
cliënten met een autismespectrumstoornis.
Voor een deel bestonden de nieuwe teams uit
begeleiders die bekend waren met Triple-C
(m.n. teamleiders) en voor een deel uit nieuwe
begeleiders. De behandelaars werkten op basis
van het Triple-C model en coachten samen
met daartoe aangestelde coaches de teams in
het vorm geven aan het model. Besloten werd
om in dit longitudinale onderzoek al deze
nieuwe cliënten zonder selectie op te nemen.
In de loop van het onderzoek werd de dataverzameling
bij 6 cliënten gestopt: vanwege
een snelle herplaatsing (4 cliënten) of vanwege
problemen met dataverzameling (2 cliënten).
NTZ 1-2013 33

Implementatie van Triple-C: veranderingen in vaardigheden en probleemgedrag
Dus van de oorspronkelijke 53 cliënten participeerden
uiteindelijk 47 in dit onderzoek: 35
mannen en 12 vrouwen; 11 cliënten hadden
een IQ lager dan 50, 28 cliënten tussen 50 en
85 en 8 cliënten hoger dan 85; de gemiddelde
leeftijd was 20.3 jaar (sd 7.1). 41 cliënten hadden
een indicatie volgens zorgzwaartepakket
7 (VG), zes cliënten hadden een indicatie volgens
zorgzwaartepakket 7 (GGZ7B). Cliënten
met een zorgzwaartepakket ZZP 7 (VG)
kennen verschillende vormen van extreme
gedragsproblematiek. Dit kan zich op allerlei
wijze uiten, bijvoorbeeld verbaal agressief, lichamelijk
agressief, destructief, manipulatief,
dwangmatig, ongecontroleerd en reactief gedrag.
Hierbij is continu behoefte aan hulp,
toezicht of sturing. Daarbij is zelfverwondend
of zelfbeschadigend gedrag eveneens
te verwachten. De cliënten vragen van hun
omgeving continu grote alertheid. Het corrigeren
van gedrag is zeer moeilijk doordat
cliënten niet of moeilijk beïnvloedbaar zijn.
De begeleiding is vaak individueel gericht en
structuurbiedend, waarbij de nadruk ligt op
voorspelbaarheid van de invulling van de dag
en vaste leefregels. Er is sprake van risicovol
gedrag, maatschappelijk probleemgedrag en
cliënten zijn vaak zelf niet gemotiveerd voor
behandeling. In verband met veiligheidsrisico’s
zijn doorgaans meerdere begeleiders
tegelijkertijd aanwezig (Zorg-zwaartepakketten
sector gehandicaptenzorg versie 2010).
C liënten met een zorgzwaartepakket GGZ7B:
Deze cliëntgroep heeft vanwege een zeer
ernstige psychiatrische aandoening zeer intensieve
behandeling (geneeskundige zorg)
nodig die het verblijf in een instelling nood-
zakelijk maakt. Daarnaast is zeer intensieve
begeleiding nodig met intensieve verzorging,
een buitengewoon gestructureerd klimaat en
grote mate van beveiliging en bescherming.
Deze cliënten kennen verschillende vormen
van extreme gedragsproblematiek. Dit betreft
verbaal agressief, lichamelijk agressief, destructief,
manipulatief, dwangmatig, ongecontroleerd
en reactief gedrag. Hierbij is continu
behoefte aan hulp, toezicht of sturing. Daarbij
is zelfverwondend of zelfbeschadigend gedrag
eveneens te verwachten. De psychiatrische
problematiek is bij deze cliënten over het algemeen
actief van aard (de psychopathologie
is floride). De psychiatrische symptomen zijn
moeilijk onder controle te krijgen. Er is regelmatig
sprake van intensivering van de behandeling
en begeleiding (Zorgzwaartepakketten
GGZ 2013).
2.3 De instrumenten
Triple-C index. In van Wouwe et al. (2011)
werd een Triple-C index ontwikkeld, die aangeeft
in hoeverre voor een specifieke cliënt in
de dagelijkse zorg aan de voorwaarden van
Triple-C wordt voldaan. Met name deze index
werd als afhankelijke variabele gebruikt
in dit longitudinale onderzoek om na te gaan
of verbeteringen op deze index gerelateerd
waren aan verbeteringen in gedrag en vaardigheden
van de cliënt. Het betreft een vragenlijst
met 31 items met een 5-puntsschaal. Gebruik
werd gemaakt van een gemiddelde totaalscore
en van drie subschalen: 1) gerichtheid op een
adequate relatie met de cliënt, 2) gerichtheid
op vergroten van vaardigheden van de cliënt
en 3) de mate waarin aan de randvoorwaar-
34 NTZ 1-2013

H. van Wouwe, L. Simons en C. Janssen
den voor Triple-C wordt voldaan met betrekking
tot overdracht en rapportage. Het is een
intern betrouwbaar instrument gebleken (interne
consistentie: alpha .91) en een exploratieve
factoranalyse toonde de drie subschalen
die bij de constructie van het instrument werden
geoperationaliseerd, een indicatie voor
een adequate constructvaliditeit (van Wouwe
et al., 2011). Deze index werd in dit onderzoek
afgenomen door de eerste twee auteurs,
experts met betrekking tot Triple-C, in een
interview met de betreffende orthopedagoog
en persoonlijk begeleiders. De beide auteurs
waren overigens blind voor de scores op de
hierna te beschrijven afhankelijke variabelen.
Vaardigheden. De Vineland Adaptive Behavior
Scales (VABS uitgebreide versie, van
Berckelaer et al., 1995) werd gebruikt om de
vaardigheden van de cliënten te meten: de drie
subschalen communicatieve, dagelijkse en sociale
vaardigheden, die betrouwbaar en valide
zijn gebleken (Kraijer et al., 2003). In de analyse
is gebruik gemaakt van de subschaalscores.
Probleemgedrag. Voor de meting van probleemgedrag
werden twee instrumenten
voor elke cliënt afgenomen : 1) De VOG,
de Nederlands versie van de Developmental
Behavior Checklist (DBC; Koot en Dekker,
2001), een vragenlijst specifiek voor mensen
met een verstandelijke handicap óf de CBCL
(Verhulst, van der Ende en Koot, 1996) bij
de acht cliënten zonder verstandelijke handicap,
en 2) Het Consensusprotocol Ernstig
Probleemgedrag (CEP, Kramer, 2001), een
protocol waarin deskundigen proberen overeenstemming
te bereiken over de ernst van
het probleemgedrag. Gebruikt werden die
items, waarin gevraagd werd naar voorkomen
en frequentie van probleemgedrag, die grote
overeenkomst vertoonden met de SGZ (Kraijer
en Plas, 2007): de items met betrekking
tot lichamelijke agressie, destructief gedrag,
verbale agressie, seksueel probleemgedrag,
stereotiep dwangmatig gedrag, teruggetrokken
gedrag, reactief probleemgedrag, maatschappelijk
probleemgedrag en uitingen van
intrapsychische problematiek.
Deze meetinstrumenten voor vaardigheden
en probleemgedrag zijn alle betrouwbaar en
valide gebleken en werden in dit onderzoek
afgenomen door vier ervaren psychologische
assistenten, die daartoe de persoonlijk begeleiders
van de cliënt interviewden.
Gegevens over de frequentie van het gebruik
van middelen en maatregelen (afzondering,
separatie, fixatie, gedwongen voeding,
gedwongen medicatie) werden gehaald uit het
elektronisch dossier (PlanCareDossier) van de
cliënten.
Gegevens over gedragsbeïnvloedende medicijnen
werden geturfd op grond van data in
het digitale dossier van de cliënten: wel/niet
psychofarmaca en de dosis.
2.4 Data analyse
Voor de analyse van de ontwikkelingen in zowel
de Triple-C index als in de afhankelijke
variabelen vaardigheden en probleemgedrag
werden gepaarde t-toetsen en variantie-analyses
met herhaalde metingen gedaan. Voor
de correlaties tussen de ontwikkelingen op
de Triple-C index enerzijds en de ontwikkelingen
met betrekking tot vaardigheden en
gedrag anderzijds werd gebruik gemaakt van
NTZ 1-2013 35

Implementatie van Triple-C: veranderingen in vaardigheden en probleemgedrag
de verschilscores tussen de samengestelde gemiddelden
op meetmomenten 1 en 2 enerzijds
en de samengestelde gemiddelden op de meetmomenten
3, 4, 5, 6, 7 anderzijds.
3 Resultaten
3.1 Implementatie van Triple-C
Figuur 1 laat zien in hoeverre Triple-C was
geïmplementeerd. De toename op de Triple-
C index over de verschillende meetmomenten
bleek significant zowel voor de totaalscore (F
(6, 38)=47.3; P=.00), als voor de subschalen
relatiegerichte begeleiding (F(6, 39)=121.9;
P=.00), competentiegerichte begeleiding (F(6,
39)=37.0; P=.00), en de randvoorwaarden
met betrekking tot overdracht en rapportage
(F(6, 38)=28.0; P=.00). Er bleek voor zowel de
totaalscore als voor de subschalen sprake van
telkens een lineaire toename (test of withinsubjects
contrasts: resp. F(1)=194.3, 160.0,
152.7, 165.3; P=.00). Dus het model is door
de behandelaars direct vanaf meetmoment 2
gebruikt en de teams zijn in de loop van de
twaalf maanden steeds beter de principes van
Triple-C gaan hanteren. Bij paarsgewijze vergelijking
viel op dat er geen significante verbeteringen
optraden voor de totaalscore tussen
meetmoment 3 en 4, voor relatiegerichte zorg
tussen meetmomenten 3 tot en met 7, voor
competentie gerichte zorg tussen meetmomenten
3 tot en met 6 en voor randvoorwaarden
overdracht en rapportage tussen meetmomenten
2, 3 en 4.
Figuur 1: Triple-C index op de 7 meetmomenten (totaalscore: TCItot, relatiegerichte score:
TCIrel, competentiegerichte score: TCIcomp en score voor overdracht en rapportage:
TCIman)
36 NTZ 1-2013

H. van Wouwe, L. Simons en C. Janssen
3.2 Ontwikkeling van vaardigheden
Op het eerste meetmoment in de oorspronkelijke
voorziening zijn van slechts 25 cliënten
data van de VABS beschikbaar. De communicatieve
vaardigheden, de dagelijkse vaardigheden
en de sociale vaardigheden van deze
25 cliënten bleken op een t-test met gepaarde
metingen tussen meetmoment 1 en 2 niet significant
te verschillen (zie tabel 1).
Onduidelijk blijft of ook voor de andere cliënten
voor wie geen eerste meting beschikbaar
was, de baseline stabiel was. Vanaf de tweede
meting zijn van nagenoeg alle cliënten de data
wel beschikbaar. De gemiddelde vaardigheden
van alle cliënten als groep, communicatieve
vaardigheden, dagelijkse vaardigheden en
sociale vaardigheden, namen na de opname
vanaf meetmoment 2 significant toe (F (5,
40)=resp. 10.0, 7.6 en 7.1; P=.00). Dit beeld
is te zien in figuur 2. In de vergelijking tussen
de score van cliënten op meetmoment 1 en 2
enerzijds en meetmomenten 3 t/m 7 anderzijds
bleek dat ongeveer 75 tot 80 % van de clienten
is vooruitgegaan wat betreft deze drie
VABS vaardigheden. Het bleek voor de drie
VABS vaardigheden een lineaire toename van
de gemiddelde score te zijn (resp. F(1)=35.2,
30.4, 29.8; P=.00). De verbeteringen tussen
de zes meetmomenten bleken bij paarsgewijze
vergelijkingen voor de drie subschalen van de
VABS ook alle significant (behalve voor sociale
vaardigheden tussen meetmoment 2 en 3).
Tabel 1: Vaardigheden (VABS) gemiddelden (en standaarddeviaties) op meetmoment 1 en
2 (n=25)
VABS Meetmoment 1
Meetmoment 2
gemiddelde (SD)
gemiddelde (SD)
Communicatieve vaardigheden 203.7 (29.2) 203.8 (28.9)
Dagelijkse vaardigheden 268.2 (64.1) 267.4 (64.3)
Sociale vaardigheden 136.6 (44.7) 125.6 (34.5)
Figuur 2: Communicatieve, dagelijkse en sociale vaardigheden op 6 meetmomenten
NTZ 1-2013 37

Implementatie van Triple-C: veranderingen in vaardigheden en probleemgedrag
3.3 Ontwikkelingen in gedragsproblemen
Met betrekking tot de meting van gedragsproblemen
met VOG en CBCL zijn er veel
missende data in de eerste meting in de oorspronkelijke
voorziening. Voor die cliënten
die wel data hadden op de eerste meting bleken
op een t-test met gepaarde metingen de
gedragsproblemen tussen meting 1 en 2 niet
significant te verschillen voor de VOG (n=15)
en de CBCL (n=6). Na de opname, dus vanaf
het tweede meetmoment werden met een variantieanalyse
met herhaalde metingen voor de
groep cliënten als geheel ook geen significante
veranderingen, dus ook geen verbeteringen,
geconstateerd op de VOG (bij de cliënten met
een verstandelijke beperking), noch op de
CBCL (bij de cliënten zonder verstandelijke
beperking). Er is getracht een combinatie te
maken van CBCL (“normaal”, “grens”, “klinisch”)
en VOG (percentielscores) voor de
zeven meetmomenten teneinde in de analyse
een grotere n te kunnen gebruiken (CBCL
“grens” werd omgescoord naar het 75e percentiel
en CBCL “klinisch” naar het 90e percentiel).
Deze samengestelde variabele kreeg
het label “gedragsproblemen”. Ook hier bleek
een variantieanalyse met herhaalde metingen
geen significante veranderingen op deze gedragsproblemen
te tonen. Na vergelijking van
enerzijds het samengestelde gemiddelde over
de meetmomenten 1 en 2 en anderzijds het samengestelde
gemiddelde over de meetmomenten
3, 4, 5, 6 en 7 bleek wel dat 37 % van de
cliënten minder gedragsproblemen vertoonde
in metingen 3 t/m 7 vergeleken met metingen
1 en 2.
3.4 Ontwikkelingen in gebruik van middelen
en maatregelen en van gedragsbeïnvloedende
medicijnen
Wat betreft Middelen en Maatregelen waren
de kleine aantallen een probleem. Wel werd
geconstateerd dat in de oorspronkelijke voorziening
7 cliënten soms 10 keer of meer per
week naar separeerruimtes werden gebracht
of werden afgezonderd. Na de verhuizing
kwam dit niet meer voor, werden geen Middelen
en Maatregelen meer gebruikt bij 5 van
deze 7 cliënten en werd bij anderen nog sporadisch
gebruik gemaakt van kortdurende fixatie
of gedwongen medicatie.
Er werden nauwelijks veranderingen gevonden
in het gebruik van gedragsbeïnvloedende
medicijnen over de laatste 6 meetmomenten.
3.5 Relatie tussen Triple-C index enerzijds
en vaardigheden, gedragsproblemen en
het gebruik van middelen en maatregelen
en gedragsbeïnvloedende medicijnen
anderzijds
De Pearson correlaties in tabel 2 laten zien,
dat die cliënten die steeds adequatere zorg
volgens het Triple-C model kregen, significant
hoger scoorden op communicatieve, dagelijkse
en sociale vaardigheden en significant
minder gedragsproblemen zijn gaan vertonen
en te maken kregen met minder Middelen en
Maatregelen. Er was sprake van soms sterke/
hoge correlaties tussen de Triple-C index en
vooral vaardigheden en van middelhoge correlaties
met gedragsproblemen.
Er werden geen significante correlaties gevonden
tussen adequatere implementatie van
38 NTZ 1-2013

H. van Wouwe, L. Simons en C. Janssen
Triple-C en verminderd gebruik van psychofarmaca.
4 Discussie
Er kan gezegd worden, dat Triple-C steeds
adequater werd geïmplementeerd gedurende
dit onderzoek. De relatie en de competentie-
Tabel 2: Pearson correlaties tussen verbeteringen in implementatie van Triple-C enerzijds en verbeteringen
in vaardigheden (=positieve correlatie) en gedrag van cliënten (=negatieve correlatie)
anderzijds
Verbeteringen in: Triple-C totaal Op relatie Op
Randvoorwaarden
gerichte zorg vaardigheden
gerichte zorg
Triple-C
Communicatieve vaardigheden
(n=46)
.503 ** .326 * .544 ** .434 **
Dagelijkse vaardigheden (n=46) .463 ** .308 * .523 ** .375 **
Sociale vaardigheden
(n=46)
gerichte zorgonderdelen van Triple-C leken
vooral in de beginfase, de eerste drie maanden,
te verbeteren, en ook in de laatste fase
na ongeveer negen maanden. De randvoorwaarden
van overdracht en rapportage bleken
daarentegen slechts in de latere fasen van het
onderzoek gerealiseerd te worden. Dit kan be-
.574 ** .407 ** .608 ** .463 **
CEP Lichamelijke agressie (n=44) -.168 -.372 ** -.100 -.062
CEP Destructief gedrag (n=44) -.512 ** -.430 ** -.388 ** -.503 **
CEP Teruggetrokken gedrag (n=44) -.250 -.036 -.438 ** -.196
CEP Maatsch. probleemgedrag (n=44) -.213 -.180 -.296 * -.146
VOG totaal (n=37) .021 .039 .028 .018
VOGstorend/antisocial (n=37) -.226 -.190 -.308* -.164
VOGcommunicatie (n=37) .213 .098 .229 .206
VOGangst (n=37) -.229 -.188 -.203 -.228
VOGsocbeperkt (n=37) -.017 -.118 -.187 .114
Gedragsproblemen totaal (n=45) -.407** -.261* -.479** -.333*
Fixatie (n=46) -.251 * -.267 * -.210 -.214
Separatie (n=46) -.551 ** -.351 ** -.567 ** -.493 **
Afzondering (n=46) -.642 ** -.424 ** -.678 ** -.555 **
**P

Implementatie van Triple-C: veranderingen in vaardigheden en probleemgedrag
grepen worden doordat er sprake was nieuw
gestarte woningen. De relatie en competentiegerichte
zorgonderdelen zitten verweven in de
begeleidingsstijl van medewerkers, terwijl de
randvoorwaarden voor overdracht en rapportage
nog onvoldoende georganiseerd waren.
Gebleken is dat een adequatere implementatie
van Triple-C bij cliënten samengaat met
een significante toename van vaardigheden en
een significante afname van gedragsproblemen
van cliënten. Bovendien bleek Triple-C
ook gerelateerd aan een afname van Middelen
en Maatregelen. Omdat het hier herhaalde
metingen betrof en dus elke cliënt in dit onderzoek
zijn eigen controle was, mag gesproken
worden van daadwerkelijke veranderingen bij
deze cliënten. In een nadere analyse van de
data met de vraag welke cliënten (leeftijd, niveau
van functioneren, sekse) nu het meest gegroeid
zijn, bleken leeftijd en sekse weinig uit
te maken. Wel bleek dat verbetering van vaardigheden
significant vaker voorkwam bij clienten
die op een hoger niveau functioneerden
(Pearson correlatie tussen niveau van functioneren
enerzijds en verbeteringen in communicatieve
vaardigheden .29, in dagelijkse vaardigheden
.47 en in sociale vaardigheden .36).
Een afname van gedragsproblemen kwam vaker
voor bij cliënten met een lager niveau van
functioneren, overigens was dit laatste slechts
een trend (r =-.22; P

H. van Wouwe, L. Simons en C. Janssen
begeleiders. Zeker waar het gaat om de cor-
relationele analyses tussen de index en deze
afhankelijke variabelen is het ‘blind’ zijn voor
elkaars beoordelingen noodzakelijk.
Dit onderzoek vond plaats met nieuwe
c liënten in nieuwe teams, die varieerden wat
betreft de implementatie van Triple-C en het
onderzoek suggereert dat implementatie van
Triple-C al snel tot resultaten kan leiden.
T riple-C zou met name leiden tot het ver-
groten van vaardigheden van cliënten, en als
Triple-C goed wordt geïmplementeerd zou het
ook leiden tot een vermindering van gedragsproblemen.
Verder onderzoek met een adequaat
multiple baselinedesign zou over deze
veronderstelde causaliteit uitsluitsel moeten
geven.
Gestart wordt binnenkort met een vervolmaking
van de Triple-C index, die nu nog door
experts werd afgenomen. Getracht wordt de
index geschikt te maken voor invulling door orthopedagogen
zelf. Hiertoe zal een uitgebreide,
maar handzame instructie geschreven worden
bij de vragen van de index, mede met behulp
van de kennis van deze experts en de ervaringen
uit dit onderzoek. Daartoe wordt deze kennis
en worden deze ervaringen geëxpliciteerd en in
een onderzoek ter commentaar voorgelegd aan
orthopedagogen en begeleiders.
Medio 2013 zal vervolgens gestart worden
met een grotere onderzoeksgroep waarbij een
data-base wordt opgezet met vergelijkbare
meetinstrumenten als in dit onderzoek.
Onderzocht gaat ook nog worden met de
data uit dit onderzoek in hoeverre bijvoorbeeld
het meewerkend teamleiderschap (en
andere zorgrelevante zaken waarnaar ge-
vraagd is in de index) gerelateerd is geweest
aan de gevonden veranderingen bij cliënten.
Auteurs
Drs. Hans van Wouwe is als GZ-psycholoog
en hoofd behandeling verbonden aan ASVZ
Lucy Simons, Msc. is als orthopedagoog eveneens
verbonden aan ASVZ
Dr. Cees Janssen is als onderzoeksbegeleider
verbonden aan Carante groep en was universitair
hoofddocent Orthopedagogiek aan de
Vrije Universiteit
Correspondentie-adres: hvwouwe@asvz.nl
Literatuur
Allen, D. (2000). Recent research on physical aggression
in persons with intellectual disability: An overview.
Journal of Intellectual & Developmental Disability,
25, 41-57.
Berckelaer-Onnes, I. A. van, Buysse, W. H., Dijkxhoorn,
Y. M., Gooyen, J. B. M., & Ploeg, D. A. van der
(1995). Vineland Adaptive Behavior Scales Handleiding
& Tabellen bij de Uitgebreide Versie (proefversie).
Researchgroep Ernstige Ontwikkelingsstoornissen,
afdeling Orthopedagogiek, Universiteit Leiden,
Leiden.
Emerson, E. (2001). Challenging Behaviour. Analysis and
intervention in people with severe intellectual disabilities.
Cambridge: University Press.
Feldman, M.A., Atkinson, L., Foti-Gervais, L., & Condillac,
R. (2004). Formal versus informal interventions
for challenging behaviour in persons with intellectual
disabilities. Journal of Intellectual Disability Research,
48, 60-68.
Gerris, J.R.M. (2001). Jeugdzorg en jeugdbeleid naar integraal
welzijn. Assen: Van Gorcum.
Grey, I.M., Hastings, R.P., & McClean, B. (2007). Staff
Training and Challenging Behaviour. Journal of
Applied Research in Intellectual Disabilities, 20, 1-5.
Janssen, C.G.C. & Schuengel, C. (2010). Interventies voor
mensen met een verstandelijke beperking en ernstige
gedrags- en/of emotionele problemen. Tijdschrift voor
Orthopedagogiek, Kinderpsychiatrie en Klinische Kinderpsychologie,
35, 1, 20-32.
NTZ 1-2013 41

Implementatie van Triple-C: veranderingen in vaardigheden en probleemgedrag
Janssen, C.G.C., Schuengel, C., & Stolk. J. (2002). Understanding
challenging behaviour in people with severe
and profound ntellectual disability: a stressattachment
model. Journal of Intellectual Disability Research, 46,
445-453.
Koot, H.M., & Dekker, M.C. (2001). Handleiding voor de
VOG. Ouder- en leerkrachtversie. Rotterdam: Afdeling
Kinder- en jeugdpsychiatrie, Erasmus Medisch
Centrum, Sophia Kinderziekenhuis/ Erasmus Universiteit
Rotterdam Nederland.
Kramer, G.J.A, (2001). Consensusprotocol Ernstig Probleemgedrag.
Handleiding voor het beschrijven en
beoordelen van probleemsituaties rond cliënten van de
gehandicaptenzorg, Rapport VGN Utrecht.
Kraijer, D. W., Bildt, A. A. de, Systema, S., & Minderaa,
R. B. (2003). De Vineland-Z: De Vineland Adaptive
Behavior Scales genormeerd voor kinderen en jeugdigen
met een verstandelijke beperking. Nederlands
Tijdschrift voor de Zorg aan verstandelijk gehandicapten,
2, 76-93.
Kraijer, D. D., & Plas, J. J. (2007). Handboek psychodiagnostiek
en beperkte begaafdheid. Amsterdam:
Harcourt Book Publishers.
Prout, H.T., & Nowak-Drabik, K.M. (2003). Psychotherapy
with persons who have mental retardation:
an evaluation of effectiveness. American Journal on
Mental Retardation, 2, 82-93.
Schipper, J.C. de, Stolk, J., & Schuengel, C. (2006). Professional
caretakers as attachment figures in day care
centers for children with intellectual disability and
behavior problems. Research in Developmental Disabilities,
27, 203-216.
Schuengel, C., & Janssen, C.G.C. (2006). People with
mental retardation and psychopathology: Stress, affect
regulation and attachment. A review. International
Review Research Mental Retardation, 32, 8 , 229-260.
Schuengel, C., & Sterkenburg, P. (2004). Gehechtheid als
gemeenschappelijk terrein voor psychotherapie en
orthopedagogiek. Kinder- & Jeugdpsychiatrie, 31,
40-58.
Sterkenburg, P.S., Janssen, C.G.C., & Schuengel, C. (2008).
Developing a therapeutic relationship with a blind client
with a severe intellectual disability and persistent
challenging behaviour. Disability & Rehabilitation,
17, 1318-1327.
Verhulst, F.C., Ende, J., van der, & Koot, H.M. (1996).
Handleiding voor de CBCL / 4-18. Rotterdam: Afdeling
Kinder- en jeugdpsychiatrie, Erasmus Medisch
Centrum, Sophia Kinderziekenhuis/ Erasmus Universiteit
Rotterdam Nederland.
Wouwe, H. van, Simons, L., & Janssen, C.G.C. (2011 ).
Een index voor de mate waarin de Triple-C methodiek
is geïmplementeerd. Interne consistentie en exploratieve
factoranalyse, NTZ, 2, 88-100.
Wouwe, H. van en Weerd, D. van de (2011). Triple-C.
Gewoon is anders. ASVZ, Sliedrecht. Dijkshoorn,
Y.M., Buysse, W.H. en Berckelaer-Onnes, I.A. van
(2000). Werken aan herstel van het gewone leven.
Evaluatierapport Universiteit Leiden.
Zegers, M.A.M., Schuengel, C., IJzendoorn, M.H. van,
& Janssens, J.M.A.M. (2006). Attachment representations
of institutionalized adolescents and their
professional caregivers: predicting the development of
therapeutic relationships. American Journal of Orthopsychiatry,
76, 325-334.
42 NTZ 1-2013

H. van Wouwe, L. Simons en C. Janssen
Samenvatting
Triple-C is een behandelmodel voor cliënten
met een verstandelijke beperking en
probleemgedrag, dat steeds meer geïmplementeerd
wordt in de zorg en tot doel heeft
de vaardigheden van cliënten te vergroten
en gedragsproblemen te doen afnemen.
In Triple-C wordt gebruik gemaakt van
principes uit de leertheorie en principes uit
de gehechtheidstheorie. De werkzaamheid
van Triple-C is echter nog onvoldoende
aangetoond. In dit onderzoek met herhaalde
metingen bij 47 cliënten, die naar
een nieuwe woning verhuisden, werd in
wisselende tempo’s op de nieuwe woningen
Triple-C ingevoerd. Uiteindelijk bleek
Triple-C naarmate de tijd vorderde steeds
adequater te zijn ingevoerd. Aangetoond
werd, dat de vaardigheden van de cliënten
significant toenamen na de verhuizing en
meer toenamen naarmate Triple-C adequater
geïmplementeerd was op de woning.
Bovendien bleek dat op groepen waarin
Triple-C adequater was geïmplementeerd
gedragsproblemen van cliënten vaker afnamen.
Voor het eerst werd een begin van een
evidence-base voor Triple-C aangetoond.
Suggesties voor vervolgonderzoek werden
gegeven.
Summary
Triple-C, a model of care for people with
an intellectual disability and challenging
behaviour aimed at an increase of competences
and a decrease of challenging
behaviour, is nowadays frequently used in
The Netherlands. Using effective principles
of both behaviour therapy and attachment
therapy, the relatedness of Triple-C
with increasing competences and decreasing
challenging behaviour are not yet documented
by research. In this study using
a repeated measurement design with 47
clients that moved to our care-facility,
Triple-C was implemented with varying
pace and varying success in the new groups
of these clients. The analyses of the data
showed 1) that competences increased and
that this increase was related to increases
in adequacy of implementation of Triple-
C in the groups, and 2) that those clients,
who lived in groups in which Triple-C was
more thoroughly implemented during the
research, more often showed a decrease
of challenging behaviour. We formulated
some suggestions for further research in
strengthening the evidence-base of Triple-C
even more.
NTZ 1-2013 43