Werkzitting schouderanatomie en beeldvorming-Paul Colla - UHasselt

Impingement Impingement gerelateerde schouderklachten
BEELDVORMING VAN HET SCHOUDERGEWRICHT
Dr. P. Colla Medische Beeldvorming
Het schoudergewricht is een kogelgewricht (ball-and-socket joint).
Dynamische en statische factoren dragen bij aan de stabiliteit:
Dynamisch : - gewrichtskapsel (neg. druk)
- rotator cuff
- lange kop van de biceps
- spieren van de schoudergordel
Statisch : - glenohumerale ligamenten
- glenoïd, labrum
- coraco-acromiale boog
Klassiek worden volgende röntgenopnamen uitgevoerd: face, externe rotatie en Y-opname.
de Y-opname toont goed de subacromiale ruimte en is aangewezen voor evaluatie van
bijvoorbeeld subacriomale spoorvorming of helpt bij de lokalisatie van calcificaties.
De schoudergordel, gevormd door clavicula en scapula, verbindt het bovenste
lidmaat met het axiale skelet.
De schoudergordel articuleert met het sternum in het sternoclaviculaire gewricht
en met het bovenste lidmaat in het schoudergewricht.
Rotator cuff pathologie wordt frequent gezien bij zwemmers, tennisspelers,
werpers, gymnastiek, volleybal, gewichtheffen en golf
• Beeldvormingstechnieken
RX, echo, CT, MR, arthrografie
• Opbouw van het schoudergewricht
NMR is, door de grote contrastresolutie en de mogelijkheid ieder gewenst vlak af te beelden, bij
uitstek geschikt voor de diagnostiek van weke-delenlaesies: spieren, pezen en ligamenten.

Voor studie van de gewrichtsverhoudingen en ter uitsluiting van osseuse letsels kan
men gebruik maken van CT
techniek:
- gewrichtspunctie
- contrastinjectie
- beeldvorming: RX + CT of MR
axiaal CT
weke delen botvenster
Arthrografie: na vulling van de gewrichtsruimte kan men het kraakbeen en labrum
evalueren alsook wordt arthrografie gebruikt om een rotator cuff scheur op te sporen
paracoronaal parasagittaal
CT arthrografie
3d reconstructie dmv CT
CT arthrografie axiaal
3d CT: vooral van toepassing om
fracturen beter te beoordelen:
subcapitale fractuur met avulsie van
het tuberculum majus
reconstructies
- paracoronaal
- sagittaal
arthrografie wordt steeds gecombineerd met CT (iodium) of met MRI(gadolineum)
arthro_MR T1W

Opnames worden veelal genomen in neutrale positie
Voor specifieke evaluatie van het labrum en het inferior glenohumerale ligament kan
men gebruik maken van de aber-positie: opname in abductie, externe rotatie
MR-arthrografie: aber positie
tuberculum minus
Echografie: axiaal
bicepspees (cap. long.)
inf. glenohumerale ligament
m. deltoideus
tuberculum
majus
De facies posterior van de scapula wordt door de spina scapulae verdeeld in een
fossa supraspinatus en een fossa infraspinatus, waar de gelijknamige spieren
oorsprong nemen.
Naar lateraal draait de spina naar voor en boven en gaat over in het acromion.
Echografie: gezien de oppervlakkige ligging van de spieren kunnen deze gemakkelijk
onderzocht worden met echografie
acromion
spina scapulae
margo lateralis
1
echo
echografie: frontaal
angulus inferior
scapula
scapula
2 2
1. acromion 2. processus coracoideus
1
m. deltoideus
m. supraspinatus
tuberc.
majus

1
2
scapula
1. processus coracoideus 2. margo medialis
3. spina scapulae
2
Subcapitale fractuur
Merk bij deze patiënt een
fractuur thv de proximale
diafyse. De groeischijf is nog
niet gesloten
3
1
1
2 Het proximaal uiteinde van de
humerus bestaat uit de humeruskop,
de anatomische nek :collum
anatomicum (1), tuberculum majus en
minus met er tussenin de sulcus. De
overgang naar de schacht wordt het
collum chirurgicum (2) genoemd. Dit is
een predilectieplaats voor fracturen.
2 2
1
1. tuberculum majus 2. tuberculum minus
Groeischijf: te onderscheiden
van fractuur
1
2

1
2
2
1. tuberculum majus
2. tuberculum minus
1. clavicula 2. acromion 3. sternum 4. proc. coracoideus
axiale CT opnamen
1
3 4
De cavitas glenoidalis wijst naar lateraal en naar voor. Indien de radioloog de gewrichtsruimte vrij
wil projecteren moet de patiënt licht gedraaid worden, zodat de röntgenstralen evenwijdig
verlopen met de gewrichtsruimte.
2
2
Fractuur van het tuberculum majus
Twee radiografische opnamen van het glenohumerale gewricht van de rechterschouder. Het verschil
wordt veroorzaakt door een lichte rotatie van de patiënt.
fig. a fig. b
De patiënt draait schuin links-voor in fig b : de gewrichtsruimte is nu vrij.
Ga naar volgende dia voor de verklaring.
Dit is van belang indien je de positie van de humeruskop wil kennen bij een
schouderluxatie. Hier zie je een anterieure schouderluxatie.

De cavitas glenoidalis wijst naar lateraal en naar voor.
Belangrijk voor de stabiliteit is de hoek die gevormd wordt tussen de scapula en het
glenoïd: normaal tussen 0 – 9° retroversie.
2
1
1 1
scapulo-glenoidal angle
1. m. levator scapulae 2. m. deltoideus
Rotator cuff:
Welke spieren zijn dit?
De m. supraspinatus, m. subscapularis, m. infraspinatus en m. teres minor worden
de rotator cuff spieren genoemd omdat zij een musculotendineuze manchet vormen
rond het kapsel van het schoudergewricht.
Wanneer de spieren alle vier samenwerken, is hun functie onmiskenbaar stabilisatie
van de ‘kop in de pan’.
posterior view anterior view
2
2
2
2
1
1
Welke spieren zijn dit?
1. m. sternocleidomastoideus 2. m. trapezius
1 1
2
1 1
1. m. trapezius 2. m. pectoralis major 3. m. pectoralis minor
2
1
Welke spieren zijn dit?
Welke spieren zijn dit?
1. m. supraspinatus 2. m. infraspinatus 3. m. subscapularis
3
2
2
2
1
3

1
1
axiale MR beelden (van craniaal tot caudaal)
SSP: m. supraspinatus SSC: m. subscapularis ISP: m. infraspinatus TM: m. teres minor
De pees van de m. supraspinatus wordt door een slijmbeurs gescheiden van het
coraco-acromiale ligament, het acromion en m. deltoideus (= bursa subacromialissubdeltoidea)
bursografie: rechtstreekse contrastinjectie in de bursa
2
1. m. deltoideus
1
1
2. acromion
3
1 1
3. processus corocoideus
2
De pees van de m. supraspinatus wordt door een slijmbeurs gescheiden van het
coraco-acromiale ligament, het acromion en m. deltoideus (= bursa subacromialissubdeltoidea)
m. supraspinatus
Welke spier is dit?
Welke spier is dit?
m. subscapularis

3
2
1
Welke spier is dit?
neurovasculaire bundel
Wat wordt hier aangeduid?
1. clavicula 2. rib 1
m. infraspinatus
3. rib 2
2
1
Welke vasculaire structuren worden hier aangeduid?
m. infraspinatus: vertoont hier
lichte spieratrofie en zones van
vetinfiltratie
1. v. subclavia dextra (vene: anterieur) 2. a. subclavia dextra

1
Het schoudergewricht is een kogelgewricht (ball-and-socket joint). De cavitas
glenoidalis is ovaalvormig en wordt verbreed door een kraakbeenrand, het labrum
glenoidale (1).
Het gewrichtskapsel (1) zit, net buiten het labrum, vast aan de cavitas glenoidalis
en aan de humerus ter hoogte van het collum anatomicum behalve mediaal-onder
waar het kapsel vastzit ter hoogte van de chirurgische nek; bovenaan is het kapsel
relatief strak, mediaal en onderaan hangt het in plooien wanneer de arm
geadduceerd is (recessus axillaris (2)). Hierdoor is een grotere abductie van de
humeruskop mogelijk.
1
recessus axillaris
Het gewrichtskapsel: bovenaan is het kapsel relatief strak, mediaal en onderaan
hangt het in plooien wanneer de arm geadduceerd is (recessus axillaris). Hierdoor is
een grotere abductie van de humeruskop mogelijk.
1
recessus axillaris
2
1
1
1. labrum glenoidale
2
1
3
2. tuberculum minus
1
1
2
3. tuberculum majus
Het gewrichtskapsel zit, net buiten het labrum, vast aan de cavitas glenoidalis. De
aanhechting en de afstand tov het labrum kan echter verschillen en zo zijn er 3 types:
nauwe gewrichtsruimte en recessus axillaris bij een patiënt
met adhesive capsulitis: frozen shoulder
3

arthro-MR arthro_CT arthrografie
De cavitas glenoidalis en de gewrichtskop van de humerus zijn bekleed met
hyalien kraakbeen. Deze kraakbeenbekleding kan men goed evalueren op
arthrografische onderzoeken.
schouderprothese
resurfacing prothese
Het gewrichtskapsel wordt verstevigd door ligamenten:
- lig. coracohumerale (1): verloopt bovenaan tussen de basis van de proc.
coracoïdeus naar lateraal en splitst in een mediaal deel dat insereert op het
tuberculum minus, een lateraal deel dat insereert op het tuberculum majus.
- vooraan drie glenohumerale ligamenten: - superior: (2)
4
3
2
1
- middle: (3)
- inferior: (4)
degeneratief gleno-humeraal lijden:
omartrose.
Noteer gewrichtsspleetvernauwing,
sclerose op de gewrichtsvlakken,
osteofytose en arthro-CT toont
kraakbeenlijden
Het gewrichtskapsel wordt verstevigd door ligamenten:
- lig. coracohumerale (1): verloopt bovenaan tussen de basis van de proc.
coracoïdeus naar lateraal en splitst in een mediaal deel dat insereert op het
tuberculum minus, een lateraal deel dat insereert op het tuberculum majus.
- vooraan drie glenohumerale ligamenten: - superior: (2)
4
3
2
1
- middle: (3)
- inferior: (4)
Bovenste glenohumerale ligament vormt samen met het lig. coracohumerale de “pulley sling”
en fixeert hierbij de pees van de lange kop van de biceps in de groeve
1

Bovenste glenohumerale ligament vormt samen met het lig. coracohumerale de “pulley sling”
en fixeert hierbij de pees van de lange kop (1) van de biceps in de groeve
Er zijn twee openingen in het gewrichtskapsel:
- tussen het tuberculum majus en minus is een opening voor de pees van de
lange kop van de m. biceps brachii (1)
- vooraan staat de gewrichtsruimte in open verbinding met de bursa
subtendinea m. subscapularis
1
1
Bij opname in de aber-positie (opname in abductie, externe rotatie) is het inf.
glenohumerale ligament opgespannen.
inf. glenohumerale ligament
- vooraan staat de gewrichtsruimte in verbinding met de bursa subtendinea m.
subscapularis (1)
1
Er is in normale omstandigheden geen communicatie tussen de gewrichtsruimte en de
bursa subdeltoïdea-subacromialis

Bij een volledig-dikte rotatorcuff scheur ontstaat er een communicatie tussen de
glenohumerale gewrichtsruimte en de bursa deltoidea
Dit is hier zichtbaar op arthrografische opnames.
Indien de spier bij een volledig-dikte scheur ook retraheert, ontstaat een totaal
verlies van de subacromiale ruimte
Arthrografisch bemerken we een communicatie tussen de glenohumerale gewrichtsruimte en de
bursa deltoidea: volledig-dikte rotatorcuff scheur .
2
1
2
1
1: gewrichtsruimte
2: bursa subdeltoidea
De m. biceps brachii ontspringt met zijn caput longum aan het tuberculum
supraglenoïdale, met zijn caput breve aan de processus coracoideus.
Het caput longum (1) loopt door het schoudergewricht heen (intra-articulair), komt
in de sulcus intertubercularis in de vagina synovialis.
Het caput longum ontspringt aan het tuberculum supraglenoidale Het caput longum (1) loopt door het schoudergewricht heen, komt in de sulcus
intertubercularis in de vagina synovialis (op arthro-CT gevuld met contrast).
1
1

2
2
1. caput longum m. bicipitis
1
2
2. sulcus intertubercularis
Het caput longum ontspringt aan het tuberculum supraglenoidale
Bovenste glenohumerale ligament vormt samen met het lig. coracohumerale de “pulley sling”
en fixeert hierbij de pees van de lange kop (1) van de biceps in de groeve
1
1
arthrografie
arthro CT-schouder
Pees van de lange kop van de m. biceps, in de peesschede in verbinding met de gewrichtsruimte
Het caput longum loopt door het schoudergewricht heen (intra-articulair), komt in de
sulcus intertubercularis in de vagina synovialis.
De pees is hierbij craniolateraal gefixeerd in de sulcus door het lig. transversum (= biceps
pulley). Dit wordt gevormd door de vezels van het lig. coracohumerale en bovenste
glenohumerale ligament waarbij de mediale vezels van het coracohumerale ligament
uitstralen in het tuberculum minus, de laterale vezels stralen uit in het tuberculum majus.
De ruimte, lateraal tussen de m. supraspinatus en m. subscapularis wordt rotator cuff
interval genoemd.
1
De bicepsgroeve (1) is leeg en de pees van de lange kop van de biceps (2) is verplaatst naar
anterieur en mediaal (wordt gezien bij scheur van de m. subscapularis)
2

Coraco-acromiale boog
Wordt gevormd door de processus coracoideus, het ligamentum coracoacromiale en
het acromion. Het lig. coracoacromiale is een stevige bindweefselband tussen de
processus coracoideus en acromion.
Coraco-acromiale boog
Acromion
m. suprasp.
pr. coracoideus
De pees van de m. supraspinatus (1) loopt onder de coracoacromiale boog door met
er tussenin de bursa subacromialis-subdeltoidea.
De inklemming van de rotator cuff tussen de humeruskop en de coracoacromiale
boog kan het gevolg zijn van ofwel een volumetoename van de subacromiale
structuren (spierhypertrofie, ontsteking, bursitis,…)
1
Coraco-acromiale boog
Wordt gevormd door de processus coracoideus, het ligamentum coracoacromiale en
het acromion. De pees van de m. supraspinatus (1) loopt onder de coracoacromiale
boog door met er tussenin de bursa subacromialis-subdeltoidea.
Normaal vetplan: hier tussen de m. deltoideus
en m. infraspinatus: indien dit vetplan
zichtbaar is, kan men besluiten dat er geen
opzetting van de bursa aanwezig is.
1: m. deltoideus
2: bursa
3: humerus
Bursitis: echografisch noteren we een opzetting van de bursa subacromialis-subdeltoidea.
1
echografie
3
1
2

De inklemming van de rotator cuff tussen de humeruskop en de coracoacromiale
boog kan het gevolg zijn van ofwel een volumetoename van de subacromiale
structuren (spierhypertrofie, ontsteking, bursitis,…) ofwel als gevolg van een
volumevermindering van de subacromiale ruimte (aangeboren (morfologie van het
acromion), spoorvorming, artrose, calcificaties,…).
Verschillende typen acromion: vlak (a) , boogvormig (b), gehoekt (c)
Spoorvorming: beenderig spoor caudaal op het acromion op niveau
van de insertie van het coracoacromiale ligament (enthesopathie)
Rotator cuff calcificatie: de calcificatie is gelokaliseerd in de pees van de m supraspinatus.
Variants: os acromiale
CT
NMR
Het AC-gewricht is een synoviaal gewricht waarbij de einden een kraakbeenbekleding
hebben. Degeneratieve veranderingen (AC-artrose) manifesteren zich met sclerose op de
gewrichtsvlakken alsook osteofytaire aanscherping.
Impingement gerelateerde schouderklachten
BEELDVORMING VAN HET SCHOUDERGEWRICHT
Dr. P. Colla Medische Beeldvorming
paul.colla@skynet.be