228-10 aanvr verzek in grensstr - Karel Moonen Online

Recommendations

Info

10 Specifieke gegevens m.b.t. de zorgverzekering Te verzekeren personen Gezinslidnr. Aaanvrager (1) Naam en voorletter (s) Geboortedatum Apartner (2) aaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP Aman Avrouw Akind(eren) (3) aaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP Aman Avrouw (4) aaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP Aman Avrouw (5) aaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP Aman Avrouw (6) aaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP Aman Avrouw Komt één van de te verzekeren personen Anee Aja, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa uit het ziekenfonds? (s.v.p. kopie van het uitschrijvingsbewijs meesturen) Van een particuliere maatschappij? Anee Aja, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Welk eigen risico per kalenderjaar wilt u? A¤ 226,– A¤ 454,– A¤ 680,– A¤ 907,– Betalingstermijn Ajaar Ahalf jaar Akwartaal Amaand (indien afwijkend van vraag 1; maandbetaling alleen mogelijk bij automatische incasso) Een zorgverzekering wordt aangevraagd bij Nationale-Nederlanden Zorgverzekering N.V. Hiervoor dient tevens de gezondheidsverklaring ingevuld en ondertekend te worden. bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 11 Andere verzekeringen Invullen voorzover van toepassing Welke van de aangevraagde verzekeringen aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa op naam van u of een andere belanghebbende zijn of waren bij andere aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa maatschappijen ondergebracht? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Maatschappij(en) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Polisnummer(s) MNNNNNNNNNNNP MNNNNNNNNNNNP MNNNNNNNNNNNP Soort dekking aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Verzekerd(e) bedrag(en) ¤ aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa Afloopdatum MNNNNNNNP MNNNNNNNP (indien nog niet opgezegd opzegkaartje(s) meezenden s.v.p.) MNNNNNNNP bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 12 Voorgeschiedenis Dit altijd invullen! Bij deze vragen dienen feiten vermeld te worden over de voorgeschiedenis van de aanvrager, de personen met wie hij/zij in gezinsverband samenwoont en/of andere belanghebbenden bij deze verzekering, die zijn voorgevallen in de laatste acht jaar. Zijn er schaden veroorzaakt / geleden door Anee Aja gebeurtenissen waarvoor de gevraagde verzekeringen dekking biedt? Zo ja, wanneer, door welke oorzaak en aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa hoeveel bedroeg de schade? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Is er door een maatschappij enige vorm van Anee Aja, omdat aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa verzekering geweigerd of opgezegd of zijn er beperkende voorwaarden of verhoogde aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa premies aangekondigd dan wel verplicht gesteld? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Is er sprake geweest van aanraking met Anee Aja, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa politie/justitie ter zake van (verdenking van) het plegen van een misdrijf? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 6
13 Overige mededelingen Dit altijd invullen! Zijn er andere feiten en/of omstandigheden Anee Aja, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa te melden die voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang zouden aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa kunnen zijn? bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Desgewenst kunt u informatie apart en vertrouwelijk aan de directie zenden. bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 14 Ondertekening De verzekeringen worden gesloten met Nationale-Nederlanden Schadeverzekering Mij. N.V., met uitzondering van Zorgverzekeringen, welke worden gesloten met Nationale-Nederlanden Zorgverzekeringen N.V. Op alle verzekeringsovereenkomsten is Nederlands recht van toepassing. Ondergetekende verklaart akkoord te gaan met de toepassing van algemene polisvoorwaarden, welke na acceptatie van de verzekering(en) zullen worden uitgereikt. Deze voorwaarden liggen ter inzage en worden op verzoek toegezonden. Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door Nationale-Nederlanden verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het relatiebestand. Wanneer u een klacht heeft over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst, kunt u deze schriftelijk indienen bij de directie van Nationale-Nederlanden. Indien u daaraan niet de voorkeur geeft of dit uiteindelijk niet tot een bevredigende oplossing leidt, kunt u de klacht indienen bij de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag. In dit instituut zijn alle klachteninstanties op het gebied van verzekeringen verenigd. De daar werkende Ombudsmannen proberen de klacht door bemiddeling op te lossen. Daarnaast is er de Raad van Toezicht Verzekeringen die toetst of de verzekeraar de naam van de verzekeringsbedrijfstak heeft geschaadt. Wie geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak, of de behandeling door het klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de rechter. Aan de hand van de gegeven antwoorden op onze vragen in de aanvraag en de eventuele gezondheidsverklaring, moeten wij een juiste inschatting van het te verzekeren risico kunnen maken. U bent hiervoor zelf verantwoordelijk, ook al beantwoordt een ander de vragen namens u. U verklaart met de ondertekening van dit formulier en/of de aanvaarding van de polis dat de vragen volledig en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord om daarmee de aangevraagde verzekering te verkrijgen. Wanneer later, na het afsluiten van de overeenkomst, blijkt dat u één of meer vragen onjuist of onvolledig heeft beantwoord, kunnen wij de overeenkomst ongeldig verklaren. Dit recht is vastgelegd in artikel 251 Wetboek van Koophandel. Dit betekent bijvoorbeeld dat wij bij een schadeclaim een vergoeding aan u kunnen weigeren en de overeenkomst met terugwerkende kracht kunnen ontbinden. Plaats Datum Handtekening(en) van de aanvrager(s) aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 15 Machtiging Ondergetekende machtigt tot wederopzegging Nationale-Nederlanden Schadeverzekering Mij. N.V. de premie voor de aangevraagde verzekering af te schrijven van het volgende bank- of gironummer MNNNNNNNNP ten name van aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Handtekening(en) aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 7
Page 1 and 2: 228-10.0211 NnL bbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Page 3 and 4: 7 Specifieke gegevens m.b.t. de doo
Page 5: 9 Specifieke gegevens m.b.t. de kos
Page 9 and 10: 3 Algemene gezondheidstoestand Heef

228-10 aanvr verzek in grensstr - Karel Moonen Online

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?