228-10 aanvr verzek in grensstr - Karel Moonen Online

228-10.0211 

NnL 

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 

Particulieren 

Postbus 93604 Verzekeringsadviseur 

2509 AV Den Haag 

Telefoon (070) 513 03 03 Adres 

Fax (070) 513 06 75 

www.nn.nl 

Rekeningnummer 


Aanvraag verzekeringen in de grensstreek uitgave november 2002 

(Gecombineerd aanvraagformulier voor verzekeringen in België en Duitsland binnen een straal van 

15 kilometer van de Nederlandse grens bij permanente bewoning) 

1 Algemene gegevens verzekeringnemer 


Aanvrager 

Altijd invullen 

Naam en voorletter(s) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aman Avrouw 

Adres aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa huisnr. MNNNNNP 

Postcode en woonplaats MNNNNPMNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 

Land van vestiging aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 

Telefoonnummer MNNNNNNNNNP 

Giro- of bankrekeningnummer MNNNNNNNNP 

Geboortedatum dag MNP maand MNP jaar MNNNP 

Nationaliteit aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 

Beroep aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 

Machtigt u de maatschappij de premie af Anee Aja (onderteken dan s.v.p. de machtiging 

te schrijven van uw bank-/girorekening op de laatste bladzijde van dit formulier (punt 15)) 

in Nederland? 

Welke verzekeringen wilt u aanvragen? 

Als deze verzekeringen reeds bij Nationale-Nederlanden lopen, wilt u deze dan eveneens 

aankruisen en het polisnummer invullen? Dan worden deze verzekeringen overgesloten. 

Ingangsdatum Polisnummer 

AAVP MNNNNNNNP MNNNNNNNNNNNP 

Awoonhuis MNNNNNNNP MNNNNNNNNNNNP 

Ainboedel MNNNNNNNP MNNNNNNNNNNNP 

Agezinsongevallen MNNNNNNNP MNNNNNNNNNNNP 

Adoorlopende reis MNNNNNNNP MNNNNNNNNNNNP 

Apersonenauto (in België) MNNNNNNNP MNNNNNNNNNNNP 

Azorg MNNNNNNNP MNNNNNNNNNNNP 

Akostbaarheden MNNNNNNNP MNNNNNNNNNNNP 

N.B. contractsduur verzekeringen 1 jaar doorlopend 

Betalingstermijn Ajaar Ahalf jaar Akwartaal 

De minimumpremie per termijn bedraagt ¤ 11,34,– per polis (exclusief kosten en wettelijke opslagen) 


2 Specifieke gegevens m.b.t. de aansprakelijkheidsverzekering (AVP) 

Gezinssamenstelling Aalleenstaande Agezin / samenwonenden 

Welk verzekerd bedrag per gebeurtenis A¤ 908.000,– 1 ) A¤ 1.135.000,– 

wenst u? 

Voor Duitsland: 

Wilt u schade aan een gehuurd woonhuis Anee Aja 

in Duitsland voor brand en/of ontploffing 

meeverzekeren voor een verzekerd bedrag 

van ¤ 113.445,– per gebeurtenis? 

1 ) Voor België: altijd baseren op ¤ 908.000,–

3 Gegevens over het woonhuis 

Altijd invullen t.b.v. woonhuis, inboedel en kostbaarheden 

Risico-adres Aals onder 1 Aanders, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 

Gebruik van het hele gebouw, Auitsluitend particuliere bewoning A(mede) pension of 

inclusief bijgebouwen Arecreatiewoning kamerverhuur 

Aalleen eigen gebruik Aparticuliere bewoning 

A(ook) verhuur aan derden en horeca 

Wordt het gebouw door u permanent Anee Aja 

bewoond? 

Aanders, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 

Bouwaard A(grotendeels) steen en beton A(grotendeels) hout 

Dakbedekking Aharde dekking (pannen, mastiek e.d.) A(grotendeels) riet 

Bouwjaar MNNNP 

Onderhoudstoestand Agoed Aredelijk Aslecht 

Zijn alle (verdiepings)vloeren van beton /steen? Anee Aja 

(zoldervloeren buiten beschouwing laten) 


4 Specifieke gegevens m.b.t. de woonhuisverzekering 

Wat is de herbouwwaarde van het ¤ aaaaaaaaaaa Ainclusief funderingen 

woonhuis? Aexclusief funderingen 

Soort woonhuis Aeengezinswoning Aetagebouw 

Aanders, nl aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 

Is het gebouw in aanbouw of wordt Anee Aja, gereed op aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 

het verbouwd? 

Staat het gebouw leeg? Anee Aja, leeg tot aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 

Welke dekking wilt u? APerfect-Extra en Glas APerfect-Extra 


5 Specifieke gegevens m.b.t. de inboedelverzekering 

Nieuwwaarde van de inboedel ¤ aaaaaaaaaaa 

(inclusief het eventuele huurdersbelang) 

Wilt u de waarde boven ¤ 2.269,– aan Anee Aja, totale waarde lijfsieraden ¤ aaaaaaaaaaa 

lijfsieraden op de inboedelpolis tegen 

diefstal meeverzekeren? 

Bevinden zich onder de inboedel Anee Aja, totale waarde verzamelingen ¤ aaaaaaaaaaa 

verzamelingen met een gezamenlijke 

waarde van meer dan ¤ 11.345,– soort aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 

Welke dekking wilt u? APerfect-Extra en Glas APerfect-Extra 

Zijn er inbraakpreventieve maatregelen Anee Aja (certificaat meesturen s.v.p.) 

getroffen waarvoor een BORG- of BVVOcertificaat 

is afgegeven? 

Huurdersaansprakelijkheid in België. Voor verzekerden die een woning huren, kan het Risque Locatif (of huurgevaar) verzekerd 

worden. De verzekerde som bedraagt 20 x de kale jaarhuur. Huurt men als enige huurder een heel pand, dan kan als verzekerde 

som ook de herbouwwaarde worden opgegeven. 

Wilt u de Risque Locatif verzekeren? Anee Aja, verzekerde som ¤ aaaaaaaaaaa 


6 Specifieke gegevens m.b.t. de gezinsongevallenverzekering 

Bij een klein aantal beroepen bestaat voor ongevallen tijdens beroepsuitoefening geen dekking. 

Raadpleeg voor deze en alle overige bepalingen de polisvoorwaarden. 

Gezinssamenstelling Aalleenstaande 

Aalleenstaande met kind(eren) 

Agezin / samenwonenden zonder kinderen 

Agezin / samenwonenden met kind(eren) 

Welke verzekerde som per persoon wenst u A¤ 22.689,– A¤ 68.067,– 

voor blijvende invaliditeit? A¤ 45.378,– A¤ 90.756,– 

Welke verzekerde som per persoon wenst u A¤ 4.537,– A¤ 9.076,– 

voor overlijden? 

Wilt u een tandartsdekking voor kinderen Anee Aja 

tot 21 jaar? 


2

7 Specifieke gegevens m.b.t. de doorlopende reisverzekering 

Te verzekeren personen 

Aaanvrager 

Naam en voorletter(s) Geboortedatum 

Apartner aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP 

Akind(eren) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP 

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP 




bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 

Dekking 

Welk pakket wilt u? Apakket 1 Apakket 2 

Welke rubrieken Abagage en schade aan logiesverblijven Ainclusief geld & cheques 

– naast buitengewone kosten – Akosten van geneeskundige en tandheelkundige behandeling 

wilt u verzekeren? (alleen mogelijk als er voor alle verzekerden in België/Duitsland een primaire 

dekking voor geneeskundige kosten via ziekenfonds of particuliere 

ziektekostenverzekering van toepassing is) 

Aongevallen 

Aannulering 

Wilt u een eigen risico voor bagage van Anee Aja 

¤ 68,– (per gebeurtenis, per polis)? 

Wilt u dekking voor wintersport? Anee Aja 

(alleen mogelijk voor verzekerden jonger 

dan 70 jaar) 


8 Specifieke gegevens m.b.t. de personenauto-verzekering in België 

Alleen voor totaalrelaties. Niet mogelijk in Duitsland. 

Regelmatige bestuurder Aaanvrager Aanders, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 

Naam en voorletter(s) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aman Avrouw 

Adres aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa huisnr. MNNNNNP 

Postcode en woonplaats MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 

Geboortedatum dag MNP maand MNP jaar MNNNP 

Beroep aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 

Bent u, of de regelmatige bestuurder, in het Anee Aja 

bezit van het vereiste geldige Nederlandse 

of Belgische rijbewijs? 


b Te verzekeren auto 

Merk, model en type aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 

Kenteken MNNNNNP 

Volledig chassisnummer MNNNNNNNNNNNNNNNNP 

Bouwjaar MNNNP 

Brandstof Abenzine Adiesel ALPG 

Vermogen MNNPkw 

Heeft u met betrekking tot de BTW recht Anee Aja, voor aaaaaa % 

op aftrek van voorbelasting? 

Eigenaar (tevens kentekenhouder) Aaanvrager Aregelmatige bestuurder 


reden aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 



3

Gebruik Auitsluitend particulier 

Alease 

Aander gebruik, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 

Hoeveel kilometer wordt er per jaar gereden? At/m 12.000 At/m 20.000 Ameer dan 20.000 

Rijdt u meer dan 60 dagen per jaar buiten Anee Aja 

Nederland en België? 


Te verzekeren risico’s auto 

N.B. De W.A. en een eventuele rechtsbijstandsdekking dienen bij de ING Insurance te Antwerpen, België te worden verzekerd 

AW.A. (ING Insurance te Antwerpen, België) Aschadeverzekering voor inzittenden 

ACASCO (vul vraag e in) Aongevallenverzekering voor inzittenden (vul vraag g in) 

AEXTRA (vul vraag f in) Averkeersschadeverzekering Aalleenstaande Agezin 

Arechtsbijstand (ING Insurance te 

Antwerpen, België) 


e CASCO 

Alle bedragen zijn Ainclusief BTW Aexclusief BTW (zie ook vraag b) 

Wat is de oorspronkelijke Belgische ¤ aaaaaaaaaaa 

catalogusprijs? (incl. standaard accessoires 

en de belasting op de inverkeersstelling) 

Wat is de oorspronkelijke waarde van alle ¤ aaaaaaaaaaa 

extra accessoires en/of opties excl. beelden/of 

geluidsapparatuur? 

Wilt u de waarde boven ¤ 454,– van beeld Anee Aja, totale nieuwwaarde ¤ aaaaaaaaaaa 

en/of geluidsapparatuur meeverzekeren? 

+ 

verzekerd bedrag ¤ aaaaaaaaaaa 

Welk eigen risico wilt u voor CASCO? Astandaard (¤ 136,–) A¤ 385,– A¤ 726,– 

A¤ 272,– A¤ 499,– 


f EXTRA 

Wat is de Belgische dagwaarde? ¤ aaaaaaaaaaa Ainclusief BTW Aexclusief BTW 

(In dit bedrag moet de waarde van alle accessoires en/of gemonteerde beelden/of 

geluidsapparatuur etc. worden opgenomen. Als maximum verzekerd bedrag voor 

beelden/of geluidsapparatuur geldt een bedrag van ¤ 454,–). 


g Ongevallenverzekering voor inzittenden 

Hoeveel zitplaatsen heeft de auto? aaaaaa zitplaatsen 

(inclusief de bestuurdersplaats) 

Welke combinatie wilt u verzekeren AA AB AC AD 

Verzekerd bedrag bij overlijden ¤ 19.000,– ¤ 14.000,– ¤ 10.000,– ¤ 5.000,– 

Verzekerd bedrag bij blijvende invaliditeit ¤ 91.000,– ¤ 69.000,– ¤ 46.000,– ¤ 23.000,– 


Andere verzekeringen 

Heeft u al eerder een verzekering voor Anee Aja 

een motorrijtuig gehad? 

Zo ja, graag opgave van maatschappij aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNNNNNP 

en polisnummer 

Beschikt u over een royementsverklaring? Anee Aja, bijgevoegd Aja, volgt 

Aantal schadevrije jaren MNP 


Overige mededelingen 

Is er sprake geweest van een Anee Aja, omdat aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 

(voorwaardelijke) ontzegging van de 

rijbevoegdheid? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 

Wordt de rijvaardigheid van u of de Anee Aja, door aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 

regelmatige bestuurder beïnvloed door een 

lichaamsgebrek, een ziekte of het gebruik aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 

van medicijnen? 

Tevens verklaart ondergetekende zich ermee akkoord dat de maatschappij na melding van diefstal 

of verduistering, om de kans op terugvinden te vergroten, zal zorgdragen voor opneming van de 

gegevens van het motorrijtuig in het Vermiste Auto Register (VAR). 


4

9 Specifieke gegevens m.b.t. de kostbaarheden 

Risico-adres Aals onder 3 Aanders, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 


Is er naast bovengenoemd adres nog een Anee Aja, adres en eventuele bijzonderheden 

plaats waar de voorwerpen zich regelmatig 

kunnen bevinden? (zoals een tweede huis of aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 

ander verblijfadres) 

Specificatie kostbaarheden Aa sieraden ¤ aaaaaaaaaaa 

(b en c alleen verzekerbaar in combinatie 

met een totale collectie sieraden) Ab aanstekers, vulpennen, vulpotloden, balpennen ¤ aaaaaaaaaaa 

en soortgelijke gebruiksvoorwerpen 

S.v.p. bijvoegen 

– Voor a t/m g: een gespecificeerd taxatierapport, 

ondertekend door een deskundige, 

of aankoopnota’s van recente datum. 

– Voor h: een gespecificeerde opgave van de 

te verzekeren voorwerpen met vermelding 

van merk, model, serienummer en huidige 

vervangingswaarde, onder bijvoeging van 

– indien aanwezig – aankoopnota’s of een 

kopie daarvan 

Zijn de voorwerpen uw eigendom? Anee Aja 

Ac horloges ¤ aaaaaaaaaaa 

Ad bont ¤ aaaaaaaaaaa 

Ae schilderijen, aquarellen, tekeningen e.d. ¤ aaaaaaaaaaa 

Af kunst en antiek ¤ aaaaaaaaaaa 

Ag kostbare inboedelzaken ¤ aaaaaaaaaaa 

Ah kostbaarheden van andere aard ¤ aaaaaaaaaaa 

Zo nee, wie behoren zij toe? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 

Door wie worden de te verzekeren zaken Aaanvrager Apartner aanvrager 

gedragen of gebruikt? 


Uitsluitend voor vermelde kostbaarheden 

van andere aard, zoals vermeld onder h 

Wilt u zoveel mogelijk gegevens vermelden 

over het gebruik van deze voorwerpen? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 

(Alleen in gebruik in verband met hobby? 

Voor uitoefening van beroep? Vormt het aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 

gebruik van de voorwerpen de voornaamste 

dagtaak?) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 


Gegegevens over het gebouw waarin de voorwerpen zich doorgaans 

bevinden, indien dit een ander gebouw is als onder 3 

Gebruik van het gehele gebouw, inclusief Auitsluitend particuliere bewoning 

bijgebouwen Aparticuliere bewoning en horeca 

Apension of kamerverhuur 

Arecreatiewoning Aalleen eigen gebruik 

A(ook) verhuur aan derden 


Is het gebouw van steen met harde dekking? Aja Anee, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 

Zijn er inbraakpreventieve maatregelen Anee Aja, nl. Akluis (s.v.p. gegevens of certificaat van installatie 

getroffen? meezenden) 

Avoorzieningen waarvoor een beveiligingscertificaat 

is afgegeven (bijvoorbeeld BORG- of BVVOcertificaat) 

Aanders, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 



5

10 Specifieke gegevens m.b.t. de zorgverzekering 

Te verzekeren personen 

Gezinslidnr. 

Aaanvrager (1) 

Naam en voorletter (s) Geboortedatum 

Apartner (2) aaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP Aman Avrouw 

Akind(eren) (3) aaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP Aman Avrouw 

(4) aaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP Aman Avrouw 



Komt één van de te verzekeren personen Anee Aja, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 

uit het ziekenfonds? (s.v.p. kopie van het uitschrijvingsbewijs meesturen) 

Van een particuliere maatschappij? Anee Aja, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 

Welk eigen risico per kalenderjaar wilt u? A¤ 226,– A¤ 454,– A¤ 680,– A¤ 907,– 

Betalingstermijn Ajaar Ahalf jaar Akwartaal Amaand 

(indien afwijkend van vraag 1; maandbetaling alleen mogelijk bij automatische incasso) 

Een zorgverzekering wordt aangevraagd bij Nationale-Nederlanden Zorgverzekering N.V. 

Hiervoor dient tevens de gezondheidsverklaring ingevuld en ondertekend te worden. 


11 Andere verzekeringen 

Invullen voorzover van toepassing 

Welke van de aangevraagde verzekeringen aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 

op naam van u of een andere 

belanghebbende zijn of waren bij andere aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 

maatschappijen ondergebracht? 

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 

Maatschappij(en) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 



Polisnummer(s) MNNNNNNNNNNNP 

MNNNNNNNNNNNP 

MNNNNNNNNNNNP 

Soort dekking aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 



Verzekerd(e) bedrag(en) ¤ aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa 

Afloopdatum MNNNNNNNP MNNNNNNNP 

(indien nog niet opgezegd opzegkaartje(s) 

meezenden s.v.p.) MNNNNNNNP 


12 Voorgeschiedenis 

Dit altijd invullen! 

Bij deze vragen dienen feiten vermeld te worden over de voorgeschiedenis van de aanvrager, 

de personen met wie hij/zij in gezinsverband samenwoont en/of andere belanghebbenden bij 

deze verzekering, die zijn voorgevallen in de laatste acht jaar. 

Zijn er schaden veroorzaakt / geleden door Anee Aja 

gebeurtenissen waarvoor de gevraagde 

verzekeringen dekking biedt? 

Zo ja, wanneer, door welke oorzaak en aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 

hoeveel bedroeg de schade? 


Is er door een maatschappij enige vorm van Anee Aja, omdat aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 

verzekering geweigerd of opgezegd of zijn 

er beperkende voorwaarden of verhoogde aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 

premies aangekondigd dan wel verplicht 

gesteld? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 

Is er sprake geweest van aanraking met Anee Aja, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 

politie/justitie ter zake van (verdenking 

van) het plegen van een misdrijf? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 


6

13 Overige mededelingen 

Dit altijd invullen! 

Zijn er andere feiten en/of omstandigheden Anee Aja, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 

te melden die voor het beoordelen van deze 

verzekeringsaanvraag van belang zouden aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 

kunnen zijn? 


Desgewenst kunt u informatie apart en vertrouwelijk aan de directie zenden. 


14 Ondertekening 

De verzekeringen worden gesloten met Nationale-Nederlanden Schadeverzekering Mij. N.V., met 

uitzondering van Zorgverzekeringen, welke worden gesloten met Nationale-Nederlanden 

Zorgverzekeringen N.V. Op alle verzekeringsovereenkomsten is Nederlands recht van toepassing. 

Ondergetekende verklaart akkoord te gaan met de toepassing van algemene polisvoorwaarden, welke 

na acceptatie van de verzekering(en) zullen worden uitgereikt. Deze voorwaarden liggen ter inzage en 

worden op verzoek toegezonden. 

Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens 

gevraagd. Deze worden door Nationale-Nederlanden verwerkt ten behoeve van het aangaan en 

uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met 

inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de 

vergroting van het relatiebestand. 

Wanneer u een klacht heeft over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst, kunt u deze 

schriftelijk indienen bij de directie van Nationale-Nederlanden. Indien u daaraan niet de voorkeur geeft 

of dit uiteindelijk niet tot een bevredigende oplossing leidt, kunt u de klacht indienen bij de Stichting 

Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag. In dit instituut zijn alle klachteninstanties 

op het gebied van verzekeringen verenigd. De daar werkende Ombudsmannen proberen de 

klacht door bemiddeling op te lossen. Daarnaast is er de Raad van Toezicht Verzekeringen die toetst of 

de verzekeraar de naam van de verzekeringsbedrijfstak heeft geschaadt. Wie geen gebruik wil maken 

van de klachtenbehandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak, of de behandeling door het 

klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de rechter. 

Aan de hand van de gegeven antwoorden op onze vragen in de aanvraag en de eventuele gezondheidsverklaring, 

moeten wij een juiste inschatting van het te verzekeren risico kunnen maken. U bent hiervoor 

zelf verantwoordelijk, ook al beantwoordt een ander de vragen namens u. 

U verklaart met de ondertekening van dit formulier en/of de aanvaarding van de polis dat de vragen 

volledig en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord om daarmee de aangevraagde verzekering te 

verkrijgen. 

Wanneer later, na het afsluiten van de overeenkomst, blijkt dat u één of meer vragen onjuist of onvolledig 

heeft beantwoord, kunnen wij de overeenkomst ongeldig verklaren. Dit recht is vastgelegd in artikel 251 

Wetboek van Koophandel. Dit betekent bijvoorbeeld dat wij bij een schadeclaim een vergoeding aan u 

kunnen weigeren en de overeenkomst met terugwerkende kracht kunnen ontbinden. 

Plaats Datum Handtekening(en) van de aanvrager(s) 

aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 


15 Machtiging 

Ondergetekende machtigt tot wederopzegging Nationale-Nederlanden Schadeverzekering Mij. N.V. de 

premie voor de aangevraagde verzekering af te schrijven van het volgende 

bank- of gironummer MNNNNNNNNP 

ten name van aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 

Handtekening(en) 



7

Gezondheidsverklaring Zorgverzekering 

Nationale-Nederlanden Zorgverzekering N.V. 

1 Te verzekeren personen 

Verklaring volledig invullen en ondertekenen bij punt 6. 

Gezinslidnr. 

Aaanvrager (1) 

Naam en voorletter (s) Geboortedatum 

Apartner (2) aaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP Aman Avrouw 

Akind(eren) (3) aaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP Aman Avrouw 





2 Gezondheidstoestand 

Indien u bij een of meer van de navolgende vragen het antwoord ’ja’ aankruist, 

vermeldt u dan bij punt 5 Toelichting: 

– het nummer van de betreffen de vraag 

– het betreffende gezinslidnummer 

– een uitgebreide toelichting. 

Lengte / gewicht 1 2 3 

MNNP cm MNNP cm MNNP cm 

Zijn er klachten m.b.t. de geestelijke en Anee Aja 

lichamelijke gezondheid? 

Zijn er gebreken, misvormingen of Anee Aja 

afwijkingen? 

Is er ooit opname geweest in een ziekenhuis, Anee Aja 

sanatorium, psychiatrische inrichting of een 

andere instelling? 

Thans geheel hersteld? Anee Aja 

Is één van de kandidaten ooit onder Anee Aja 

behandeling geweest van een huisarts, een 

beoefenaar voor alternatieve geneeswijzen, 

fysiotherapeut of een specialist? 

Thans geheel hersteld? Anee Aja 

Zijn er de laatste drie jaar klachten geweest Anee Aja 

waarvoor geen arts is geraadpleegd? 

Zijn er de laatste drie jaar geneesmiddelen Anee Aja 

gebruikt? 

Gebruikt u thans geneesmiddelen? Anee Aja 

Is uw bloed weleens onderzocht bijvoorbeeld Anee Aja 

op bloedziekte, suikerziekte, nierziekte, 

vetgehalte (bijvoorbeeld cholesterol), 

geelzucht, hepatitis A, B of C, syfilis of het 

HIV-virus? 

Werd er weleens een dieet of rustkuur Anee Aja 

voorgeschreven? 

Gebruikt één van de kandidaten alcohol Anee Aja 

en/of drugs? 

MNNP kg MNNP kg MNNP kg 

4 5 6 

MNNP cm MNNP cm MNNP cm 

MNNP kg MNNP kg MNNP kg 

Wie is uw huisarts? (naam en adres) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 



8

3 Algemene gezondheidstoestand 

Heeft één van de kandidaten geleden aan: 

Zenuw- of geestesziekten/overspannenheid; Anee Aja 

zware hoofdpijn? 

Hooikoorts; andere overgevoeligheids- Anee Aja 

ziekten? 

Oogziekten; oorziekten? Anee Aja 

Eczeem; andere huidziekten? Anee Aja 

Aandoeningen aan de rug, zoals hernia, Anee Aja 

ischias, spit? 

Zenuwontsteking? Anee Aja 

Aandoeningen aan de gewrichten waaronder Anee Aja 

reumatische? 

Spataderen; ’open been’? Anee Aja 

Ziekten van de longen of van de luchtwegen? Anee Aja 

Ziekten van het hart en/of bloedvaten; hoge Anee Aja 

bloeddruk? 

Verhoogd cholesterol; jicht; suikerziekte? Anee Aja 

Schildklieraandoening? Anee Aja 

Aandoeningen van maag/darmen/galblaas Anee Aja 

en lever? 

Aandoening van nieren; urinewegen/blaas; Anee Aja 

geslachtsorganen? 

Hierboven niet genoemde ziekten/ Anee Aja 

ongevallen? 


4 Vragen voor te verzekeren vrouwen 

Bent u in verwachting? Anee Aja 

Staat u onder gyneacologische controle? Anee Aja 

Deden zich bij eventuele vorige zwanger- Anee Aja 

schappen complicaties voor? 

Zijn er kinderen buitenshuis geboren? Anee Aja 

Heeft u uit eerdere zwangerschap(pen) of Anee Aja 

bevalling(en) afwijkingen overgehouden? 

Heeft een van de aangemelde personen Anee Aja 

klachten (gehad) in verband met kinderwens? 

Zo ja, heeft in verband daarmee een Anee Aja 

vruchtbaarheidsonderzoek plaatsgevonden? 


5 Toelichting 

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 













9

6 Ondertekening 


Desgewenst kunt u informatie apart en vertrouwelijk aan de directie van Nationale-Nederlanden Zorgverzekering N.V. zenden. 


Alvorens de medisch adviseur de maatschappij zal gaan adviseren omtrent de vraag of de kandidaatverzekerde 

voor acceptatie in aanmerking komt en zo ja, in hoeverre dat met of zonder afwijkende 

voorwaarden kan plaatsvinden, heeft deze het recht door hem hierover te worden geïnformeerd. Het 

gebruik maken van dit recht is echter alleen zinvol indien de medisch adviseur medische redenen 

aanwezig acht om de maatschappij acceptatie te ontraden of bepaalde afwijkende voorwaarden te 

adviseren. Indien de kandidaat-verzekerde van dit recht gebruik wenst te maken dan verzoeken wij dit 

kenbaar te maken door het invullen van de onderstaande vraag. Volledigheidshalve wijzen wij erop dat 

het gebruik maken van dit recht tot vertraging van de acceptatieprocedure zal leiden. 

Wenst u gebruik te maken van het Anee Aja 

hierboven vermeld recht, voor zover het 

advies ertoe zou kunnen leiden dat de 

aangevraagde verzekering niet of met 

toepassing van afwijkende voorwaarden 

geaccepteerd wordt? 

Plaats Datum Handtekening van de aanvrager 



10

228-10 aanvr verzek in grensstr - Karel Moonen Online

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?