228-10 aanvr verzek in grensstr - Karel Moonen Online
228-10 aanvr verzek in grensstr - Karel Moonen Online
228-10 aanvr verzek in grensstr - Karel Moonen Online
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Gezondheidsverklar<strong>in</strong>g Zorg<strong>verzek</strong>er<strong>in</strong>g<br />
Nationale-Nederlanden Zorg<strong>verzek</strong>er<strong>in</strong>g N.V.<br />
1 Te <strong>verzek</strong>eren personen<br />
Verklar<strong>in</strong>g volledig <strong>in</strong>vullen en ondertekenen bij punt 6.<br />
Gez<strong>in</strong>slidnr.<br />
A<strong>aanvr</strong>ager (1)<br />
Naam en voorletter (s) Geboortedatum<br />
Apartner (2) aaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP Aman Avrouw<br />
Ak<strong>in</strong>d(eren) (3) aaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP Aman Avrouw<br />
(4) aaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP Aman Avrouw<br />
(5) aaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP Aman Avrouw<br />
(6) aaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP Aman Avrouw<br />
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb<br />
2 Gezondheidstoestand<br />
Indien u bij een of meer van de navolgende vragen het antwoord ’ja’ aankruist,<br />
vermeldt u dan bij punt 5 Toelicht<strong>in</strong>g:<br />
– het nummer van de betreffen de vraag<br />
– het betreffende gez<strong>in</strong>slidnummer<br />
– een uitgebreide toelicht<strong>in</strong>g.<br />
Lengte / gewicht 1 2 3<br />
MNNP cm MNNP cm MNNP cm<br />
Zijn er klachten m.b.t. de geestelijke en Anee Aja<br />
lichamelijke gezondheid?<br />
Zijn er gebreken, misvorm<strong>in</strong>gen of Anee Aja<br />
afwijk<strong>in</strong>gen?<br />
Is er ooit opname geweest <strong>in</strong> een ziekenhuis, Anee Aja<br />
sanatorium, psychiatrische <strong>in</strong>richt<strong>in</strong>g of een<br />
andere <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g?<br />
Thans geheel hersteld? Anee Aja<br />
Is één van de kandidaten ooit onder Anee Aja<br />
behandel<strong>in</strong>g geweest van een huisarts, een<br />
beoefenaar voor alternatieve geneeswijzen,<br />
fysiotherapeut of een specialist?<br />
Thans geheel hersteld? Anee Aja<br />
Zijn er de laatste drie jaar klachten geweest Anee Aja<br />
waarvoor geen arts is geraadpleegd?<br />
Zijn er de laatste drie jaar geneesmiddelen Anee Aja<br />
gebruikt?<br />
Gebruikt u thans geneesmiddelen? Anee Aja<br />
Is uw bloed weleens onderzocht bijvoorbeeld Anee Aja<br />
op bloedziekte, suikerziekte, nierziekte,<br />
vetgehalte (bijvoorbeeld cholesterol),<br />
geelzucht, hepatitis A, B of C, syfilis of het<br />
HIV-virus?<br />
Werd er weleens een dieet of rustkuur Anee Aja<br />
voorgeschreven?<br />
Gebruikt één van de kandidaten alcohol Anee Aja<br />
en/of drugs?<br />
MNNP kg MNNP kg MNNP kg<br />
4 5 6<br />
MNNP cm MNNP cm MNNP cm<br />
MNNP kg MNNP kg MNNP kg<br />
Wie is uw huisarts? (naam en adres) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa<br />
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa<br />
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb<br />
8
Change language