Participatieve analyse van de governance in de tak arbeidsongevallen

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Participatieve analyse van de governance van de tak arbeidsongevallen
i. Vrijwaring van de rendabiliteit, solvabiliteit, technische reserves en dekkingswaarden ......... 38
ii. Output .......................................................................................................................................... 39
iii. Maatregelen en sancties .............................................................................................................. 39
1.2.3. Overzicht............................................................................................................................................... 42
1.2.4. Vaststellingen........................................................................................................................................ 43
2. Opdrachteproces 1 – het basisproces ............................................................................................................... 45
2.1. Ex nunc: Afhandeling van een dossier......................................................................................................... 46
2.1.1. Onderzoek ter aanvaarding van het ongeval – is het ongeval een arbeidsongeval? ........................... 46
a) Aanvaarding........................................................................................................................................... 47
b) Weigering / twijfel................................................................................................................................. 47
2.1.2. Bepaling van de schadeloosstelling – wat moet worden uitbetaald? .................................................. 48
2.1.3. De schadeloosstelling – is de uitbetaling correct en tijdig?................................................................. 50
2.2. Ex post: Administratief en medisch toezicht ............................................................................................... 51
2.2.1. Intern toezicht door de verzekeraars .................................................................................................... 51
a) Bijkomend administratief onderzoek op weigering..............................................................................51
b) Ad hoc controle op aanvaarding ........................................................................................................... 51
c) Interne medische toezicht op de bepaling van de arbeidsongeschiktheidsgraad ................................. 51
d) Controle op de interne beheerssystemen voor de uitbetaling............................................................... 52
2.2.2. Extern toezicht door het Fonds voor Arbeidsongevallen ....................................................................52
a) Administratief en medisch toezicht....................................................................................................... 52
i. Specifiek en algemeen administratief en medisch toezicht........................................................ 52
ii. Output .......................................................................................................................................... 54
iii. Sancties........................................................................................................................................ 55
b) Bekrachtiging van de akkoorden........................................................................................................... 56
c) Bemiddeling........................................................................................................................................... 56
d) Beheer van de elektronische informatiestromen................................................................................... 57
2.3. Ex post: Betwistingsproces .......................................................................................................................... 58
2.4. Het Fonds als verzekeraar of waarborgfonds............................................................................................... 59
2.5. Vaststellingen en overzicht .......................................................................................................................... 59
2.5.1. Overzicht............................................................................................................................................... 60
2.5.2. Vaststellingen........................................................................................................................................ 61
3. Opdrachtenproces 2 – de ten onrechte betaalde prestaties ........................................................................... 65
3.1. Ex ante: Oorzaken en opsporing .................................................................................................................. 65
3.2. Ex nunc: Terugvordering of afzien van terugvordering .............................................................................. 67
3.3. Ex post: Beheer en controle.......................................................................................................................... 67
3.4. Het Fonds als verzekeraar of waarborgfonds............................................................................................... 69
3.5. Vaststellingen en overzicht .......................................................................................................................... 69
3.5.1. Overzicht............................................................................................................................................... 70
3.5.2. Vaststellingen........................................................................................................................................ 71
4. Financieel proces ................................................................................................................................................ 72
4.1. Ex nunc: Premiebepaling.............................................................................................................................. 72
4.2. Ex post: Controleprocessen.......................................................................................................................... 75
5. Beheersproces: de beheerskosten ..................................................................................................................... 76
5.1. Ex ante: Financiering van de beheerskosten................................................................................................ 76
5.2. Ex nunc: Bepaling van de beheerskosten..................................................................................................... 76
5.2.1. Hoge beheerskosten.............................................................................................................................. 76
5.2.2. Verklaring van de hoge beheerskosten ............................................................................................... 78
5.3. Ex post: Responsabilisering en controle ...................................................................................................... 80
5.4. Het Fonds als verzekeraar of waarborgfonds............................................................................................... 80
5.5. Vaststellingen ............................................................................................................................................... 81
6. Samenvatting: aansturing en opvolging van de markt van de arbeidsongevallenverzekeraars............... 82
6.1. Algemene vaststellingen............................................................................................................................... 82
6.2. Conclusie ...................................................................................................................................................... 83
HOOFDSTUK 3 – ANALYSE VAN DE MARKTWERKING ..................................................85
Ellen FOBÉ en VERHOEST