Wetenschappelijke Tijdingen van april 2011 - Medisch Centrum ...

Inhoud
1. Agenda
2. Medische Literatuur
2 Labomailing:
Nieuwe procedure voor
gynaecologische cytologie (UZ Leuven)
3 Ten gronde
- Kinderen met een paracetamolintoxicatie.
- Lymfadenopathie en maligniteit: wanneer
en hoe moet men de link opzoeken?
- Komt er concurrentie voor de
coumarinederivaten bij preventie van
trombo-embolieën bij VKF?
- Als pneumonie een optie is, hoe kunnen we
dan zeker(der) spelen?
- Waveboarden, een soort skateboarden,
gelijkaardige letsels?
- Een klein meisje met een vervelend
probleem
13 In vogelvlucht
- Een persoonlijke keuze – 1 april
- Mijmeringen over het begrip NNNT (number
not to treat)
- Irbesartan en VKF: geen successtory
- Wie heeft er nog een TZD nodig??
- Olmesartan in type 2 diabetes met de
bedoeling het optreden van
microalbuminurie te vertragen
- HP eradicatie: een nieuwe weg met
Omeprazole, Bismuth, Tetracycline en
Metronidazole versus Omeprazole,
Clarithromycine en Amoxicilline
- Bifosfonaten en zeldzamere femurfracturen
- Nitroglycerine crème voor osteoporose?
Ontploft dat niet? Wat denken
snuffelhonden daarvan??
- Cannabis en psychose: er is een verband
- Een persoonlijke keuze – 15 april
- Propofol is pijnlijk bij IV injectie
- Cardiovasculaire neveneffecten van nietcardiovasculaire
medicaties
- Behandeling van COPD: preventie van
opstoten met tiotropium of salmeterol?
- De beste behandeling van veralgemeende
angststoornissen: een meta-analyse
- Meer twijfel over het nut van prostaatkanker
screening uit Zweden
28 MCH Nieuws
28 Schakel nu over op zakjes…
alvorens de verzamelblok
bloedtubes definitief verdwijnt
29 Openingsfeest MCH WO
30 Specialisteninfo
31 Nieuw(s) in de MCH-Stichting
32 Varia
32 Het hoekje van de
zorgtrajectpromotor
33 Tentoonstelling
Bundeling van krachten, zo noemen ze dat in de Stichting
MCH.
In Giong Trom, Vietnam, droegen rijstboeren zelf bij voor de
bouw van een brug in het dorp. Iedereen kan de brug nu
gebruiken, veel of weinig bijgedragen, maakt niets uit.
In MCH Wezembeek-Oppem spreken ze nu van de tijd voor de
Hardstraat en de tijd vanaf de Hardstraat: het nieuwe centrum
is een mijlpaal. We durven hopen dat dit de huisartsen in de
streek nog meer doet inzien dat samenwerken, bijvoorbeeld
met een labo dat investeert in de eerste en tweede lijn, op
termijn een verstandige keuze is.
Een mijlpaal en blijkbaar op een voorbestemde plek: aan de
overkant van de Mechelsesteenweg begint de Zikkelstraat
(Rue de la Fauçille). In de Middeleeuwen stuurde de
gemeente Tervuren de ‘Siecke lieden’, een eufemisme voor
melaatsen, in afzondering naar een stuk grond op Hoogvorst.
De weg er naar toe vanuit Oppem werd de Siecke
liedenstraete, in de loop der tijden verbasterd tot
Z(s)ikkelstraat. Dat de Franse vertaling nergens op slaat, heeft
men in Wezembeek-Oppem blijkbaar al begrepen, want de
Hardstraat werd ‘Rue Hard’.
Dr. E. Charlier
bestuurder MCH
P.S.: op 2 april werd de nieuwe polikliniek MCH te Wezembeek
met een gedenkwaardige receptie officieel geopend. De
bewonderende oo’s en aa’s waren niet uit de lucht, de
afwezigen…

Agenda
Nascholingsprogramma mei 2011
Graag nodigen wij U uit op onze volgende samenkomsten:
di 10.05.11 MIDDAGNASCHOLING MCH
Een waardig levenseinde: praktisch, juridisch en ethisch kader.
Spreker: prof. dr. Wim Distelmans, radiation oncologist supportive & palliatieve care, UZ-Brussel
Moderator: dr. Hendrik De Vis
Zaal Terra, Brabanthal Leuven
Aanvang: 12.00u. stipt.
Accreditering werd aangevraagd.
organisator: 2.111 (MCH)
Do 19.05.11 WERKGROEP HUISARTSEN
De heup: manueel geneeskundig bekeken.
Sprekers: dr. Guido Vyncke, fysische,manuele geneeskunde MCH-Leuven, H. Hartziekenhuis
Leuven
dr. Tom Mulier, orthopedie MCH-Leuven, H. Hartziekenhuis Leuven
Moderator: dr. Danny Vandevelde
Grote Vergaderzaal MCH Leuven - Aanvang: 21.00 u.
Accreditering werd aangevraagd
organisator: 2.111 (MCH)
Do 26.05.11 P.U.K. WEZEMBEEK-OPPEM
Hoe risicodragers van genetische ziekten informeren en begeleiden?
Spreker: dr. Kathelijn Keymolen, medische genetica, UZ-Brussel
Moderator: dr. Noël Mortier
Vergaderzaal 2 de verd., M.C.H.-W.O.
(nieuwe adres!: Hardstraat 12, 1970 Wezembeek-Oppem, tel. 02/785.03.45)
Aanvang: 21 u.
Accrediteringsnummer: 1001.2812 – rubriek 2 – C.P. 2.0.
organisator: 2.328 (PUK)
Leuvense Dagen voor huisartsen - VERSLAVINGSZORG: donderdag 12 mei,
vrijdag 13 mei en zaterdag 14 mei 2011
(Programma & inlichtingen via secretariaat: Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde, www.achg.be
mevr. Monique Smets, tel. 016/33 74 68, e-mail: monique.smets@med.kuleuven.be)
Pag. 1 Samen sterk ... Sterk samen W.T. 269

Medische Literatuur
Labo-Mailing
Nieuwe procedure voor gynecologische cytologie (UZ Leuven)
Vanaf 1 mei zal het labo Pathologische Ontleedkunde van het UZ Leuven overschakelen op een nieuwe
procedure voor het verwerken van gynaecologische cytologie stalen. Deze omschakeling heeft tot gevolg dat
de afnameprocedure en het afnamemateriaal gewijzigd is. Deze wijziging zal leiden tot een verbeterde, meer
gestandaardiseerde en snellere diagnose van cytologische preparaten.
Baarmoederhalskankerpreventie
In het kader van baarmoederhalskankerpreventie wordt aangeraden dat elke vrouw tussen 25 en 65 jaar om
de drie jaar een cervixcytologie laat afnemen. Op indicatie is tussentijdse afname mogelijk en wordt soms
vagina- of vulvacytologie afgenomen.
De bedoeling van cervixcytologie is het opsporen van pre-invasieve letsels van de baarmoederhals, vooral
van plaveiselepitheel en in veel mindere mate van endocervicaal epitheel. Het aantreffen van andere letsels
(bvb. normale en abnormale endometriumcellen, infectie/ontsteking, …) is een bonus, maar geen doel op
zich.
Vagina- en vulvacytologie worden vooral afgenomen in het kader van opvolging na behandeling en voor
diagnostiek van aanwezige letsels.
Met een borstel (Cervex-Brush of combinatie van Cervex-Brush en EndoCervex-Brush) neemt de
gynaecoloog of huisarts cytologisch materiaal af van de baarmoederhals (of vaginakoepel, vaginawand,
vulva) en spoelt hij de borstel uit in een potje met bewaarvloeistof zodat een gefixeerde celsuspensie
ontstaat die alle afgenomen celmateriaal bevat.
Van deze gefixeerde celsuspensie wordt een dunne laag preparaat gemaakt voor lichtmicroscopisch
onderzoek.
Vernieuwde afnameprocedure
1. Vul het aanvraagformulier volledig, identificeer het potje met de PreservCyt oplossing en noteer
naam en geboortedatum van de patiënt.
2. Neem het staal af met behulp van een brush (bij voorkeur Combi-Brush). Plaats de middelste
borstelharen diep genoeg in het baarmoederhalskanaal zodat de omringende kortere borstelhaartjes
volledig contact maken met de baarmoedermond. Zet druk en draai de borstel 5 keer rond met de
klok mee.
3. Spoel de borstel uit in het potje met PreservCyt oplossing. Duw de borstel hiervoor een 10-tal keer
op de bodem zodat de haren naar buiten komen te staan. Draai de borstel vervolgens enkele malen
stevig rond zodat al het materiaal vrij komt. Controleer of er geen resten achterblijven op de borstel.
Laat de kop van het borsteltje niet in het recipiënt achter en gooi de borstel weg.
4. Draai het deksel van het potje vast zodat de zwarte markering van het deksel overeenkomt met de
zwarte markering van het recipiënt.
5. Om een optimale technische verwerking en diagnostiek te garanderen, is het tot slot van essentieel
belang dat de stalen op een correcte manier worden geïdentificeerd, bewaard en getransporteerd
en bovendien vergezeld zijn van een correct en volledig ingevuld aanvraagformulier.
W.T. 269 Samen sterk ... Sterk samen Pag. 2

Gestandaardiseerd labo proces
Om een betere service te bieden heeft het labo Pathologische Ontleedkunde van het UZ Leuven het totale
proces aangepast. Met behulp van meer geautomatiseerde en gestandaardiseerde apparatuur is het proces
sterk geoptimaliseerd.
Met behulp van een toestel wordt het staal samen met een glaasje en filter in het toestel geplaatst. Het
toestel zal eerst nagaan of er overeenkomst is tussen de barcode van het recipiënt en het glaasje om op die
manier staalverwisseling te voorkomen. Indien dit niet het geval is, zal het staal niet verwerkt worden.
In een volgende fase wordt het staal opgemengd. De celsuspensie wordt via een filtermembraam
opgezogen. Hierdoor blijven de cellen tegen het filtermembraam kleven tot er voldoende cellen op het
membraam zitten. De cellen worden vervolgens op het objectglaasje afgestempeld waardoor men een
ongekleurd dunne laag preparaat verkrijgt. Deze techniek laat het toe om uit 1 recipiënt meerdere dunne
laag preparaten te techniceren.
Het dunne laag preparaat wordt automatisch gekleurd volgens Papanicoloau. Het gekleurde preparaat gaat
vervolgens in een automatisch screening systeem.
Het automatisch screening systeem werkt volgens de methode van positie gestuurde screening.
Hierbij zal het systeem op basis van de kernkleuring de 22 meest afwijkende cellen elektronisch stippen. De
coördinaten van deze cellen worden op een server opgeslagen die verbonden is met een gemotoriseerde
microscoop.
In een laatste fase worden de preparaten microscopisch bekeken aan de gemotoriseerde revisie
microscoop. Deze microscoop zal de analist via de coördinaten leiden door de 22 meest afwijkende
gezichtsvelden. Deze moderne manier van screening laat toe om een accurate diagnose te stellen en is het
begin van een diagnostische cascade die de diagnose moet bevestigen.
Het vernieuwde proces binnen het labo Pathologische Ontleedkunde zelf leidt tot optimalisatie op vlak van:
• Traceerbaarheid
• Snelheid
• Standaardisatie
• Kwaliteit
De nieuwe recipiënten met bijhorende fixatief laten daarnaast ook meer bijkomende moleculaire testen toe.
Voor bijkomende vragen en de recentste info kan u steeds contact opnemen met het labo Pathologische
Ontleedkunde via het nummer 016 33 66 22 of via de website
http://www.uzleuven.be/pathologische-ontleedkunde/pathologische-ontleedkunde
Toxicologie
Ten gronde
Kinderen met een paracetamolintoxicatie (in vergelijking met volwassen leeftijd)
Meestal geeft een paracetamolintoxicatie geen blijvende leverschade, maar soms gebeurt dit toch en heel
soms volgt uiteindelijk zelfs de dood.
Omdat bij kinderen de lever minder gevoelig is voor paracetamol, gebeurt dit bij hen minder vaak.
Farmakokinetiek: is bij kinderen en volwassenen gelijk
● Er vindt een snelle opname plaats van paracetamol in de dunne darm.
● Bij een standaard-tabletvorm wordt de maximale serumconcentratie na 0,5-2 h bereikt.
● De eliminatiehalfwaardetijd schommelt van 1-4 h, maar bij ernstige intoxicatie met leverschade kan deze
sterk verlengd zijn.
● 5% wordt direct onveranderd uitgescheiden door de nier.
● 90% wordt eerst aan sulfaat of glucuronide gebonden in de lever en nadien urinair uitgescheiden.
● De overige 5% wordt in de lever geoxideerd via het cytochroom-P450-systeem tot N-acetyl-p-benzoquinineimine
(NAPQI), een toxische metaboliet, dat bij normale doseringen na conjugatie met gluthation in de lever
wordt uitgescheiden via de nieren.
● Het conjugatiesysteem raakt echter bij overdosering uitgeput, en dan bindt deze metaboliet zich aan
sulfhydry l(SH)-bevattende eiwitten in de levercellen, waardoor er acute leverbeschadiging kan optreden,
en bij grotere hoeveelheden irreversiebele levercelnecrose.
Pag. 3 Samen sterk ... Sterk samen W.T. 269

● Als gevolg hiervan kunnen er stollingsstoornissen, geelzucht, hepatische encefalopathie en finaal
multiorgaanfalen ontstaan.
● Er bestaat hiervoor een antidotum, namelijk acetylcysteïne, dat de schadelijke werking tegengaat door te
fungeren als gluthationprecursor en via binding NAPQI direct kan inactiveren, waardoor de leverschade
geminimaliseerd of voorkomen kan worden.
Epidemiologie:
● Naast benzodiazepines en antidepressiva behoort paracetamol in Nederland tot de meest gebruikte
middelen voor intentionele overdosering (met geneesmiddelen).
● In de leeftijdscategorie tot 13 jaar waren er in 2007 in verband met paracetamol 486 informatieverzoeken
en in 2008 waren er dat 562, wat suggereert dat intoxicaties met het product vaker voorkomen.
● In de leeftijdscategorie van 13-19 jaar zijn er geen getallen beschikbaar.
Klinisch beeld en verder beloop:
● Zowel bij kinderen als volwassenen gaat een intoxicatie meestal niet direct gepaard met symptomen,
waardoor het kan gebeuren dat patiënt zich niet binnen 24 h bij een arts aanmeldt:
○ Meest voorkomende symptomen binnen de eerste 24 h na inname: buikpijn, misselijkheid en braken.
○ Na 24 h: pijn in de leverstreek en tekenen van leverinsufficiëntie kunnen optreden.
○ Ernstige intoxicaties: ze kunnen gepaard gaan met leverfunctiestoornissen, hepatische encefalopathie,
stollingsstoornissen, nierinsufficiëntie, hypotensie of acidose.
● Intoxicatie is een van de meest voorkomende oorzaken van leverfalen in de westerse wereld, en als er
geen levertransplantatie wordt verricht, kan dit leiden tot ernstige complicaties zoals coma en dood.
● Kinderen zijn na een intoxicatie minder vatbaar voor leverschade dan volwassenen:
○ Komt mogelijk door het feit dat het glutathion-conjugatiesysteem bij kinderen minder snel verzadigd is,
omdat ze een grotere glutathionvoorraad hebben en omdat ze een groter herstellend vermogen hebben
dan volwassenen.
○ Mogelijk metaboliseren kinderen paracetamol sneller en effectiever via veilige routes (vooral via
sulfatering) dan volwassenen.
● Een kind dat ondervoed of gedehydreerd is vertoont net als bij volwassenen een verhoogde kans op
toxiciteit omwille van een kleinere voorraad glutathion (o.a. bij anorexia nervosa).
● Bij pre-existente lever- of nierziekten bestaat er ook een verhoogde kans op paracetamoltoxiciteit.
● Vermits er aanwijzingen zijn voor een verhoogde kans op toxiciteit bij gebruik van andere
enzyminducerende medicatie (o.a. fenobarbital), is ook hier het risico op complicaties van een intoxicatie
met paracetamol verhoogd.
Risico’s op schade:
● Een acute intoxicatie met 150 mg/kg of meer kan bij volwassenen schadelijk zijn.
● Kleinere hoeveelheden kunnen bij chronische intoxicatie al schade geven.
● Een eenmalige dosis van 300 mg/kg of meer kan al leiden tot sterfte.
● Nog een complicerende factor is de onbetrouwbaarheid van de anamnese, want vaak is het niet duidelijk
hoeveel er is ingenomen en wanneer.
Somatische behandeling:
● Hoeksteen van de behandeling van een intoxicatie wordt gevormd door toediening van acetylcysteïne, en
dat zowel bij kinderen als bij volwassenen, want door de inactiverende werking op NAPQI wordt de
leverschade verminderd of zelfs voorkomen.
● Men moet met de toediening binnen de 8-10 h starten, maar zelfs tot 72 h na inname is toedienen zinvol
gebleken.
Prognose in verband met leverfalen:
● Beste marker is de paracetamol-serumconcentratie, gerelateerd aan het tijdstip van inname.
● Men kan op basis van deze gegevens beoordelen of toediening van acetylcysteïne aangewezen is, en men
maakt hierbij gebruik van het rumack-matthew-nomogram:
○ Als de serumparacetamolconcentratie hier hoger ligt dan de stippellijn (= > 150 mg/l, 4 uur na inname),
dan moet men acetylcysteïne toedienen.
○ Men begint zowel bij kinderen als volwassenen met 150 mg/kg in 15 min, gevolgd door 50 mg/kg
gedurende 8 h, en deze laatste dosis kan 1-3 maal worden herhaald.
○ Bij kleine kinderen moet men extra voorzichtig zijn, want enerzijds kunnen doseringsfouten hier fataal zijn,
en anderzijds dient de dosis in een beperkte hoeveelheid vocht te worden gegeven (t.t.z. 5 g
acetylcysteïne in 100 ml glucose-5%-oplossing), immers toediening van grote hoeveelheden vocht kan
cerebraal oedeem veroorzaken.
○ Hierom heeft men per os toediening wel gepropageerd, maar een ernstige intoxicatie gaat vaak gepaard
met nausea en braken, en acetylcysteïne moet oraal in grote hoeveelheden worden toegediend, wat op
zichzelf ook weer misselijkheid kan uitlokken, en dus heeft men de orale toediening in feite nooit
toegepast (althans in Nederland).
● Als de paracetamolspiegel lager is dan 10 mg/l en als de ALAT-waarde in het serum genormaliseerd of
dalende is, kan de toediening van acetylcysteïne in principe gestopt worden na 24 h.
W.T. 269 Samen sterk ... Sterk samen Pag. 4

● Zowel de eliminatiehalfwaardetijd als de hoogte van de paracetamolspiegel na 4 h hebben een
voorspellende waarde voor het risico op ontstaan van leverschade.
● Lever- en nierfunctie moet men volgen tot 4 dagen na inname, want in geval van acuut leverfalen is de
kans op sterfte hoger dan 60% en moet men contact opnemen met een levercentrum waar
levertransplantaties worden uitgevoerd.
Gebruik van acetylcysteïne bij kinderen:
● In feite is het rumack-matthew-nomogram enkel gevalideerd bij volwassenen, maar bij gebrek aan een
alternatief wordt het ook toegepast bij kinderen, hoewel er aanwijzingen zijn dat gebruik ervan bij kinderen
tot overbehandeling kan leiden.
● Bij inname tot 200 mg/kg paracetamol lijken kinderen tot 7 jaar geen verhoogd risico op levertoxiciteit te
lopen en bij kinderen van 6 jaar en jonger is er na een eenmalige inname zelfs nooit een fatale casus
gerapporteerd.
● Anderzijds is er ook nooit een grotere groep onbehandelde jongere kinderen met een ernstige
paracetamolintoxicatie beschreven.
● Vanaf de leeftijd van 10 jaar kan men grofweg stellen dat het levermetabolisme vergelijkbaar is met dat van
een volwassene, en dit zou dus kunnen impliceren dat rond die leeftijd de gevoeligheid voor paracetamol
van kinderen en volwassenen ongeveer gelijk is.
● In de juiste dosering geeft acetylcysteïne weinig bijwerkingen, waardoor in de praktijk vaak uit voorzorg
gekozen wordt om patiënt wel te behandelen met acetylcysteïne, hoewel er een fatale casus beschreven is
bij een kind dat abusievelijk overgedoseerd was met acetylcysteïne.
Wat is de waarde van maagspoeling en actieve kool?
● Beide methoden worden vaak gebruikt bij volwassenen met een paracetamolintoxicatie.
● Mogelijk is maagspoelen effectief binnen 1 h na inname van een potentieel toxische dosering, maar deze
effectiviteit is nooit onomstotelijk aangetoond, en een groot nadeel is de verhoogde kans op braken, en
daardoor aspiratie met mogelijk slokdarm- of maagbeschadiging.
● Vermits maagspoelen belastend is voor de patiënt, wordt dit zeker afgeraden bij kinderen.
● Bij een heldere, adequate en coöperatieve patiënt wordt actieve kool geadviseerd, maar ook hier is nooit
onomstotelijk vastgesteld dat het de uitkomst van een paracetamolintoxicatie gunstig beïnvloedt.
Nuteffect van psychiatrische behandeling:
● Meestal staat gedrag dat tot zelftoegebracht letsel leidt niet op zichzelf, want in veel gevallen gaat het om
een onderdeel van een psychiatrische stoornis zoals depressie of borderline stoornis.
● Men kan een inschatting maken van het risico op herhaling bij middel van een heteroanamnese die op
achterliggende psychoproblematiek gericht is.
● Men moet, zowel tijdens spoedopname als later tijdens ziekenhuisopname, de interactie tussen het kind en
de ouders beoordelen, net zoals de manier van omgaan met de intoxicatie.
● Vaak zijn triviale gebeurtenissen motieven die met de suïcidepoging samenhangen, en een nieuwe
suïcidepoging is de voornaamste oorzaak van overlijden na een suïcidepoging.
● Bij minstens 40% van de patiënten die na een suïcidepoging opgenomen worden, treedt recidief op, maar
mits een goede behandeling kan dit worden voorkomen:
○ Men dient hiertoe eventueel bestaand contact met psychosociale hulpverlening in te schakelen.
○ Als er nog geen contact gelegd is, moet dit zo snel mogelijk in gang worden gezet.
○ Betrekken van de omgeving van het kind, zoals ouders, broers en zussen, is essentieel bij de aanpak,
want dit verkleint de kans op herval.
○ Een belangrijke rol in de follow-up is weggelegd voor de huisarts, en hij of zij kan ook de motivatie van
patiënt en diens omgeving voor specialistische hulp versterken.
Beschouwing:
● Men ziet regelmatig auto-intoxicaties met paracetamol bij personen jonger dan 18 jaar.
● Op somatisch vlak heeft zo’n intoxicatie bij kinderen meestal geen consequenties, hoewel er toch een kans
op leverschade bestaat, met soms zelfs overlijden als gevolg.
● Een multidisciplinaire aanpak is noodzakelijk, en de onmiddellijke aanpak bestaat uit het antidotum
acetylcysteïne.
Ned Tijdschr Geneeskd 22 januari 2011 pag. 112-116.
Dagelijkse Praktijk
Lymfadenopathie en maligniteit: wanneer en hoe moet men de link opzoeken?
Een vergrote lymfeklier kan wijzen op een maligniteit, maar wanneer is het zinvol om een biopsie te
verrichten, er rekening mee houdend dat maar 1,1% van de patiënten met een onverklaarde lymfadenopathie
een maligniteit vertoont, m.a.w. is het mogelijk om betrouwbaar vast te stellen bij welke patiënten in de eerste
lijn met onverklaarde perifere lymfadenopathie er verdere diagnostiek moet plaatsvinden om ernstige
aandoeningen uit te sluiten?
Met behulp van de lymfklierscore die gebaseerd is op gegevens uit anamnese en lichamelijk onderzoek is
dit inderdaad mogelijk:
Pag. 5 Samen sterk ... Sterk samen W.T. 269

Anamnese: volgende punten zijn belangrijk:
● Leeftijd van patiënt: een maligniteit is bij 0,4% van de jongeren en bij 4% van de patiënten boven de 40 jaar
de oorzaak.
● Duur van de lymfklierzwelling: meestal is nader onderzoek aangewezen wanneer de zwelling 3-6 weken
bestaat zonder dat er een duidelijke oorzaak te vinden is.
● De groeisnelheid:bij langzame groei moet men een maligniteit in het achterhoofd houden.
● Aanwezigheid van pijn: als deze er niet is, groeit het vermoeden dat maligniteit een rol kan spelen.
● Het bestaan van symptomen of klachten die aanwijzingen geven voor de oorzaak: neem een kind met een
vergrote halsklier en een bovenste luchtweginfectie, dan is de kans op een ernstige aandoening vrijwel
onbestaande.
● Algemene symptomen: bij gegeneraliseerde jeuk verhoogt de kans op een maligniteit.
● Relatie tot de omgeving: als bvb. naast vergrote halslymfklieren ook de schildklier vergroot is, is de kans op
maligniteit sterk verhoogd.
Lichamelijk onderzoek:
● Kijk niet alleen naar de klier waarmee patiënt consulteert en naar de naaste omgeving, maar zoek ook
systematisch naar andere palpabele lymfeklieren.
● Onderzoek ook lever en milt, want hepato- en splenomegalie in combinatie met lymfadenopathie vergroten
de kans op mononucleosis en myeloproliferatieve aandoeningen zoals leukemie.
● Men moet bij palpatie op de volgende kenmerken letten:
○ Het aantal klieren:
- Als er maar 1 of enkele vergrote lymfeklieren zijn in dezelfde regio, vormt dit in principe geen indicatie
voor verder onderzoek.
- Alleen bij 5 of meer palpabele lymfeklieren neemt de kans op een ernstige aandoening zeer sterk toe.
○ De grootte van de lymfeklieren:
- Zegt eigenlijk weinig over de ernst van de aandoening.
- Pas bij een omvang van meer dan 3x 3 cm neemt de kans op een ernstige ziekte sterk toe, zeker als de
klier ook aan het omliggende weefsel gefixeerd is.
- In sommige studies geeft men het advies om verdere diagnose te verrichten bij een kleinere omvang
(1,5 x 1,5 cm).
○ Pijn bij palpatie:
- Duidt op een actieve ontsteking, en soms is de huid boven de lymfeklier ook rood en warm.
- Als men fluctuatie kan opwekken, is er abcedering opgetreden.
○ Consistentie van de lymfeklier:
- Als ze zacht of week aanvoelt is de oorzaak meestal onschuldig.
- Vaste lymfeklieren berusten meestal op metastasering, maar vastheid komt ook voor bij bepaalde
vormen van de ziekte van Hodgkin en bij granulomateuze ontstekingen.
- Een rubberachtige consistentie past meer bij maligne lymfoom en chronische leukemie.
○ Lokalisatie van de lymfeklieren:
- Als er één of enkele vergrote lymfeklieren in de halsstreek voorkomen, zonder verdere verschijnselen of
andere onderzoeksbevindingen, is er in principe geen reden om aan maligniteit te denken.
- Bij vergroting van supraclaviculaire klieren neemt de kans op een ernstige aandoening toe.
- Vergroting van supra- en infraclaviculaire klieren is verdacht voor een maligniteit van de longen, borst of
uit het buikgebied.
- Bij vergrote klieren in de lies is de kans op een ernstige aandoening juist veel kleiner.
○ Vergroeiing van lymfeklieren:
- Kan onderling of met de huid.
- Duidt op een actieve infectie of op een maligniteit.
De lymfeklierscore kan men dus berekenen uit de combinatie van meerdere hierboven beschreven
bevindingen en vormt alzo een betrouwbare voorspeller van een ernstige ziekte. De score is opgebouwd uit
zes onafhankelijke voorspellers waaraan punten worden toegekend en waaruit vervolgens de totaalscore
(= Z-score) wordt berekend, die de kans op een maligniteit inschat.
Factor Score
0 1 2 3
=================================================================================
A leeftijd van de patiënt in jaren 40
B gevoeligheid bij palpatie afwezig aanwezig
C grootte van de lymfeklieren in cm² 9
D jeuk over het ganse lichaam niet wel
E aanwezigheid van supraclaviculaire niet wel
lymfeklieren
F harde lymfeklieren niet wel
De totaalscore (Z) wordt berekend door de score voor elke factor in te vullen in de formule:
Z = 5 A – 5 B + 4 C + 4 C + 3 E + 2 F – 6
W.T. 269 Samen sterk ... Sterk samen Pag. 6

Ongeveer 90% van de patiënten met een vergrote klier en een Z-score >1 heeft een maligniteit.
Bij een lage a-priorikans verhoogt een Z-score van 1 of meer de kans op een maligniteit sterk.
Bij een score

○ Er zijn sinds enige tijd ook synthetische middelen geproduceerd die de ‘active site’ van het
trombinemolecuul blokkeren, met als bekendste voorbeeld het geneesmiddel melagatran, en er bestaat
hiervan ook een orale variant, namelijk ximelagatran.
○ Later is de eveneens synthetische directe orale trombineblokker dabigatran ontwikkeld.
● De orale directe blokkers van factor Xa:
○ Rivaroxaban, apixaban en edoxaban zijn nog recenter in evaluatie genomen.
○ Ze remmen de geactiveerde eerste component van de final common pathway van de stollingscascade in
zijn activiteit, er rekening mee houdend dat één molecuul geactiveerd factor X kan leiden tot de activatie
van honderden trombinemoleculen.
○ Dus lijkt het mogelijk en aantrekkelijk om de final common pathway van de stollingscascade op een zo
hoog mogelijk aangrijpingspunt te remmen.
○ Deze factoren lijken evenwaardig te zijn aan laagmoleculaire heparine bij preventie van veneuze tromboembolie
na orthopedische ingrepen, maar in feite is een nadere klinische plaatsbepaling dringend
aangewezen, maar er lopen momenteel ter zake 3 grote onderzoeken, met in totaal ruim 50.000 patiënten
die dubbelblind worden gerandomiseerd naar een orale directe factor Xa-blokker of vitamine
K-antagonisten met een streef-INR tussen 2 en 3.
Recent onderzoek met de nieuwe antitrombotica bij VKF:
● Antiplaatjestherapie is inferieur:
○ Acetylsalicylzuur solo, maar ook de dubbele antiplaatjestherapie met acetylsalicylzuur en clopidogrel, is
minder effectief gebleken dan vitamine K-antagonisten en heeft hetzelfde bloedingsrisico.
○ Dus lijken deze remmers geen echt alternatief te zijn, tenzij er contra-indicaties zijn voor vitamine
K-antagonisten bij hoog-risicopatiënten: in dat geval kan de combinatie acetylsalicylzuur plus clopidogrel
een effectief alternatief zijn, maar dit gaat dan wel gepaard met aanzienlijk meer bloedingen dan met
acetylsalicylzuur alleen.
●Pentasachariden:
○ Betreft de subcutane ‘super-laagmoleculaire’ heparines, o.a. idraparinux, éénmaal per week.
○ Bij vergelijking bleek het product vitamine K-antagonisten in effectiviteit te verslaan, maar het aantal
hersenbloedingen was, ook weer in vergelijking, onaanvaardbaar hoog, mogelijk als gevolg van het feit
dat er geen antidotum voor idraparinux voorhanden is.
● Ximelagatran:
○ Uit studies bleek dat dit oraal product een alternatief vormt voor vitamine K-antagonisten, want het was op
zijn minst even effectief in het voorkomen van trombo-embolie en het bloedingsrisico was lager.
○ Vermits het product hepatotoxisch was, werd de verdere ontwikkeling stopgezet en verlaten.
● Dabigatran:
○ Uit een recente vergelijkende studie bleek dat dit middel het risico van trombo-embolie (meestal ging het
om een herseninfarct) te verlagen van 1,7% per jaar met vitamine K-antagonisten naar 0,8% met de hoge
dosis dabigatran (= p < 0,001) en naar 1,2% met de lage dosis (p = 0,34).
○ Wat ook opviel was het feit dat het risico op hersenbloeding werd verminderd van 0,7% per jaar met
vitamine K-antagonisten tot 0,3% per jaar (= p < 0,001%) met de hoge en tot 0,2% per jaar
(= < 0,001%)met de lage dosis dabigatran.
○ Er was wel een niet-significant hoger risico op hartinfarct (0,7% voor beide doses tegen 0,5% per jaar met
vitamine K-antagonisten) en ook op maagbloeding, 1,5% per jaar voor de hoge (= p < 0,001%) en 1,2%
voor de lage dosis (= p = 0,43) tegenover 1% per jaar met de vitamine K-antagonisten.
○ Eventjes dus recapituleren:
- Een hoge dosis dabigatran leidt t.o.v. vitamine K-antagonisten op elke 2 voorkomen herseninfarcten en
1 voorkomen hersenbloeding tot 3 extra maagbloedingen en wellicht 1 extra hartinfarct.
- Bij lage dosis dabigatran: bovenstaande complicaties van de therapie werden bij het voorkomen van
hersenbloeding niet gezien.
- Er werd ten slotte ook geen verschil in sterfte en leverenzymafwijkingen waargenomen met Dabigatran.
Welke zijn dan de mogelijkheden van dabigatran als vervanger van de vitamine K-antagonisten bij VKF?
● Men kan de resultaten relatief gunstig noemen, naast de eenvoud en patiëntvriendelijkheid voor de
dagelijkse praktijk.
● Probleem is wel dat antitrombotica in principe door patiënten met VKF levenslang moeten worden gebruikt,
dit in tegenstelling met preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie, en dus moet de veiligheid
van dabigatran op de lange termijn nog worden geëvalueerd, terwijl we die van vitamine K-antagonisten al
lang en goed kennen.
● Via de 3 grote, bovengenoemde nog lopende onderzoeken, zal ten andere het concept van een
behandelingsstrategie die geen INR-monitoring meer behoeft nog verder moeten worden bewezen.
● En er is ook nog het toegenomen risico op maagbloeding bij toediening van een hoge dosis dat verder moet
worden bekeken, en ook blijven er vraagtekens bestaan hoe men moet handelen bij ernstige bloedingen of
spoedoperaties, vermits de stollingsstatus met de nieuwe medicamenten niet goed kan worden vastgesteld
– iets wat ze gemeen hebben met de aggregratieremmers van de bloedplaatjes.
● Omwille van bovengenoemde redenen is het nog veel te vroeg om al die tienduizenden patiënten in
Nederland die goed ingesteld zijn op vitamine K-antagonisten bij VKF zomaar te switchen naar dabigatran.
W.T. 269 Samen sterk ... Sterk samen Pag. 8

● Voor patiënten die voor het eerst in aanmerking komen voor orale antistollingsmiddelen bij VKF, kan de bal
anders liggen, immers uit recent onderzoek bleek dat patiënten hetzelfde profijt hebben van dabigatran als
patiënten die eerder al vitamine K-antagonisten gebruikten.
● Daarnaast zijn er ook patiënten die niet goed in te stellen zijn op vitamine K-antagonisten of die niet meer
door de trombosediensten gecontroleerd wensen te worden: ook zij lijken kandidaten voor overschakeling.
● Tussen haakjes: patiënten met kunstkleppen of een indicatie voor vitamine K-antagonisten ter preventie
van systemische trombo-embolie anders dan VKF vallen buiten deze beschouwing.
Conclusie:
● Wellicht gaan de vertrouwde vitamine K-antagonisten in de nabije toekomst concurrentie krijgen van de
orale directe blokkers van trombine en van factor Xa.
● Mogelijk zullen de complexiteit van het bloedingsrisico van de behandeling met vitamine K-antagonisten het
gaan afleggen tegen de vermeende eenvoud en naar verwachting betere veiligheid van de nieuwe
middelen, maar dan zal dat concept van eenvoud verder moeten bewezen worden via de lopende trials.
Wait and see!
Ned Tijdschr Geneeskd 29 januari 2011 pag.166-170.
Pneumologie, Dagelijkse Praktijk
Als pneumonie een optie is, hoe kunnen we dan zeker(der) spelen?
Diagnostiek van longaandoeningen is vooral gebaseerd op de combinatie van beschikbare factoren uit de
voorgeschiedenis, de anamnese en het lichamelijk onderzoek, en daarbij speelt klinische ervaring een
belangrijke rol.
We gaan in deze context in op de waarde van de bevindingen bij het lichamelijk onderzoek van een patiënt
met acute koorts, hoesten en eventueel sputumproductie of tekenen van dyspneu die mogelijk kaderen in het
beeld van een pneumonie.
Waarde van het klinisch onderzoek:
● Minder dan de helft van de mensen met een pneumonie heeft géén afwijkende bevindingen bij onderzoek,
maar wél koorts.
● Als patiënt koorts heeft (> 37,8°C; positieve lilelihoodratio (LR+): 2,0), een versneld ademhaling (> 28/min;
LR+: 2,0), of een versnelde hartslag (> 100/min; LR+: 1,6) is de kans op het bestaan van een pneumonie
enigszins verhoogd.
● Het belangrijkste longonderzoek bestaat uit percussie en auscultatie:
○ Technisch is dit onderzoek eenvoudig uit te voeren, maar de interpretatie van de bevindingen is slecht
gestandaardiseerd.
○ Resultaat is een slechte interbeoordelaarovereenkomst, want zelfs bij getrainde onderzoekers komt deze
niet uit boven de 50% en voor veel bevindingen is ze nog veel lager.
○ Anderzijds toont onderzoek aan dat scholing ter zake de variabiliteit in interpretatie aanzienlijk kan
verminderen.
Percussie:
● Geeft informatie over het onderliggende weefsel tot een diepte van 5-7 cm.
● Percutoir zijn dieper gelegen massale afwijkingen niet te onderscheiden.
● Bij vergelijkende percussie is de interbeoordelaarovereenkomst redelijk (kappa = 0,51).
● De specificiteit is bij verdenking op pneumonie goed (82-99%), maar de sensitiviteit is zeer beperkt
(4-26%), waardoor de gemiddelde LR+ 3,0 is.
● Dit houdt in dat de kans op een pneumonie flink stijgt als men een demping vindt, maar als demping niet
aanwezig is, wil dat niets zeggen.
Auscultatie:
● Bronchiaal ademgeruis:
○ Bij aandoeningen waarbij de alveoli gevuld zijn met ontstekingsinfiltraat en de ademwegen open zijn
(zoals bij een lobaire pneumonie, bij pulmonaal oedeem of bij gefibroseerde longgebieden) kan men
bronchiaal ademgeruis horen over de perifere longvelden.
○ Aanwezigheid ervan verhoogt de kans op een pneumonie (LR+: 3,3), maar het is wel lastig om te
beoordelen, en de interbeoordelaarovereenkomst is zeer slecht (kappa = 0,19).
● Afgenomen of verzwakt ademgeruis:
○ Vaststelling hiervan bij een patiënt met een normaal postuur vormt een sterke aanwijzing voor COPD of
emfyseem (LR+: 10,2).
○ Treedt ook op bij afgenomen luchthoudendheid van het longweefsel (atelectase, pneumonie), bij
uitgesproken adipositas, bij verminderde ademexcursies of bij een grote pneumothorax.
○ Bij afname van het ademgeruis verhoogt de kans op pneumonie enigszins (LR+: 2,3).
● Bronchopulmonale bijgeluiden:
○ Crepitaties: ze duiden op het openspringen van de luchtwegen:
- Fijne hoogfrequente crepitaties: zijn het gevolg van het openspringen van de kleinere luchtwegen.
Pag. 9 Samen sterk ... Sterk samen W.T. 269

- Grove, laagfrequente crepitaties: zijn het gevolg van een onderbroken luchtstroom in de grotere
luchtwegen.
- Bevinding van crepitaties vergroot de kans op aanwezigheid van een pneumonie iets (LR+: 1,8).
○ Ronchi:
- Piepende, hoogfrequente ronchi: men hoort ze bij vernauwing van de luchtwegen zoals bij astma.
- Brommende laagfrequente ronchi: ze wijzen op taai secreet in de grotere luchtwegen of een slappe
bronchuswand en men hoort ze vooral bij chronische bronchitis.
- De interbeoordelaarovereenstemming van ronchi is redelijk goed (kappa = 0,52).
- Wheezing vermindert de kans op de aanwezigheid van een pneumonie (LR+: 0,8).
● Elektronische auscultatie:
○ Hierbij worden de geluiden geanalyseerd, waardoor men recent meer inzicht gekregen heeft in de
frequentie waarmee bronchopulmonale bijgeluiden bij gezonden en bij mensen met verschillende
longaandoeningen voorkomen.
○ Met deze techniek is het wel mogelijk om gezonden redelijk te onderscheiden van zieken, maar slechts
weinig bijgeluiden blijken zeer specifiek te zijn voor een pneumonie.
Stemgeleidingstesten:
● Bij stemfremitus en bronchofonie wordt gebruik gemaakt van het feit dat verminderde luchthoudendheid van
het longweefsel met open luchtwegen de voortgeleiding van de stem versterkt.
● Bij stemfremitus voelt de arts de vibraties van de thoraxwand, en bij bronchofonie luistert hij met de
stethoscoop.
● De zeer grote interdoktervariatie zorgt ervoor dat de waarde van deze onderzoeken sterk beperkt wordt,
maar bronchofonie blijkt wel waardevol te zijn voor het aantonen van een pneumonie (LR+: 4,1).
Samengestelde score: men kan bij vermoeden van pneumonie de diagnose veel waarschijnlijker maken
door de gegevens te combineren met de zogenoemde heckerlingscore:
● Men geeft hierbij 1 punt voor elk van de 5 volgende factoren: temperatuur > 37,8°C, hartslag > 100/min,
crepitaties, verminderd ademgeruis en de afwezigheid van astma.
● Bij een score van 4 of 5 is de kans op een pneumonie sterk vergroot (LR+: 8,2)en bij een score van 0 of 1
iets verkleind (LR+: 0,3).
● Deze score is gevalideerd in verschillende eerstelijnspopulaties.
Besluit: bij verdenking op pneumonie is een verantwoorde beslissing over de diagnose alleen maar mogelijk
door de bevindingen van het lichamelijk onderzoek te combineren.
Ned Tijdschr Geneeskd 5 februari 2011 pag. 223-225.
Traumatologie
Waveboarden, een soort skateboarden, gelijkaardige letsels?
Sinds 2009 is waveboarden de nieuwste rage onder kinderen in Nederland. Zo’n waveboard lijkt op een
skateboard, maar heeft slechts twee wielen, die bovendien onafhankelijk van elkaar kunnen bewegen bij
middel van een scharnierend middendeel.
Ongevalsincidentie tijdens het skaten:
● Ongevallen gebeuren meestal als gevolg van balansstoornissen, onregelmatigheden in het wegdek,
onvermogen om te stoppen en een te hoge snelheid.
● Het grootste risico op letsel tijdens het skaten vindt men bij kinderen van 5-14 jaar:
○ Zo werden er in Amerika in het jaar 2000 op de dienst Spoedgevallen 59.000 kinderen jonger dan 15 jaar
behandeld na een ongeval tijdens het skaten.
○ In twee derde van de gevallen ging het om fracturen, en bij 37% betrof het de pols.
○ In 2000 werden er in Nederland 7600 skaters behandeld na een ongeval, en net als in Amerika was ook
hier de pols het meest aangedaan (36%).
Waarde van bescherming tijdens het skaten:
● Heeft duidelijk een preventieve werking op het voorkomen van letsels.
● Polsbeschermers reduceren het aantal letsels aan de pols met 87%.
● Het dragen van elleboogbescherming vermindert de incidentie van elleboogletsels met 82%.
● Kniebeschermers laten een daling zien van 32% voor knieletsels.
Retrospectief onderzoek betreffende waveboarden:
● Werd uitgevoerd in het Medisch Centrum Alkmaar met als doel om het aantal en het type letsels dat
waveboarden met zich meebrengt te beschrijven en om na te gaan of het dragen van bescherming moet
worden gestimuleerd.
○ Er werd gekozen voor kinderen in de leeftijdscategorie van 5-15 jaar.
○ Het type letsel werd gedocumenteerd en onderverdeeld naar wonden, contusie, distorsio, luxatie of
fractuur.
○ Bij een fractuur werd ook de behandeling ervan genoteerd.
W.T. 269 Samen sterk ... Sterk samen Pag. 10

○ Er werd ook telefonisch geïnformeerd of er bescherming werd gedragen, en daarbij werd er onderscheid
gemaakt tussen geen bescherming, polsbescherming, elleboogbescherming of kniebescherming.
● 1418 kinderen van 5-15 jaar bezochten de dienst Spoedgevallen in de periode van 1 maart 2010 tot 31 mei
2010.
○ 1051 (74%) van deze kinderen vertoonden letsel als gevolg van een trauma.
○ Bij 132 van deze kinderen trad het trauma op tijdens het waveboarden (= 9% van alle kinderen van
5-15 jaar die de Spoed bezochten en 13% van de kinderen die dat deden in verband met een letsel als
gevolg van een trauma).
- 41 van deze kinderen (31%) vertoonden een contusie en bij 85 kinderen (64%) werd er een fractuur
vastgesteld.
- Bij 70 kinderen (53%) betrof het een letsel van de onderarm en de pols en bij 18 kinderen (14%) ging
het om de elleboog.
- Bij 8 van de kinderen met een fractuur (9%) werd een gesloten repositie uitgevoerd en bij 8 andere
kinderen (9%) vond een operatieve interventie onder narcose plaats, terwijl de overige fracturen
conservatief behandeld werden.
- 2 kinderen werden behandeld aan wonden in het gelaat en bij 1 kind was er letsel van de tanden.
- 1 maal werd een luxatie van het acromioclaviculaire gewricht gezien en 2 kinderen hadden een distorsio
van de pols.
- Bij 125 van de 132 kinderen kon men ook nagaan of er op het moment van het ongeval een
bescherming werd gedragen met volgend resultaat: 4 kinderen (3%) droegen bescherming, alle
overigen (97%) niet, met nog als pittig detail dat bij de kinderen die een bescherming droegen geen
fractuur was opgetreden.
○ Opvallend tenslotte was het feit dat er een stijging was van het aantal casussen dat de Spoedgevallen
bezocht in de leeftijdscategorie van 5-15 jaar t.o.v. de jaren 2007-2009.
Beschouwing:
● Het gaat dus om een nieuwe rage die letsel met zich meebrengt.
● Meest aangedaan zijn onderarm en pols en op de tweede plaats komt de elleboog, juist twee regio’s
waarvoor adequate bescherming eenvoudig verkrijgbaar is.
● Dient wel gezegd dat het om een retrospectief onderzoek ging, en dat er dus geen controlegroep was van
kinderen die wel waveboarden, maar niet met letsel naar de Spoedgevallen kwamen.
● Van skaten weten we dat bescherming van de pols, elleboog en knie daadwerkelijk effectief is in de
reductie van het aantal letsels dat bij een ongeval optreedt, en bovenstaande analyse laat zien dat
waveboarden dezelfde letsels geeft als skaten, dus kunnen we verwachten dat ook bij het waveboarden het
aantal letsels terug te brengen is door het dragen van bescherming.
Ned Tijdschr Geneeskd 12 februari 2011 pag. 253-255.
Dagelijkse Praktijk
Een klein meisje met een vervelend probleem
Casus: een moeder presenteert zich op de consultatie met haar dochtertje van anderhalf jaar:
● Op de crèche had men opgemerkt dat ze ‘geen vagina zou hebben en dat de schaamlippen er vreemd
uitzagen’.
● Ze inspecteerde dan zelf ook de vagina en ze vond dat die er anders uitzag dan bij haar 3-jarige dochter,
maar in feite had ze dat zelf niet eerder opgemerkt.
● Ze geeft (als moeder) een gespannen indruk, en ze vertelt dat ze bang is dat er iets verkeerd is.
● Het dochtertje zelf vertoont geen klachten: ze eet en drinkt goed, er zijn geen mictieproblemen, ze is nog
wel niet zindelijk, en wat de ontlasting betreft zijn er ook geen bijzonderheden te melden.
● Bij inspectie ziet men een normale clitoris en urethra, men bespeurt geen duidelijk vestibulum en men ziet
dat de labia minora verkleefd zijn en dat er alleen nog een dunne lijn te zien is.
● In eerste instantie lukt voorzichtig spreiden van de labia minora niet, maar met een bevochtigd wattenstok
lukt het wel, iets wat kortdurend pijnlijk is voor patiëntje, maar voor de moeder is het een hele opluchting dat
de vagina intact is en dat de verkleving opgeheven is.
Beschouwing:
● Zo’n verkleving bij prepuberale meisjes is in de literatuur vaker beschreven en staat bekend als synechia
vulvae.
● Er zijn echter nog een boel synoniemen zoals ‘labiale fusie’, ‘vulvafusie’, ‘atresia vulvae’, ‘synechie van de
vulva’, ‘interlabiale occlusie’ en ‘occlusie van het vestibulum vaginalis’.
● Komt meestal voor bij meisjes variërend in leeftijd van twee maanden tot zeven jaar.
Incidentie:
● Er zijn in de eerste lijn geen onderzoeken bekend en dus kunnen er geen exacte cijfers worden gegeven,
maar een schatting is wel mogelijk:
Pag. 11 Samen sterk ... Sterk samen W.T. 269

○ Tijdens een prospectief onderzoek op een polikliniek pediatrie (Leung et al.)werd bij 1970 meisjes het
genitale gebied bekeken, hoewel ze hiervan geen klachten hadden: bij 1,8% van deze meisjes was er
sprake van een synechia vulvae, met een piekincidentie tussen de 13 en 23 maanden (3,3%).
○ In Australië vond men tijdens onderzoek dat labiale fusie voorkwam bij 3 van de 130 (2,3%) prepuberale
meisjes die een dermatoloog raadpleegden in verband met een klacht van de vulva.
○ Hieruit kan men deduceren dat de incidentie lager zal zijn dan de boven genoemde 1,8%, immers in het
laatste onderzoek is er sprake van een geselecteerde populatie.
Lokalisatie en gevolgen:
● Deze adhesies kunnen zich over een kleiner of groter deel van de labia manifesteren, en soms zelfs over
de ganse lengte.
● Gaat het om een kleiner deel, dan begint de verkleving vanaf de commissura posterior, vaak zonder
klachten en onopgemerkt.
● Zijn de adhesies uitgebreider, dan kunnen er secundaire problemen ontstaan zoals infectie van de
urineweg door stase van urine (20%), vaginitis (8,6%), vaker plassen (7,3%) en nadruppelen omdat de
urine niet goed kan afvloeien (13%).
Etiologie: is niet goed bekend.
● Vermits het typisch beeld pas gezien wordt vanaf de leeftijd van twee maanden, betreft het dus een
verworven aandoening.
● Betreffende de eventuele oorzaak zijn er twee mogelijkheden geformuleerd:
○ Eerste mogelijkheid: deze adhesies ontstaan bij matige hygiëne en wat infectie van de vulva.
○ Tweede mogelijkheid: oestrogeendeficiëntie: de synechia ontstaan immers zelden direct na de geboorte
(want dan heeft het kind nog oestrogeen dat via de placenta verkregen is), en ze ontstaan ook zelden na
de leeftijd van acht jaar, als de eigen oestrogeenproductie van het kind op gang gekomen is.
○ Eigenlijk moet men nog een derde, zeldzame oorzaak onderscheiden, namelijk seksueel misbruik, maar
hier zien de verklevingen er anders uit: het oppervlak is onregelmatiger, het gebied eromheen is vaak ook
rood, en het contactvlak ligt niet altijd in de mediaanlijn.
Behandeling:
● Bij milde verklevingen:
○ Er is niks op tegen om hier een afwachtend beleid te voeren, want er zijn patiënten bekend die geen
klachten vertonen of bij wie de adhesies spontaan verdwenen zijn.
○ Wel best hygiëneadviezen geven en een jaarlijkse controle afspreken.
○ Het is ook aangewezen om de follow-up voort te zetten tot de verklevingen spontaan verdwijnen.
● Bij uitgebreide verklevingen:
○ Hier is niet geweten of deze vanzelf verdwijnen.
○ Vermits er een behandeling bestaat die zelden complicaties evoceert, en waarmee men problemen zoals
urineweginfecties kan voorkomen, geldt het advies om bij uitgebreide verklevingen en secundaire
problemen wel te behandelen.
Hoe wordt dit probleem dan in de praktijk best aangepakt?
- 2003: in een artikel van het Ned Tijdschr Geneeskd stelt men een behandeling voor met een crème op
basis van oestrogeen, totdat de labia losgekomen zijn, en daarna kan men overgaan op insmeren met
een vettige crème.
- Er zijn de laatste 5 jaar verschillende onderzoeken gedaan naar zowel topicale oestrogenen als topicale
corticosteroïden o.a. door Leung et al. (1) en Myers et al. (2).
(1) . Zij behandelden 19 meisjes met oestrogeencrème die tweemaal daags werd aangebracht.
. Alvorens de crème aan te brengen werd de introïtus gewassen.
. Als er geen fusie meer was van de labia stapte men over naar een behandeling met een vette
crème, ook tweemaal daags, met succes bij alle meisjes.
. Er traden bij 6 patiëntjes wel bijwerkingen op: bij 5 patiëntjes ontstond er vulvaire pigmentatie die
na 6 weken spontaan verdween, en bij één patiëntje was er een vergroting van de borst die na een
maand idem verdween.
(2) . Zij behandelden 19 meisjes tweemaal daags met betamethasonecrème en dit was bij 13 meisjes
succesvol.
○ Uit een vergelijkend retrospectief onderzoek bij 150 patiëntjes met topicale oestrogeen en
betamethasonecrème blijkt dat behandeling met bethametason sneller succesvol is (gemiddelde duur
1,3 maanden), vergeleken met oestrogeencrème (2,2 maanden), en er traden ook minder bijwerkingen op
van vaginaal bloedverlies en borstvergroting bij gebruik van betamethason.
○ Vermits er ter zake nog geen gerandomiseerd interventieonderzoek werd verricht, kan men nog niet
duidelijk stellen welke van de twee behandelingen de voorkeur geniet.
○ Chirurgische behandeling bij middel van tractie van de labia na lokale anesthesie of klieven onder
algemene anesthesie is enkel aangewezen bij ernstige mictieklachten of volledige urineretentie.
Besluit: het gaat dus om een verworven aandoening waarvan de oorsprong nog niet volledig duidelijk is, en
vermits milde verklevingen spontaan kunnen verdwijnen, beveelt men behandeling enkel aan bij secundaire
problemen en uitgebreide verkleving.
Bij recidiverende urineweginfecties, vaginitis en mictieproblemen bij jonge meisjes moet men de
aanwezigheid van synechia vulvae in het achterhoofd houden.
W.T. 269 Samen sterk ... Sterk samen Pag. 12

Vervolg van de casus:
● Aan de moeder werd de instructie gegeven om het genitale gebied goed te wassen, en om daarbij goed
met het washandje van voor naar achter langs de genitalia te strijken en deze in te strijken met vaselinelanettecrème,
met een controle na één week.
● Bij controle 2 weken nadien vertelde de moeder dat het probleem verholpen was, en inderdaad kon er bij
klinisch onderzoek geen verkleving meer worden aangetoond.
● De literatuur toont echter aan dat spreiden van de labia met een wattenstok en nadien gebruik van een
washandje niet aangewezen is, terwijl insmeren met vaseline-lanettecrème wel wordt geadviseerd, maar
dan als nabehandeling.
Eindbeschouwing: de laatste jaren heeft men ter zake onderzoek gedaan naar de behandeling met
oestrogeencrème en corticosteroïdcrème, maar op grond hiervan is het nog niet mogelijk om een voorkeur
aan te geven voor een van beide crèmes: ze bleken beide veilig en effectief bij uitgebreide verklevingen.
Huisarts & Wetenschap 54(1) januari 2011 pag. 29-31.
Een persoonlijke keuze
In vogelvlucht
MCH-DIGEST – 1 april
In NEJM een poging om met irbesartan bij patiënten met VKF het cardiovasculair risico gunstig te
beïnvloeden. Het werkt niet.
Hebben we nog thiazolidinediones nodig in de aanpak van type 2 diabetes? Neen zegt men in JAMA. Het is
tijd om aan andere klassen van medicaties te gaan denken.
Een ander sartaan verhaal, ook in NEJM: olmesartan bij type 2 diabetes zou misschien het optreden van
microalbuminurie vertragen?
Dat klopt, maar eigenaardig genoeg is de cardiovasculaire mortaliteit bij patiënten met bestaande
hartproblemen hoger. Niet zo’n schitterend idee dus?
LANCET geeft aandacht aan eradicatie van H pylori: misschien moeten we naar een quadrupele therapie
gaan? Met bismuth, een PPI, tetracycline, metronidazole en dat alles 10 dagen lang.
Bifosfonaten langer dan 5 jaar gebruikt voor osteoporose verhogen het risico op zeldzamere heupfracturen.
Het absoluut risico blijft wel beperkt, zegt men in JAMA.
Ook in JAMA en ook over osteoporose: een nitroglycerine crème dagelijks voor bedtijd aanbrengen
gedurende 2 jaar verhoogt de BMD licht en verlaagt de botresorptie.
Ik kan geen commentaar vinden in het artikel over de mening van de echtgenoten die het bed delen met
deze explosieve dames. En wat vinden explosieve honden ervan?
Na lezing van een artikel in BMJ ben ik er gerust in: vermits in nooit een joint van dichtbij zag is mijn kans
psychotisch te worden weer wat kleiner. Dement daarentegen.
De scepticus uit Glasgow does it again. Inderdaad, ik denk ook dat ‘waarom’ een zeer
belangrijk woord is in ons vak, en dat we meestal geen antwoord hebben op die vraag.
Dus weg met routine gynaecologische onderzoeken.
My friend glanced at me anxiously. The spitting tutor was puce, veins popping out of his neck, a cartoon
characterisation of anger. Odd that a small word like “why” could cause such an allergic reaction. But “why” is
the most important word in medicine. So why do doctors routinely conduct gynaecological bimanual and
speculum examinations? I visited the gleaming spired evidence websites for guidance, but was left scrabbling
around the waste paper bins of the internet.
Consider bimanual pelvic examination. It can detect pelvic masses, but what is the chance of making an
error? In gynaecology patients under general anaesthesia one in three masses were missed, and the error
was much higher for missing adnexal masses.
If we extrapolate this finding into a conscious population with a low prevalence of disease then the risk of
false positives and false negatives is so unacceptably high as to make bimanual examination next to useless
as a screening tool.
Pag. 13 Samen sterk ... Sterk samen W.T. 269

Bimanual examinations are also conducted to elicit “cervical excitation,” the traditional red flag in pelvic
inflammatory disease. But cervical excitation is so completely non-specific as to be of no value as a
screening test. Therefore, in wealthier countries bimanual examination has no routine role in primary care
settings. Women should have rapid definitive investigation, such as ultrasound. (Indeed, technology can
convert a smartphone into a basic ultrasound machine, so our educational energies would be better spent
teaching ultrasound to students.) And any women presenting with signs of pelvic peritonism should be
managed with a high index of suspicion and a low threshold for referral.
Consider speculum examinations. This examination clearly has a role when examining the cervix or removing
a retained tampon. Speculum examinations are often conducted for the common problem of vaginal
discharge, but the evidence suggests that this is unnecessary. Most discharge is physiological and patients
need simple reassurance. The common infections of bacterial vaginosis and candidiasis are self limiting but
often recurrent, so empirical treatment is a reasonable approach.
Should a definitive diagnosis be needed then a self taken lower vaginal swab is a logical alternative to
speculum obtained swabs. With respect to chlamydia and gonorrhoea, the widely available non-culture
techniques mean that self taken vaginal samples are more sensitive than traditional culture from speculum
endocervical swabs, particularly in primary care settings with delays in processing samples. Therefore, the
investigation of vaginal discharge without pelvic tenderness should be by self taken swabs without the need
for routine speculum examination. This is much more acceptable to patients and more efficient of medical
time.
Why do we continue with these invasive, unscientific, unpleasant, and illogical examinations? It’s time to
recognise that these routine gynaecological examinations are bad medicine.
http://www.bmj.com/content/342/bmj.d1342.full
Mijmeringen over het begrip NNNT (number not to treat)
Speciaal te lezen door collega’s die klagen over te veel werk?
After finishing training for general practice I applied for an academic position for a year. I wrote a proposal on
an observation I had made, that individual doctors generate much of their own workload. But as we say in
Glasgow, “What’s for you won’t go by you,” and I wasn’t interviewed. My observation still holds true, however.
Doctors are aware of the NNT (number needed to treat), the number of patients who need to be treated for
one to benefit from the intervention. (Remember that the NNT may be for many years of treatment, and when
given per year the number may be far less impressive.) Fewer doctors are familiar with a more important
concept, the NNNT (the number needed not to treat). The best example of an NNNT is the use of antibiotics
for sore throat. If doctors don’t prescribe antibiotics, one in four patients will stop believing that antibiotics are
effective, and a large percentage will not return with a sore throat again
(www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/band44/b44-4.html). Extrapolated and compounded over time this clearly
reduces pressure on medical appointments. And this observation is true of every self limiting illness.
This non-interventional effect is seen in almost all medical situations. Consider a doctor taking a blood test
(often on the pretext of reassuring the patient but in reality to reassure the doctor). The patient tells everyone,
“There is something wrong; they’re running further tests.” He or she waits anxiously to have the blood taken
and then for the doctor to comment on the result. “Normal levels,” however, are but confidence intervals, so
by definition some normal results lie outside this range. This then leads to further tests. Cue yet more anxious
waiting, and, “The doctor must be really worried about me.” Should the “abnormality” persist, many patients
are referred “just in case.” A simple routine blood test sets off a cascade of medical consumption, clogging
general practice appointments and outpatient departments. This pattern is being repeated all the time all over
the country. So, wide variation among doctors’ clinical practice leads to wide variation in their workload.
This is a fact. Use of healthcare and health seeking behaviour are directly affected by doctors’ behaviour.
Doctors’ behaviour is linked directly to how they are paid. A private, fee for service system encourages
medicalisation and consumption; a socialised system of capitation does not. This largely explains the huge
cultural and international variations in the use of healthcare. The less doctors do, the lower our workload.
Better still: the less we intervene, the less health anxiety we generate, and the more we promote self caring.
There is more to healthcare than illness. A wider understanding of NNNTs would directly reduce our
workload.
http://www.bmj.com/content/342/bmj.d1197.full
Cardiovasculair
Irbesartan en VKF: geen successtory
Background:
The risk of cardiovascular events among patients with atrial fibrillation is high. We evaluated whether
irbesartan, an angiotensin-receptor blocker, would reduce this risk.
W.T. 269 Samen sterk ... Sterk samen Pag. 14

Methods:
We randomly assigned patients with a history of risk factors for stroke and a systolic blood pressure of at
least 110 mm Hg to receive either irbesartan at a target dose of 300 mg once daily or double-blind placebo.
These patients were already enrolled in one of two trials (of clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone or
versus oral anticoagulants). The first coprimary outcome was stroke, myocardial infarction, or death from
vascular causes; the second was this composite outcome plus hospitalization for heart failure.
Results:
A total of 9016 patients were enrolled and followed for a mean of 4.1 years. The mean reduction in systolic
blood pressure was 2.9 mm Hg greater in the irbesartan group than in the placebo group, and the mean
reduction in diastolic blood pressure was 1.9 mm Hg greater. The first coprimary outcome occurred at a rate
of 5.4% per 100 person-years in both groups (hazard ratio with irbesartan, 0.99; 95% confidence interval [CI],
0.91 to 1.08; P=0.85). The second coprimary outcome occurred at a rate of 7.3% per 100 person-years
among patients receiving irbesartan and 7.7% per 100 person-years among patients receiving placebo
(hazard ratio, 0.94; 95% CI, 0.87 to 1.02; P=0.12). The rates of first hospitalization for heart failure (a
prespecified secondary outcome) were 2.7% per 100 person-years among patients receiving irbesartan and
3.2% per 100 person-years among patients receiving placebo (hazard ratio, 0.86; 95% CI, 0.76 to 0.98).
Among patients who were in sinus rhythm at baseline, there was no benefit of irbesartan in preventing
hospitalization for atrial fibrillation or atrial fibrillation recorded on 12-lead electrocardiography, nor was there
a benefit in a subgroup that underwent transtelephonic monitoring. More patients in the irbesartan group than
in the placebo group had symptomatic hypotension (127 vs. 64) and renal dysfunction (43 vs. 24).
Conclusions:
Irbesartan did not reduce cardiovascular events in patients with atrial fibrillation. (Funded by Bristol-Myers
Squibb and Sanofi-Aventis; ClinicalTrials.gov number, NCT00249795.)
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1008816
Endocrinologie
Wie heeft er nog een TZD nodig??
In July 2010, Takeda launched an aggressive ad campaign proclaiming that its leading diabetes
medication, pioglitazone, was far safer than its rival, rosiglitazone. The ad stated, “Actos lower[s] blood
sugar without increasing your risk of having a heart attack or stroke.” This may be true, but just because
pioglitazone might be safer than rosiglitazone does not mean it is the safest and most effective treatment
choice. For many patients currently taking rosiglitazone, simply switching to another thiazolidinedione
(TZD) such as pioglitazone is not necessarily the best option.
When making treatment decisions, physicians and patients must weigh the benefits and risks of therapy.
Treatment for diabetes with glucose-lowering agents is focused on preventing complications of diabetes
without causing adverse effects. The balance of these risks and benefits depends on the safety and
effectiveness of individual medications in the context of clinical factors (such as comorbidities and life
expectancy) and patient values.
At present, there is insufficient evidence from clinical trials to support the choice of one specific class of
glucose-lowering agents over another with respect to long-term outcomes. The prevailing assumption has
been that the degree to which these agents reduce glucose levels will determine how well they reduce the
risk of complications, including major cardiovascular events, regardless of the medication strategy chosen.
Recent experience with rosiglitazone suggests otherwise. As a result, the US Food and Drug
Administration (FDA) recently began to require data on cardiovascular outcomes for approval of diabetes
agents.
Because long-term clinical outcomes data for most glucose-lowering agents are still lacking, the current
consensus statement of the American Diabetes Association and European Association for the Study of
Diabetes makes therapeutic recommendations based on surrogate outcomes, such as effectiveness of
glucose lowering, safety, tolerability, and expense. These comparisons tend to favor metformin; therefore,
metformin is recommended as the first-line agent for treatment of diabetes along with lifestyle modification.
Metformin is safe and well tolerated and reduces blood glucose levels effectively without causing
hypoglycemia or weight gain.
Moreover, in a small subgroup of the UK Prospective Diabetes Study, metformin reduced the risk of
cardiovascular events. The consensus statement recommends either insulin or sulfonylureas (depending
on glucose level) as preferred second-line medications with the strongest supportive evidence if metformin
is contraindicated or does not achieve desired glucose control. Sulfonylureas are as effective as metformin
for glucose lowering and insulin can be used to manage glucose to achieve a more tightly controlled target
level. However, both sulfonylureas and insulin have potential adverse effects, including weight gain and
hypoglycemia.
Pag. 15 Samen sterk ... Sterk samen W.T. 269

Thiazolidinediones are not recommended as part of the well-validated core therapy for diabetes because of
their adverse effect profile. Both rosiglitazone and pioglitazone increase the risk of significant weight gain
and lower-extremity edema and have been associated with accelerated bone loss and fractures among
women. Moreover, both medications now carry an FDA black box warning after multiple studies have
confirmed that they increase the risk of heart failure and related adverse events. Although the magnitude of
the risk associated with each agent varies by degree among different studies, the most recent FDA metaanalysis
confirmed that the risk was elevated for both agents—nearly 1.5 greater odds for pioglitazone and
double for rosiglitazone.
The risk of heart failure is particularly concerning. Heart failure prognosis in patients with diabetes is known
to be poor. Although some supporters of TZD therapy argue that the medications result in benign fluid
overload, the evidence suggests that these heart failure events represent significant adverse outcomes,
including hospitalization for heart failure or prolongation of a hospitalization stay, fatal or life-threatening
events, and events resulting in persistent significant disability or incapacity. These serious adverse events
have been estimated to occur once among every 62 patients treated for approximately 3 years.
Despite these concerns, physicians rapidly adopted TZDs for the treatment of diabetes. Although these
medications were first introduced to the market in 1997, by 2005 TZDs were prescribed during 34%
(estimated at 11.2 million) of treatment visits for type 2 diabetes in the United States. Their use began to
decline thereafter, primarily driven by decreased use of rosiglitazone in response to heightened safety
concerns. Even after the class-wide FDA black box warning for congestive heart failure was added in 2007,
pioglitazone use was largely unchanged and it was prescribed during an estimated 5.8 million treatment
visits for type 2 diabetes between 2008 and 2009. The use of TZDs as monotherapy, which should have a
very limited role in diabetes treatment according to treatment guidelines, accounted for 25% of all TZD
treatment visits. Given its substantive use, in the United States, more money is spent on TZDs than on any
other major class of oral glucose-lowering agents. Thiazolidinediones are brand medications and as such
are quite expensive. In 2007 alone, an estimated $4.2 billion was spent on TZDs compared with an
estimated $2.5 billion spent on the preferred generic choice, metformin. However, spending on glucoselowering
agents may only accelerate as new agents enter the market (such as incretin analogs and
dipeptidyl peptidase 4 inhibitors) with comparatively little evidence on long-term clinical outcomes to
support their use.
Given the increasing prevalence of diabetes and the rising costs of diabetes therapies, more comparative
effectiveness data are needed on glucose-lowering agents and their ability to improve both patientimportant
outcomes (such as microvascular and macrovascular complications and mortality) as well as
patient-reported outcomes. Effects on inflammation, lipid profiles, and other surrogate outcomes may
provide insights into mechanisms of action but should not serve as the basis for therapeutic decisions.
Ideally, physicians and patients should be guided by definitive evidence when choosing a specific
medication.
Switching prescription drugs within the same therapeutic class has become increasingly common with
tiered drug plan formularies. Therefore, both patients and physicians may see the switch from rosiglitazone
to pioglitazone as simple, straightforward, and appropriate, because patients are receiving a similar drug
without the increased risk of myocardial infarction. However, when replacing rosiglitazone, physicians
should keep in mind the balance of known risks and benefits of all other available options, not just the
within-class alternative, pioglitazone. Neither TZD matches the safety, tolerability, and low cost of
metformin. To help patients make the most clinically sound decisions, the ramifications of rosiglizatone's
safety concerns must be reframed from simply substituting one agent in a treatment class for another to a
critical evaluation of the appropriate use of TZDs in the diabetes regimen. It is time to think outside this
class.
http://jama.ama-assn.org/content/305/8/820.full
Olmesartan in type 2 diabetes met de bedoeling het optreden van microalbuminurie te
vertragen.
Background:
Microalbuminuria is an early predictor of diabetic nephropathy and premature cardiovascular disease. We
investigated whether treatment with an angiotensin-receptor blocker (ARB) would delay or prevent the
occurrence of microalbuminuria in patients with type 2 diabetes and normoalbuminuria.
Methods:
In a randomized, double-blind, multicenter, controlled trial, we assigned 4447 patients with type 2 diabetes to
receive olmesartan (at a dose of 40 mg once daily) or placebo for a median of 3.2 years. Additional
antihypertensive drugs (except angiotensin-converting–enzyme inhibitors or ARBs) were used as needed to
lower blood pressure to less than 130/80 mm Hg. The primary outcome was the time to the first onset of
microalbuminuria. The times to the onset of renal and cardiovascular events were analyzed as secondary
end points.
W.T. 269 Samen sterk ... Sterk samen Pag. 16

Results:
The target blood pressure (

Sequential therapy, concomitant therapy, or bismuth-containing quadruple therapy has been tried in an effort
to resolve clarithromycin resistance with metronidazole. Metronidazole resistance can be overcome by
increasing the dose of metronidazole and giving the metronidazole-containing treatment for longer, which is
not the case with clarithromycin resistance.
In The Lancet, Peter Malfertheiner and colleagues (the Pylera Study Group)1 nicely show that bismuthcontaining
quadruple therapy is effective and acceptable for first-line therapy to eradicate H pylori in regions
with high levels of clarithromycin resistance. The study had a multicentre, randomised, non-inferiority design.
The test treatment was omeprazole plus a single capsule containing bismuth subcitrate potassium,
metronidazole, and tetracycline for 10 days; the control was 7 days of omeprazole, amoxicillin, and
clarithromycin. Eradication rates were 80% with quadruple therapy and 55% with triple therapy. Usually, the
side-effects of quadruple therapy are common when four drugs are taken separately, but here the test
treatment's side-effects were similar to those of the triple therapy. It is intriguing that the side-effect profile is
different between giving the four drugs separately compared with giving them in a combined capsule.
Treatment duration with bismuth-containing quadruple therapy remains controversial. In a recent metaanalysis,
this modality was not superior to empirical triple therapy given for 7 or 10 days. In Malfertheiner and
colleagues' study, in which metronidazole resistance was 29% in the quadruple therapy group, resistance did
not affect eradication (resistance at 90·5%, sensitivity at 95·1%). However, a similar study with the single
three-in-one capsule showed a marginal difference (80·4% and 91·7%, respectively; p=0·067) in a situation
with 40% resistance to metronidazole. Furthermore, in our Korean study, quadruple therapy for 14 days was
more effective than a 7-day regimen.4 Per-protocol analysis showed a 77% versus a 94% eradication rate
with 7 and 14 days of treatment, respectively, as second-line treatment for H pylori when empirical triple
therapy had failed.4 Therefore, 14 days of bismuth-containing quadruple therapy might be more appropriate
in regions where metronidazole resistance is high. The effectiveness of quadruple therapy could depend on
resistance to metronidazole, and this resistance might be a determinant for the duration of quadruple therapy.
A second issue is the dose of tetracycline. Malfertheiner and colleagues used 1500 mg, which is lower than
the routine dose (2000 mg daily) of tetracycline in bismuth-containing quadruple therapy. Tetracycline
resistance has been reported to be low, but was rather high (12·3%) in South Korea. Thus whether there is
any difference in eradication depending on the dose of tetracycline warrants further study.
Finally, the high rate of side-effects with classic quadruple therapy has negatively affected compliance, to
result in a low eradication rate. However, Malfertheiner and colleagues did not report low compliance, so this
10-day bismuth-containing quadruple therapy needs to be compared with the other modalities, such as
concomitant or sequential therapy as first-line therapy. The efficacy of concomitant treatment and sequential
therapy for H pylori eradication has been reported at 92—98%, and 91—98% in per-protocol analyses. Such
results are similar to those found by Malfertheiner and colleagues. However, there is also a report that shows
less efficacy with sequential therapy in a region where dual resistance to clarithromycin and metronidazole is
common. Thus further prospective study is necessary to compare bismuth-containing quadruple therapy with
the non-bismuth modalities as first-line therapy, not only for eradication rate but also for compliance and sideeffects,
to establish the most efficient modality to eradicate H pylori.
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(11)60168-2/fulltext?_eventId=login
Reumatologie
Bifosfonaten en zeldzamere femurfracturen
Context:
Osteoporosis is associated with significant morbidity and mortality. Oral bisphosphonates have become a
mainstay of treatment, but concerns have emerged that long-term use of these drugs may suppress bone
remodeling, leading to unusual fractures.
Objective:
To determine whether prolonged bisphosphonate therapy is associated with an increased risk of
subtrochanteric or femoral shaft fracture.
Design, Setting, and Patients:
A population-based, nested case-control study to explore the association between bisphosphonate use
and fractures in a cohort of women aged 68 years or older from Ontario, Canada, who initiated therapy
with an oral bisphosphonate between April 1, 2002, and March 31, 2008. Cases were those hospitalized
with a subtrochanteric or femoral shaft fracture and were matched to up to 5 controls with no such fracture.
Study participants were followed up until March 31, 2009.
Main Outcome Measures:
The primary analysis examined the association between hospitalization for a subtrochanteric or femoral
shaft fracture and duration of bisphosphonate exposure. To test the specificity of the findings, the
association between bisphosphonate use and fractures of the femoral neck or intertrochanteric region,
which are characteristic of osteoporotic fractures, was also examined.
W.T. 269 Samen sterk ... Sterk samen Pag. 18

Results:
We identified 716 women who sustained a subtrochanteric or femoral shaft fracture following initiation of
bisphosphonate therapy and 9723 women who sustained a typical osteoporotic fracture of the
intertrochanteric region or femoral neck. Compared with transient bisphosphonate use, treatment for 5
years or longer was associated with an increased risk of subtrochanteric or femoral shaft fracture (adjusted
odds ratio, 2.74; 95% confidence interval, 1.25-6.02). A reduced risk of typical osteoporotic fractures
occurred among women with more than 5 years of bisphosphonate therapy (adjusted odds ratio, 0.76; 95%
confidence interval, 0.63-0.93). Among 52 595 women with at least 5 years of bisphosphonate therapy, a
subtrochanteric or femoral shaft fracture occurred in 71 (0.13%) during the subsequent year and 117
(0.22%) within 2 years.
Conclusion:
Among older women, treatment with a bisphosphonate for more than 5 years was associated with an
increased risk of subtrochanteric or femoral shaft fractures; however, the absolute risk of these fractures is
low.
http://jama.ama-assn.org/content/305/8/783.abstract
Nitroglycerine crème voor osteoporose? Ontploft dat niet? Wat denken snuffelhonden
daarvan??
Context:
Nitroglycerin stimulates bone formation and inhibits bone resorption, is inexpensive, and is widely
available. Its effects on bone density, bone structure, and bone strength are unknown.
Objectives:
To determine if nitroglycerin increases lumbar spine bone mineral density (BMD) and to evaluate changes
in hip BMD, bone geometry, and density at the radius and tibia, and markers of bone turnover.
Design, Setting, and Participants:
A single-center, double-blind, placebo-controlled randomized trial conducted in Toronto, Ontario, Canada,
for 24 months starting in November 2005 and completed in March 2010, of 243 postmenopausal women
with lumbar spine T scores of between 0 and −2.0 who completed a 1-week run-in period taking
nitroglycerin ointment.
Intervention:
Nitroglycerin ointment (15 mg/d) or placebo applied at bedtime for 24 months.
Main Outcome Measures:
Areal BMD at the lumbar spine, femoral neck, and total hip. Secondary outcomes included indices of bone
geometry and strength at the distal radius and tibia, and biomarkers of bone formation (bone-specific
alkaline phosphatase) and bone resorption (urine N -telopeptide).
Results:
At 2 years, women randomized to the nitroglycerin group had significant increases in areal BMD at the
lumbar spine (from 1.05 to 1.14 g/cm 2 vs placebo from 1.06 to 1.08 g/cm 2 ; percentage change, 6.7%; 95%
confidence interval [CI], 5.2%-8.2%; P < .001); total hip (from 0.92 to 0.97 g/cm 2 vs placebo from 0.93 to
0.92 g/cm 2 ; 6.2%; 95% CI, 5.6%-7.0%; P < .001); and femoral neck (from 0.88 to 0.93 g/cm 2 vs placebo
from 0.87 to 0.86 g/cm 2 ; 7.0%; 95% CI, 5.5%-8.5%; P < .001). At 2 years, nitroglycerin also increased
volumetric trabecular BMD (11.9% and 8.5%), cortical thickness (13.9% and 24.6%), periosteal
circumference (7.4% and 2.9%), polar section modulus (10.7% and 9.8%), and polar moment of inertia
(7.3% and 14.5%) at the radius and tibia, respectively (all P < .001); and increased bone-specific alkaline
phosphatase by 34.8% and decreased urine N -telopeptide by 54.0% (P < .001). Incidence of serious
adverse events did not differ between nitroglycerin (5 [4.2%]) and placebo (5 [4.3%]) groups. Among those
women who continued treatment for 24 months, headaches were reported by 40 (35%) in nitroglycerin and
6 (5.4%) in placebo groups during the first month, decreasing substantially after 12 months.
Conclusion:
Among postmenopausal women, nitroglycerin ointment modestly increased BMD and decreased bone
resorption.
http://jama.ama-assn.org/content/305/8/800.abstract
Psychiatrie
Cannabis en psychose: er is een verband.
Abstract
Objective:
To determine whether use of cannabis in adolescence increases the risk for psychotic outcomes by affecting
the incidence and persistence of subclinical expression of psychosis in the general population (that is,
expression of psychosis below the level required for a clinical diagnosis).
Pag. 19 Samen sterk ... Sterk samen W.T. 269

Design:
Analysis of data from a prospective population based cohort study in Germany (early developmental stages
of psychopathology study).
Setting:
Population based cohort study in Germany.
Participants:
1923 individuals from the general population, aged 14-24 at baseline.
Main outcome measure:
Incidence and persistence of subthreshold psychotic symptoms after use of cannabis in adolescence.
Cannabis use and psychotic symptoms were assessed at three time points (baseline, T2 (3.5 years), T3 (8.4
years)) over a 10 year follow-up period with the Munich version of the composite international diagnostic
interview (M-CIDI).
Results:
In individuals who had no reported lifetime psychotic symptoms and no reported lifetime cannabis use at
baseline, incident cannabis use over the period from baseline to T2 increased the risk of later incident
psychotic symptoms over the period from T2 to T3 (adjusted odds ratio 1.9, 95% confidence interval 1.1 to
3.1; P=0.021). Furthermore, continued use of cannabis increased the risk of persistent psychotic symptoms
over the period from T2 to T3 (2.2, 1.2 to 4.2; P=0.016). The incidence rate of psychotic symptoms over the
period from baseline to T2 was 31% (152) in exposed individuals versus 20% (284) in non-exposed
individuals; over the period from T2 to T3 these rates were 14% (108) and 8% (49), respectively.
Conclusion:
Cannabis use is a risk factor for the development of incident psychotic symptoms. Continued cannabis use
might increase the risk for psychotic disorder by impacting on the persistence of symptoms.
http://www.bmj.com/content/342/bmj.d738.abstract
Een persoonlijke keuze
In vogelvlucht
MCH-DIGEST – 15 april
Anesthesisten gebruiken als inductiemiddel veel propofol. Na het verdwijnen van Pentothal is deze molecule
ook voor euthanasie gebruikelijk. In BMJ een artikel over Propofol en pijn bij injectie.
Men beschrijft enkele technieken om dit ongemak bij inductie van anesthesie te voorkomen.
Persoonlijk heb ik alleen ervaring met het gebruik bij euthanasie, en op aanraden van collega
Vankrunkelsven gebruiken wij IV Xylocaine vooraleer te beginnen met het inspuiten van de letale dosis
Propofol. Met toch al wat ervaring hiermee hoorde ik nooit een pijnklacht. Geen evidence based medicine
natuurlijk, maar ik ga mijn praktijk niet veranderen na het lezen van het rapport in BMJ!
In Australian Prescriber een artikel over cardiovasculaire bijwerkingen van niet cardiovasculaire medicaties.
Het lezen waard!
In NEJM stelt men de vraag of het meest doeltreffende middel om opstoten van COPD te voorkomen
tiotropium of salmeterol is.
Bij matige tot zeer ernstige COPD blijkt tiotropium effectiever dan salmeterol. De studie werd betaald door de
industrie.
Wat is doeltreffend bij het behandelen van veralgemeende angststoornissen, vraagt BMJ zich af.
Met psychofarmaca schijnt men beste resultaten te bekomen met Fluoxetine en Sertraline. Heel duidelijk lijkt
het mij echter niet, en bestaat die ‘ziekte’ wel?
Screenen voor prostaatkanker is omstreden. Na een artikel in BMJ dat Zweedse ervaring na 20 jaar
opvolging publiceert lijkt het nog wat meer omstreden: er is geen duidelijke winst qua overleving.
At school I wore plimsolls for football, and I slipped and skidded across the mud in a drenched, freezing
cotton T shirt. But when I returned to exercise 25 years later, sports science had banished plimsolls as a
fashion accessory.
I listened to the chatter of the exercising classes: shoes, insoles, isotonic drinks, physiotherapy, personal
trainers, heart rate monitors, massive watches, diets, and massages. But for all their physical strength, sports
W.T. 269 Samen sterk ... Sterk samen Pag. 20

people are the zenith of vulnerable neuroticism. And everything is gospel from the mouths of evangelical
sports scientists, supported by a global industry that is worth billions of pounds. Patients have unshakable
beliefs and respond with anger if you suggest that what they have been told makes no intuitive, physiological,
or scientific sense. So what about the science?
There is no evidence base of benefit for those £100 (€115; $160) technological “pronation control, elevated
cushioned heel” running shoes, and indeed the fad is now for non-padding and barefoot running.
Compression leg-wear is all the rage and claims a range of performance improving effects, but again
evidence of any benefit, even at elite level, is scant. As for expensive isotonic sports drinks, the evidence is
sketchy. Firstly, the advice to load with fluid during exercise is linked to a serious condition, exercise
associated hyponatraemia, and indeed taking fluids during vigorous exercise for an hour has no effect on
performance. Perhaps for most sports we do not need fluids, and any fluid replacement should be driven by
thirst. As for dietary supplements, a billion dollar business, I could find no robust evidence of any benefit at
all.
Deep massage and ultrasound treatment don’t seem to have any benefit (it is illogical that external forces
could affect a molecular physiological healing process). “Biomechanics” is the new musculoskeletal cure all,
and expensive moulded shoe insoles are sold to treat back pain and knee pain and to correct a “tilted pelvis”,
but no functional benefit has been proved. Orthopaedic surgeons fare little better. Sports medicine trials are
of poor quality, with small numbers, selective groups, and limited follow-up. So the outcomes from use of
rotator cuff operations and arthroscopic decompression seem no better than from conservative treatments.
Even cruciate repair has a poor evidence base and limited follow-up. As for the rest of sports surgery, most is
but emotion and mere opinion. One fact is certain, however: these inventions are highly profitable.
The body has had been honed by millions of years of rigorous evolutionary pressure, so thirst,
breathlessness, and, most importantly, pain have an important purpose. Sporting performance is clearly
psychological as well as physical. Sports medicine comprises some science, much pseudoscience, and a fair
amount of quackery—bad medicine by any measure.
(PS: plimsolls zijn, zoals ik kon vermoeden maar niet wist, tennisschoenen)
http://www.bmj.com/content/342/bmj.d2025.full
Anesthesie/euthanasie
Propofol is pijnlijk bij IV injectie
Objective:
To systematically determine the most efficacious approach for preventing pain on injection of propofol.
Design:
Systematic review and meta-analysis.
Data sources:
PubMed, Embase, Cochrane Library, www.clinicaltrials.gov, and hand searching from the reference lists of
identified papers.
Study selection:
Randomised controlled trials comparing drug and non-drug interventions with placebo or another intervention
to alleviate pain on injection of propofol in adults.
Results:
Data were analysed from 177 randomised controlled trials totalling 25 260 adults. The overall risk of pain
from propofol injection alone was about 60%. Using an antecubital vein instead of a hand vein was the most
effective single intervention (relative risk 0.14, 95% confidence interval 0.07 to 0.30). Pretreatment using
lidocaine (lignocaine) in conjunction with venous occlusion was similarly effective (0.29, 0.22 to 0.38). Other
effective interventions were a lidocaine-propofol admixture (0.40, 0.33 to 0.48); pretreatment with lidocaine
(0.47, 0.40 to 0.56), opioids (0.49, 0.41 to 0.59), ketamine (0.52, 0.46 to 0.57), or non-steroidal antiinflammatory
drugs (0.67, 0.49 to 0.91); and propofol emulsions containing medium and long chain
triglycerides (0.75, 0.67 to 0.84). Statistical testing of indirect comparisons showed that use of the antecubital
vein and pretreatment using lidocaine along with venous occlusion to be more efficacious than the other
interventions.
Conclusions:
The two most efficacious interventions to reduce pain on injection of propofol were use of the antecubital
vein, or pretreatment using lidocaine in conjunction with venous occlusion when the hand vein was chosen.
Under the assumption of independent efficacy a third practical alternative could be pretreatment of the hand
vein with lidocaine or ketamine and use of a propofol emulsion containing medium and long chain
triglycerides. Although not the most effective intervention on its own, a small dose of opioids before induction
halved the risk of pain from the injection and thus can generally be recommended unless contraindicated.
http://www.bmj.com/content/342/bmj.d1110.abstract
Pag. 21 Samen sterk ... Sterk samen W.T. 269

Farmacologie
Cardiovasculaire neveneffecten van niet cardiovasculaire medicaties
Introduction:
Many drugs have unexpected cardiovascular effects. Health professionals should be aware of the potential
for non-cardiac drugs to have effects on the heart when prescribing to patients with or without cardiac
disease or cardiac risk factors. Data on the cardiac effects of non-cardiac drugs can be difficult to interpret.
Adverse effects may become apparent late in the development of the drug, such as during review of the
safety data or in the postmarketing phase. Trials may not have specified cardiovascular outcomes as an end
point and the incidence of cardiac events can be low, so evidence is often derived from post hoc analyses or
meta-analyses.
Myocardial infarction:
Patients and physicians may be unaware that even some over-the counter medicines may increase the risk
of myocardial infarction.
Non-steroidal anti-inflammatory drugs:
Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are widely used analgesics. Clinical trials of COX-2 inhibitors
showed a slight increase in the rate of serious thrombotic vascular events, mostly myocardial infarction,
compared with placebo. Rofecoxib has been withdrawn from the market. Studies with celecoxib are
conflicting but an increased risk of myocardial infarction probably exists with sustained use of high doses,
especially in patients who already have a high cardiovascular risk.
The cardiovascular problems observed with COX-2 inhibitors prompted further study of the older nonselective
NSAIDs. Various observational studies and meta-analyses found that diclofenac, and possibly
ibuprofen, were associated with an increased risk of myocardial infarction. This relationship is dosedependent,
with higher doses resulting in more events. Evidence of the adverse effect of NSAIDs in patients
with cardiovascular disease is scant, but a higher cardiovascular risk may potentiate the drugs' cardiotoxicity.
NSAIDs, including COX-2 inhibitors, should therefore be used for the shortest time possible at the lowest
effective dose.
Thiazolidinediones:
The 'glitazones' are used as add-on treatment for patients with type 2 diabetes. Rosiglitazone was associated
with increased rates of myocardial infarction, but not cardiovascular mortality, in a recently updated metaanalysis
of 56 randomised controlled trials involving 35 531 patients. The US Food and Drug Administration
estimated that during 1999-2006 an excess 41 000 to 205 000 major cardiovascular events were potentially
attributable to rosiglitazone. Rosiglitazone has been removed from the European market and access is
restricted in Australia and the US. Pioglitazone appears to be a safer alternative.
Antiretrovirals
Highly active antiretroviral therapy has been associated with significant improvements in long-term prognosis
in HIV infection. However, it can result in adverse metabolic changes which increase the risk of diabetes and
cardiovascular disease, including increases in cholesterol and triglycerides, insulin resistance and abdominal
adiposity. The use of protease inhibitors in particular has been associated with an increase in myocardial
infarction. The relative contribution of the medications, lifestyle and the effect of HIV itself on cardiovascular
disease is difficult to elucidate.
'Triptans':
The 5HT1 agonists used in migraine cause vasoconstriction of the cerebral vessels. 5HT1 receptors also exist
in lower numbers and to a lesser extent in coronary arteries. There are rare reports of myocardial infarction,
as well as other cardiovascular events, usually in patients with unrecognised cardiovascular disease,
although some have occurred in patients with no cardiovascular disease and were thought to be due to
vasospasm. Cardiac risk stratification should therefore be undertaken before patients are prescribed these
drugs.
Heart failure:
Heart failure occurs as a complication of a variety of drugs. Patients with identifiable cardiac risk factors such
as previous myocardial infarction, hypertension and advanced age are at greater risk. Other risk factors relate
to any underlying cardiovascular disease.
Non-steroidal anti-inflammatory drugs:
NSAIDs do not appear to cause new occurrence of heart failure, however their use is strongly correlated with
relapse of heart failure. Patients known to have heart failure should therefore avoid NSAIDs. The risks are
dose-dependent. Diclofenac appears to be associated with the greatest risk, but heart failure has been
observed with all NSAIDs including COX-2 inhibitors.
Thiazolidinediones:
The glitazones are thought to cause fluid retention by increasing sodium reabsorption in the distal nephron.
This causes peripheral oedema and can worsen existing heart failure or cause new onset heart failure.
W.T. 269 Samen sterk ... Sterk samen Pag. 22

Randomised controlled trials have clearly shown increased rates of hospitalisation for heart failure, but not
increased mortality. However, these trials have generally excluded patients with symptoms of New York
Heart Association (NYHA) class III and IV heart failure. These drugs are therefore contraindicated in heart
failure.
Cancer chemotherapy:
The risk of cardiac complications associated with cancer treatment can be as great as the risk of recurrence
of the cancer, particularly if there has been chest wall irradiation. Anthracyclines (doxorubicin and
daunorubicin), used in haematological and solid organ tumours, cause significant cardiac toxicity. Heart
failure, typically a dilated or restrictive cardiomyopathy, develops within one month to a year after treatment,
although it can occur after a decade or more. The incidence is directly related to the cumulative dose. At the
recommended maximum lifetime dose of doxorubicin (550 mg/m 2 ), heart failure is observed in 7% of patients
and increases rapidly above this maximum, although it can also occur with smaller doses. The patient's
cardiac function should be monitored for life. Cyclophosphamide has also been shown to cause heart failure.
Trastuzumab is a recombinant IgG monoclonal antibody used in the treatment of human epidermal growth
receptor-2 (HER-2) positive breast cancers. When used as monotherapy, trastuzumab is associated with a 3-
7% increase in cardiac events, of which 2-4% are NYHA class III/IV heart failure. This incidence increases to
as high as 27% when used in combination with anthracyclines. There is no clear relation to dose, and heart
failure is often reversible, with re-initiation of therapy well tolerated.
Tyrosine kinase inhibitors, such as sunitinib, are small molecules which inhibit tumour growth and
angiogenesis in metastatic renal cell carcinoma and certain gastrointestinal tumours. Heart failure and
asymptomatic reduction in left ventricular ejection fraction has been observed in 10-15% of patients. Most
cases improved when the drug was stopped.
Tumour necrosis factor inhibitors:
The biological therapies that inhibit tumour necrosis factor are used to treat immune mediated inflammatory
disease. These drugs were initially trialled for the treatment of heart failure, but in fact worsened the
condition, and also caused heart failure in patients without any predisposing factors. Symptoms are mostly
reversible when therapy is stopped, but deaths have occurred.
Complementary therapies:
Use of complementary therapies is common, especially in patients with chronic diseases, including heart
failure. Evidence regarding their cardiac effects is scant and mostly anecdotal. Herbal therapies have the
potential to interact with drugs with narrow therapeutic index, including digoxin and warfarin. They can also
reduce or potentiate pharmacological effects of cardiovascular medications. Liquorice can cause fluid
retention and precipitate heart failure, as well as hypertension.
Myocarditis:
Inflammation of the myocardium can be caused by the direct effect of drugs or through an immune
mechanism.
Clozapine:
Myocarditis has been observed to occur at a rate of 0.7-1.2% in users of the antipsychotic, clozapine. This is
10 000 times the background rate in the general population. Clozapine induced myocarditis occurs in the first
eight weeks of therapy. It is an unpredictable idiosyncratic reaction, unrelated to dose. Symptoms range from
the mild to cardiogenic shock and death. Monitoring of troponin is recommended when starting clozapine.
Echocardiography is used to assist in diagnosis, assess severity and follow recovery. Clozapine-induced
myocarditis is mostly reversible with early recognition, so withdrawal of the drug is the mainstay of treatment
along with supportive therapy. Cardiomyopathy with longer term dysfunction of cardiac myocytes is also seen
with clozapine therapy at a rate of 0.1%. It can occur at any time during therapy but usually after the first
eight weeks. It is not clear whether this is due to direct cardiotoxic effects of the drug, or evolution of
unrecognised myocarditis.
Valvular heart disease:
The drugs which have been shown to cause valvular heart disease include ergot alkaloids used in migraine
prophylaxis and the now withdrawn appetite suppressant fenfluramine. The ergot-derived dopamine agonists
cabergoline and pergolide, used in Parkinson's disease, have been associated with fibrotic reactions in the
heart valves with consequent valvular regurgitation. Rates of clinically important regurgitation in the order of
25% have been found when these drugs are used for more than a year in Parkinson's disease. The severity
of the regurgitation is related to dose and duration of therapy. Regression of the valvular lesion has generally
been observed after treatment stops.
Arrhythmia:
Many drugs can prolong the QT interval on the ECG. This can cause life-threatening ventricular tachycardias
including torsades de pointes. It is the leading cardiac reason for which drugs are withdrawn from the market,
and as a consequence measurement of the QT interval has become an important part of drug development.
Pag. 23 Samen sterk ... Sterk samen W.T. 269

Prolongation of the QT interval has been associated with tricyclic antidepressants, antipsychotics, stimulant
drugs such as amphetamines, as well as erythromycin and other macrolides, especially in the presence of
drugs which affect metabolism such as verapamil, diltiazem and ketoconazole.
It is difficult to identify which drugs may cause atrial fibrillation because of its high background rate in the
community. High-dose corticosteroids have been observed to cause this arrhythmia. Bisphosphonates are
associated with a small increased risk, as is the cholinesterase inhibitor donepezil used in Alzheimer's
disease.
Bradycardia can be caused by cholinergic drugs such as neostigmine and clonidine. Sinus tachycardia can
be caused by adrenergic agonists, such as beta agonists, and antidepressants including duloxetine and
venlafaxine.
Conclusion:
Various non-cardiac drugs can have off-target effects on the heart that may not be expected based on
knowledge of the pharmacology. A thorough medication history should be sought from all patients, including
drugs taken in the recent and distant past. The use of certain drugs, in particular anthracyclines, mandates
lifelong cardiac follow-up, and both patients and prescribers should understand this. The cardiac risk profile
and relevant comorbidities should be considered before prescribing non-cardiac drugs which have a potential
for cardiac adverse effects.
http://www.australianprescriber.com/magazine/34/2/52/4
Pneumologie
Behandeling van COPD: preventie van opstoten met tiotropium of salmeterol?
Background:
Treatment guidelines recommend the use of inhaled long-acting bronchodilators to alleviate symptoms and
reduce the risk of exacerbations in patients with moderate-to-very-severe chronic obstructive pulmonary
disease (COPD) but do not specify whether a long-acting anticholinergic drug or a β2-agonist is the preferred
agent. We investigated whether the anticholinergic drug tiotropium is superior to the β2-agonist salmeterol in
preventing exacerbations of COPD.
Methods:
In a 1-year, randomized, double-blind, double-dummy, parallel-group trial, we compared the effect of
treatment with 18 µg of tiotropium once daily with that of 50 µg of salmeterol twice daily on the incidence of
moderate or severe exacerbations in patients with moderate-to-very-severe COPD and a history of
exacerbations in the preceding year.
Results:
A total of 7376 patients were randomly assigned to and treated with tiotropium (3707 patients) or salmeterol
(3669 patients). Tiotropium, as compared with salmeterol, increased the time to the first exacerbation (187
days vs. 145 days), with a 17% reduction in risk (hazard ratio, 0.83; 95% confidence interval [CI], 0.77 to
0.90; P

Although exacerbations are more common with increasing severity of the disease, a substantial number of
patients, even those with moderate COPD (defined as COPD in which the patient's forced expiratory volume
in 1 second [FEV1] is 50% or more of the predicted value) are susceptible to frequent exacerbations. Patients
who have frequent exacerbations are also likely to have more symptoms, worse health status, faster disease
progression, and an increased risk of death; therefore, it is important to make the diagnosis of COPD in these
patients accurately and to treat them effectively. Subgroup analyses of recent large COPD trials have shown
that treatment with long-acting β2-agonists or long-acting anticholinergic agents, in addition to decreasing the
frequency of exacerbations in patients with severe disease, also reduce exacerbations in patients with
moderate COPD.
Since long-acting bronchodilators benefit these patients, it is important to ask which long-acting
bronchodilator should be the initial choice for patients with COPD, especially those with moderate disease.
The National Institute for Health and Clinical Excellence of England and Wales, in its 2010 update of COPD
treatment guidelines, reviewed all studies that compared long-acting β2-agonists and long-acting
anticholinergic agents and came to the conclusion that there was no evidence to favor one treatment over
another.
In this issue of the Journal, Vogelmeier and colleagues report the results of a study that makes some
progress in addressing this important question.11 The Prevention of Exacerbations with Tiotropium in COPD
trial (POET-COPD; ClinicalTrials.gov number, NCT00563381), a large international study, compared the
effect of a long-acting anticholinergic agent (tiotropium, at a dose of 18 µg once daily) with a long-acting β2agonist
(salmeterol, at a dose of 50 µg twice daily) over the course of 1 year in 7376 patients with COPD who
had an FEV1 of 70% of the predicted value or less. The focus of the study was the reduction of
exacerbations, and the enrollment criteria included a documented history of at least one exacerbation in the
previous year requiring therapy or hospitalization. The primary end point was the time to the first
exacerbation, and secondary and safety end points included other exacerbation outcomes and serious
adverse events, including death. The results showed that, as compared with salmeterol, tiotropium prolonged
the time to the first exacerbation, with a 17% reduction in the risk of an exacerbation. There was also a
greater reduction with tiotropium than with salmeterol in the other exacerbation outcomes, such as the annual
number of moderate exacerbations (requiring treatment with systemic glucocorticoids, antibiotics, or both)
and the annual number of severe exacerbations (requiring hospitalization). The incidence of serious adverse
effects, including cardiovascular complications and deaths, was similar between the two groups.
An important point to note about this trial was that it was not a direct comparison of a long-acting β2-agonist
with a long-acting anticholinergic agent, since concomitant medications were allowed; more than 50% of the
patients were receiving, on a regular basis, inhaled glucocorticoids that also reduce exacerbations The fact
that the patients had had at least one treated exacerbation in the previous year may explain the high use of
concomitant medications among the patients in this trial. However, post hoc analyses showed that the effect
of tiotropium with respect to the reduction in exacerbations was similar regardless of the severity of the
COPD and regardless of whether the patients were receiving inhaled glucocorticoid therapy on a regular
basis.
Large multicenter studies involving patients with COPD are often difficult to perform, and previous large trials
have attempted to study a wide range of outcomes. In contrast, the focus on COPD exacerbations in the
study by Vogelmeier et al. enabled the data on exacerbations to be carefully collected and validated. This
trial thus provides a good model for future COPD trials, which should be focused on a specific and relevant
disease outcome. A strength of the study was that the reporting of exacerbation outcomes was detailed and
was supplemented with daily diary cards to confirm exacerbations and the intervals between exacerbations,
thus providing more accurate event rates. The main implications of this trial are for the initial care of
symptomatic patients with moderate disease and a history of recent exacerbations. The trial evidence
suggests that with respect to exacerbation outcomes, tiotropium, administered once daily, is superior to
salmeterol, administered twice daily. However, novel, once-daily, long-acting β2-agonists such as indacaterol
are now becoming available in Europe, and there is some evidence that outcomes with indacaterol are
similar to those with tiotropium. There is no evidence for the superiority of tiotropium in patients with mild
COPD (those in whom the FEV1 is >70% of the predicted value) or symptomatic patients with moderate
COPD but without a history of exacerbations. However, in patients with progressive COPD, combinations of
inhaled long-acting β2-agonists, long-acting anticholinergic agents, glucocorticoids, and new antiinflammatory
agents such as oral phosphodiesterase-4 inhibitors may be indicated. Future trials involving patients with
COPD will need to study which therapies and which specific combinations are optimal for which COPD
phenotypes and disease severities, so that we can reduce the adverse effects of this disabling disease.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1013932
Psychiatrie
De beste behandeling van veralgemeende angststoornissen: een meta-analyse
Objective:
To appraise the evidence for comparative efficacy and tolerability of drug treatments in patients with
generalised anxiety disorder.
Pag. 25 Samen sterk ... Sterk samen W.T. 269

Design:
Systematic review of randomised controlled trials. Primary Bayesian probabilistic mixed treatment metaanalyses
allowed pharmacological treatments to be ranked for effectiveness for each outcome measure,
given as percentage probability of being the most effective treatment. Secondary frequentist mixed treatment
meta-analyses conducted with random effects model; effect size reported as odds ratio and 95% confidence
interval.
Data sources:
Medline, Embase, BIOSIS, PsycINFO, Health Economic Evaluations Database, National Health Service
Economic Evaluation Database, and Database of Abstracts of Reviews of Effects via DataStar, and
Cochrane Database of Systematic Reviews via Cochrane Library (January 1980 to February 2009).
Eligibility criteria:
Double blind placebo controlled randomised controlled trials; published systematic reviews and metaanalyses
of randomised controlled trials. Randomised controlled trials including adult participants (aged ≥18)
receiving any pharmacological treatment for generalised anxiety disorder.
Data abstraction methods:
Titles or abstracts reviewed initially, followed by review of full text publications for citations remaining after
first pass. A three person team conducted screening; an independent reviewer checked a random selection
(10%) of articles screened. Data extracted for meta-analysis were also independently reviewed.
Main outcome measures:
Proportion of participants experiencing ≥50% reduction from baseline score on Hamilton anxiety scale (HAM-
A) (response), proportion with final HAM-A score ≤7 (remission), proportion withdrawing from trial because of
adverse events (tolerability).
Results:
The review identified 3249 citations, and 46 randomised controlled trials met inclusion criteria; 27 trials
contained sufficient or appropriate data for inclusion in the analysis. Analyses compared nine drugs
(duloxetine, escitalopram, fluoxetine, lorazepam, paroxetine, pregabalin, sertraline, tiagabine, and
venlafaxine). In the primary probabilistic mixed treatment meta-analyses, fluoxetine was ranked first for
response and remission (probability of 62.9% and 60.6%, respectively) and sertraline was ranked first for
tolerability (49.3%). In a subanalysis ranking treatments for generalised anxiety disorder currently licensed in
the United Kingdom, duloxetine was ranked first for response (third across all treatments; 2.7%),
escitalopram was ranked first for remission (second across all treatments; 26.7%), and pregabalin was
ranked first for tolerability (second across all treatments; 7.7%).
Conclusions:
Though the frequentist analysis was inconclusive because of a high level of uncertainty in effect sizes (based
on the relatively small number of comparative trials), the probabilistic analysis, which did not rely on
significant outcomes, showed that fluoxetine (in terms of response and remission) and sertraline (in terms of
tolerability) seem to have some advantages over other treatments. Among five UK licensed treatments,
duloxetine, escitalopram, and pregabalin might offer some advantages over venlafaxine and paroxetine.
http://www.bmj.com/content/342/bmj.d1199.abstract
Urologie
Meer twijfel over het nut van prostaatkanker screening uit Zweden
Objective:
To assess whether screening for prostate cancer reduces prostate cancer specific mortality.
Design:
Population based randomised controlled trial.
Setting:
Department of Urology, Norrköping, and the South-East Region Prostate Cancer Register.
Participants:
All men aged 50-69 in the city of Norrköping, Sweden, identified in 1987 in the National Population Register
(n=9026).
Intervention:
From the study population, 1494 men were randomly allocated to be screened by including every sixth man
from a list of dates of birth. These men were invited to be screened every third year from 1987 to 1996. On
the first two occasions screening was done by digital rectal examination only. From 1993, this was combined
with prostate specific antigen testing, with 4 µg/L as cut off. On the fourth occasion (1996), only men aged 69
or under at the time of the investigation were invited.
W.T. 269 Samen sterk ... Sterk samen Pag. 26

Main outcome measures:
Data on tumour stage, grade, and treatment from the South East Region Prostate Cancer Register. Prostate
cancer specific mortality up to 31 December 2008.
Results:
In the four screenings from 1987 to 1996 attendance was 1161/1492 (78%), 957/1363 (70%), 895/1210
(74%), and 446/606 (74%), respectively. There were 85 cases (5.7%) of prostate cancer diagnosed in the
screened group and 292 (3.9%) in the control group. The risk ratio for death from prostate cancer in the
screening group was 1.16 (95% confidence interval 0.78 to 1.73). In a Cox proportional hazard analysis
comparing prostate cancer specific survival in the control group with that in the screened group, the hazard
ratio for death from prostate cancer was 1.23 (0.94 to 1.62; P=0.13). After adjustment for age at start of the
study, the hazard ratio was 1.58 (1.06 to 2.36; P=0.024).
Conclusions:
After 20 years of follow-up the rate of death from prostate cancer did not differ significantly between men in
the screening group and those in the control group.
Trial registration:
Current Controlled Trials, ISRCTN06342431.
What is already known on this topic:
• Previous studies have questioned the short term benefit of prostate cancer screening, but these lack long
term follow-up
What this study adds:
• In a randomised controlled study on a population with little background opportunistic screening, complete
registration of tumour stage, tumour grade, and treatment of both screening and control groups showed
that the risk for overdetection and overtreatment in the screening group is considerable
http://www.bmj.com/content/342/bmj.d1539.full
Met dank aan dr. Leslie Vander Ginst en dr. Willy Storms
Pag. 27 Samen sterk ... Sterk samen W.T. 269

MCH Nieuws
Schakel nu over op zakjes….
alvorens de verzamelblok bloedtubes definitief verdwijnt!
Het aanbieden en vervoer van bloedstalen in de verzamelblok of los, is niet meer conform met
de opgelegde strenge kwaliteitscriteria voor klinische laboratoria.
Het aanbieden van uw bloedstalen in een zakje (papieren of plastieken) is het enige correcte
alternatief. Daarom zijn wij al enige tijd onze zakjes aan het promoten.
Graag willen wij ook aan u vragen om over te schakelen op zakjes, alvorens de verzamelblok
definitief verdwijnt.
Voordelen versus nadelen
Papieren of plastieken zakjes verzamelblok bloedtubes of los
1. alle stalen per patiënt in 1 zakje
2. gemakkelijk te vervoeren, geen
bijkomende manipulatie vereist
conform kwaliteitsregels niet conform kwaliteitsregels
3. 1 bloedtube laten liggen is
onmogelijk
4. proper, sterk verminderd lekgevaar
5. geen rechtstreeks contact met staal
= geen besmettingsgevaar
6. uitpak en identificatie stalen:
snel en correct
7. staal en aanvraagformulier blijven bij
elkaar
1. alle stalen van alle patiënten
tezamen
2. blokjes onmogelijk te stapelen voor
vervoer, stalen worden uitgegoten
en los meegenomen
3. 1 bloedtube vergeten is niet
uitgesloten
4. lek = alle stalen bevuild
5. rechtstreeks contact met staal
= besmettingsgevaar
6. uitpak en identificatie stalen:
puzzelwerk, welke stalen horen bij
elkaar, tijdrovend
7. stalen en aanvraagformulieren door
elkaar
Voor meer info, contacteer Dorien Van Rampelberg, communicatieverantwoordelijke: 016/310.400
Wij bezorgen u eerstdaags een kleine voorraad van beide zakjes met de correcte gebruiksaanwijzing.
Hartelijk dank voor uw medewerking.
W.T. 269 Samen sterk ... Sterk samen Pag. 28

MCH Nieuws
Pag. 29 Samen sterk ... Sterk samen W.T. 269

MCH Nieuws
Specialisteninfo
Eind januari 2011 heeft Dr. Lieve Stammen haar raadpleging in het MCH te Wezembeek-Oppem beëindigd.
Vanaf 07/04/2011 zal Dr. Evelyn Hill raadpleging doen op donderdag (vanaf 01-09-2011 worden haar
consultatie-uren verder uitgebreid).
Dr. Hill werd opgeleid aan de K.U.Leuven, waar zij thans verbonden is aan de staf cardiologie (UZ
Gasthuisberg). Naast haar algemene opleiding cardiologie heeft zij speciale interesse voor echocardiografie.
Consultatie-uren: Donderdag van 13.30 tot 18.00 uur
Vanaf 23 april 2011 wordt de raadpleging orthopedie uitgebreid naar zaterdag . Deze zal verzorgd worden
door Dr. Bart Vingerhoeds.
Zijn algemene opleiding orthopedie volgde hij aan de K.U.-Leuven. Daarna volgde hij een verdere
bekwaming in de heup- en schouderchirurgie in het WSH Cambridge Hospital in het Verenigd Koninkrijk.
Hij is verbonden aan de Europaziekenhuizen, site St. Michel 1040 Brussel. Naast zijn algemene opleiding
heeft hij speciale interesse voor sporttraumatologie,schouder- en heuppathologie .
Consultatie-uren: Zaterdag van 9.00 uur tot 12.00 uur.
Vanaf 3 mei 2011 zal Dr Goedele Hendrickx raadpleging houden in het MCH Leuven.
Dr. Hendrickx is internist-gastro-enterologe. Ze werd opgeleid aan de KULeuven.
Sinds 1992 heeft ze een zelfstandige praktijk te Heverlee.
Verder is ze verbonden aan het Fonds voor Beroepsziekten te Brussel waar ze oa. verantwoordelijk is voor
de aanvragen betreffende infectieziekten en toxicologie (oa. OPS of Schilderziekte).
Tevens heeft ze al jaren ervaring in de preventieve gezondheidszorg.
Naast haar interesse voor algemene gastro-enterologie/ hepatologie heeft ze bijzondere interesse voor
neurovegetatieve en functionele stoornissen.
Consultatie-uren: Dinsdag van 14.00-18.00 uur: met mogelijkheid tot gastroscopie, rectoscopie, proctologie,
ECG.
(Deze consultatie vervangt de dinsdagnamiddag-consultatie van Dr. Lieve Dedeyne. De andere consultatieuren
van Dr. Dedeyne blijven behouden).
Zoals gebruikelijk zijn deze consultaties mits verwijzing en na afspraak.
W.T. 269 Samen sterk ... Sterk samen Pag. 30

Nieuw(s) in de MCH-Stichting
Graag informeren wij onze huisartsen via deze rubriek over actuele vragen en antwoorden, ideeën en
opmerkingen rond de huisartsenpraktijk (cfr. brochure MCH-Stichting “Huisartsenondersteuning: flexibel en
veelzijdig!”).
Hebt u zelf een vraag, aarzel dan niet om contact op te nemen met Mireille Van den Broeck .
Tel: 016/31.01.78 of e-mail: mireille_van_den_broeck@mchlvwo.be
secretariaatsuren:
maandag: 09.00-12.00 uur en 13.00-16.00 uur
dinsdag: 09.00-12.00 uur en 13.00-16.00 uur
woensdag: 09.00-12.00 uur en 13.00-16.00 uur
donderdag: 09.00-12.00 uur en 13.00-16.00 uur
vrijdag: 09.00-12.00 uur en 13.00-16.00 uur
Enkele toelichtingen bij de activiteiten van onze commissies MCH-Stichting:
Commissie Huisartsenkringen, Overlegplatform HAK:
Op dinsdag 15 februari vergaderde het Overlegplatform Huisartsenkringen rond volgende thema’s:
- Kennismaking kringfacilitator Domus Medica
- Overleg met huisartsen over ondersteunen van samenwerking via de hub (toelichting dhr. Erwin
Bellon, UZ-Leuven): HUB: is een samenwerking tussen ziekenhuizen en ook huisartsen met
ziekenhuis. Hub is een informatiesysteem, soort overkoepelende resultatenserver. De vraag naar
pilootgebruikers werd gelanceerd tijdens deze bijeenkomst Overlegplatform HAK.
- Toelichting rond thema ‘Wereldnierdag, 11/3/2011’ – dr. Kathleen Claes, nefrologe UZ-GHB
- GOAL: opvolging zorgvernieuwingsproject psychiatrie (reflectiegroep 107ter): project Leuven werd
goedgekeurd en is startklaar.
- LMN: prof. Heyrman stelde een voortgangsdocument op ter begeleiding stuurgroepen door ACHG
De belangrijkste doelstelling van het Overlegplatform Huisartsenkringen nl. het verdedigen van de
huisartsenbelangen van alle huisartsenkringen naar andere gesprekspartners toe (o.a. overheid,
ziekenhuizen, eerstelijnsorganisaties…) werd tijdens de laatste bijeenkomst nogmaals bevestigd.
Volgende bijeenkomst Overlegplatform Huisartsenkringen is gepland op 10 mei 2011.
Commissie Permanente Vorming:
Accreditering
Tijdens de eerste 3 maanden van dit jaar deden reeds een 60-tal huisartsen een beroep op het secretariaat
MCH-Stichting om hun individuele accrediteringsdossiers na te kijken, aan te vullen en desgewenst
aangetekend in te zenden aan het RIZIV.
Graag vestigen wij uw aandacht op het volgende teneinde geen overbelasting tijdens de komende
vakantieperiode te veroorzaken:
- Indien u per 31/07 of per 31/08/11 uw accrediteringsdossier dient in te zenden aan het RIZIV en u
wenst gebruik te maken van de diensten secretariaat MCH-Stichting: gelieve hiervoor TIJDIG een
afspraak te maken, aub, op telnr. 016/31.01.78 of via mail: mireille_van_den_broeck@mchlvwo.be
(liefst een maand op voorhand, indien mogelijk, permanentie op secretariaat verzekerd)
Navormingskalender MCH
- Op donderdag 5 mei a.s. komt de commissie permanente vorming bijeen om de planning nieuwe
nascholingskalender 2011-2012 te maken.
Eventuele suggesties rond onderwerpen of sprekers navormingen kan u steeds bezorgen aan het
secretariaat Stichting(mireille_van_den_broeck@mchlvwo.be)
Door deze veelzijdige service en de vele nascholingen die de commissie permanente vorming jaarlijks
organiseert, realiseert deze commissie één van de doelstellingen van de MCH-Stichting, nl. de huisartsen
individueel ondersteunen.
De redactie stelt zich niet verantwoordelijk voor gebeurlijke fouten.
Pag. 31 Samen sterk ... Sterk samen W.T. 269

Het hoekje van de zorgtrajectpromotor
Het EMD van de huisarts in staat stellen om automatisch documenten in kader van de
zorgtrajecten te genereren: geen gemakkelijke klus!
Een jaar geleden hadden de zorgtrajectpromotoren, samen met huisartsen van hun regio en andere
betrokken partners handige documenten in kader van de zorgtrajecten ontwikkeld. De documenten werden
via lokale websites aangeboden in afwachting van de integratie van deze documenten in het EMD. Het was
snel duidelijk dat we er alle voordeel bij zouden hebben om één front op te richten en gezamenlijk de strijd
aan te gaan met de verschillende EMD-pakketten om ons doel te bereiken.
Eerst werd VINO opgericht: Vlaams Initiatief Netwerk Ondersteuning. In dit orgaan zetelen mensen van
Domus Medica, huisartsen en zorgtrajectpromotoren en een afvaardiging van de universitaire centra voor
huisartsengeneeskunde. VINO is een ondersteuningsinitiatief. In alle LMN’s bleek er één prioriteit waar
VINO een belangrijke rol zou kunnen spelen: nml het begeleiden van het proces om zo snel mogelijk het
EMD van de huisarts in staat te stellen om automatisch documenten in kader van de zorgtrajecten te
genereren.
De bestaande werkgroep van eMdomus (werkgroep binnen Domus Medica voor het EMD) en de werkgroep
EMD van de zorgtrajectpromotoren binnen VINO vormen een tijdelijke werkgroep om een afgewerkt pakket
samen te stellen. De zorgtrajectpromotoren hebben de know-how over de zorgtrajecten, terwijl de artsen van
eMdomus de ervaring hebben met labeling, codering,… en natuurlijk de firma’s die EMD’s aanbieden
kennen. Een perfect huwelijk dus… Voor onze provincie zetelen Carla Marteaux (ZTP Tienen-Landen) en
Evelyn Van Cleynenbreugel (ZTP Brussel) in deze groep. Hier de laatste informatie nav hun vergadering op
6 april 2011:
● Parameterlijst. Een parameterlijst is de eerste stap in een complex proces om via het EMD automatisch
documenten te genereren. De parameterlijst is opgesteld, maar moet verfijnd worden. (waarbij Joepieformaat
als standaard wordt genomen) Het coderen van elke parameter en het omzetten in Kmehrboodschappen
zou in samenwerking met e-haelth kunnen gebeuren. (wordt momenteel bekeken).
● Visioneuse: Dit is een middel om na te gaan of de syntax normaal is en visualiseert de Kmehrboodschappen.
Via de visioneuse kan nagegaan worden of de gewenste parameters correct
geregistreerd werden in het EMD. Dit systeem zal vermoedelijk in het EMD pakket worden ingebouwd.
● Via een interprovinciale werkgroep is er een consensus voor Vlaanderen en Brussel over 20
basisdocumenten in kader van de zorgtrajecten (verwijsbrieven en voorschriften) die men uit het EMD
zou moeten kunnen genereren. Men werkt binnen eMdomus aan een tijdslijn/scenario om huisartsen te
ondersteunen bij het opvolgen van hun patiënt in een zorgtraject. Het programma zal zelf aangeven op
welk tijdstip bepaalde acties dienen genomen te worden. (vb jaarlijkse controle specialist)
Als deze dingen op punt staan kan men naar ProRec stappen, dit is een koepel die de belangrijkste EMDpakketten
vertegenwoordigen. Alle zorgtrajectpromotoren volgen dit proces op de voet en blijven druk
uitoefenen om dit proces zo spoedig mogelijk rond te krijgen. Wij houden U op de hoogte!
Annemie Steutelings
Zorgtrajectpromotor LMN Groot Leuven
Zorgtrajecten willen de samenwerking tussen patiënten met een chronische ziekte, hun huisarts, specialist en andere
gezondheidswerkers zo goed mogelijk organiseren voor een kwalitatieve opvolging van de patiënt.
www.zorgtrajecten-brabant.be
W.T. 269 Samen sterk ... Sterk samen Pag. 32

Tentoonstelling MCH Leuven
Mei - juni 2011
AMIRMOEZ Firouzeh
Ik ben afkomstig uit Iran waar ik universitaire studies heb gevolgd en nadien het beroep als journaliste
uitgeoefend voor Radio en Televisie.
In mijn vrije tijd beoefende ik er de schilderkunst als hobby.
Sinds 1991 volg ik regelmatig lessen aan de Stedelijke Kunstacademie "De Lei" te Leuven: schilderkunst,
grafiek in al haar vormen: etsen in zink, koper en Iino, mono, litho in kleur en zwart-wit, met taferelen uit mijn
geboorteland.
Mijn lesgevers waren:
• in schilderkunst: Laroy Katelijne, Dewaele Frank, De Smedt Philippe, Overbergh Hilde.
• in kunstgeschiedenis: Janssens Danny.
• in grafiek: Van Eyck Paul.
• in tekenkunst: Laroy Joost.
Momenteel volg ik nog tekenkunst aan de kunstacademie "De Lei" hogere graad 5-
Lesgevers: Benoni en Van Eyck Peter.
In het verleden heb ik mijn werken tentoongesteld in:
• Resto Galerie te Brussel april 2003
• Medisch Centrum Huisartsen te Leuven in november en december 2003.
• U.Z.Gasthuisberg te Leuven april 2006.
Contactadres: Schoolstraat 9
3010 Kessel-lo
firouzehamirmoez@yahoo.co.uk
Deze werken zijn te bezichtigen alle werkdagen van 8.30 uur tot 19.00 uur, behalve zaterdag tot 12 uur
Pag. 33 Samen sterk ... Sterk samen W.T. 269