Wetenschappelijke Tijdingen van april 2010 - MCH

1. Agenda
Inhoud
2. Medische Literatuur
2 Labomailing:
Clostridium difficile
4 Ten gronde
- Bariatrische chirurgie en vetoplosbare
vitaminen en mineralen.
- Het guillain-barré-syndroom…. of toch iets
anders?
- Onthoudingsverschijnselen na het gebruik
van GHB: geen sinecure.
- Hiv en psychische problematiek zijn vaak
(ongeweten) verweven.
- Patiënten met een gestoorde afweer en
nocardiose.
- Een te kort tongriempje: snel klieven is de
boodschap.
- Tot wat een mobiel caecum kan leiden.
- Gonokokkenresistentie begint zijn tol te
eisen.
- Kan dabigatran de cumarinederivaten
verdringen?
- Pedes plani bij kinderen: behandelen of
niet?
- De nieuwe anticoagulantia.
- Behandeling van neuropatische pijn.
19 In vogelvlucht
- Een persoonlijke keuze – 1april.
- Carotis stenose: stenten of
endarterectomie?
- Borstkanker screening en daling mortaliteit?
- Pneumokokken vaccinatie in Japan
- Spiriva en COPD
- Kinderen met ongecontroleerd astma:
welke step-up therapie?
- Een persoonlijke keuze – 15 april.
- De ontdekker van de PSA test denkt dat
zijn test best nooit zou uitgevonden zijn.
- Een persoonlijke keuze – 15 april.
- Salsalaat voor diabetes type II.
- Pil op lange termijn veilig.
- Mortaliteit na heupfractuur.
- Antidepressiva.
31 MCH Nieuws
31 Bouwproject Wezembeek-
Oppem.
33 Wijzigingen raadplegingen
Neus-Keel-Oren MCH
Wezembeek-Oppem
33 Experiment beschikbaarheid
huisartsen verlengd.
34 Varia
34 Het hoekje van de
zorgtrajectpromotor
35 Tentoonstelling
De meesten onder ons hebben waarschijnlijk de winter veel te lang
gevonden… hoewel het misschien dankzij dat weer is dat de griep
minder erg geweest is dan werd voorspeld. En de natuur heeft ook
koude dagen nodig!
Nu kunnen de kinderen toch buiten spelen… en kunnen de ouders
eindelijk gaan tuinieren!
“Eindelijk” voor de hobbyisten, zoals ik, of “helaas”, voor diegenen die
denken dat het buitenhalen van hun grasmaaier het meest
ondankbare werk van de week is…
Het is nu toch eens hoge tijd om weer wat orde te zetten in de tuinen
die er met die lange koude periode wel wat slordig begonnen uit te
zien...
De winter en vooral de mooie maar wel vervelende sneeuw hebben
ook wel de bouw in Wezembeek-Oppem heel wat tijd doen verliezen.
De aannemer probeert een deel van zijn achterstand op zijn schema
in te halen. Wij moeten maar aanvaarden dat wij enkele weken later
dan gepland onze verhuis van WO I naar WO II zullen uitvoeren om
met plezier iedereen te kunnen ontvangen in een splinternieuw
gebouw, waar heel wat aan gewerkt wordt en ook nog meer over
nagedacht wordt!
De vooruitgang van de werf is één zaak. Heel wat mensen, binnen
het MCH, hebben ook de volledige binneninrichting mee ontworpen.
Tenslotte hangt van dit werk het definitieve beeld af dat we willen
geven aan het nieuwe gebouw. Alle diensten, alle specialisten en
personeelsleden hebben, onder leiding van de administratieve
directeur en de verantwoordelijke van de polikliniek van Wezembeek-
Oppem hun mening mogen geven, de plannen kunnen bestuderen en
zo, samen, hun noden en verwachtingen kunnen bepalen, qua
ruimte, inrichting en materiaal. Dit is pas letterlijk team”building”!
Aan teambuilding willen we ook werken via onze algemene
vergadering van mei.
Alle vennoten krijgen wel een uitnodiging, maar ik wil nu reeds de
nadruk leggen op het belang van een dergelijke samenkomst. De
directie en de raad van bestuur leggen er natuurlijk uit wat er wettelijk
dient uitgelegd te worden: wat het MCH gepresteerd heeft het vorige
jaar, op professioneel en financieel vlak.
Maar het is ook de gelegenheid om onze uitdagingen voor de
volgende maanden en jaren te bespreken: nieuwe maatregelen van
het RIZIV, nodige aankopen, evolutie van de werf in Wezembeek-
Oppem, nieuwe inrichting in Leuven.
De algemene vergadering is ook een essentieel moment waar de
vennoten de directie kunnen aanspreken, vragen mogen stellen en
ook suggesties kunnen naar voren brengen!
Hoe talrijker de aanwezige vennoten zijn, hoe beter! Zo leeft het
MCH!
dr. Paul Van Belle
Bestuurder

Agenda
Nascholingsprogramma mei 2010
Graag nodigen wij U uit op onze volgende samenkomsten:
di 11.05.10 MIDDAGNASCHOLING MCH
Acuut coronair event.
Spreker: prof. dr. Peter Sinnaeve
Moderator: dr. Hendrik De Vis
Zaal Terra, Brabanthal Leuven
Aanvang: 12.00u. stipt.
Accreditering werd aangevraagd.
organisator: 2.111 (MCH)
Do 20.05.10 WERKGROEP HUISARTSEN
De hand.
Spreker: dr. Ilse Degreef, orthopedie MCH Leuven
Moderator: dr. Birgit Schoenmakers
Grote Vergaderzaal MCH Leuven
Aanvang: 21.00 u.
Accrediteringsnummer: 1000.5423– rubriek 2 – C.P. 2.0.
organisator: 2.111 (MCH)
Do 27.05.10 P.U.K. WEZEMBEEK-OPPEM
Vaatheelkunde.
Spreker: dr. Pascal Deridder, thorax-vaatheelkunde MCH-W.O., H. Hart-Leuven
Moderator: dr. Noël Mortier
Vergaderzaal M.C.H. Druivenstreek
Aanvang: 21 u.
Accrediteringsnummer: 0901.9917 – rubriek 2 – C.P. 2.0.
organisator: 2.328 (PUK)
Pag. 1 Samen sterk ... Sterk samen W.T. 259

Medische Literatuur
Helicobacter pylori
Labo-Mailing
In het MCH beschikken wij momenteel over een test voor het opsporen van Helicobacter pylori antigeen
in faeces.
Het RIZIV voorziet een terugbetaling van deze test:
- voor de eerste diagnose van H. pylori bij een patiënt van 16 tot 50 jaar, op basis van klinische
gegevens (chronische gastro-duodenale pathologie)
- na therapie: ten minste 3 weken na het stoppen van een antibiotische behandeling voor het
uitroeien van H. pylori (opm. zowel de Europese als de Amerikaanse guidelines bevelen aan om
minstens 4 weken te wachten)
Na afname moet het faecesstaal in de frigo bewaard worden en zo snel mogelijk naar het labo worden
getransporteerd. De test moet worden uitgevoerd op verse faeces (binnen de 72 uur). Antibiotica, PPI’s
en bismuth preparaten moeten minstens 2 weken gestopt zijn om vals negatieve resultaten te
vermijden.
INLEIDING
Helicobacter pylori (H. pylori) is een kleine spiraalvormige micro-aërofiele gram negatieve bacterie. H. pylori
infecties komen wereldwijd voor maar er is een groot verschil tussen ontwikkelingslanden en
geïndustrialiseerde landen. Zo ziet men dat in ontwikkelingslanden de meeste kinderen geïnfecteerd zijn voor
de leeftijd van 10 en dat de prevalentie op volwassen leeftijd 80-90% bedraagt. In geïndustrialiseerde landen
daarentegen ziet men zeer weinig infecties op kinderleeftijd en bedraagt de prevalentie bij oudere
leeftijdsgroepen 40-50%. Dit is echter vooral te wijten aan een cohorte effect: als in geïndustrialiseerde
landen Helicobacter infecties meer voorkomen bij de oudere leeftijdsgroepen, is dat vooral te wijten aan het
feit dat Helicobacter infecties vroeger frequenter voorkwamen. De meeste infecties worden immers
verworven op kinderleeftijd, ook in de geïndustrialiseerde landen. Het risico om een H. pylori infectie te
verwerven, is vooral gerelateerd aan de socio-economische status en de leefomstandigheden tijdens de
kindertijd.
Personen die een infectie oplopen door H. pylori kunnen een acuut gastritis-beeld ontwikkelen (abdominale
pijn, nausea en braken), maar vaak wordt de infectie ook niet opgemerkt.
Bij de meeste mensen blijft de infectie persisterend aanwezig. Chronische H. pylori infecties worden
geassocieerd met een aantal belangrijke aandoeningen zoals chronische gastritis, peptisch ulcus en
maligniteiten.
WANNEER ERADICATIE?
Zowel de European Helicobacter Study Group (EHSG) als de American College of Gastroenterology (ACG)
geven aanbevelingen voor het opsporen en eradiceren van H. pylori infecties.
1. Peptisch ulcus.
Er bestaat een duidelijke link tussen H. pylori infectie en de pathogenese van peptisch ulcus (maag- en
duodenumulcus).
Eradicatie van H. pylori is dan ook aangewezen bij een actief peptisch ulcus (inclusief gecompliceerd ulcus)
en ook bij patiënten met een voorgeschiedenis van peptisch ulcus die nog niet behandeld werden en H.
pylori positief zijn.
2. Mucosa associated lymphoid tissue (MALT) lymfoom van de maag
Bij gelokaliseerde MALT lymfomen van de maag, leidt eradicatie van H. pylori in 60-90% van de patiënten tot
tumorregressie. H. pylori eradicatie wordt bij deze patiënten dan ook aanbevolen.
W.T. 259 Samen sterk ... Sterk samen Pag. 2

3. Andere indicaties zijn atrofische gastritis, patiënten die een maagkanker-resectie hebben ondergaan,
eerstegraads verwanten van patiënten met maagkanker, en op uitdrukkelijk verzoek van de patiënt.
4. Dyspepsie
H. pylori eradicatie geeft een klein doch significant voordeel bij de behandeling van non-ulcus dyspepsie.
Economische modellen suggereren bovendien dat eradicatie bij deze patiënten kosteneffectief zou zijn.
Twaalf tot vijftien geïnfecteerde patiënten moeten behandeld worden om één patiënt met non-ulcus
dyspepsie te genezen. Bovendien vermindert eradicatie het risico op het ontwikkelen van peptisch ulcus,
atrofische gastritis en maagkanker.
- Patiënten met geïnvestigeerde, non-ulcus dyspepsie (= endoscopie negatieve dyspepsie = functionele
dyspepsie):
EHSG: eradicatie is aanbevolen
ACG: eradicatie is een individuele beslissing, rekening houdend met risicofactoren en wensen van de
patiënt.
- Patiënten met niet-geïnvestigeerde dyspepsie (geen endoscopisch onderzoek gebeurd)
EHSG: een ‘test and treat’ strategie is aanbevolen voor volwassen jonger dan 45 jaar met persisterende
dyspepsie. De cut-off van 45 jaar kan variëren afhankelijk van de populatie. Patiënten die zich
presenteren met risicofactoren komen niet in aanmerking voor de strategie maar moeten zo snel mogelijk
endoscopisch onderzoek ondergaan. Risicofactoren zijn onverklaard gewichtsverlies, dysfagie, recurrent
braken, digestieve bloeding of anemie, abnormaal klinisch onderzoek, malabsorptie en aanwezigheid van
een andere ziekte die een digestieve weerslag kan hebben.
In gebieden met een lage prevalentie van H. pylori (

Referenties:
(1) Uptodate versie 17.3. www.utdol.com. Bacteriology and epidemiology of Helicobacter pylori infection.
(2) Blaser MJ. Helicobacter pylori and other gastric Helicobacter species. p 2803-2813. In Mandell GL, et al. Principles
and Practices of Infection Diseases, 7 th edition, Churchill Livingstone, Philadelphia.
(3) Fox JG, Megraud F. Helicobacter. p 947-962. In Murray PR, et al. Manual of Clinical Microbiology, 9 th edition, ASM
Press, Washington.
(4) Chey WD, Wong BC; Practice Parameters Committee of the ACG. 2007. American College of Gastroenterology
guideline on the management of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol. 102: 1808-25.
(5) Malfertheiner P, Mégraud F, O'Morain C, Hungin AP, Jones R, Axon A, Graham DY, Tytgat G; European
Helicobacter Pylori Study Group (EHPSG). 2002. Current concepts in the management of Helicobacter pylori
infection--the Maastricht 2-2000 Consensus Report. Aliment Pharmacol Ther. 16:167-80.
(6) Malfertheiner P, Mégraud F, O'Morain C, Bazzoli F,El-Omar E, Graham D, Hunt R, Rokkas T, Vakil N, Kuipers EJ;
European Helicobacter Pylori Study Group (EHPSG). 2007. Current concepts in the management of Helicobacter
pylori infection: the Maastricht III Consensus Report. Gut. 56: 772-81.
(7) Nicholas JT, Vakil N; Practice Parameters Committee of the ACG. 2005. Guidelines for the management of
dyspepsia. Am J Gastroenterol. 100: 2324-37.
(8) The Sanford Guide to antimicrobial therapy 2008-2009.
(9) Immunocard STAT HpSA test Meridian Rev. 02/08
B. Van Meensel, M. Lontie
De labomailings kunnen ook op internet worden teruggevonden: http://www.mcharts.be (kies ‘labo’ en
vervolgens ‘labomailing’)
Abdominale Heelkunde
Ten gronde
Bariatrische chirurgie en vetoplosbare vitaminen en mineralen
Bij morbide obese patiënten is chirurgische behandeling de meest efficiënte manier om gewichtsverlies te
realiseren en alzo verbetering van kwaliteit van leven en reductie van comorbiditeit te bekomen. Men spreekt
ook van bariatrische chirurgie. Nochtans worden bij dergelijke patiënten vaak deficiënties van vetoplosbare
vitamines en mineralen gerapporteerd.
Pathofysiologie:
● Zonlicht is voor de mens de belangrijkste bron van vitamine D: dehydrocholesterol wordt in de huid door
UVB-straling in zonlicht omgezet in colecalciferol, de voorloper van calcidiol.
● Mensen die weinig zonlicht krijgen of zich daartegen beschermen, lopen een risico op tekort aan vitamine
D, want normale voeding bevat hooguit 200 IE vitamine D per dag.
● Normaal gesproken vindt er dan ook recirculatie plaats van calcidiol via de enterohepatische kringloop,
maar na een bariatrische ingreep kan deze kringloop doorbroken zijn, met als gevolg verlies van calcidiol
via de faeces.
● Ander element dat speelt is de obesitas: het is bekend dat de calcidiolspiegel hier daalt en dat de PTHspiegel
vaak verhoogd is: de verklaring ligt o.a. in een toename van het verdelingsvolume van vitamine D
door opslag in vetweefsel, waardoor er minder endogeen geproduceerd calcidiol in de circulatie terecht
komt.
● In feite vindt men de hoogste concentratie van calciumtransporters in het duodenum, maar door een
bypassoperatie kan er geen bereik meer zijn.
● Daarnaast vermindert een lage vitamine D-spiegel de procentuele calciumresorptie.
Streefwaarden: er bestaat geen overeenstemming over de streefwaarde van de calcidiolspiegel:
● Volgens de Gezondheidsraad: 30 nmol/l voor vrouwen tot 50 en mannen tot 70 en bij hogere leeftijd 50
nmol/l.
● Bij oudere mensen nochtans lijken botdichtheid en fysieke prestatie te verbeteren bij een calcidiolspiegel >
50-60 mmol/l, en bij dezen zijn er aanwijzingen dat een calcidiolspiegel van > 75 nmol/l nog gunstiger
effecten heeft op fractuurpreventie en spierkracht.
Behandeling:
● Zonexpositie zal men moeten aanmoedigen, zij het met mate.
● Voor snelle correctie van vitamine D-deficiëntie is een oplaaddosis nodig:
○ Bij een normale populatie stijgt de calcidiolspiegel circa 37 nmol/l in 7 dagen na een eenmalige dosis van
100.000 IE colecalciferol.
○ Na bariatrische chirurgie kan een veel hogere oplaaddosis noodzakelijk zijn, en op geleide van
calcidiolspiegels dient de verdere onderhoudsdosering van vitamine D te worden vastgesteld.
● Gezien de verminderde opname van calcium dient dagelijks 1200-1500 mg Calcium te worden
gesuppleerd.
W.T. 259 Samen sterk ... Sterk samen Pag. 4

Besluit:
● Na malabsorptieve chirurgie komen vitamine D-deficiëntie en hypocalciëmie frequent voor en na
bariatrische chirurgie is controle en suppletie van mineralen en van vetoplosbare vitamines, met name
vitamine D, noodzakelijk.
● Essentieel bij deze patiënten zijn goede voorlichting en levenslange follw-up.
Ned Tijdschr Geneeskd 23 januari 2010 pag. 134-136
Neurologie
Het guillain-barré-syndroom…. of toch iets anders?
Lichte hypofosfatemie blijft vaak zonder symptomen, maar bij ernstige hypofosfatemie kunnen er diverse
verschijnselen optreden, waaronder neurologische symptomen die potentieel levensbedreigend kunnen zijn.
Het is essentieel dat men deze symptomen herkent, want behandeling leidt tot een snelle klinische
verbetering en voorkomt verdere morbiditeit en sterfte.
Etiologie: belangrijkste oorzaken zijn het ‘refeeding-syndroom’, de behandeling van ketoacidose, sepsis en
medicijnen waaronder diuretica, insuline en antacida.
Pathofysiologie van het refeeding-syndroom:
● Kenmerkend zijn een afname van de absolute hoeveelheid fosfaat na langdurig vasten (o.a. bij alcoholisten,
anorexiepatiënten en IC-patiënten), en bij bloedonderzoek vindt men vaak een lichte hypofosfatemie (>
0,30 mmol/l).
● Wanneer zo’n patiënt enteraal of parenteraal weer voeding krijgt, ontstaat er een toestand van
hyperinsulinisme met redistributie van fosfaat van extracellulair naar intracellulair, gepaard gaande met een
ernstige hypofosfatemie in het bloed (< 0,30 mmol/l).
● Ook de concentraties van andere elektrolyten, o.a. kalium en magnesium, kunnen verlaagd zijn.
● Fosfaat speelt een belangrijke rol in cellulaire metabole processen zoals glycolyse en oxidatieve
fosforylering, waarbij ATP uit ADP ontstaat.
● Hypofosfatemie leidt dus tot een lagere hoeveelheid ATP en dus ook tot een tekort aan energie, met
gevolgen voor de zenuwgeleiding, spierkracht, peristaltiek en het intracellulaire transport.
Klinische verschijnselen: over het algemeen treden ze maar op bij zeer lage fosfaatconcentraties:
● Het gaat vooral om neurologische verschijnselen, maar ook hartfalen, aritmie, hemolyse,
leukocytendisfunctie, anorexie en misselijkheid kunnen ontstaan.
● Opstijgende parese en areflexie kunnen aanvankelijk aan een guillain-barré-syndroom doen denken, maar
ataxie, sfincterdysfunctie, het gegeneraliseerd zijn van sensibele stoornissen – met betrokkenheid van
hoofd en romp – samen met cognitieve stoornissen zijn atypisch voor het guillain-barré-syndroom.
● Ook het snelle klinische herstel na normalisatie van de fosfaatconcentraties past niet bij het klassieke
guillain-barré-syndroom, hoewel er een variant van dit syndroom bestaat, de zogenaamde acute motore
axonale neuropathie (AMAN), waarbij snel herstel gerapporteerd is.
Behandeling:
● Bij lichte hypofosfatemie zonder symptomen: hier volstaat orale suppletie bij middel van een
kaliumfosfaatdrank (0,61 mmol fosfaat/ml) 15 ml 2 dd om klinische verschijnselen te voorkomen.
● Bij symptomen of bij ernstige hypofosfatemie: hier is intraveneuze suppletie van fosfaat en ev. magnesium
en kalium aangewezen om deze potentieel invaliderende aandoening te behandelen: men geeft dan fosfaat
in de vorm van natriumdiwaterstoffosfaat 20 mmol (10 ml/10 h).
Besluit: hervatten van voeding bij patiënten die langdurig gevast hebben kan leiden tot het hervoedings- of
‘refeeding’-syndroom. Kennis van de neurologische verschijnselen die men bij hypofosfatemie kan
waarnemen is dus essentieel om de diagnose snel te stellen en de juiste behandeling in te stellen, want het
gaat uiteindelijk om een weinig voorkomende, maar potentieel levensbedreigende elektrolytstoornis!
Ned Tijdschr Geneeskd 23 januari 2010 pag. 131-133.
Toxicologie
Onthoudingsverschijnselen na het gebruik van GHB: geen sinecure
De laatste jaren ziet men een stijgende trend in het gebruik van gammahydroxyboterzuur (GHB) in het
uitgangsleven.
Incidentie:
● GHB vertegenwoordigt ongeveer 2% van het totale drugsgebruik in het Nederlands uitgangsleven.
● Het aantal behandelingen op Spoedgevallen omwille van GHB-gebruik is er van 2003 tot 2008
verviervoudigd, tot ongeveer 980 gevallen in 2008.
Pag. 5 Samen sterk ... Sterk samen W.T. 259

Effecten:
● Aanvankelijk werd GHB gebruikt als anestheticum, maar momenteel wordt het toegepast bij de behandeling
van narcolepsie en alcoholonthouding.
● Zijn populariteit in het uitgangsleven heeft het te danken aan zijn opwekkende, ontremmende en
libidoverhogende werking.
● Staat ook bekend als ‘ date rape drug’: onopgemerkt dient men het product toe aan slachtoffers, waarna ze
kunnen verkracht worden, want door de werking van de drug is het slachtoffer verdoofd en treedt er na
afloop retrograde amnesie op voor het gebeuren.
Creatie:
● GHB wordt door gebruikers zelf gemaakt, waarbij er wisselende concentraties ontstaan.
●20-60 min na inname wordt er een piekconcentratie bereikt en de halfwaardetijd bedraagt 20 min.
Gevolgen van misbruik:
● Naast ernstige intoxicaties kunnen er ook afhankelijkheid en ernstige onthoudingsverschijnselen met een
delier optreden.
● GHB-onthoudingsverschijnselen lijken op symptomen die optreden bij onthouding van alcohol en andere
middelen:
○ Matig ernstige onthoudingsverschijnselen:
- Ze ontstaan bij gebruik van meer dan 18 g GHB per dag.
- Bestaan uit angst/ spanning, slapeloosheid, doemgedachten, tremor, spierkrampen, tachycardie,
hypertensie, zweten, misselijkheid, braken, oogklachten en diarree.
○ Ernstige onthoudingsverschijnselen:
- Kunnen ontstaan bij gebruik van meer dan 30 g GHB per dag.
- Bestaan uit hallucinaties, agitatie, verwardheid, paranoïde wanen, retrograde amnesie, rabdomyolyse en
een tonisch-klonisch insult.
- Als er tevens bewustzijnsstoornissen zijn, is er sprake van een onthoudingsdelier:
° Dit delier is niet te onderscheiden van een delier met een andere oorzaak.
° Men moet dan ook in de anamnese en de heteroanamnese vragen naar de mogelijke ontstaanswijze,
middelengebruik en somatische problematiek.
° Bij aanvullend onderzoek is GHB in het bloed detecteerbaar tot 5 h na de inname en in de urine tot
12h na inname.
Behandeling:
● Matig ernstige onthoudingsverschijnselen:
○ Ze kunnen zonder behandeling binnen 2 weken verdwijnen.
○ Soms gebeurt herstel met gebruik van benzodiazepinen zoals diazepam vanaf 20 mg per dag, wat
meteen weer wordt afgebouwd, of met 1 dag fenobarbital 105 mg.
● Delier:
○ De behandeling van eerste keus is haloperidol, aangevuld met benzodiazepinen als er autonome
hyperactiviteit is.
○ Antipsychotica zijn niet geschikt omwille van het minimale effect en de bijwerkingen zoals dystonie,
maligne neurolepticasyndroom en anticholinerge effecten.
○ Er worden daarom ongewoon hoge doseringen benzodiazepinen gebruikt in snel oplopende dosering,
waarbij bewaking van de vitale functies van patiënt op de IC noodzakelijk is om snel te kunnen ingrijpen
bij een mogelijke ademdepressie. Er kunnen tijdens de behandeling ook barbituraten, anti-epileptica,
bètablokkers, fentanyl, propanolol, chloralhydraat, thiamine, naloxon, clonidine en baclofen worden
gebruikt.
○ Als het effect van benzodiazepinen uitblijft, lijkt het voorschrijven van barbituraten geschikt.
○ Na de behandeling is het aangewezen om bij patiënt aandacht te schenken aan preventie van terugval in
de verslaving.
Besluit: na het abrupt staken van frequent GHB-gebruik kunnen ernstige onthoudingsverschijnselen
optreden, waaronder delier en hevige agitatie. Benzodiazepinen in hoge dosering met daarbij bewaking van
de vitale functies is nodig tot het delier onder controle is.
Ned Tijdschr Geneeskd 30 januari 2010 pag. 184-186.
Psychiatrie
Hiv en psychische problematiek zijn vaak (ongeweten) verweven
De symptomen van een hiv-infectie en van een depressieve stoornis vertonen overeenkomsten en juist
daardoor zien de huisarts en de internist vaak de diagnose ‘depressie’ bij hiv-patiënten over het hoofd.
Nochtans kunnen psychiatrische stoornissen zoals depressie en verslaving een grote invloed hebben op het
beloop, de prognose en de behandelbaarheid van de hiv-infectie en het verder verspreiden van het hiv-virus
in de algemene bevolking (o.a. via het risico op onbeschermde seksuele contacten).
W.T. 259 Samen sterk ... Sterk samen Pag. 6

Incidentie van hiv-infectie in Nederland:
● Het aantal neemt nog steeds toe: momenteel zijn er 14.000 personen geregistreerd, maar het werkelijke
aantal ligt waarschijnlijk rond de 22.000.
● 56% van de hiv-positieve patiënten is homoseksueel.
● Mannen en vrouwen uit Afrika ten zuiden van de Sahara vormen een andere belangrijke groep, namelijk
16%.
Prevalentie van psychiatrische diagnoses bij hiv:
● Ze worden vaak gesteld en dan gaat het vooral om depressies, angststoornissen, verslaving en
persoonlijkheidsstoornissen.
● Er is ook een verhoging van de kans op suicide, en dan vooral bij vrouwen.
● De kans op toename van deze symptomen vindt vooral plaats bij aanwezigheid van premorbide
psychiatrische symptomen, werkeloosheid, stressvolle gebeurtenissen, stigmatisering en discriminatie en
een gebrekkige coping.
Diagnosestelling:
● Gebeurt via anamnese, psychiatrisch onderzoek en aanvullende diagnostische instrumenten, zoals het
‘Mini international neuropsychiatric interview’ (MINI)-plus.
● Nochtans kunnen somatische klachten, passend bij de hiv-infectie, en psychiatrische symptomen deels
overlappen, iets wat de psychiatrische diagnostiek kan bemoeilijken.
● Hiv zelf, maar ook antiretrovirale medicatie, kunnen symptomen als vermoeidheid, slechte eetlust en
gestoorde slaap veroorzaken, en juist deze symptomen kunnen ook passen bij een depressieve stoornis of
overmatig alcoholgebruik.
● Sinds het gebruik van antiretrovirale combinatietherapie komt hiv-dementie nog nauwelijks voor.
● Onderdeel van het diagnostisch proces is een zorgvuldige persoonlijkheidsdiagnostiek: een laag zelfbeeld,
gevoelens van leegte, impulsiviteit en identiteitsproblemen spelen vaak een rol bij onveilige seksuele
contacten.
● Het is dan ook belangrijk dat de behandelaar een uitgebreide biografie afneemt met aandacht voor de
seksuele ontwikkeling en de (homo)seksuele identiteit.
Behandeling:
● Bij patiënten met hiv moet men regelmatig afwijken van de klassieke richtlijn, want de meeste
antipsychotica, antidepressiva, benzodiazepinen en methadon vertonen een interactie met de antiretrovirale
medicatie, waardoor de concentraties van de psychotrope medicatie verhoogd of verlaagd kunnen worden.
● Het kan dus wenselijk zijn om overleg te plegen met de apotheker om de juiste medicatie in een goede
dosering voor te schrijven, want een onbehandelde depressie bij hiv-positieve patiënten gaat gepaard met
een slechtere virale suppressie en slechte therapietrouw voor antiretrovirale medicatie.
● Antidepressiva verbeteren de therapietrouw en verhogen de kans op volledige virale suppressie.
● Individueel of in groep kunnen psychotherapie en andere behandelcontacten plaatsvinden, o.a. kan
groepstherapie bijdragen aan het versterken van de (homoseksuele) identiteit via het delen van ervaringen
over de hiv-infectie en de daarbij vaak optredende gevoelens van schuld en schaamte.
Besluit: psychische klachten worden soms blijkbaar niet goed herkend bij hiv, hoewel de symptomen meestal
goed te behandelen zijn. Samenwerking tussen huisarts, internist en psychiater kan bijdragen aan een
optimale behandeling van hiv-patiënten met psychische klachten.
Ned Tijdschr Geneeskd 30 januari 2010 pag. 173-176.
Infectieziekten
Patiënten met een gestoorde afweer en nocardiose
Nocardiose komt vooral voor bij immuungecompromitteerde patiënten en is een zeldzame bacteriële
infectieziekte met een diversiteit aan klinische manifestaties.
Een klein beetje geschiedenis: de Franse dierenarts Edmond Nocard isoleerde voor het eerst in 1888 de
ziekteverwekker Nocardia op het eiland Guadeloupe bij runderen met een chronische suppuratieve
lymfadenitis/-angitis (‘farcin de boeuf’).
Incidentie:
● Is niet exact bekend, maar het geschatte aantal bedroeg in de VS in de jaren zeventig van de vorige eeuw
500-1000 per jaar, dus in feite ging het om een zeldzame infectieziekte.
● Door toename echter van het aantal afweeronderdrukkende behandelingen in meerdere gebieden van de
geneeskunde (zo werden er in Nederland in 1970 41 niertransplantaties uitgevoerd en in 2008 763) kan
men aannemen dat de incidentie ondertussen toegenomen zal zijn.
Etiologie:
● Het gaat om grampositieve, zwak zuurvaste, strikt aërobe bacteriën die behoren tot de groep van aërobe
actinomyceten waartoe o.a. ook Rhodococcus, Streptomyces, Corynebacterium en de mycobacteriën
behoren.
Pag. 7 Samen sterk ... Sterk samen W.T. 259

● Inmiddels zijn er door nieuwe moleculaire technieken meer dan 80 species vastgesteld en van de humane
pathogenen zijn N. asteroides sensu stricto, N. farcinica, N. brasiliensis, N. nova, N. otitidiscavarium en N.
transvalensis het meest voorkomend.
● Komt wereldwijd voor in grond en water en besmetting vindt meestal plaats na inhalatie.
● Primaire cutane nocardiose en Nocardia-mycetomen ontstaan door directe introductie van de bacterie in de
huid.
Pathogenese:
● De bacterie beschikt over verschillende virulentiefactoren die de rol van de neutrofiele granulocyt beperken
tot slechts het afremmen van de groei, in afwachting van de specifieke cellulaire afweer.
● In deze context is een intacte cellulaire afweer met T-lymfocyten die in staat zijn tot directe cytotoxiciteit en
tot activatie van macrofagen van belang voor de effectieve bestrijding van de facultatief intracellulaire
nocardiae.
● Belangrijkste risicogroep vormen de patiënten die een orgaan- of beenmergtransplantatie hebben
ondergaan: typisch voorbeeld zijn nierpatiënten die een niertransplantatie hebben ondergaan, bij wie
nocardiose een van de meest voorkomende opportunistische bacteriële infecties is.
● Ook patiënten met lymforeticulaire maligniteit, langdurig corticosteroïdgebruik, hiv-infectie, DM of
alcoholabusus hebben een verhoogde kans op infectie.
● Ook bij een ongestoorde afweer kan nocardiose zich manifesteren, alhoewel de infectie als opportunistisch
wordt beschouwd.
Klinisch beeld: gevarieerd:
● Pulmonaal:
○ Meestal is er een subacuut beloop met neiging tot remissie en exacerbatie.
○ De oorzaak ligt vooral bij N. asteroides sensu strictu, N. farcinica en N. nova.
○ De pulmonale symptomen zijn uiteenlopend, net zoals de bevindingen bij beeldvormend onderzoek, want
er kunnen nodulaire afwijkingen voorkomen met of zonder holtevorming, interstitiële afwijkingen, lobaire
consolidaties en pleura-effusie.
● Primair cutane vorm:
○ Door directe introductie van aërobe actinomyceten in de huid kan er een chronisch, progressieve, diepe
infectie ontstaan, die gepaard gaat met holte- en fistelvorming. Dergelijk beeld, dat men actinomycetoom
noemt, wordt meestal door N. brasiliensis veroorzaakt.
○ Er kan ook een lymfocutane infectie ontstaan, die op sporotrichose lijkt of ook met een minder specifiek
beeld van cellulitis, pustels en abcesvorming.
● Gedissemineerde vorm:
○ Een primaire haard in de longen of de huid kan hematogeen infectie geven in vrijwel elk orgaan, maar
vooral in de hersenen, het bot en de weke delen.
○ Een bijzondere virulentiefactor is wel de predilectie voor het CZS: men ziet dit bij bijna de helft van de
patiënten met de gedissemineerde vorm.
○ Meestal gaat het om multipele hersenabcessen, terwijl meningitis eerder zeldzaam is.
○ Het symptomenbeeld van de CZS-afwijkingen is zeer variabel, en het kan ook zijn dat symptomen
ontbreken, zodat men aanraadt om bij alle patiënten met deze vorm van nocardiose een MRI-onderzoek
van de hersenen te verrichten.
Diagnosestelling:
● Belangrijke eerste stap is het microscopisch onderzoek van patiëntenmateriaal:
○ Via gramkleuring kunnen nocardiae als grampositieve, zich vertakkende staven worden aangetoond.
○ Via de kleuring van Kinyoun kan de zuurvastheid van de bacteriën worden aangetoond.
● Nocardiae groeien relatief langzaam, d.w.z. dat ze soms al na 2 dagen incubatie zichtbaar worden, maar
dat in het algemeen de kweken 2-3 weken moeten worden geïncubeerd om te voorkomen dat ze onterecht
als negatief worden beschouwd.
○ Op de meest gangbare media groeit de bacterie bij verschillende temperaturen.
○ De kolonies zijn echter door de tragere groei van de nocardiae vaak moeilijk te onderscheiden tussen die
van sneller groeiende bacteriën, maar selectieve media kunnen de opbrengst vergroten.
○ Men voert ten andere steeds vaker species-identificatie uit via moleculaire technieken zoals
sequentieanalyse van 16S-ribosomaal-RNA.
Behandeling:
● Omwille van het ontbreken van vergelijkende onderzoeken staat de optimale antibiotische behandeling van
nocardiose niet vast.
○ Sulfaverbindingen worden al meer dan 50 jaar met succes gebruikt en men heeft hiermee dan ook de
meeste ervaring ter zake.
○ Toch is cotrimoxazol eerste keusbehandeling, hoewel het klinisch bewijs ontbreekt dat de combinatie van
sulfonamide met trimethoprim beter is dan van sulfonamide alleen.
○ Er staan ook alternatieve antimicrobiële middelen ter beschikking o.a. amikacine, imipenem, 3 e -
generatiecefalosporines en amoxicilline-clavulaanzuur, die gebruikt worden bij bijwerkingen van
cotrimoxazol en bij ernstig zieke, immuungecompromiteerde patiënten.
W.T. 259 Samen sterk ... Sterk samen Pag. 8

○ Niet zelden wordt de behandeling dan aangevangen met een combinatie van middelen,zoals amikacine
met imipenem of cotrimoxazol met een van deze twee.
● Er wordt ook aanbevolen om langdurig te behandelen omwille van de neiging tot recidiveren:
○ Bij betrokkenheid van het CZS of bij gestoorde afweer: minstens 12 maanden.
○ Bij pulmonale of systemische nocardiose: 6 tot 12 maanden.
○ Bij geïsoleerde nocardiose: 3 maanden volstaan hier.
● Bij kleine hersenabcessen komen AB in aanmerking, maar bij grote abcessen of klinische achteruitgang
kan drainage aangewezen zijn, terwijl voor abcessen buiten het CZS de indicatie voor drainage niet anders
is dan voor andere bacteriële abcessen.
● Profylactisch gebruik van cotrimoxazol tegen Pneumocystis jirovecii-pneumonie kan infecties met Nocardia
voorkomen, maar doorbraakinfecties komen voor.
● Bij aanhoudend gebruik van immuunsuppressieve medicatie wordt een onderhoudsbehandeling met
cotrimoxazol aanbevolen.
Prognose: sterk gerelateerd aan de verschijningsvorm, de uitgebreidheid van de ziekte en de onderliggende
gastheerfactoren:
● Bij acute symptomen ligt de mortaliteit hoger dan bij een chronisch beloop van de ziekte.
● Immuungecompromitteerde patiënten hebben bij de gedissemineerde vorm of bij betrokkenheid van het
CZS een sterfte die kan oplopen tot 85% ondanks adequate therapie.
● Bij de pulmonale en de cutane vorm is de prognose aanmerkelijk beter.
Besluit: de ziekte kent diverse manifestaties en komt vooral voor bij patiënten met een gestoorde afweer. Als
men vermoeden heeft van, moet men dit aangeven zodat de arts-microbioloog gericht onderzoek inzetten,
kwestie van een optimale opbrengst te bekomen. Een langdurige behandeling met AB is niet denkbeeldig,
want de neiging tot recidivering is evenmin denkbeeldig…..
Ned Tijdschr Geneeskd 6 februari 2010.
Neonatologie
Een te kort tongriempje: snel klieven is de boodschap
Door het feit dat borstvoeding de laatste tijd meer in de picture staat, komen er ook een aantal parallelle
factoren opnieuw in de belangstelling. Eén ervan is de korte tongriem die zowel bij de moeder als bij de
zuigeling zelf voor de nodige miserie kan zorgen.
Pathofysiologie:
● De tongriem (frenulum linguae) is een slijmvliesplooi die de tong met de mondbodem verbindt t.h.v. de
middellijn aan de onderzijde van de tong.
● De tongriem zorgt tijdens het bewegen van de tong voor verbetering van de speekselvloed door het openen
van de op de mondbodem gelegen glandulae sublinguales.
● Men spreekt van ankyloglossie als de tongriem ongebruikelijk strak of kort is of als deze te ver doorloopt
naar de tongpunt.
Prevalentie:
● Vermits standaard diagnostische criteria ontbreken, lopen de getallen sterk uiteen: 3 tot 11%.
● De uitgebreidheid van de insertie, maar ook de dikte en de elasticiteit van de tongriem kunnen sterk
variëren.
● Bij 36 tot 80% van de moeders van baby’s met een korte tongriem komen persisterende tepelproblemen
voor, iets wat zich slechts bij 3% van de moeders van kinderen met een normale tongriem voordoet.
Criteria: er zijn er twee: een insertie dicht bij de tongpunt en vervorming van de tong tot V-vorm bij optillen en
tot hartvorm bij uitsteken:
● Niet alleen het aspect, maar vooral het effect van de tongriem op de tongfunctie en -mobiliteit is hierbij van
belang.
● Er bestaan hiervoor verschillende scoringssystemen, zoals de zeer uitgebreide ‘Assessment tool for lingual
frenumum function’.
● Er bestaat ook een eenvoudiger systeem in de vorm van de ‘LATCH’-score, een soort apgarscore om
borstvoedingsproblemen bij zuigelingen te signaleren en te kwantificeren, en waar elementen zoals
borstpakken, slikken (hoorbaar), tepelvorm, comfort van borst en tepel en houding en assistentie (nodig bij
voeding ) een beoordeling krijgen van 0 tot 2. Verder kan deze score ook worden gecombineerd met een
beoordeling van het aspect van de tong en de tongriem.
Aanleiding van de problematiek: is aangetoond in recent echografisch onderzoek:
● Blijkt dat baby’s met een korte tongriem de tepel en een deel van de tepelhof niet goed in de mond tegen
het palatum durum kunnen comprimeren, maar enkel de tepelpunt of tepelbasis.
● Bij een kwart van de aangedane groep komen aanlegproblemen voor.
Pag. 9 Samen sterk ... Sterk samen W.T. 259

Verdere evolutie:
● Meestal verdwijnen de pijn- en voedingsklachten bij het overstappen naar flesvoeding snel, maar de fles
slordig leegdrinken kan als klacht blijven bestaan.
● Vaak treedt er tijdens de eerste levensjaren een spontane verbetering op van de tongmobiliteit, iets wat
waarschijnlijk te verklaren valt door accidenteel opentrekken of traumatisch scheuren van de tongriem.
● Hooguit nog 2% van alle kinderen heeft op de lagere schoolleeftijd nog een korte tongriem, wat geen
klachten hoeft te geven, maar toch worden de logopedische en psychologische problemen die sommige
kinderen en volwassenen hierdoor kunnen hebben vaak onderschat.
● Het is dan ook niet ongebruikelijk dat er op latere leeftijd een behandeling volgt, kwestie van alsnog alle
bewegingen mogelijk te maken waarbij de tongpunt uit de mond komt en het gehele vestibulum oris met de
tong kan worden gevolgd.
Behandeling: bestaat uit frenulotomie:
● Vooraf wordt het kind door middel van inbakeren gefixeerd,waardoor er een goed zicht mogelijk is op de
tongriem.
● De tongriem zelf, die vaak slechts uit een dun vliesje bestaat, wordt vervolgens enkele millimeters ingeknipt
en nadien uitgescheurd door het omhoogtrekken van de tongpunt.
● Op die manier worden de veel dieper gelegen Vv. sublinguales gespaard.
● Het gaat om een korte en meestal nagenoeg onbloedige procedure, die na voeding binnen enkele
seconden zonder problemen en zonder narcose kan worden uitgevoerd.
● Direct nadien wordt de baby opnieuw met de borst gevoed.
● Tijdens en na de ingreep is de pijnreactie doorgaans minimaal en actueel wordt er pijnmonitoring verricht,
waarbij vastgesteld wordt dat de stressreacties minder lijken dan bij o.a. een reguliere vaccinatie.
● Als er een nauwkeuriger chirurgische procedure nodig is, moet men anesthesie toepassen.
● Bij oudere kinderen en volwassenen, bij wie de tongriem meestal stugger is dan bij de zuigeling, voert men
frenulotomie over het algemeen uit onder lokale of algemene anesthesie.
Resultaten:
● Bij een goed uitgevoerde ingreep is de V-vorm bij optillen van de tong direct verdwenen en kan men de
tong goed uitsteken.
● Hechtingen zijn overbodig en de frequente bewegingen bij zuigelingen met de tong tijdens de voeding
voorkomen de vorming van adhaesies.
● Er is zelden sprake van een zo ernstige vorm van verkorte tongriem dat een Z-plastiek van het frenulum
nodig is, en in zulke gevallen is algemene anesthesie noodzakelijk.
Beschouwing:
● Het is aangewezen om ouders van kinderen die wel een korte tongriem, maar geen klachten over
borstvoeding hebben en geen frenulotomie laten verrichten, voor te lichten over mogelijke klachten in de
toekomst.
● Zo komen kinderen ook bij een te beperkt uitgevoerde frenulotomie eventueel in aanmerking voor een
uitgebreidere ingreep op een later moment.
Effecten op langere termijn:
● Bij de meeste patiënten zijn de klachten voornamelijk beperkt tot de periode van de borstvoeding,
aangezien een korte tongriem op latere leeftijd vaak spontaan of accidenteel kan verdwijnen.
● Studies tonen aan dat er bij de zuigelingen zelf geen complicaties werden vastgesteld: 18% van de baby’s
onderging de ingreep zelfs slapend, licht bloeden duurde 0-60 s en huilen 5-20 s.
● Nadelige effecten op lange termijn, zoals littekenvorming, werden niet gezien.
● Er wordt wel geadviseerd om frenulotomie over te laten aan een daarin getrainde hulpverlener.
Besluit: halverwege de vorige eeuw waren inspectie van de tongriem en frenulotomie standaardprocedures
bij slecht aan de borst drinkende kinderen. Vermits recente studies hebben aangetoond dat de zuigtechniek
bij borstvoeding na frenulotomie bij ankyloglossie verbetert en vermits ook de maternale tepelpijn afneemt,
zou inspectie van de tongmobiliteit en de tongriem weer tot de standaardprocedures moet horen bij het
eerste lichamelijk onderzoek, iets wat routinematig gebeurt in de Angelsaksische landen, vooral ook gezien
de relatief hoge prevalentie van ankyloglossie bij zuigelingen.
Ned Tijdschr Geneeskd 13 februari 2010 pag. 263-267.
Gastro-Enterologie
Tot wat een mobiel caecum kan leiden
Men definieert een mobiel caecum als het niet volledig fuseren van colon ascendens, caecum, terminale
ileum en mesenterium met het posterieure pariëtale perirtoneum. Wanneer een volvulus van een mobiel
caecum ontstaat, kan er als gevolg een strangulatie-ileus optreden.
Incidentie:
● Ongeveer 1% van alle mechanische darmobstructies wordt veroorzaakt door een volvulus van het caecum
W.T. 259 Samen sterk ... Sterk samen Pag. 10

● Een ileus door een volvulus van het caecum met interne herniatie t.g.v. een mobiel caecum is uiterst
zeldzaam.
● Blijkt nochtans uit autopsiestudies dat men mag schatten dat abnormale mobiliteit van het rechter
hemicolon bij 10-20% van de totale populatie terug te vinden is, en toch leidt deze hoge incidentie zelden
tot een mechanische ileus.
Pathofysiologie:
● We moeten teruggaan naar het embryologisch stadium: een mobiel caecum is het gevolg van het niet
fuseren van het mesenterium van het colon ascendens met het posterieure pariëtale peritoneum.
● Door het ontbreken van deze fixatie kunnen het caecum en colon ascendens vrij in de buik roteren met
potentieel een caecumvolvulus en darmobstructie tot gevolg.
● Behalve door een primair mobiel caecum kan een volvulus van het caecum ook secundair ontstaan door
adhaesies na abdominale chirurgie, obstipatie, zwangerschap, immobiliteit en te veel eten.
● Gevolg van een volvulus is dat gas en vloeistof accumuleren in het geobstrueerde darmsegment en bij het
aanhouden hiervan ontstaan distensie en vasculaire compressie, met ischemie, gangreen en uiteindelijk
darmperforatie tot mogelijk gevolg.
Symptomatologie:
● Bij een volvulus van het caecum vindt men gegeneraliseerde buikpijn, abdominale zwelling, constipatie,
misselijkheid en braken.
● 47-75% van de patiënten ervaart voorafgaand aan een volvulus van het caecum chronisch recidiverende
buikklachten, waaronder koliekpijn of abdominale zwelling, die vermindert door een flatus, feces of klysma.
● Gegevens over symptomen bij een mobiel caecum ontbreken, maar men denkt dat de klachten, hierboven
vernoemd, heviger aanwezig kunnen zijn.
● In 20% van de gevallen gaat een volvulus van het caecum gepaard met intestinale necrose.
● Reden te meer dat een vroege diagnose essentieel is, kwestie van complicaties te voorkomen of te
reduceren.
● Ziet men bij verdenking op een strangulatie-ileus een shock, metabole acidose of uiterst felle buikpijn
optreden, dan is spoed-laparotomie aangewezen.
Behandeling: er is maar 1 optimale behandeling, namelijk operatief, waarbij er 2 opties bestaan:
● Caecopexie met detorsie: hier wordt het mesenterium van het rechter colon vastgehecht aan het pariëtale
peritoneum, waardoor de hypermobiliteit van het caecum wordt opgeheven.
● Rechter hemicolectomie: is aangewezen bij gangreen van de darm.
Besluit: bij patiënten met chronische buikklachten en het beeld van een ileus moet de aanwezigheid van een
mobiel caecum als onderliggende oorzaak worden overwogen, hoewel het fenomeen zich uiterst zelden
voordoet.
Ned Tijdschr Geneeskd 20 februari 2010 pag. 321-325.
Geslachtsziekten
Gonokokkenresistentie begint zijn tol te eisen
De NHG-Standaard ‘Het soa-consult’ uit 2004 adviseert bij de behandeling van gonorroe als eerste keuze
een derdegeneratie cefalosporine (cefotaxim/ceftriaxon) en als tweede keuze ciprofloxacine.
Een paar vaststellingen:
● De resistentie van gonokokken tegen chinolonen is van 7% in 2002 explosief gestegen naar 27% in 2005,
wat ciprofloxacine ongeschikt maakt als voorkeursmedicatie.
● Deze tendens heeft zich de laatste jaren doorgezet, want gegevens van 2006 tot en met 2008 tonen een
voortschrijdende stijging van resistentie, tot zelfs 46% in 2008.
● Gonokokken, geïsoleerd bij mannen die seks hebben met mannen, waren in 2008 voor meer dan 50%
resistent en bij heteroseksuele personen was dit ongeveer 25%.
Concreet:
● Ondanks de sterk toegenomen chinolonenresistentie en ondanks het feit dat de in 2004 gereviseerde NHG-
Standaard cefalosporines als eerste keuze aanraadt, schrijven huisartsen nog steeds vaak ciprofloxacine
voor bij gonorroe.
● Er is weliswaar een toename van het aantal prescripties van cefalosporines, maar in 2007 was dit toch nog
maar het geval in één derde van de gevallen.
● In feite zou ciprofloxacine niet meer gebruikt moeten worden als tweede keuze als er geen
resistentiepatroon bekend is.
● In feite is het voorschrift van derdegeneratie cefalosporines bij de bestrijding van gonorroe een must, want
anders bestaat het gevaar dat de gonokok sneller verandert in zijn resistentiepatroon dan de huisarts in zijn
voorschrijfgedrag, immers de eerste signalen over verminderde gevoeligheid voor cefalosporines zijn
intussen gemeld….
Huisarts & Wetenschap 53(1) januari 2010 pag. 5.
Pag. 11 Samen sterk ... Sterk samen W.T. 259

Vasculaire Aandoeningen
Kan dabigatran de cumarinederivaten verdringen?
Cumarinederivaten en trombocytenaggregatieremmers helpen het optreden van een TIA of CVA als
belangrijkste complicatie van atriumfibrilleren te voorkomen.
Omwille van de efficiëntie worden bij een sterk verhoogd risico cumarinederivaten geadviseerd. Eén van de
belangrijke nadelen is het verhoogd risico op bloedingen en de noodzaak van regelmatige controle van de
INR.
Zo’n INR-controle is bij gebruik van de directe trombineremmer dabigatran niet noodzakelijk en dus kan men
zich de vraag stellen of dit product even effectief is als cumarinederivaten bij de preventie van tromboembolische
processen.
Gerandomiseerd onderzoek:
● Gebeurde in 3 onderzoeksgroepen bij 18.113 patiënten mat atriumfibrilleren en ouder dan 65 jaar.
● Allen hadden ze minstens één bijkomende factor die het risico op een CVA verhoogde.
● De mediane follow-up bedroeg 2,0 jaar en iedere patiënt kreeg een vaste dosis dabigatran, geblindeerd
tweemaal daags 110 of 150 mg of ongeblindeerd warfarine met INR-streefwaarde tussen de 2,0 en de 3,0
en minstens éénmaal per maand een controle van de INR.
● Uitkomstmaten voor effectiviteit: primair beroerte of systemische embolie en, voor de veiligheid, het
optreden van een grote bloeding.
Resultaten:
● Beroerte of systemische embolie:
○ In de warfarinegroep jaarlijks 1,69%, in de groep met 110 mg dabigatran 1,53% en in de groep met 150
mg dabigatran 1,11%.
○ Beide doses waren dus niet minder effectief dan warfarine en de dosering met 150 mg was zelfs
statistisch significant effectiever dan warfarine.
● Grote bloedingen:
○ Kwamen in de warfarinegroep jaarlijks voor bij 3,36%, in de 110 mg dabigatrangroep bij 2,71% (=
significant minder) en in de 150 mg dabigatrangroep bij 3,11% (= niet significant verschillend).
● Netto klinisch effect: bedroeg voor de warfarinegroep 7,64%, voor de 110 mg dabigatrangroep 7,09% per
jaar en voor de 150 mg dabigatrangroep 6,91% per jaar.
Beschouwing:
● Conclusie van de auteurs is dat beide doses dabigatran niet inferieur zijn t.o.v. warfarine.
● Dabigatran 2 maal daags 150 mg is superieur ter preventie van beroerte en systemische embolie.
● Dabigatran 2 maal daags 110 mg is superieur in verband met het optreden van grote bloedingen.
Interpretatie:
● Dabigatran met een vaste dosering biedt dus grote voordelen boven cumarinederivaten, waarbij
regelmatige INR-controle aangewezen is en de resultaten van dit grote en kwalitatief goede onderzoek zijn
dan ook zeer hoopgevend.
● Dabigatran kan dus een belangrijk middel worden bij preventie van trombo-embolieën als vervolgonderzoek
vergelijkbare positieve resultaten oplevert.
● Er is ook verder onderzoek nodig naar de veiligheid van het product bij langer gebruik.
● Momenteel is dabigatran in Nederland enkel geregistreerd voor postoperatieve profylaxe na heup- of
knievervanging, maar mogelijk krijgt het in de toekomst een breder indicatiegebied.
Huisarts & Wetenschap 53(1) januari 2010 pag. 61.
Dagelijkse Praktijk
Pedes plani bij kinderen: behandelen of niet?
Het mediale voetgewelf is bij een platvoet verstreken en de achtervoet komt meestal in valgusstand te staan.
Als huisarts moeten we onderscheid maken tussen een soepele platvoet die bij onderzoek te corrigeren is,
en een contracte platvoet waarbij dit niet mogelijk is.
Incidentie:
● Bij kinderen van 1 tot 4 jaar: 8,6 per 1000 kinderen.
● Bij kinderen van 5 tot 14 jaar: 13,6 per 1000 kinderen.
● Dat zijn dus ongeveer 30 patiënten per jaar.
● Er is weinig bekend over het voorkomen van gefixeerde platvoeten, maar het betreft in ieder geval slechts
een klein gedeelte van het totale aantal platvoeten.
Etiologie:
● De soepele, dus corrigeerbare, platvoet:
○ Meestal ligt de oorzaak bij een slapte van de gewrichtsbanden, waarbij het mediale voetgewelf bij
belasting verstrijkt en de hiel in valgusstand zakt.
W.T. 259 Samen sterk ... Sterk samen Pag. 12

○ Tot het tweede levensjaar vertonen de meeste kinderen weinig of geen lengtewelving van de voeten,
omdat ze veel subcutaan vet hebben en ook de valgusstand van de voeten is op die leeftijd normaal.
○ Tussen de leeftijd van 2 en 8 kunnen kinderen onderling vrij sterk verschillen in vorm, maat en
ontwikkeling van het skelet van de benen:
- De gewrichten zijn aanvankelijk slap en hyperextensief, zodat vooral pedes valgi en genua valga niet
ongewoon zijn .
- 65% van de platvoeten bij kinderen van 2 jaar oud blijkt op de leeftijd van 5 tot 6 jaar gecorrigeerd te
zijn, terwijl bij 30% een lichte platvoet overblijft.
- Finaal corrigeren de meeste platvoeten (95%) zich na verloop van tijd vanzelf.
● De contracte of rigide platvoet:
○ Meestal ligt de oorzaak bij een abnormale verbinding in de tarsus, vooral tussen calcaneus en os
naviculare, soms tussen talus en calcaneus.
○ Klachten ter zake komen voor vanaf het achtste levensjaar, omdat zich dan de (abnormale) verbening
doorzet.
○ Er zijn vaak pijnklachten en in zeldzame gevallen veroorzaakt avasculaire necrose van het os naviculare
voetpijn bij kinderen (= de ziekte van Köhler).
○ Anderzijds is er tussen platvoeten en vroegtijdige artrose van heup of knie, nek- of rugklachten of
chronische hoofdpijn nooit enige relatie aangetoond.
Diagnosestelling: men moet zich richten op klachten bij staan en lopen en op het onderscheid tussen soepele
en rigide platvoeten:
● Grove afwijkingen vallen meteen op wanneer men bij inspectie in rust naar de beide benen van het kind
kijkt.
● Kenmerken van platvoeten zijn al zichtbaar bij inspectie van de voeten in rust.
● Men gaat na of de hiel in valgusstand staat, of de voorvoet in abductie staat t.o.v. de as van de achtervoet
en of de longitudinale boog naar onder is doorgebogen.
● Men controleert het looppatroon als het kind heen en weer loopt en men kijkt of het lopen soepel en
normaal gaat, of het kind zijn beide benen gelijk belast, en of het kind zijn voeten goed afwikkelt.
● Onderscheid tussen een soepele en een rigide platvoet:
○ Bij een soepele platvoet: hier kan het mediale voetgewelf zich herstellen, iets wat bij kinderen tussen de 2
en 6 jaar spontaan gebeurt als ze (op de schoot) gaan zitten en bij grotere kinderen als ze op hun tenen
staan.
○ Bij een rigide platvoet: hier is herstel van het gewelf niet mogelijk.
Vaak toegepaste behandelingen:
● Bij ontbreken van ernstige afwijkingen volstaat geruststelling.
● Meestal is speciaal schoeisel bij kinderen niet nodig, maar men kan wel schoenen aanraden met een stevig
hielstuk, kwestie van abnormale slijtage van de binnenkant van de schoenen te voorkomen.
● Correctie bij kinderen met soepele platvoeten is enkel nodig als er klachten zijn, zoals pijn t.h.v. de mediale
gewelven, vermoeidheid of kramp in de benen bij rechtstaan: men kan dan steunzolen overwegen,
waarvoor men een gipsafdruk van de voet moet maken in onbelaste stand, en niet te vergeten dat
steunzolen bij kinderen in verband met de groei veel regelmatiger moeten worden .vervangen
● In geval van gefixeerde, contracte platvoeten is verwijzing naar de orthopeed aangewezen met overweging
van steunzolen en/of operatieve opties.
Besluit: men moet als huisarts de ouders erop wijzen dat soepele platvoeten meestal tijdelijk zijn en dat ze
verband houden met het groeiproces. Op langere termijn is er niet aangetoond dat steunzolen platvoeten
eerder corrigeren dan wanneer men geen behandeling toepast. Bij pijn moet de huisarts beducht zijn op een
gefixeerde platvoet en dan is verwijzing naar de orthopeed aangewezen.
Huisarts & Wetenschap 53(2) februari 2010 pag. 113-114.
Farmacologie
De nieuwe anticoagulantia: een overzicht
Introduction:
The two widely used classes of anticoagulant are the heparins, and the vitamin K antagonists such as
warfarin. Heparins are best suited for short-term prevention and initial treatment of venous thromboembolism
or arterial occlusion, but can be given long-term. Warfarin is the mainstay of long-term therapy and is also
used for atrial fibrillation and patients with mechanical heart valves. These drugs are highly effective, but
have well-known limitations in addition to the risk of bleeding.
Heparins require injection or infusion. Warfarin has a narrow therapeutic window, variable dose response and
multiple interactions with other drugs and concurrent illnesses, and there is a need for frequent laboratory
monitoring of dose– effect.
Rivaroxaban and dabigatran etexilate are new oral anticoagulants which should be simpler to use than
heparins or warfarin. They have predictable oral bioavailability and pharmacokinetics, few drug interactions
and are suitable for daily dosing. One dose regimen should suit most patients regardless of body weight, age
and gender without the need for laboratory monitoring.
Pag. 13 Samen sterk ... Sterk samen W.T. 259

Preventing venous thromboembolism after major joint surgery:
As the Australian population ages there will be increasing demand for elective hip or knee replacement and
surgery after hip fracture. As these procedures are often complicated by thromboembolism, clinical practice
guidelines recommend effective anticoagulant prophylaxis for at least ten days after surgery. Enoxaparin is
the most widely used low molecular weight heparin. In Australia and Europe 40 mg is given daily, whereas in
North America the dose is 30 mg 12-hourly. Despite prophylaxis, about 2.5% of patients develop
symptomatic deep vein thrombosis or pulmonary embolism during the three months after major joint surgery.
About two-thirds of cases occur after discharge from hospital. In clinical trials subclinical deep vein
thrombosis is found despite effective prophylaxis in up to 30% of patients when screening venography is
done 7–10 days after surgery. The rate of clinical thromboembolism after hip replacement is reduced when
prophylaxis is continued for 4–5 weeks after discharge. Selected patients who have an ongoing risk of
thromboembolism after knee replacement may also benefit from extended prophylaxis.
Efficacy versus bleeding risk:
Surgeons are wary of surgical bleeding after joint replacement since wound haematoma delays recovery and
may predispose to infections that can endanger the prosthesis. This adds importance to evidence regarding
the balance of efficacy and risk of bleeding with the new anticoagulants.
In clinical trials the efficacy of the new drugs was assessed by the incidence of total, major and clinical
venous thromboembolism The primary measure of efficacy was the incidence of 'total venous
thromboembolism'. A reduction in this composite end point has been accepted by government regulators and
most guideline development groups as indicating efficacy. However, others argue that a composite of
proximal vein thrombosis with clinical thromboembolism or even symptomatic pulmonary embolism alone
should be the main measure. This debate is unfinished.
Bleeding was reported as 'major' or 'clinically relevant but non-major'. The studies also reported bleeding
from the wound, but this was not always considered as major bleeding if re-operation was not needed.
Box
Assessment of efficacy
- Total venous thromboembolism – a composite of subclinical deep vein thrombosis detected at
routine venography (the most frequent component) and confirmed clinical deep vein
thrombosis, non-fatal pulmonary embolism, fatal pulmonary embolism or death from any
cause (which are much less common)
- Major venous thromboembolism – subclinical proximal deep vein thrombosis, symptomatic
venous thromboembolism, and death related to venous thromboembolism or all-cause
mortality
- Clinical venous thromboembolism – non-fatal or fatal
Rivaroxaban:
This orally active factor Xa inhibitor was compared with enoxaparin in four double-blind randomised trials for
the prevention of venous thromboembolism. These were RECORD1 and RECORD2 for total hip
replacement, and RECORD3 and RECORD4 for total knee replacement The rivaroxaban dose was 10 mg
once daily starting 6–8 hours after wound closure. The enoxaparin dose was 40 mg once daily in RECORD
1, 2 and 3 (the studies most relevant to Australian practice) and 30 mg 12-hourly in RECORD4. Study drugs
were given for about five weeks after hip replacement in RECORD1 and for about two weeks after knee
replacement in RECORD3 and RECORD4. RECORD2 compared five weeks of rivaroxaban with 10–14 days
of enoxaparin after hip replacement.
Table 1
Comparative efficacy and safety of rivaroxaban after elective total hip or knee replacement
Study,
surgery and
patient
numbers
RECORD1
Total hip
replacement
n=4541 (3153
evaluable for
&apos;total
VTE&apos;)
Treatment dose and duration Efficacy (rivaroxaban vs enoxaparin)
(outcomes by the end of study
treatments)
Rivaroxaban Enoxaparin Total VTE Major VTE Clinical VTE Major
bleeding
10 mg/day
for 30–42
days
40 mg/day for
30–42 days
1.1% vs
3.7% RRR
70% p<
0.001 NNT
= 39
Safety (rivaroxaban vs
enoxaparin)
Clinically
relevant
non-major or
major
bleeding
0.2% vs 0.3% vs 0.5% 0.3% vs 0.1% 3.2% vs
2.0%
2.5%
RRR 88% p
< 0.001 NNT
= 58
W.T. 259 Samen sterk ... Sterk samen Pag. 14

RECORD2
Total hip
replacement
n=2509 (1733
evaluable for
&apos;total
VTE&apos;)
RECORD3
Total knee
replacement
n=2531 (1702
evaluable for
&apos;total
VTE&apos;)
RECORD4
Total knee
replacement
n=3148 (1924
evaluable for
&apos;total
VTE&apos;)
10 mg/day
for 31– 39
days
10 mg/day
for 13–17
days
10 mg/day
for 10–14
days
40 mg/day for
10–14 days
40 mg/day for
13–17 days
30 mg 12hourly
for 10–
14 days
2.0% vs
9.3% RRR
75% p <
0.0001
NNT = 14
9.6% vs
18.9%
RRR 49%
p < 0.001
NNT = 11
6.9% vs
10.1%
RRR 31%
p = 0.012
NNT = 32
0.6% vs
5.1%
RRR 88% p
< 0.0001
NNT = 22
1.0% vs
2.6% RRR
62% p =
0.02 NNT =
63
1.2% vs
2.0% RRR
40% p =
0.124
0.2% vs 1.2%
RRR 83% p =
0.004 NNT =
101
0.7% vs 2.0%
RRR 65% p =
0.005 NNT =
77
0.7% vs 1.2%
RRR 42% p =
0.187
< 0.1% vs <
0.1%
3.3% vs
2.8%
0.6% vs 0.5% 3.3% vs
2.7%
0.7% vs 0.3% 3.0% vs
2.3%
VTE venous thromboembolism
RRR relative risk reduction by rivaroxaban
number of patients who need to be treated in order to prevent one thrombotic event during the
NNT
relevant study period
Total (the primary measure of efficacy in these trials) subclinical deep vein thrombosis found by screening
VTE venography or non-fatal symptomatic venous thromboembolism or death from any cause
Major
proximal deep vein thrombosis or non-fatal or fatal pulmonary embolism
VTE
Clinical
symptomatic deep vein thrombosis or pulmonary embolism
VTE
Rates refer to events during or soon after study treatment
Rivaroxaban dose was 10 mg once daily, starting 6–8 hours after wound closure. In RECORD 1, 2 and 3,
enoxaparin 40 mg was given 12 hours before surgery and then daily from 6–8 hours after wound closure.
Enoxaparin dose in RECORD4 was 30 mg twice daily, starting 12–24 hours after surgery.
Efficacy:
Rivaroxaban was more effective than enoxaparin in RECORD 1, 3 and 4, when used for a similar duration.
For total thromboembolism there was a statistically significant relative risk reduction of 30–70%. For major
thromboembolism the risk reduction was 40–90% which was statistically significant in RECORD1 and
RECORD3. Clinical venous thromboembolism during two weeks after knee replacement was reduced in
RECORD3 from 2.0 to 0.7% (relative risk reduction 65%, p = 0.005).
RECORD2, where rivaroxaban was continued for three weeks longer than enoxaparin, was primarily a
comparison of treatment durations rather than an equal comparison of competing anticoagulants. It confirmed
the value of post-discharge prophylaxis after hip replacement. Continuing rivaroxaban prophylaxis reduced
cases of clinical venous thromboembolism within six weeks of surgery from 1.2% to 0.2% (p = 0.004) when
compared with 10–14 days of enoxaparin.
Pooled analysis of the results of the comparisons with 40 mg once-daily enoxaparin (RECORD 1, 2 and 3)
found that after two weeks symptomatic venous thromboembolism and all-cause mortality was reduced from
0.8% to 0.4% by rivaroxaban (p = 0.005).
Bleeding:
The rates of major or clinically relevant non-major bleeding were similar with rivaroxaban and enoxaparin 40
mg once daily. The apparent increases in bleeding were small and statistically insignificant. An overview
found that rates of wound infection and re-operation due to bleeding were low and comparable. The near
absence of 'major' bleeding is explained in part by a study definition which excluded wound-related bleeding
unless it was fatal or led to re-operation.
Dabigatran etexilate:
This orally active thrombin inhibitor has been compared with enoxaparin in three double-blind randomised
trials One trial was in hip replacement (RE-NOVATE) and two were in knee replacement (RE-MODEL and
RE-MOBILIZE). All compared two doses of dabigatran (220 mg once daily and 150 mg once daily) with
enoxaparin. Treatment continued for 28–35 days in RE-NOVATE, 6–10 days in RE-MODEL, and 12–15 days
in RE-MOBILIZE.
The studies most relevant to Australia are RE-NOVATE and RE-MODEL as dabigatran was given as a halfdose
1–4 hours after surgery, and 40 mg once-daily enoxaparin was started on the evening before surgery.
In RE-MOBILIZE the initial half-dose of dabigatran was given 6–12 hours after surgery and 30 mg enoxaparin
12-hourly was started 12–24 hours after surgery.
Pag. 15 Samen sterk ... Sterk samen W.T. 259

Table 2
Comparative efficacy and safety of dabigatran etexilate after elective total hip or knee replacement
Study, surgery, Treatment Efficacy (dabigatran vs enoxaparin) Safety (dabigatran vs
patient numbers and
treatment duration
enoxaparin)
RE-NOVATE
Total hip
replacement
n = 3494 (2651
evaluable for
efficacy)
Dabigatran Enoxaparin Total VTE Major VTE Clinical
VTE
220 mg
once daily
28–35 days 150 mg
once daily
RE-MODEL
Total knee
replacement n =
2076 (1541
evaluable for
efficacy)
220 mg
once daily
6–10 days 150 mg
once daily
RE-MOBILIZE
Total knee
replacement n =
3016 (1896
evaluable for
efficacy)
220 mg
once daily
12–15 days 150 mg
once daily
40 mg once
daily
40 mg once
daily
30 mg 12hourly
6.0% vs 3.1% vs
6.7% RRR 3.9%
10.5%
&apos;noninferior&apos
;
8.6% vs 4.3% vs
6.7% RRR – 3.9%
28%
&apos;noninferior&apos
;
36.4% vs 2.6% vs
37.7% 3.5%
RRR 3.5%
&apos;noninferior&apos
;
40.5% vs 3.8% vs
37.7% 3.5%
RRR –7.4%
&apos;noninferior&apos
;
31.1% vs 3.4% vs
25.3% 2.2%
RRR –29%
&apos;inferio
r&apos; (p =
0.023)
33.7% vs 3.0% vs
25.3% 2.2%
RRR –33%
&apos;inferio
r&apos; (p <
0.001)
VTE venous thromboembolism
1.0% vs
0.4%
0.9% vs
0.4%
0.15% vs
1.3%
0.6% vs
1.3%
0.6% vs
0.7%
0.7% vs
0.7%
RRR relative risk reduction by dabigatran
Major
bleeding
2.0% vs 1.6%
1.3%
Clinically
relevant nonmajor
or major
bleeding
6.2% vs 5.0%
vs 1.6% 6.0% vs 5.0%
1.5% vs 1.3%
1.3%
7.4% vs 6.6%
vs 1.3% 8.1% vs 6.6%
0.6% vs 1.4% 3.3% vs 3.8%
0.6% vs 1.4% 3.1% vs 3.8%
Total VTE (the primary measure of efficacy in these trials) subclinical deep vein
thrombosis found by screening venography or non-fatal symptomatic
VTE or death from any cause
Major VTE proximal deep vein thrombosis or non-fatal or fatal pulmonary embolism
Clinical VTE derived from symptomatic deep vein thrombosis or pulmonary
embolism or venous thromboembolism-related death reported
separately in the dabigatran studies
Dabigatran doses were 220 mg once daily and 150 mg once daily, beginning after surgery with a half-dose. In
RE-NOVATE and RE-MODEL, the half-dose was given 1–4 hours after surgery and the enoxaparin dose was 40
mg once daily starting on the evening before surgery. In RE-MOBILIZE, the half-dose was given 6–12 hours after
surgery and 12-hourly enoxaparin 30 mg was started 12–24 hours after surgery. A new drug is considered
&apos;non-inferior&apos; (no less effective) than standard therapy if study outcomes meet predefined statistical
targets, as in RE-NOVATE and RE-MODEL.
W.T. 259 Samen sterk ... Sterk samen Pag. 16

Efficacy:
Both doses of dabigatran were statistically 'non-inferior' to enoxaparin in RE-NOVATE and RE-MODEL. In
RE-MOBILIZE the total rates of venous thromboembolism with the two dabigatran regimens were significantly
higher than with twice-daily enoxaparin.
Bleeding:
The rates of major or clinically relevant non-major bleeding were similar with the two dabigatran regimens
and with enoxaparin. An overview showed a slight excess of bleeding with dabigatran 220 mg once daily,
compared with enoxaparin 40 mg once daily, but this was not statistically significant.17
Response to bleeding:
Rivaroxaban and dabigatran etexilate have no antidote. Circulating half-lives of 9–13 hours (rivaroxaban) and
12–14 hours (dabigatran) mean the first response to bleeding should be local and supportive since the drugs
will wash out quickly once treatment is withdrawn. Routine tests of coagulation are unhelpful. Recombinant
factor VIIa to bypass factor Xa or thrombin inhibition may help to control massive bleeding, although clinical
experience is lacking.
Other adverse effects:
Ximelagatran, the first orally active thrombin inhibitor, caused severe liver toxicity so all new oral
anticoagulants are being closely watched for this and other unexpected organ effects. So far, an excess of
liver effects has not been reported with rivaroxaban or dabigatran etexilate. There has not been an excess of
myocardial infarction after surgery, which was another concern with ximelagatran. Other adverse events were
equally distributed between treatment groups.
Spinal or epidural anaesthesia:
Over two-thirds of patients in these studies had surgery under regional (spinal or epidural) anaesthesia with
or without a general anaesthetic, but study protocols required epidural anaesthesia to cease before the first
(postoperative) dose of oral anticoagulant.
How do the new drugs compare with each other?
There are well-known limitations to any use of results from separate clinical trial programs to estimate relative
efficacy of different drugs. Nevertheless, for rivaroxaban and dabigatran, in these large studies the
demographics of study populations appear similar, as were study inclusion and exclusion criteria, so results
should be broadly comparable – provided comparisons are of relative and not absolute outcome rates.
With that proviso, the results with rivaroxaban appear more impressive, since 10 mg once daily started 6–8
hours after surgery was superior to enoxaparin 40 mg once daily for several outcomes with a similar risk of
bleeding. The efficacy and bleeding risk of dabigatran etexilate 220 mg once daily was similar to enoxaparin
40 mg once daily. While dabigatran etexilate 150 mg once daily was formally 'non-inferior' to enoxaparin, the
total rates of venous thromboembolism were consistently higher than with 220 mg once daily or with
enoxaparin 40 mg once daily and bleeding rates were not reduced. However, the definitions used for 'major
bleeding' differed and reported bleeding rates with enoxaparin were consistently higher in the dabigatran
trials, as were the total rates of venous thromboembolism. Comparisons with enoxaparin 30 mg 12-hourly (a
higher total daily dose) are less relevant to Australian clinical practice.
Future developments:
Ongoing or recently published studies include evaluating the new oral anticoagulants for acute and longerterm
treatment of venous thrombosis and pulmonary embolism, and in acute coronary syndromes. Prevention
of systemic embolism in atrial fibrillation is also being studied.
Conclusion:
Both drugs are acceptable alternatives to enoxaparin 40 mg once daily for the prevention of venous
thromboembolism after elective hip or knee replacement. While rivaroxaban is more effective than
enoxaparin, dabigatran etexilate is no less effective. Bleeding risks are small and appear to be similar to
those with enoxaparin. Attempts to draw fine distinctions about the relative safety of the two drugs are
prevented by systematic differences between the two sets of study results. An advantage of the new drugs is
the lack of the need for routine monitoring. Oral daily dosing will appeal especially to patients who need 3–4
weeks of continued prophylaxis after discharge from hospital.
http://www.australianprescriber.com/magazine/33/2/42/7/
Neurologie
De behandeling van neuropatische pijn volgens NICE
Recommendations
Key principles of care
• Consider referring the person to a specialist pain service and/or a condition specific service at any stage
(including initial presentation and regular clinical reviews) if:
- The pain is severe or
Pag. 17 Samen sterk ... Sterk samen W.T. 259

- The pain substantially limits daily activities and participation, for example, in interpersonal interactions and
in domestic, community, social, and civil life or
- Any underlying health condition has deteriorated.
• Continue existing treatments for people whose neuropathic pain is already effectively managed.
• Respond to the person’s concerns and expectations when agreeing which treatments to use by discussing:
- The benefits and possible adverse effects of each drug treatment
- Why a particular drug treatment is being offered
- Coping strategies for pain and for possible adverse effects of treatment
- Availability of non-drug treatments—for example, surgical treatments and psychological therapies—in nonspecialist
settings and/or through referral to specialist services.
• Explain both the importance of dosage titration and the titration process, providing written information if
possible.
• When selecting drug treatments, take into account:
- The person’s vulnerability to specific adverse effects because of comorbidities or age—for example,
vulnerability to falls
- Safety considerations and contraindications as detailed in the "summary of product characteristics"
- The patient’s preference
- Lifestyle factors, such as occupation
- Any mental health problems, such as depression and/or anxiety
- Any other medication the person is taking.
• When withdrawing or switching treatment, taper the withdrawal regimen to take account of dosage and any
discontinuation symptoms.
• When introducing a new treatment, consider an overlap with the existing treatment(s) to avoid deterioration
in pain control.
• After starting or changing a treatment, do an early clinical review of dosage titration, tolerability, and
adverse effects to assess the suitability of the chosen treatment.
• Do regular clinical reviews to assess and monitor the effectiveness of the chosen treatment. Each review
should assess:
- Pain reduction
- Adverse effects
- Daily activities and participation, such as ability to work and drive
- Mood (in particular, whether the person may have depression and/or anxiety; refer to relevant NICE
guidelines as necessary)
- Quality of sleep
- Overall self reported improvement.
[All the above recommendations are based on the experience and opinion of the Guideline Development
Group]
First line treatment:
• Offer oral amitriptyline or pregabalin as first line treatment (except for people with painful diabetic
neuropathy):
- Amitriptyline: start at 10 mg a day, gradually titrating upwards to an effective dose or to the person’s
maximum tolerated dose, with no dose higher than 75 mg a day (higher doses could be considered in
consultation with a specialist pain service)
- Pregabalin: start at 150 mg a day (divided into two doses; a lower starting dose may be appropriate for
some people), titrating upwards to an effective dose or to the person’s maximum tolerated dose, with no
dose higher than a total 600 mg a day.
• For people with painful diabetic neuropathy offer oral duloxetine as first line treatment; if duloxetine is
contraindicated—for example, owing to uncontrolled hypertension or to renal impairment—offer oral
amitriptyline:
- Duloxetine: start at 60 mg a day (a lower starting dose may be appropriate for some people), titrating
upwards to an effective dose or to the person’s maximum tolerated dose, with no dose higher than 120 mg
a day
- Amitriptyline: as in the recommendation above.
[All the above recommendations are based on high or moderate quality randomised controlled trials and cost
effectiveness evaluation]
• On the basis of both the early and regular clinical reviews, do the following:
- If improvement is satisfactory, continue the treatment; consider gradually reducing the dose over time if
improvement is sustained
- If amitriptyline as first line treatment reduces the pain satisfactorily but the person cannot tolerate the
adverse effects, consider oral imipramine or nortriptyline as an alternative.
[Based on the experience and opinion of the Guideline Development Group]
W.T. 259 Samen sterk ... Sterk samen Pag. 18

Second line treatment:
• If pain reduction is not satisfactory with first line treatment at the maximum tolerated dose, offer treatment
with another drug type instead of or in combination with the original drug, after informed discussion with the
person:
- If the first line treatment was amitriptyline (or imipramine or nortriptyline), switch to or combine with oral
pregabalin
- If the first line treatment was pregabalin, switch to or combine with oral amitriptyline (or imipramine or
nortriptyline as an alternative if amitriptyline is effective but the person cannot tolerate the adverse effects).
• For people with painful diabetic neuropathy:
- If the first line treatment was duloxetine, switch to amitriptyline or pregabalin or combine with pregabalin
- If the first line treatment was amitriptyline, switch to or combine with pregabalin.
• Dosage and titration should be the same as given in the recommendations for first line treatment.
[All the above recommendations are based on high or moderate quality randomised controlled trials and cost
effectiveness evaluation]
Third line treatment
• If pain reduction is not satisfactory with second line treatment, refer the person to a specialist pain service
and/or a condition specific service, and while waiting for referral:
- Consider oral tramadol as a third line treatment instead of or in combination with the second line treatment;
tramadol combined with amitriptyline, nortriptyline, imipramine or duloxetine is associated with only a low
risk of serotonin syndrome (features of which include confusion, delirium, shivering, sweating, changes in
blood pressure, and myoclonus)
- Consider topical lidocaine for localised pain in people unable to take oral medication because of medical
conditions and/or disability; topical lidocaine is licensed for post-herpetic neuralgia but not for other
neuropathic pain.
• For tramadol as monotherapy, start at 50-100 mg not more often than every four hours, titrating upwards if
required to an effective dose or to the person’s maximum tolerated dose, with no dose higher than 400 mg a
day. If tramadol is used as combination therapy, more conservative titration may be required.
[Both the above recommendations are based on moderate or low quality randomised controlled trials and on
the experience and opinion of the Guideline Development Group]
Other treatments:
• Do not start treatment with opioids (such as morphine or oxycodone) other than tramadol without an
assessment by a specialist pain service or a condition specific service.
• Drug treatments other than those recommended in this guideline that are started by a specialist pain service
or a condition specific service may continue to be prescribed in non-specialist settings, with a
multidisciplinary care plan, local shared care agreements, and careful management of adverse effects.
[Both the above recommendations are based on moderate or low quality randomised controlled trials and the
experience and opinion of the Guideline Development Group]
http://www.bmj.com/cgi/content/full/340/mar24_1/c1079
Een persoonlijke keuze
In vogelvlucht
MCH-DIGEST – 1 april
In LANCET een artikel dat endarterctomie vergelijkt met stenting voor carotisstenose: stenten is niet zo’n
goed idee, tenzij speciale indicaties.
De Deense Cochrane groep die zich bezighoudt met de evaluatie van borstkanker screening doet het weer.
Er is geen verschil in mortaliteit tussen regio’s waar screening gebeurde en deze waar het niet gebeurde.
Er is een ongeveer gelijke daling in mortaliteit in alle streken, maar dat heeft niets te maken met screening,
maar met betere therapie en veranderde risico factoren.
Werkt pneumokokken vaccinatie, met het 23 valent vaccin nu of niet? Een stem uit Japan in BMJ zegt ja: in
homes is de incidentie van pneumonie en de mortaliteit lager.
In BMJ breekt een editorialist een lans voor tiotropium in de indicatie COPD: het zou de hoeksteen van alle
behandelingen zijn, behalve voor zeer lichte gevallen waar alleen intermittent therapie nodig is.
Pag. 19 Samen sterk ... Sterk samen W.T. 259

Kinderen met niet goed gecontroleerd astma onder inhalatiesteroïden: wat dan? Onderzoek in NEJM geeft
een antwoord.
Meestal is het best een LABA te associëren, maar soms is het beter de dosis gewoon op te drijven en zelfs
een leukotriënenreceptor antagonist kan de beste resultaten opleveren. No size fits all, dus!
Er is hier al veel te doen geweest rond PSA. Een straffe uitspraak in BMJ van de uitvinder van de test:
eigenlijk zou die test beter nooit ontwikkeld geweest zijn.
Cardiovasculair
Carotis stenose: endarterectomie of stenting?
Background:
Stents are an alternative treatment to carotid endarterectomy for symptomatic carotid stenosis, but previous
trials have not established equivalent safety and efficacy. We compared the safety of carotid artery stenting
with that of carotid endarterectomy.
Methods:
The International Carotid Stenting Study (ICSS) is a multicentre, international, randomised controlled trial with
blinded adjudication of outcomes. Patients with recently symptomatic carotid artery stenosis were randomly
assigned in a 1:1 ratio to receive carotid artery stenting or carotid endarterectomy. Randomisation was by
telephone call or fax to a central computerised service and was stratified by centre with minimisation for sex,
age, contralateral occlusion, and side of the randomised artery. Patients and investigators were not masked
to treatment assignment. Patients were followed up by independent clinicians not directly involved in
delivering the randomised treatment. The primary outcome measure of the trial is the 3-year rate of fatal or
disabling stroke in any territory, which has not been analysed yet. The main outcome measure for the interim
safety analysis was the 120-day rate of stroke, death, or procedural myocardial infarction. Analysis was by
intention to treat (ITT). This study is registered, number ISRCTN25337470.
Findings:
The trial enrolled 1713 patients (stenting group, n=855; endarterectomy group, n=858). Two patients in the
stenting group and one in the endarterectomy group withdrew immediately after randomisation, and were not
included in the ITT analysis. Between randomisation and 120 days, there were 34 (Kaplan-Meier estimate
4·0%) events of disabling stroke or death in the stenting group compared with 27 (3·2%) events in the
endarterectomy group (hazard ratio [HR] 1·28, 95% CI 0·77—2·11). The incidence of stroke, death, or
procedural myocardial infarction was 8·5% in the stenting group compared with 5·2% in the endarterectomy
group (72 vs 44 events; HR 1·69, 1·16—2·45, p=0·006). Risks of any stroke (65 vs 35 events; HR 1·92,
1·27—2·89) and all-cause death (19 vs seven events; HR 2·76, 1·16—6·56) were higher in the stenting group
than in the endarterectomy group. Three procedural myocardial infarctions were recorded in the stenting
group, all of which were fatal, compared with four, all non-fatal, in the endarterectomy group. There was one
event of cranial nerve palsy in the stenting group compared with 45 in the endarterectomy group. There were
also fewer haematomas of any severity in the stenting group than in the endarterectomy group (31 vs 50
events; p=0·0197).
Interpretation:
Completion of long-term follow-up is needed to establish the efficacy of carotid artery stenting compared with
endarterectomy. In the meantime, carotid endarterectomy should remain the treatment of choice for patients
suitable for surgery.
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(10)60239-5/abstract
Gynaecologie
Borstkanker screening en daling mortaliteit: een onduidelijk verband
Objective:
To determine whether the previously observed 25% reduction in breast cancer mortality in Copenhagen
following the introduction of mammography screening was indeed due to screening, by using an additional
screening region and five years additional follow-up.
Design:
We used Poisson regression analyses adjusted for changes in age distribution to compare the annual
percentage change in breast cancer mortality in areas where screening was used with the change in areas
where it was not used during 10 years before screening was introduced and for 10 years after screening was
in practice (starting five years after introduction of screening).
Setting:
Copenhagen, where mammography screening started in 1991, and Funen county, where screening was
introduced in 1993. The rest of Denmark (about 80% of the population) served as an unscreened control
group.
W.T. 259 Samen sterk ... Sterk samen Pag. 20

Participants:
All Danish women recorded in the Cause of Death Register and Statistics Denmark for 1971-2006.
Main outcome measure:
Annual percentage change in breast cancer mortality in regions offering mammography screening and those
not offering screening.
Results:
In women who could benefit from screening (ages 55-74 years), we found a mortality decline of 1% per year
in the screening areas (relative risk (RR) 0.99, 95% confidence interval (CI) 0.96 to 1.01) during the 10 year
period when screening could have had an effect (1997-2006). In women of the same age in the nonscreening
areas, there was a decline of 2% in mortality per year (RR 0.98, 95% CI 0.97 to 0.99) in the same
10 year period. In women who were too young to benefit from screening (ages 35-55 years), breast cancer
mortality during 1997-2006 declined 5% per year (RR 0.95, CI 0.92 to 0.98) in the screened areas and 6% per
year (RR 0.94, CI 0.92 to 0.95) in the non-screened areas. For the older age groups (75-84 years), there was
little change in breast cancer mortality over time in both screened and non-screened areas. Trends were less
clear during the 10 year period before screening was introduced, with a possible increase in mortality in
women aged less than 75 years in the non-screened regions.
Conclusions:
We were unable to find an effect of the Danish screening programme on breast cancer mortality. The
reductions in breast cancer mortality we observed in screening regions were similar or less than those in nonscreened
areas and in age groups too young to benefit from screening, and are more likely explained by
changes in risk factors and improved treatment than by screening mammography.
What is already known on this topic
A Danish study has estimated that breast cancer mortality in Copenhagen has fallen by 25% since 1991
following the introduction of screening mammography
However, the full mortality reduction appeared three years after screening started (that is, several years
earlier than expected), the study did not describe breast cancer mortality rates in women who were too young
or too old to have benefited from screening, and only one of two available screening regions was included
If the reduction in breast cancer mortality in Copenhagen was due to screening, a similar reduction should be
seen in the other region of Denmark that used screening, but not in non-screened areas or in age groups
other than those that could potentially have benefited
What this study adds
Among women who could benefit from screening (ages 55-74 years), there was a similar or larger decline in
breast cancer mortality among women in areas that did not use screening than in those that did
The reductions in breast cancer mortality among women too young to benefit from screening (ages 35-54
years) were much larger than those among women in the screened age groups
The reductions in breast cancer mortality we observed are more likely explained by changes in risk factors
and by improved treatment than by screening mammography
http://www.bmj.com/cgi/content/full/340/mar23_1/c1241
Infectieziekten
Pneumokokken vaccinatie in homes is doeltreffend (tenminste in Japan!)
Objective:
To determine the efficacy of a 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine in people at high risk of
pneumococcal pneumonia.
Design:
Prospective, randomised, placebo controlled double blind study.
Setting:
Nursing homes in Japan.
Participants:
1006 nursing home residents.
Interventions:
Participants were randomly allocated to either 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine (n=502) or
placebo (n=504).
Main outcome measures:
The primary end points were the incidence of all cause pneumonia and pneumococcal pneumonia.
Secondary end points were deaths from pneumococcal pneumonia, all cause pneumonia, and other causes.
Pag. 21 Samen sterk ... Sterk samen W.T. 259

Results:
Pneumonia occurred in 63 (12.5%) participants in the vaccine group and 104 (20.6%) in the placebo group.
Pneumococcal pneumonia was diagnosed in 14 (2.8%) participants in the vaccine group and 37 (7.3%) in the
placebo group (P

Primary care doctors need to reduce the risk of symptoms worsening after patients stop smoking, identify
patients with COPD early, and support them in managing symptoms in accordance with current guidelines.
Educating and vaccinating patients (annual influenza vaccination along with pneumococcal vaccination (at
least once)), encouraging them to exercise, and introducing foundation therapy are appropriate goals for
primary care doctors. Patients who do not respond to such an approach may need to be referred to a local
COPD clinic for further investigation and individualised care.
Current guidelines favour a stepwise approach to pharmacotherapy. All patients should have a rescue short
acting β agonist to prevent or reduce acute symptoms, along with tiotropium as initial maintenance or
foundation treatment. This could be complemented by a long acting β2 agonist in patients with persistent
dyspnoea (emphysema), and by a combination of drugs in those with frequent or recurrent exacerbations
(chronic bronchitis) New drugs such as phosphodiesterase type-4 inhibitors may play an important role in
patients with infrequent exacerbations before turning to a combination of inhaled corticosteroid and long
acting β2 agonist.
Tiotropium is not the "holy grail" of treatment for COPD because it does not slow the loss of lung function, but
it does improve many patient centred outcomes. This supports its adoption as a safe and effective foundation
treatment for all patients except those with mild COPD who need only an occasional short acting β2 agonist to
be taken when needed.
http://www.bmj.com/cgi/content/full/340/feb19_1/c833
Kinderen met ongecontroleerd astma: welke step-up strategie is best?
Background:
For children who have uncontrolled asthma despite the use of low-dose inhaled corticosteroids (ICS),
evidence to guide step-up therapy is lacking.
Methods:
We randomly assigned 182 children (6 to 17 years of age), who had uncontrolled asthma while receiving 100
µg of fluticasone twice daily, to receive each of three blinded step-up therapies in random order for 16 weeks:
250 µg of fluticasone twice daily (ICS step-up), 100 µg of fluticasone plus 50 µg of a long-acting beta-agonist
twice daily (LABA step-up), or 100 µg of fluticasone twice daily plus 5 or 10 mg of a leukotriene-receptor
antagonist daily (LTRA step-up). We used a triple-crossover design and a composite of three outcomes
(exacerbations, asthma-control days, and the forced expiratory volume in 1 second) to determine whether the
frequency of a differential response to the step-up regimens was more than 25%.
Results:
A differential response occurred in 161 of 165 patients who were evaluated (P

The popularity of the test, wrote Dr Ablin, has led to "a hugely expensive public health disaster." The test was
hardly more effective, he said, than a coin toss. "PSA testing can’t detect prostate cancer and, more
important, it can’t distinguish between the two types of prostate cancer—the one that will kill you and the one
that won’t . . . Men with low readings might still harbor dangerous cancers, while those with high readings
might be completely healthy."
The drawbacks of the PSA test are hardly unknown and in the United Kingdom have led to a "hands-off"
approach in which the test is available but not actively encouraged. The risks of false positives, followed by
biopsies and unjustified prostatectomies, have convinced most UK experts that PSA screening of healthy men
is not justified.
But the US position is very different. "PSA testing costs at least $3bn [£2bn; 2.2bn] a year, much of it paid
by Medicare and the Veterans Administration," Dr Ablin said in an interview with the BMJ. "I’ve spent 35 years
trying to explain the drawbacks to people, but the dogma of screening and the money generated throughout
the industry overrides some guy who says we shouldn’t be doing this."
Dr Ablin, a research professor of immunobiology and pathology at the University of Arizona College of
Medicine in Tucson, runs swiftly through the drawbacks of PSA as a screening tool. "First, it’s not cancer
specific: PSA is present in the normal, benign, and malignant prostate. Second, prostate cancer is an age
related disease. If you take men between 60 and 70, 65 per cent or more have prostate cancer.
But is it a turtle—a slow moving cancer that is never going to kill you—or a rabbit that is going to jump out of
its box and spread? "We don’t know. The problem is an absence of specificity. There’s no real level that tells
us the cancer is dangerous. The line is drawn at 4 ng per ml, but 80% of men who have PSA in the range 4-
10 have benign prostatic enlargement, and for men with values below 4 the data show that 40% of them have
cancer."
At best, he argues, the data from a big study that did show a saving of lives from PSA screening found that
48 men would need to be treated to save one life. "That’s 47 men who, in all likelihood, can no longer function
sexually or stay out of the bathroom for long."
Dr Ablin acknowledges that PSA testing can have benefits, in monitoring treatment or in measuring the
"doubling time" of PSA by regular testing. "The problem we’ve had here is that men have a single test and
then are moved forward to treatment. The urologist will say, ‘Joe, I’ve got bad news and good news. The bad
news is that you’ve got cancer, and the good news is that we’re going to cut it out next week.’"
What’s the motivation? "It seems to me that financial motives have spurred a tsunami of testing," he says.
"There’s an unbelievable industry behind this. Unfortunately we don’t practise evidence based medicine here;
we do things and later rationalise what we’ve done by saying we thought it was the best thing to do at the
time."
His stance has not always been popular. "At one meeting somebody said, ‘Why don’t you shut up and sit
down?’" But mostly he has been cheered by the responses to his New York Times article. "It’s been unreal.
I’ve had upwards of 200 emails, and the Times says that the article is the number one requested article. The
majority of people have been favourable, though some have told me I’m an idiot.
"The feeling I’m getting is that it seems like people had this huge pressure to be screened, and the people
who were telling them to do this were often celebrities. Now that somebody with authority in the field has
come out and said what I said, there’s a tremendous feeling of relief."
He sees some evidence of a shift in opinion, with the American Cancer Society urging a more cautious
approach—although, "shamefully," the American Urological Association still recommends screening, and the
US National Cancer Institute is vague. In the UK the Prostate Cancer Charity holds a nuanced view, saying
that what is wanted is "a systematic opportunity for all men to exercise an informed choice about the PSA
test." It’s hard to argue against informed choice (though much depends on the quality of the information), but
Dr Ablin is adamant: "This test should never have been approved for screening by the US Food and Drug
Administration.
"The medical community must confront reality and stop the inappropriate use of PSA screening. Doing so
would save billions of dollars and rescue millions of men from unnecessary, debilitating treatments."
http://www.bmj.com/cgi/content/full/340/mar17_2/c1497
W.T. 259 Samen sterk ... Sterk samen Pag. 24

Een persoonlijke keuze
In vogelvlucht
MCH-DIGEST – 15 april
Salsalaat, een prodrug van salicylaat is mogelijk een nieuw wapen in de strijd tegen diabetes type 2.
Het schijnt wel niet zeer actief, een daling van HbA1c met ongeveer 0,5 % is niet impressionant.
Australian presecriber geeft een overzicht van de nieuwe anticoagulantia, rivaroxaban en dabigatran.
Voorlopig alleen geïndiceerd voor orthopedische ingrepen ter vervanging van LMWH.
BMJ stelt pilgebruiksters gerust: ook op zeer lange termijn is er geen verhoogde mortaliteit.
Ook in BMJ: NICE guidelines voor de behandeling van neuropatische pijn.
Een Belgische meta-analyse: na een heupfractuur is de mortaliteit de volgende drie maanden 5 tot 8 maal
gestegen, meer bij mannen dan bij vrouwen.
Tenslotte nog in BMJ een evenwichtige, niet polemiserende kijk op antidepressiva.
Endocrinologie
Salsalaat, een nieuw wapen (zwak) in de strijd tegen diabetes?
Background:
Salsalate, a nonacetylated prodrug of salicylate, has been shown to decrease blood glucose concentration in
small studies.
Objective:
To compare the efficacy and safety of salsalate at different doses in patients with type 2 diabetes.
Design:
Parallel randomized trial with computer-generated randomization and centralized allocation. Patients and
investigators, including those assessing outcomes and performing analyses, were masked to group
assignment. (ClinicalTrials.gov registration number: NCT00392678)
Setting:
3 private practices and 14 universities in the United States.
Patients:
Persons aged 18 to 75 years with fasting plasma glucose concentrations of 12.5 mmol/L or less (≤225 mg/dL)
and hemoglobin A1c (HbA1c) levels of 7.0% to 9.5% treated by diet, exercise, and oral medication at stable
doses for at least 8 weeks.
Intervention:
After a 4-week, single-masked run-in period, patients were randomly assigned to receive placebo or salsalate
in dosages of 3.0, 3.5, or 4.0 g/d for 14 weeks (27 patients each) in addition to their current therapy.
Measurements:
Change in HbA1c was the primary outcome. Adverse effects and changes in measures of coronary risk and
renal function were secondary outcomes.
Results:
Higher proportions of patients in the 3 salsalate treatment groups experienced decreases in HbA1c levels of
0.5% or more from baseline (P = 0.009). Mean HbA1c changes were −0.36% (P = 0.02) at 3.0 g/d, −0.34%
(P = 0.02) at 3.5 g/d, and −0.49% (P = 0.001) at 4.0 g/d compared with placebo. Other markers of glycemic
control also improved in the 3 salsalate groups, as did circulating triglyceride and adiponectin concentrations.
Mild hypoglycemia was more common with salsalate; documented events occurred only in patients taking
sulfonylureas. Urine albumin concentrations increased in all salsalate groups compared with placebo. The
drug was otherwise well tolerated.
Limitation:
The number of patients studied and the trial duration were insufficient to warrant recommending the use of
salsalate for type 2 diabetes at this time.
Conclusion:
Salsalate lowers HbA1c levels and improves other markers of glycemic control in patients with type 2 diabetes
and may therefore provide a new avenue for treatment. Renal and cardiac safety of the drug require further
evaluation.
Pag. 25 Samen sterk ... Sterk samen W.T. 259

Primary Funding Source:
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, National Institutes of Health.
http://www.annals.org/content/152/6/346.abstract
Gynaecologie
Op lange termijn zijn pilgebruiksters safe: geen verhoogde mortaliteit
Objective:
To see if the mortality risk among women who have used oral contraceptives differs from that of never users.
Design:
Prospective cohort study started in 1968 with mortality data supplied by participating general practitioners,
National Health Service central registries, or both.
Setting:
1400 general practices throughout the United Kingdom.
Participants:
46 112 women observed for up to 39 years, resulting in 378 006 woman years of observation among never
users of oral contraception and 819 175 among ever users.
Main outcome measures:
Directly standardised adjusted relative risks between never and ever users for all cause and cause specific
mortality.
Results:
1747 deaths occurred in never users of oral contraception and 2864 in ever users. Compared with never
users, ever users of oral contraception had a significantly lower rate of death from any cause (adjusted
relative risk 0.88, 95% confidence interval 0.82 to 0.93). They also had significantly lower rates of death from
all cancers; large bowel/rectum, uterine body, and ovarian cancer; main gynaecological cancers combined; all
circulatory disease; ischaemic heart disease; and all other diseases. They had higher rates of violent deaths.
No association between overall mortality and duration of oral contraceptive use was observed, although some
disease specific relations were apparent. An increased relative risk of death from any cause between ever
users and never users was observed in women aged under 45 years who had stopped using oral
contraceptives 5-9 years previously but not in those with more distant use. The estimated absolute reduction
in all cause mortality among ever users of oral contraception was 52 per 100 000 woman years.
Conclusion:
Oral contraception was not associated with an increased long term risk of death in this large UK cohort;
indeed, a net benefit was apparent. The balance of risks and benefits, however, may vary globally, depending
on patterns of oral contraception usage and background risk of disease.
What is already known on this topic
Most of the mortality risks associated with oral contraception seem to disappear within about 10 years
of stopping
Ever users of oral contraception have a reduced overall risk of incident cancer, but whether this
translates into an important mortality benefit is not known
What this study adds
Perceptions about the safety of oral contraception depend on whether current, recent, or more distant
use of oral contraception is being assessed
Oral contraception was not associated with an increased long term risk of death in this UK cohort and
may even produce a net benefit (absolute risk reduction among ever users 52 per 100 000 woman
years)
The balance of risks and benefits, however, may vary around the world, depending on patterns of oral
contraception usage and the prevalence of different diseases
http://www.bmj.com/cgi/content/full/340/mar11_1/c927
Orthopedie
De mortaliteit na heupfractuur; een Belgische meta-analyse
Background:
Although an increased risk for death after hip fracture is well established, whether this excess mortality
persists over time is unclear.
Purpose:
To determine the magnitude and duration of excess mortality after hip fracture in older men and women.
W.T. 259 Samen sterk ... Sterk samen Pag. 26

Data Sources:
Electronic search of MEDLINE and EMBASE for English and non-English articles from 1957 to May 2009 and
manual search of article references.
Study Selection:
Prospective cohort studies were selected by 2 independent reviewers. The studies had to assess mortality in
women (22 cohorts) or men (17 cohorts) aged 50 years or older with hip fracture, carry out a life-table
analysis, and display the survival curves of the hip fracture group and age- and sex-matched control groups.
Data Extraction:
Survival curve data and items relevant to study validity and generalizability were independently extracted by
2 reviewers.
Data Synthesis:
Time-to-event meta-analyses showed that the relative hazard for all-cause mortality in the first 3 months after
hip fracture was 5.75 (95% CI, 4.94 to 6.67) in women and 7.95 (CI, 6.13 to 10.30) in men. Relative hazards
decreased substantially over time but did not return to rates seen in age- and sex-matched control groups.
Through use of life-table methods, investigators estimated that white women having a hip fracture at age 80
years have excess annual mortality compared with white women of the same age without a fracture of 8%,
11%, 18%, and 22% at 1, 2, 5, and 10 years after injury, respectively. Men with a hip fracture at age 80 years
have excess annual mortality of 18%, 22%, 26%, and 20% at 1, 2, 5, and 10 years after injury, respectively.
Limitations:
Cohort studies varied, sometimes markedly, in size, duration of observation, selection of control populations,
ascertainment of death, and adjustment for comorbid conditions. Only published data that displayed findings
with survival curves were examined. Publication bias was possible.
Conclusion:
Older adults have a 5- to 8-fold increased risk for all-cause mortality during the first 3 months after hip
fracture. Excess annual mortality persists over time for both women and men, but at any given age, excess
annual mortality after hip fracture is higher in men than in women.
http://www.annals.org/content/152/6/380.abstract
Psychiatrie
Een goed gemotiveerde rustige kijk op antidepressiva
Summary points
The rise in the prescribing of antidepressants is largely accounted for by an increase in long term
treatment
Half of people with a diagnosis of major depression will go on to have a further episode, and risk of
recurrence increases with each episode
Evidence for the benefits of long term prescribing of antidepressants comes almost exclusively from
secondary care settings
Continuing antidepressant treatment roughly halves the absolute risk of relapse
The increased risk of suicidal behaviour associated with selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs)
is restricted to people aged under 25
People with risk factors for relapse of depression should be advised to continue with SSRIs for at least
12 months and consider long term treatment
The introduction of fluoxetine in 1987 marked the arrival of the selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs)
for the treatment for depression. In the United States antidepressant prescriptions accounted for 2.6% of
primary care visits in 1989, rising to 7.1% in 2000. This pattern was reflected across Europe, where SSRIs
are now the most commonly prescribed antidepressants. Newer antidepressants, such as the serotonin
norepinephrine reuptake inhibitors, including venlafaxine and duloxetine, also contributed to the remarkable
increase in antidepressant prescribing.
Several reasons were put forward for this trend: improved tolerability; reduced lethality in overdose; the
aggressive marketing of newly patented drugs; the wider range of available antidepressants; and ease of
prescription. An analysis of the UK general practice research database showed that prescriptions almost
doubled from 1993 to 2005. However, the increase in antidepressant prescribing was not accounted for by
new diagnoses but rather a rise in the number of prescriptions given for long term treatment: although the
proportion of patients receiving short term treatment declined, the proportion of patients receiving continuing
prescriptions for over five years increased. Another primary care study found that the mean duration of
antidepressant prescriptions for depression was 4.8 years and 48% of the sample received treatment for
more than two years.
Pag. 27 Samen sterk ... Sterk samen W.T. 259

The early optimism accompanying SSRIs has faded amid controversy over their effectiveness and safety.
Recent meta-analyses have concluded that antidepressants have only a modest advantage over placebo,
with the magnitude of benefit increasing with severity of depression. Debate has persisted about the
association between SSRIs and suicidal behaviour, considerable disquiet has been expressed about the
perceived medicalisation of social problems that really require social solutions. In this review we examine the
evidence for the benefits and harms of long term use of SSRIs and newer antidepressants in adults with
major depression.
Do SSRIs reduce the risk of relapse or recurrence of depression?
Depression is commonly a recurrent illness: over half of people with a diagnosis of major depression will go
on to have a further episode, and the risk of future relapse rises, with 80% of those having a second episode
going on to have a third. Most clinical guidelines recommend that treatment with antidepressants should be
continued for four to six months after recovery to reduce the risk of relapse (re-emergence of original
symptoms) and recurrence (new episode of depression). However, the benefits of long term or maintenance
treatment are considered, particularly by clinicians, to be less certain.
A systematic review included 31 randomised trials (4410 participants) investigating whether continuing
treatment with antidepressants (of all classes, although most included either a tricyclic antidepressant or an
SSRI) reduced the risk of relapse. These trials were mainly discontinuation studies in which participants with
depressive disorders who had responded to acute treatment were randomly assigned to continue drug
treatment or receive a placebo.
Pooled results found that, compared with placebo, continuing antidepressant treatment after recovery
markedly reduced the proportion of patients who relapsed over one to three years (pooled odds ratio for
relapse 0.30; 95% confidence interval 0.22 to 0.38). A re-analysis of these data (shown in table 1 ),
summarises the rates of relapse by length of follow-up. While the absolute risk reduction progressively
increased from six to 36 months of follow-up, the relative risk reduction was stable (from 60% at six months to
58% at 36 months), suggesting that continuing antidepressant treatment more than halved the average
relapse rate regardless of the duration of treatment. The absolute risk reduction was similar at six and 12
months, although the larger sample size at 12 months provides a more precise estimate. On average four
patients required antidepressant treatment to prevent one additional relapse. Further systematic reviews,
restricted to data on SSRIs and newer antidepressants (bupropion, mirtazapine, nefazodone, and
venlafaxine), produced similar findings: a risk reduction in the proportion of patients relapsing of about 50%.
These trials also indicate that the reduction in relapse rates with prophylactic antidepressants is greater for
patients with single episodes (odds ratio for relapse 0.12; 0.06 to 0.26) than for those with recurrent episodes
(0.37; 0.31 to 0.44).
Discontinuation trials have been criticised as their results apply only to patients responding to treatment and
not to those who experience spontaneous recovery. In addition, discontinuation of treatment may result in
withdrawal symptoms that mimic depression itself, leading to an overestimate of the true effect of the
medication. A systematic review comprising continuation trials only—that is, trials in which participants with
depression were randomly assigned to SSRIs or placebo, with longer term follow-up of those that
responded—pooled results from six trials that comprised 1299 participants and found that SSRIs were
significantly superior to placebo at six to eight months (odds ratio 1.66, 1.12 to 2.48), though a less dramatic
effect than that observed in discontinuation trials.
What are the potential harms of long term treatment with SSRIs?
Self harm and suicide:
Systematic reviews of randomised trials suggest an increased risk of self harm in people prescribed SSRIs,
particularly those aged under 25 years, but no clear relation with completed suicide. The evidence from trials
is limited, however, by short duration of follow-up, and as suicide is a rare outcome most trials lack sufficient
power to measure an effect.
Observational studies with large populations offer an additional perspective and, importantly, include
completed suicide as an outcome. A recent systematic review combined data from eight observational studies
(over 200 000 patients) that reported data on completed or attempted suicide in depressed individuals who
had taken SSRIs for depression and in individuals who had received no antidepressant treatment. SSRIs
increased the risk of completed or attempted suicide when prescribed for adolescents (odds ratio 1.92; 95%
confidence interval 1.51 to 2.44) but reduced the risk when prescribed for adults (0.57; 0.47 to 0.70). In
individuals aged 65 or above, exposure to SSRIs also had a protective effect (0.46; 0.27 to 0.79). These
results are in line with the conclusions of the recent US Food and Drug Administration’s re-analysis of clinical
trial data, which showed that the risk of suicidal behaviour was raised in people aged under 25, not affected in
those aged 25-64, and reduced in those aged 65 and older, suggesting that prescribing SSRIs in adults with
major depression may be considered a strategy for reducing suicide risk.
W.T. 259 Samen sterk ... Sterk samen Pag. 28

Discontinuation effects:
Missed doses are common with any long term drug treatment, but with SSRIs and newer antidepressants
abrupt interruption of treatment may lead to discontinuation symptoms. These symptoms develop 24-72 hours
after interruption and include dizziness, vertigo, nausea, fatigue, headache, anxiety, agitation, insomnia,
irritability, akathisia, electric shock-like sensations, and, possibly, aggressive and impulsive behaviour. For
most, discontinuation symptoms are mild and short lived, but they can sometimes be severe and prolonged.
They may be mistaken for signs of physical illness, or as they include psychological and behavioural
symptoms they may be misinterpreted as early signs of relapse.
Data on SSRI discontinuation symptoms are mainly drawn from spontaneous reports of adverse drug
reactions, but evidence from prospective studies shows that duration of treatment increases the risk of
occurrence and that they are more likely after treatment with antidepressants that have a short half life, such
as paroxetine and venlafaxine. Consequently, clinical guidelines recommend warning patients about the
possibility of discontinuation symptoms and advising that antidepressants should not be stopped abruptly.
Dose of treatment should be gradually reduced over at least four weeks.
Sexual dysfunction:
Sexual dysfunction is a common though often neglected adverse effect of antidepressants. All three phases
of the sexual response cycle may be affected: reduced interest and desire for sex; erectile dysfunction in men
and diminished arousal in women; and difficulty in attaining orgasm in both sexes. A systematic review
quantifying prevalence of sexual adverse effects emerging with use of antidepressants found rates of 4% to
80% after four to 12 weeks of treatment compared with 14% associated with placebo. Newer antidepressants
were associated with the highest rates of sexual dysfunction, a finding confirmed in a meta-analysis of 104
experimental and observational studies: citalopram (73%), paroxetine (71%), and venlafaxine (67%) had the
highest incidence of sexual dysfunction, while mirtazapine (24%) and nefazodone (8%) had the lowest.
Evidence is lacking to support any strategy to manage sexual dysfunction caused by antidepressants.
Spontaneous remission may occur, but for most patients sexual dysfunction persists during treatment.
Switching drugs is an option, but another drug may not be equally effective.
Pregnancy:
The safety of antidepressants in pregnancy is an important consideration for women treated with SSRIs. A
review of antenatal mental health care is beyond the scope of this article, but substantial literature is now
available to support decision making. SSRIs do not seem to increase the risk of birth defects after exposure
during the first trimester; the exception is paroxetine, which is associated with a 1.5-fold increased risk for
congenital heart defects. As a class, SSRIs taken after 20 weeks’ gestation may be associated with an
increased risk of persistent pulmonary hypertension in the neonate, and all antidepressants prescribed in the
third trimester may cause discontinuation effects, notably irritability, in the newborn, although these are
usually mild and self limiting. Clinical guidelines recommend therefore that paroxetine should be stopped
during pregnancy, and although SSRIs are not contraindicated, consideration should be given to use of
tricyclic antidepressants, which have lower known risks in pregnancy.
Bleeding disorders:
Observational studies have shown that SSRIs and venlafaxine increase the risk of upper gastrointestinal
haemorrhage and other bleeding disorders, probably by altering platelet function.
A case-control study using the UK Health Improvement Network’s database estimated that 2000 patients a
year would require treatment with SSRIs for one case of attributable upper gastrointestinal bleeding. This risk
was modifiable, increasing considerably (number needed to harm 250) with concurrent use of low dose
aspirin or non-steroidal anti-inflammatory drugs, but reduced by use of acid suppressing drugs.
Hyponatraemia:
Hyponatraemia is a potentially serious adverse effect, which has been associated with most antidepressants
but reported most frequently with SSRIs. Reported incidence rates suggest that three to five cases of
hyponatraemia induced by SSRIs per 1000 patients a year may be expected, but substantially higher rates
have been reported in older people, particularly women. Hyponatraemia manifests with muscle cramps,
fatigue, and confusion, and it may result in seizures. When it is detected, antidepressants should be
withdrawn immediately. Monitoring of serum sodium concentration is advisable in individuals aged 80 years
or older, those with a history of hyponatraemia, or those receiving other drug treatments associated with
hyponatraemia.
Cardiovascular effects:
In contrast to tricyclic antidepressants, SSRIs do not slow cardiac conduction, prolong the QT interval, or
cause orthostatic hypotension so are considered safe to use in cardiovascular disease. Observational
evidence supports this, with no evidence of an increased risk of myocardial infarction or cardiovascular
mortality with long term treatment. Evidence from randomised trials has also shown no additional risk with
SSRIs after myocardial infarction.
Pag. 29 Samen sterk ... Sterk samen W.T. 259

An evidence based approach to long term treatment with SSRIs and newer antidepressants
In adults with depression who have benefited from treatment with an antidepressant good evidence exists
that they are at high risk of relapse, particularly in the first six months after recovery. Good evidence also
exists that continuing antidepressant treatment reduces the absolute risk of relapse by about 50%. The trials
on which guidelines are based come predominantly from secondary care settings with follow-up limited to
three years. Longer term studies that include patients from primary care with less severe illness would inform
clinical practice. Psychological treatments may augment the prophylactic effect of antidepressants, but much
of the evidence for this has been inconclusive. Several studies have found that cognitive behavioural therapy
combined with maintenance drug treatment significantly reduces rates of relapse compared with
antidepressants alone, although whether this additional benefit is due to non-specific therapeutic effects is not
clear.
In summary, after a single depressive episode in the absence of specific risk factors for relapse (see the box
on risk factors) people should be advised to continue treatment with antidepressants for 12 months after
recovery. Treatment should be regularly re-evaluated, with the frequency determined by the severity of the
episode. Individuals with risk factors for relapse, in particular those with several previous episodes or two
episodes in the recent past, should be advised to continue with treatment for at least 12 months and consider
long term maintenance treatment. With long term antidepressant treatment, regular reviews should take into
consideration the social consequences of relapse for the individual, concurrent physical health problems, and
the development of adverse effects, as well as patient preference.
Risk factors for relapse of major depression
• Presence of residual symptoms
• Number of previous episodes
• Severity of most recent episode
• Duration of most recent episode
• Degree of treatment resistance in previous episode
http://www.bmj.com/cgi/content/full/340/mar26_1/c1468
Met dank aan dr. Leslie Vander Ginst en dr. Willy Storms
W.T. 259 Samen sterk ... Sterk samen Pag. 30

MCH Nieuws
Pag. 31 Samen sterk ... Sterk samen W.T. 259

W.T. 259 Samen sterk ... Sterk samen Pag. 32

MCH Nieuws
Wijzigingen raadplegingen Neus-Keel-Oren MCH Wezembeek-Oppem
Vanaf 05 mei 2010 zal Dokter Katrien Charlier, NKO-arts, raadpleging houden in het M.C.H. te
WEZEMBEEK-OPPEM.
Dokter Katrien Charlier werd opgeleid aan de K.U.Leuven. Zij is tevens werkzaam als staflid in het Regionaal
H. Hartziekenhuis te Leuven. Naast de algemene NKO-pathologie gaat haar specifieke interesse uit naar
rhinologie, allergie, snurken, foniatrie en schildklier- en halspathologie.
Zij vervangt Dr. Marleen Peters die de afgelopen jaren deze consultatie heeft waargenomen.
Raadpleging: Woensdag 09.30 uur tot 12.30 uur.
Deze consultaties zijn zoals altijd mits verwijzing en na afspraak.
Experiment beschikbaarheid huisartsen
De nationale commissie geneesheren-ziekenfondsen heeft beslist om het experiment "beschikbaarheid
huisartsen (wachtdienst en permanentie)" te verlengen tot 31 december 2010.
Het experiment bestaat uit 3 maatregelen:
1. Uitbreiding van de beschikbaarheidshonoraria
2. Aanrekenen van een wachttoeslag
3. Aanrekenen van een permanantietoeslag
1. Uitbreiding van de beschikbaarheidshonoraria
De huisartsenkring kan de weekwacht laten starten vanaf 19 uur.
Het beschikbaarheidshonoraria bedraagt 5.66 euro per uur.
2. Aanrekenen van de wachttoeslag
Huisartsen mogen een toeslag aanrekenen van 2.11 euro voor raadplegingen tussen 19 en 21 uur in
het kader van de georganiseerde wachtdienst. Hiervoor gebruikt hij codenummer 101091 samen
met nomenclatuurnummers 101076, 101032 en 101010.
De patiënt krijgt het bedrag terugbetaald via het ziekenfonds.
3. Aanrekenen van de permanentietoeslag
Huisartsen ingeschreven in een wachtdienst mogen een permanentietoeslag van max 2.11 euro,
aanrekenen voor raadplegingen die plaatsvinden tussen 18 en 21 uur. Hiervoor gebruikt hij
codenummer 101113 samen met nomenclatuurnummers 101076 en 101032.
De patiënt die een GMD heeft en een arts raadpleegt die het GMD beheert of toegang heeft tot het
GMD, krijgt het bedrag terugbetaald.
Opgelet: beide toeslagen mogen niet samen aangerekend worden!
Lees meer via volgende link: http://mch.fb.email.addemar.com/c61/e20080/h34932/l2574/index.html
Pag. 33 Samen sterk ... Sterk samen W.T. 259

Het hoekje van de zorgtrajectpromotor
Groot Nieuws!
Met enige fierheid mogen wij, de ploeg van 6 zorgtrajectpromotoren, melden dat naast de papieren
documentatiebundel, nu ook de elektronische versie ervan klaar is om op jullie PC te verschijnen! Heeft u in
uw praktijk een patiënt met diabetes type 2 voor u en wil u een zorgtrajectcontract afsluiten maar weet u niet
meer goed hoe? Met een eenvoudige klik op onze link, vindt u al de informatie terug die u op dat moment
nodig hebt; van stappenplan tot voorschrift, alsook het contract en andere formulieren, die u zoekt!
De documentatiebundel zal ook terug te vinden zijn op verschillende websites!
Zelf ben ik als zorgtrajectpromotor (ZTP) verantwoordelijk voor regio Vilvoorde. Meer bepaald voor de
huisartsenkring HARNO (Huisartsen Noordrand). Mijn standplaats is gelegen in ‘het huis van Materne’, waar
binnenkort verbouwingswerken beginnen met als doel een regiohuis te worden voor mijn huisartsenkring en
alle zorgverleners in eerste lijn! De bundel zorgtrajecten diabetes heeft in mijn regio een apart stekje
gekregen op de HARNO website.
Zoals u in ons vorige hoekje kon lezen, waren we ook reeds gestart met de bundel voor de zorgtrajecten
chronische nierinsufficiëntie. Dit verloopt momenteel zo vlot dat u deze ook binnenkort van ons mag
verwachten!
Uiteraard mag u, naast deze informatieve kanalen, zeker niet twijfelen om ons te contacteren: indien u
vragen heeft rond de zorgtrajecten of ergens in het traject problemen ervaart waarbij de bundel u niet
onmiddellijk een oplossing biedt. Wij, zorgtrajectpromotoren, zijn er om u als huisarts, coach in de chronische
zorg, te ondersteunen bij de uitbouw van de zorgtrajecten.
Het is een feit dat alleen een ver doorgedreven samenwerking tussen patiënten, huisartsen, specialisten,
educatoren en alle andere betrokken zorgverleners, van dit project een succes kan maken.
Daarom mogen we natuurlijk onze samenwerkingsinitiatieven met specialisten, educatoren, apothekers en
alle andere zorgverleners niet vergeten.
We zijn bezig met overleg met de betrokken specialisten om de afspraken duidelijk op elkaar af te stemmen.
De informatieve bundel, bedoeld voor alle diabeteseducatoren, is ook beschikbaar vanaf heden. Deze bundel
is een handig instrument voor de educator om verslagen voor de huisarts te kunnen opstellen maar is ook
een nuttige leidraad voor de educator om zijn sessies inhoudelijk uit te bouwen.
Ook met het Brabants Apothekers Forum, BAF, zijn de nodige contacten en afspraken gemaakt om met het
Lokaal Multidisciplinair Netwerk samen te werken.
Om af te sluiten wil ik u ook nog even meedelen dat wij reeds een aantal boeiende opleidingsdagen voor het
behalen van het getuigschrift ‘Management van transmurale zorg: zorgpaden en zorgtrajecten’ achter de rug
hebben.
Tot in één van onze volgende hoekjes!
Isabelle Messely, ZTP HARNO
Zorgtrajecten willen de samenwerking tussen patiënten met een chronische ziekte, hun huisarts, specialist en andere
gezondheidswerkers zo goed mogelijk organiseren voor een kwalitatieve opvolging van de patiënt.
www.zorgtraject.be
W.T. 259 Samen sterk ... Sterk samen Pag. 34

Tentoonstelling MCH Leuven
Mei - Juni 2010
Christine van Gospel
Aquarellen
Er wordt wel eens gezegd: "Aquarellisten zijn enthousiastelingen en dromers".
Voor Christine van Gospel is deze typering in ieder geval treffend: elk werk van haar neemt je mee naar een
wereld van poëzie en sfeervolle emotie.
Zij volgde tekenen in avondschool bij Marcel Cockx en Jan Cobbaert (1967-1970) en schilderen bij Christine
Claesen en Cao Bei An (2000-2010).
Sinds 2004 neemt ze deel aan diverse tentoonstellingen waaronder de “Aquarelle Biennale” in Namen (2007
en 2009).
Elke aquarel draagt als titel een vers uit de Bijbel, dit als eerbetoon aan de Gever van alle creativiteit en
schoonheid.
De opbrengst van de verkoop van deze aquarellen gaat opnieuw integraal naar het medische werk
van Dr. Peter Van Dingenen. Hij is werkzaam in een achtergestelde wijk van Ouagadougou, Burkina -
Faso.
Dit is een project van Tearfund (men ontvangt een fiscaal attest).
Atelier: Kroonstraat 81
3020 Veltem Beisem
Tel: 016-48.97.88
Deze werken zijn te bezichtigen alle werkdagen van 8.30 uur tot 19.00 uur, behalve zaterdag tot 12 uur
Pag. 35 Samen sterk ... Sterk samen W.T. 259