Scan 3, juni 2001 - UMC Utrecht

EETSTOORNISSEN
SUIKERZIEKTE
COMMUNICATIE
Anorexia nervosa zit niet alleen tussen de oren
>> Op zoek naar anorexia-gen
Dempt diabetes het denken?
>> Rat verheldert complicaties
Maximaal is niet optimaal
>> Goed gesprek biedt meer dan cijfers
3/01
juni

Scan is een uitgave van het Universitair
Medisch Centrum Utrecht, dat bestaat uit het
Academisch Ziekenhuis Utrecht, de Medische
Faculteit Utrecht en het Wilhelmina
Kinderziekenhuis. Scan verschijnt 6 keer per
jaar in een oplage van 10.000 exemplaren.
Redactie
Ruth Belder, Joost van der Gevel,
Alies Hoogstra, Anke Leys, Pieter Lomans,
Hanneke Veenstra, Caroline Wortman en
Ietje Zéguers.
Ontwerp en layout
x-hoogte >> Joep Loonen en Hans Lodewijkx,
Tilburg
Redactieadres
Redactie Scan
UMC Utrecht
Huispostnummer D01.343
Postbus 85500
3508 GA Utrecht
Telefoon (030) 250 71 68
Fax (030) 250 54 10
E-mail Scan@azu.nl
Aan dit nummer werkten verder mee
Tekst: Riëtte Duynstee en
Manou van de Zande
Fotografie: Chris Timmers
Digitale beeldbewerking: Wim Verrijp
Coverfoto
Chris Timmers
Druk
Hoonte Bosch & Keuning, Utrecht
ISSN
1385-2167
De artikelen in Scan vallen onder verantwoordelijkheid
van de redactie. Zij weerspiegelen
niet noodzakelijkerwijs het formele bestuurlijke
standpunt van het UMC Utrecht.
Het overnemen van artikelen uit Scan is geoorloofd
met bronvermelding en na overleg met de
redactie.
In dit nummer
3
6
8
9
11
kort nieuws
Is het doorgedraaide slankheidsideaal van een anorexia nervosa-patiënte
haar door de buitenwereld opgedrongen en zit het dus tussen de oren.
Of is de ziekte misschien ook voor een deel genetisch bepaald?
Onderzoekers in het UMC Utrecht denken van wel.
microbiologie
Kronkelende darm op het slappe koord
kort nieuws en promoties
internet
In een roze ochtendjas de wereld over
opinie
De medische status van een koelkast
12 Dempt diabetes het denken?
15
16
18
21
22
24
Voor meer informatie over de onderwerpen in dit nummer kunt u contact opnemen met
de stafgroep In- en Externe Communicatie van het UMC Utrecht, telefoon (030) 250 74 83
4 Anorexia nervosa zit niet alleen tussen de oren
Diabetes lijkt bij oudere mensen het cognitieve vermogen aan te tasten.
Utrechtse onderzoekers hebben bij diabetische ratten veranderingen in de
hersencellen gevonden die met deze cognitieve achteruitgang te maken hebben.
De zoektocht naar het mechanisme achter deze complicatie is in volle gang.
chirurgie
Ongekend elegant
de grote visite
‘Wel of geen therapie, wat denk jij?’
inspiratie
Het revolutionaire denken
19 Maximaal is niet optimaal
Patiënten kiezen zelf. Artsen helpen hen daarbij door voldoende informatie
te geven over de ziekte en de behandelingsmogelijkheden. Dat vraagt om een
verhaal dat precies is toegespitst op de situatie van de individuele patiënt.
terzijde
In volle vrijheid
paradox
De dokter in een dubbelrol
stelling
Test zorgvernieuwing als medicijnen

foto > Chris Timmers
mix
kort nieuws
Ingebakerde huilbaby slaapt als een roos
Huilen is communiceren. Een huilende baby
heeft dorst of slaap en als de ouders daar iets
aan doen is het snel over. Maar wie kent er geen
gezin dat tobt met een excessief huilende baby?
Vijftien procent van de baby’s huilt meer dan
drie uur per etmaal. Deze huilbaby’s drijven hun
ouders tot wanhoop. Overmatig huilen veroorzaakt
bij hen spanning en stress, het kan bijdragen
aan gedrags- en opvoedingsproblemen,
de borstvoeding beïnvloeden en ongecontroleerd
gedrag uitlokken. Van het hevig door elkaar
Onderzoek naar de communicatie tussen cellen
van het afweer- en hormoonstelsel, leverde
dr Annemieke Kavelaars onlangs de ME-Award
op. De prijs wordt eens per drie jaar uitgereikt
door het ME-Fonds. Het fonds is opgericht door
schrijfster Renate Dorrestein die met de
opbrengsten van haar boek ‘Heden ik’ de eerste
financiële injectie gaf. Ze heeft zelf Myalgische
Encephalomyelitis (ME), ofwel het chronisch
vermoeidheidssyndroom (CVS).
Kavelaars won de prijs met een publicatie in het
Amerikaanse medische tijdschrift Journal of
Clinical Endocrinology and Metabolism. Ze is
medisch bioloog en houdt zich sinds een aantal
jaren bezig met de psycho-neuro immunologie.
Met een werkgroep onderzocht zij een groep
schudden van een baby tot aan kindermishandeling
toe. Het kan ook een reden zijn om kinderen
tegen alle adviezen in op de buik te laten slapen,
een van de hoofdoorzaken van wiegendood.
De helft van de wiegendoodbaby’s die op de
buik te slapen zijn gelegd, huilden overmatig.
Om de kans op wiegendood onder huilbaby’s te
verkleinen doen Monique L’Hoir en Bregje van
Sleuwen uit het Wilhelmina Kinderziekenhuis
onderzoek naar een oud middel: inbakeren.
Ingebakerde baby’s huilen minder en slapen langer,
met minder onderbrekingen. Inbakeren
geeft ze duidelijkheid en regelmaat, en het
beperkt de bewegingsruimte van erg beweeglijke
kinderen die anders niet in slaap kunnen vallen.
L’Hoir en Van Sleuwen bieden nu twee groepen
ouders een programma aan van regelmaat en
het beperken van stimuli. De ouders houden een
huildagboek bij en één van die twee groepen
bakert de kinderen in als ze gaan slapen.
Bij beide groepen treedt al een duidelijke verbetering
op. L’Hoir en Van Sleuwen hopen ook
nog te kunnen vaststellen of inbakeren meer
effect heeft dan regelmaat en het beperken van
stimuli alleen. Dat verschil is nog niet te zien.
JvdG
Voor meer informatie, tel. (030) 250 41 11 of
B.E.vanSleuwen@wkz.azu.nl
Vroegtijdige herkenning
en behandeling delirium
Acuut optredende verwardheid (delirium) komt
veel voor bij oude patiënten. Delirium wordt
vaak niet herkend of aangezien voor beginnende
dementie of een depressie. Meestal heeft het
een zuiver lichamelijke oorzaak. Infecties, bloedarmoede,
vergiftiging door geneesmiddelen,
vitaminegebrek en stoornissen in de hormoonhuishouding
of combinaties daarvan kunnen
bijvoorbeeld leiden tot een delirium. Wordt de
diagnose gemist of laat gesteld dan kan dat
grote gevolgen hebben: sterfte, complicaties,
een lange verblijfsduur in het ziekenhuis of
opname in een verpleegtehuis.
Toch is een delirium goed te behandelen en eenvoudig
te herkennen, stelt Marieke Schuurmans,
die in mei op het onderwerp promoveerde.
Verpleegkundigen met een basiskennis van
geriatrie kunnen bijdragen aan een tijdige
diagnose. Zij kunnen vooral vroege symptomen
van een delirium signaleren, zoals verminderde
aandacht, rusteloosheid, moeite met helder
denken en angst. Deze symptomen treden
vooral ‘s avonds en ‘s nachts op.
Om een delirium op te sporen hoeven verpleegkundigen
na een dienst slechts vijf minuten een
observatielijst in te vullen. Vroegtijdige herkenning
maakt een tijdige behandeling mogelijk,
waardoor erger wordt voorkomen. JvdG
Cellen hormoon- en immuunsysteem ME-patiënt luisteren niet naar elkaar
jongeren van twaalf tot achttien jaar met CVS.
Kavelaars: “Het syndroom omvat een scala aan
klachten, waarvan chronische vermoeidheid de
meest opvallende is. Vaak ontstaat CVS na een
virusinfectie of operatie. De patiënt herstelt wel
van de operatie of het virus, maar de vermoeidheid
blijft. Bovendien slaapt de patiënt slecht en
heeft hij vaak ook andere klachten zoals hoofdpijn,
pijn in de spieren en concentratiestoornissen.
Volgens internationale afspraken wordt de
diagnose CVS gesteld bij een reductie van vijftig
procent van de dagelijkse activiteit.” Kavelaars
en collega’s ontdekten dat de communicatie tussen
het hormoonstelsel en het afweersysteem bij
CVS-patiënten niet altijd goed werkt. “Je zou
kunnen stellen dat de cellen van het immuunsysteem
niet goed luisteren naar de signalen die
het hormoonsysteem geeft. Zo is de respons op
het hormoon adrenaline beduidend minder dan
normaal bij gezonde jonge mensen het geval is.”
Kavelaars zou graag achter de precieze oorzaak
van de haperende communicatie komen. Ze zou
bovendien willen weten of die ook van invloed
is op andere systemen. “De meeste ME-patiënten
hebben ook last van hun spieren, dus het ligt
voor de hand dat ook die te lijden hebben van
een verminderde communicatie met het hormoonsysteem.”
De prijs van tienduizend gulden is echter
niet toereikend om dat diepgaand te onderzoeken.
Wel ziet ze binnenkort de jongeren uit
de winnende studie opnieuw. Ze wil graag weten
of de communicatie tussen hormoonsysteem en
immuunsysteem bij de patiënten die inmiddels
zijn hersteld, inderdaad is verbeterd. RB
nr 3 juni 2001 3

nr 3 juni 2001 4
tekst > Manou van de Zande
foto’s > Chris Timmers
Anorexia nervosa zit niet
Op zoek naar anorexia-gen
Vogue, Prada, Twiggy, MTV, Claudia Schiffer en Hollywood: het doorgedraaide
slankheidsideaal van een anorexia nervosa-patiënte is haar door de buitenwereld
opgedrongen en zit dus tussen de oren. Of is de ziekte misschien ook voor een deel
genetisch bepaald? Onderzoekers in het UMC Utrecht denken van wel.
Alle meisjes van vijftien zijn met hun uiterlijk behandeling”, denkt Roger Adan. “Op het ogen-
bezig en bijna alle meisjes van vijftien lijnen wel blik zijn er geen geneesmiddelen voor anorexia.
eens - niets buitengewoons. Maar een paar van De behandelingen verschillen nogal; niet alleen
hen slaan door en vermageren verder tot een internationaal, maar ook binnen Nederland.
levensgevaarlijk laag gewicht. Sommigen sterven Psychische stoornissen zijn nu eenmaal veel
uiteindelijk letterlijk de hongerdood. Waarom zij complexer dan lichamelijke, zoals bijvoorbeeld
wel en hun leeftijdsgenoten niet? De oorzaken een botbreuk.” Dat een van de oorzaken van
zijn moeilijk aan te wijzen, maar dr Roger Adan anorexia wellicht ook lichamelijk is, neemt al
van het Rudolf Magnus Instituut en zijn onder- iets van die complexiteit weg.
zoeksteam zijn er vrij zeker van dat de ziekte niet Nu wordt anorexia nog vaak gezien als een
alleen door omgevingsfactoren en psychische etno-psychiatrische ziekte, vertelt kinder- en
omstandigheden wordt veroorzaakt. Bij sommige jeugdpsychiater Annemarie van Elburg.
patiënten verhoogt een genafwijking de kans op “De theorie is dat anorexia de dilemma’s van
anorexia.
jonge opgroeiende meisjes verbeeldt. In de wes-
Na grondig onderzoek met proefdieren namen terse wereld zijn dat er nog al wat. Alles moet
de onderzoekers het DNA van 145 anorexia- onder controle: je moet én carrière maken én
patiënten onder de loep en ontdekten bij elf kinderen krijgen én er altijd leuk – en dus slank –
procent van hen een genetische afwijking die uitzien.” Ook in culturen waar dun zijn nooit
een must was sijpe-
>> Verrast door genetisch georiënteerde hypothese len westerse schoonheidsidealen
door en
hun vermagerzucht zou kunnen veroorzaken. neemt het aantal anorexia-patiënten toe. “Op
Deze patiënten hebben een variant op het gen Curaçao bijvoorbeeld. Nieuwe patiënten zijn ook
dat Agouti-gerelateerd eiwit (AgRP), een neuro- steeds vaker meisjes van de tweede en derde
peptide, maakt. Dit eiwit heeft invloed op de generatie immigranten. Ze zijn bezig met een
receptoren in de hersenen die de etende mens inhaalslag en staan vaak onder nog grotere druk
laten weten wanneer hij vol zit. Mensen met dan hun Nederlandse leeftijdgenoten.”
vetzucht krijgen niet of veel te laat te horen dat Ze beaamt dat de ideale behandeling nog lang
ze genoeg gegeten hebben, terwijl anorexia- niet gevonden is; iedere doorbraak in kennis en
patiënten met de AgRP-genmutatie misschien kunde is welkom. “Een aantal jaren geleden zijn
geen hongergevoel hebben. Een voorzichtige we hier begonnen met een expertisecentrum
conclusie is dat meisjes met het gendefect een voor jonge mensen met anorexia. We behandelen
verhoogde kans op anorexia hebben.
een grote groep patiënten; per jaar komen er
zestig à zeventig bij.” Die behandeling gaat in
Geen geneesmiddelen
nauwe samenwerking met de ouders van de
“Het is heel interessant om te weten te komen meisjes: “Feitelijk maken wij van hen ook
of en hoe de patiënten met de mutatie zich behandelaars. In de eerste behandelfase willen
onderscheiden van anderen. Die elf procent we ze natuurlijk weer laten eten. Daarna werken
reageert misschien goed op een bepaalde
we aan hun zelfbeeld.”

alleen tussen de oren
Andere vragen
Van Elburg en haar collega’s stonden wel even
met hun oren te klapperen toen Adan zo’n
tweeënhalf jaar geleden zijn genetisch georiënteerde
hypothese uit de doeken kwam doen.
“Hij had het over ‘knock in’-muizen en stelde
compleet andere vragen dan wij ooit gedaan
hadden”, herinnert ze zich. Maar een nieuwe
kijk zorgt meestal voor frisse ideeën, en samenwerking
was al gauw een feit. “Herman van
Engeland, hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie
was heel enthousiast over Rogers hypothese en
toen is het een en ander in gang gezet. DNAonderzoek
ligt altijd gevoelig, maar onze
patiënten en hun ouders wilden graag meewerken;
het onderzoek leeft heel erg. Ook de
patiëntenvereniging is er ingedoken.”
Van Elburg heeft wel een idee waarom de speurtocht
naar een eventuele lichamelijke oorzaak
zo omarmd wordt: “Bij alle eetstoornissen is
het ontbreken van een duidelijk aanleiding, oorzaak
en behandeling een groot probleem. Door
die onduidelijkheid erkennen mensen soms veel
te laat dat er echt iets aan de hand is. Bovendien
zijn ouders vaak bang dat zij als schuldigen worden
aangewezen.” En een lichamelijke afwijking
is makkelijker te accepteren dan een psychische.
Het belang van genetisch onderzoek in de psychiatrie
is groot, vindt Adan. In het UMC Utrecht
lopen al wat onderzoeken naar schizofrenie,
ADHD (hyperactiviteit), autisme en nu dus ook
anorexia nervosa. “Wat wij hebben gevonden
geeft een nieuwe impuls voor toekomstige
behandelingen. En de manier waarop prekliniek
en kliniek nu met elkaar samenwerken geeft ons
de mogelijkheid om te kijken wat de relevantie
is van preklinische bevindingen voor de mens.”
Of de onderzoeksinspanningen op korte termijn
resulteren in een pil om dik te worden valt te
betwijfelen – gebrek aan geld en dus tijd is een
probleem – maar een samenwerkingsverband
met de farmacie biedt mogelijk uitkomst.
Adan: “Er loopt een programma met Rob Liskamp,
hoogleraar bij de faculteit Farmacie, en zijn
medewerkers. We hopen deze samenwerking
voort te kunnen zetten met het maken van een
stof die de werking van AgRP kan nabootsen.”
En nog even voor de duidelijkheid: “We hebben
een verband gevonden, nog geen oorzaak. Maar
het is beslist een opening voor verder onderzoek!”
>>
Anorectische meisjesratten en ‘knock in’-muizen
Er was eens een dikke gele muis. Die dikke muis liep al
honderd jaar als huisdiertje rond, maar pas in 1994
kwamen Amerikaanse onderzoekers erachter waaróm
het beestje zo dik en geel was. Agouti is een peptide dat
in die dikke gele muis zowel in de huid als in het brein
wordt gemaakt. Normaliter komt het agouti alleen in
de huid voor en remt daar de pigmentvorming. In de
dikke muis werd het agouti overál in het lichaam
gemaakt. Dat leidt tot een sterke vermindering van
pigmentatie in de huid (vandaar de gele kleur),
omdat in de huid MSH-receptoren geblokkeerd worden.
MSH (melanocyt stimulerend hormoon) is het
hormoon dat pigmentatie in de huid stimuleert doordat
het MSH-receptoren activeert. In de hersenen komen
ook MSH-receptoren voor. MSH in de hersenen activeert
de receptoren die ervoor zorgen dat je minder
gaat eten of stopt met eten. Een blokkade van MSHreceptoren
door agouti leidt juist tot stimulatie van
eten – daardoor werd de muis zo dik.
Tweelingstudies
Veel onderzoekers dachten toen dat er misschien ook
een hersenvariant van agouti bestond. Dit bleek te
kloppen en ze noemden dit eiwit ‘Agouti-related
protein’; AgRP. Al snel was duidelijk dat AgRP dezelfde
werking had als agouti en dat het de eetlust stimuleert.
Teveel AgRP leidt dan ook tot vetzucht. Daarom dacht
de groep van Roger Adan dat te weinig ervan zou kunnen
leiden tot anorexia nervosa.
Van tweelingstudies was al bekend dat genetische
factoren een belangrijke rol spelen bij anorexia nervosa.
Adan en zijn collega’s onderzochten in DNA van
anorexia nervosa-patiënten variaties in het AgRP-gen.
Het bleek dat een variant van het AgRP met een iets
andere structuur bij anorexiapatiënten vaker voorkomt.
Met behulp van recombinant DNA-technieken willen
zij nu het normale én het gemuteerde AgRP namaken.
Lichtgewicht
Maar wat is nu de precieze relatie tussen het gemuteerde
AgRP en anorexia nervosa? Om dat te onderzoeken,
onderwierp gedragsbioloog Martien Kas jonge vrouwtjesratten
aan een streng dieet. Kas: “De ratten kregen
een uur per dag te eten. Hun lichaamsgewicht verminderde,
maar bleef na verloop van tijd wel constant.
Als deze dieren in een loopwieltje kunnen rennen, doen
ze dat heel intensief. Dat is nogal onlogisch: de voedselinname
neemt af, maar de lichaamsactiviteit neemt toe.
Bovendien aten de ratten ook nog eens minder tijdens
hun etensuur dan ratten zonder loopwiel.” De overeenkomst
met anorexiapatiënten was duidelijk; ook zij
eten steeds minder en vertonen hyperactief gedrag.
“Ik bestudeer wat er in de hersenen van deze dieren
gebeurt”, vervolgt Kas. “Het idee is om het gemuteerde
AgRP-gen na te maken en in de proefdieren te implanteren.
Zo kunnen we de functie ervan bestuderen. In deze
zogenaamde ‘knock in’-muis bekijken we dan in hoeverre
deze mutatie bijdraagt aan het anorectisch proces.”
nr 3 juni 2001 5

tekst > Joost van der Gevel
foto > Chris Timmers
Mens en bacterie leven in een innige,
kwetsbare balans. Een verstoring is
soms levensgevaarlijk, maar kan ook
onverwachte, heilzame effecten
hebben. Bacteriën tegen artritis?
De probiotica komen eraan!
Mensen slepen zo’n vier kilo drooggewicht aan
micro-organismen met zich mee. In de darmen
zitten zelfs meer bacteriën dan er mensen op
de wereld zijn. De mens kan niet zonder deze
bewoners en zij niet zonder hem. Ze leven met
elkaar in een kwetsbaar evenwicht. Zodra die
balans verstoord raakt kan dat tot gevaarlijke
complicaties leiden.
Patiënten op een intensive care lopen bijvoorbeeld
vaak een infectie met ziekenhuisbacteriën
op. De naam is wat ongelukkig gekozen.
Want veel van die bacteriën behoren tot de
eigen flora van patiënten en zijn overgestoken
vanuit de darmen. Tijdens een opname op een
intensive care verandert de darmmotoriek van
een patiënt. De darmen zijn langdurig leeg en
de peristaltiek – beweging van de darmen – is
bijvoorbeeld ook nog vertraagd door morfine.
De bacteriën in de darmen groeien dan ongehinderd
door. Er ontstaat een teveel, dat op een gegeven
moment een uitweg zoekt. Die bacteriën
komen terecht in andere organen in de buik en
veroorzaken daar infecties.
nr 3 juni 2001 6
Kronkelende darm

op het slappe koord
Een ontstoken alvleesklier (pancreatitis) bijvoor- Akkermans nog nergens harde bewijzen, wel alsnog zelf hun eigen darmflora op. Zonder die
beeld, is in eerste instantie steriel. Maar als er na veel aanwijzingen. Er komt ook steeds meer bacteriën zijn ze uitermate kwetsbaar zodra ze
een tijdje bacteriën uit de dunne of dikke darm literatuur over de probiotica. Mensen met
uit het (steriele) lab komen.
in komen kan de ontsteking ontaarden in een het prikkelbare darm-
bloedvergiftiging, waarbij meerdere organen syndroom worden er >> Elke dag grote hoeveelheden bacteriën eten
worden aangetast. Dat kan dodelijk aflopen. al experimenteel mee
De oorzaak hiervan is waarschijnlijk dat de ont- behandeld. Akkermans: “Bacteriën zijn namelijk Bij mensen is de eigen darmflora ook heel moeisteking
in de pancreas de darmmotoriek ver- continu in gesprek met de darmwand. In die lijk te veranderen. Akkermans: “Alleen als je
traagt. Bacteriën en de stoffen die zij maken gesprekken beïnvloeden bacteriën en het neuro- elke dag grote hoeveelheden bacteriën eet
– zoals endotoxines – komen daardoor in de immunologisch systeem elkaar voortdurend.” (probiotica), heeft dat effect in de dunne darm.
dunne darm terecht. Ze vergroten daar de door-
Zodra je ermee stopt is de darmflora binnen een
laatbaarheid van de darmwand, waarna levende Ieder zijn eigen darmplantage
paar dagen weer normaal. Waarschijnlijk om de
bacteriën in groten getale elders in het lichaam “Ieder individu heeft zijn eigen specifieke
schadelijke bacteriën te remmen.”
een kijkje kunnen nemen. Hoogleraar gastro- samenstelling van darmbacteriën, die het tegen
intestinale fysiologie Louis Akkermans: “Dit is te infecties en auto-immuunziektes beschermt”, Bacteriën tegen artritis
voorkomen door patiënten voeding te geven. stelt Akkermans. “De bacterieflora is genetisch We moeten het lichaam soms helpen zijn eigen
Dat werkt, maar we weten niet waarom.”
bepaald. In de ontlasting van een tweeling blijkt specifieke darmflora te handhaven om het te
Daarom is de afdeling
beschermen tegen infecties met andere bacteriën.
van Akkermans samen >> Goed gesprek tussen bacterie en darmwand Toch lijkt ook juist het goochelen met de balans
met de afdeling Medische
– door deze bewust te verstoren – in te zetten
Microbiologie bezig met een breed onderzoek de flora bijvoorbeeld bijna identiek. Ook als de als medische strategie.
naar de relatie tussen bacteriegroei en de darm- een in Amerika woont en heel anders eet dan Met het laboratorium Psycho-neuro-immunologie
motoriek.
de ander in Europa.”
onderzocht Akkermans de rol die de darmflora
Een onderzoek bij vrijwilligers die sterke zuur- bijvoorbeeld speelt bij auto-immuunziektes.
Bewegende flora
remmers kregen, wees uit dat het lichaam er Ratten met artritis kregen een oraal antibioticum
Motoriek en darmflora blijken sterk samen te alles aan doet om de eigen flora op peil te hou- dat een deel van de darmflora uitschakelt, waar-
hangen. Die samenhang is weer van grote
den. Normaal wordt 90 tot 95 procent van de door in de dunne darm gramnegatieve bacteriën
invloed op de balans. Mensen met een langzame bacteriën die met het voedsel het lichaam
als Escheríchia coli (E. coli) flink in aantal toe-
darmmotoriek hebben te veel flora in de dunne binnenkomen, gedood door het maagzuur in nemen. De artritis, een auto-immuunziekte
darm. Gramnegatieve bacteriën en anaerobe de maag. Door de zuurremmers sterven er veel waarbij de afweer de eigen gewrichten aanvalt,
bacteriën horen daar bijvoorbeeld helemaal niet minder en komen er meer bacteriën in de dunne werd vijftig tot zestig procent geremd. De grote
thuis. Hierdoor lopen deze mensen meer risico darm. Die blijkt ze – om de eigen flora op peil te hoeveelheid E. colibacteriën zet het auto-
een ziekte te krijgen. Akkermans: “Mensen met houden – naar de dikke darm te duwen, waar immuunsysteem aan om de ontsteking van de
een minder effectieve motoriek hebben in het een overvloed is aan de eigen bacteriën.
gewrichten weer te onderdrukken.
bovenste gedeelte van de dunne darm honderd Waardoor de niet gedode indringers het alsnog “Door de darmflora te veranderen kun je dus
keer meer gramnegatieve bacteriën – een groep afleggen. Het lichaam
waar veel darmbewoners, maar ook bekende verzint dus allerlei >> Overstekende bacteriën bij verstoorde balans
ziekteverwekkers als Salmonella deel van uit- listen. Akkermans:
maken. Als je deze mensen opereert hebben ze “Baby’s eten bijvoorbeeld – net als ratten – soms auto-immuunziektes als artritis doen afnemen”,
meer kans op een bloedvergiftiging. Misschien hun eigen ontlasting op. Spelen met poep is niet concludeert Akkermans. “Het immuunsysteem
heeft het zin ze voor de operatie meer goed- vies of raar. Ze doen dat omdat er bacteriën in staat altijd op scherp. Bij de ziekte van Crohn is
aardige bacteriën te geven, zogenoemde pro- zitten die ze nodig hebben.”
het bijvoorbeeld te actief, bij Aids te weinig.
biotica. Dat verkleint misschien die kans.”
Het lichaam kan dus niet zonder darmflora.
Normaal zitten mensen daar tussenin. Door iets
Waar goedaardige bacteriën in de juiste hoeveel- In laboratoria gekweekte steriele ratten hebben meer schadelijke bacteriën toe te voegen, is het
heid voorkomen is geen plaats meer voor boos- die bacterieflora niet, maar zodra ze bacteriën immuunsysteem te stimuleren. Maar schiet je
doeners. De balans is hersteld. Probiotica – zoals krijgen geven die de aanzet tot verschillende door en geef je te veel, dan verhuizen bacteriën
in het bacterierijke Japanse yoghurtje Yakult – fysiologische functies. Er komen allerlei genen tot vanuit de darmen naar andere organen met
kunnen goed werk doen maar er zijn volgens expressie. De steriel gekweekte ratten bouwen soms dodelijke gevolgen. Het blijft balanceren.”
nr 3 juni 2001 7

kort nieuws
˙ Het stollingsproces met klonterende bloedplaatjes.
Foto: Harry Heijnen, digitale bewerking: Marc van Peski
Promoties
ZIEK DOOR SERINE-TEKORT
3-PGDH-deficiëntie is een zeldzame stofwisselingsziekte,
die wordt veroorzaakt door een verstoorde aanmaak van
het aminozuur L-serine. De ziekte leidt tot een te kleine
schedelomtrek bij de geboorte, ernstige achterstand in de
geestelijke ontwikkeling en epilepsie. Deze symptomen
onderstrepen het belang van L-serine voor de ontwikkeling
en functie van de hersenen.
In zijn promotieonderzoek verhelderde kinderarts Tom de
Koning de stofwisselingsroute die leidt tot het aminozuur
L-serine. Vervolgens behandelde hij een aantal serinedeficiënte
(SD) patiënten met hoge doseringen van de ontbrekende
aminozuren L-serine en glycine. Daarop verdwenen
bij enkele patiënten de epileptische aanvallen.
Diezelfde behandeling leidt ook tot een aanmerkelijke
vooruitgang in de geestelijke ontwikkeling als ze prenataal
of snel na de geboorte wordt toegepast. Een meisje van
tien maanden oud, maakte door de behandeling bijvoorbeeld
een opmerkelijke inhaalslag. Bij een SD-foetus met
een te kleine schedelomvang werd aan de moeder L-serine
toegediend, waardoor de baby uiteindelijk werd geboren
met een normale schedelomtrek. Vroegtijdige (prenatale)
diagnostiek is dus belangrijk.
Beeldvorming toont aan dat de hersenen van SD-patiënten
minder witte stof bevatten en de bekleding van de zenuwen
minder goed is aangelegd. Ook hier blijkt een hoge dosering
L-serine en glycine tot aanzienlijk herstel te leiden.
De Koning ziet twee duidelijke aanknopingspunten voor
verder onderzoek. Op de eerste plaats wijst de kleine schedelomtrek
bij SD op een actieve rol van L-serine bij de hersenontwikkeling.
Onderzoek in proefdieren kan meer licht
werpen op de ontwikkeling van het centraal zenuwstelsel
én de biologische functie van L-serine.
Vanuit het aminozuur L-serine worden twee aminozuren
nr 3 juni 2001 8
Nieuwe pil lood om oud ijzer
De derde generatie anticonceptiepil veroorzaakt niet minder hart- en vaatziekten dan de tweede
generatie, terwijl die juist vooral vanwege dit bijeffect is ontwikkeld. Het risico op een stolsel in
een ader (veneuze trombose) door de nieuwe pil blijkt zelfs 70 procent hoger dan dat van zijn
voorganger. Anticonceptiepillen bestaan uit twee hormonen: oestrogenen en progestagenen.
In de derde generatie pillen is het type oestrogeen gelijk gebleven, maar verschilt het type
progestageen. Jeannet Kemmeren promoveerde 1 juni op een onderzoek naar de effecten van
de twee generaties pillen en van de progestagenen die ze bevatten.
De progestagenen blijken het stollingsmechanisme nauwelijks te beïnvloeden. Het hogere risico
op veneuze trombose is vooral te verklaren door de combinatie van deze hormonen met het
oestrogeen. Kemmeren toonde ook aan dat het risico op een herseninfarct bij beide soorten
pillen gelijk is. Bij de nieuwste generatie pillen is het risico op een hartinfarct iets kleiner,
maar niet significant. Kemmeren raadt vrouwen die met de pil willen beginnen daarom aan de
tweede generatie pil te gebruiken. Pas als zij last krijgen van bijwerkingen als gewichtstoename,
overmatige haargroei of acné is het raadzaam over te stappen op de derde generatie pil.
Heeft een vrouw echter een verhoogd risico op trombose, dan kan zij volgens de onderzoekster
beter kiezen voor een andere vorm van anticonceptie. JvdG
gevormd, D-serine en glycine, die de eigenschappen van een
neurotransmitter hebben. Van glycine is bekend dat het in
hoge concentraties epilepsie veroorzaakt en wellicht leiden
verlaagde concentraties van deze aminozuren ook tot
epilepsie. Verder onderzoek op dit vlak voert mogelijk tot
nieuwe behandelingsstrategieën voor epilepsie.
Tom J. de Koning - 3-Phosphoglycerate dehydrogenase in
disease and development
NIEUWE LIJM VOOR MILJOEN PROTHESES
Wereldwijd worden jaarlijks één miljoen heupen operatief
vervangen door kunstheupen. In Nederland gaat het om
ongeveer 17.000 stuks. Ongeveer één procent van die protheses
raakt geïnfecteerd na de operatie. Dit is een gevreesde
complicatie en de ontstekingen zijn bovendien moeilijk op
te sporen. Promovendus Marc Nijhof onderzocht daarom of
nieuwe afbeeldings- en opsporingstechnieken een aanvulling
kunnen zijn op bestaande technieken zoals radiografie,
CT en MRI. Zo testte hij de bruikbaarheid van radioactieve
labels om de plaats van een infectie aan te wijzen en een
DNA-techniek waarmee een aantal soorten bacteriën kan
worden herkend in een ontsteking, ook als de kweek niets
oplevert. De nieuwe technieken blijken veelbelovend.
Verder onderzocht Nijhof of een nieuw botcement met een
antibioticum, ontstekingen in het bot en prothesen kan
voorkomen en behandelen. Botcement wordt gebruikt om
een prothese aan het bot te lijmen. Het antibioticum
tobramycine is hittebestendig, waardoor het verwerkt
kan worden in een cement dat warm wordt als het uithardt.
Door het antibioticum in botcement te stoppen werkt het
alleen lokaal en komen er geen grote hoeveelheden
antibiotica in de bloedbaan terecht. In dierexperimenten
bleek het de Staphylococcus uit te schakelen – een bacterie
die verantwoordelijk is voor het merendeel van de protheseinfecties.
Het nieuwe cement met het antibioticum was niet
alleen effectief in het voorkomen van deze infecties, maar
ook in de behandeling van al langer bestaande infecties.
Marc Nijhof - Musculoskeletal infections. Developments in
diagnosis and treatment
BETER ZICHT OP TOXOPLASMOSE
Toxoplasmose van het oog wordt veroorzaakt door een
infectie met de parasiet Toxoplasma gondii. De infectie leidt
tot steeds terugkerende ontstekingen in het netvlies, waardoor
het gezichtsvermogen kan worden aangetast.
Oogarts in opleiding Lotje Bosch-Driessen constateerde dat
sommige patiënten met toxoplasmose van het oog
(OT-patiënten) bij staaroperaties het gevaar lopen hun
gezichtsvermogen te verliezen vanwege een reactivatie van
de parasiet. Toediening van medicijnen tegen de parasiet
kan bij dergelijke operaties gewenst zijn. Bosch-Driessen
stelt verder dat OT-patiënten evenmin zonder antiparasitaire
medicatie met corticosteroïden mogen worden behandeld,
omdat ook in dat geval de kans op ernstige gezichtsschade
groot is.
De diagnose OT wordt meestal gesteld aan de hand van het
typische klinische beeld en antistoffen in het bloed. Op die
manier worden veel OT-patiënten gemist die atypische
klinische verschijnselen vertonen. Door zowel de vloeistof
in het oog als de antistoffen in het bloed te analyseren is
de diagnose veel beter te stellen.
Bosch-Driessen ontzenuwt ook het idee dat OT alleen wordt
veroorzaakt door congenitale infecties, infecties die voor of
tijdens de geboorte worden opgelopen. Zeker een op de
tien patiënten loopt de infectie echter pas na de geboorte
op. Nader onderzoek voor betrouwbare cijfers is nodig, ook
met het oog op de ontwikkeling van preventieprogramma’s.
Ook de therapie moet worden verbeterd. Bosch-Driessen:
“Momenteel is een groot aantal anti-toxoplasmatische
therapieën beschikbaar, maar de effectiviteit ervan is beperkt
en geen van deze therapieën kan OT genezen. Daarin moet
toekomstig klinisch onderzoek verandering brengen.”
Lotje Bosch-Driessen - Ocular Toxoplasmosis. New insights
in diagnosis, clinical features and therapy
Een volledig overzicht van de promoties is te vinden op
internet: www.uu.nl onder nieuws en agenda.

In een roze ochtendjas
Een man met een verband over zijn rechteroog zit achter een
computer. Met zijn linker staart hij naar een website.
Achter een andere computer dwaalt een vrouw met een sonde
in haar neus over het internet. Ze zit tussen haar vriendin en
de infuusstandaard in. Patiënten surfen in het internetcafé van
het UMC Utrecht.
de wereld over
Als eerste academisch ziekenhuis van Nederland, opende het UMC Utrecht op
2 april officieel de virtuele deuren – echte deuren zijn er niet – van het internetcafé
voor patiënten en bezoekers. Zij kunnen hier sinds begin maart 24 uur per
dag, 7 dagen per week, gratis tien internetterminals gebruiken. Ze kunnen er
naar hartelust mailen, chatten, digitale spelletjes doen en natuurlijk allerlei
informatie opzoeken.
“Wij proberen zoveel mogelijk in te spelen op de wensen en behoeften van
onze patiënten”, vertelt Geert Blijham, voorzitter van de Raad van Bestuur.
“Veel mensen zitten thuis regelmatig achter de computer om te internetten.
Hier in het ziekenhuis
kon dat niet en vooral >> Fronsend kijkt Van Rosmalen naar het beeldscherm
patiënten die langere
tijd opgenomen zijn, vonden dat een gemis. Het internetcafé is een oplossing.
Ook om contact te houden met de wereld buiten het ziekenhuis, biedt dit café
mogelijkheden: patiënten kunnen er via internet op de hoogte blijven van wat
elders in de wereld gebeurt en e-mailen met familie en vrienden.”
Rumoerig
Het is druk in het internetcafé. Een man die een uur te vroeg is voor zijn bezoek
aan een specialist, doodt de tijd al surfend over het web. Naast hem tuurt een
patiënte in een fel roze ochtendjas ingespannen naar het beeldscherm.
Een meisje dat met haar ouders voor een polikliniekbezoek komt, leest voor
ze aan de beurt is nog even snel haar mailberichten. De computer thuis is
kapot, vandaar dat ze hier haar e-mail checkt. Twee patiënten, Karin en Heidie,
bezoeken het internetcafé ook om te kunnen mailen. Ze hebben hun vrienden
en familie verteld dat ze in het ziekenhuis hun e-mailberichten kunnen lezen en
houden nu ook via mail contact. Ze vertellen dat ze meestal ’s morgens in het
internetcafé zitten omdat het er dan lekker rustig is. Als ’s middags het bezoekuur
losbarst, wordt het café soms bevolkt door hele gezinnen die meerdere pc’s
tegelijk bezetten. Ook zijn patiënten dan vaak al pratend met hun
bezoek aan het internetten. “Het is er dan bijna net zo rumoerig als in
een gewoon café”, merkt Karin op.
tekst > Alies Hoogstra
foto’s > Chris Timmers
Even snel surfen
Het internetcafé is uitsluitend bestemd voor patiënten en bezoekers.
Kinderen mogen alleen onder toezicht het café bezoeken. De controle
daarop ontbreekt. Een jongetje van tien kan bijvoorbeeld ongehinderd
nr 3 juni 2001 9
˘˘

Patiëntenintranet>>
In het internetcafé kunnen patiënten en bezoekers
ook het patiëntenintranet van het UMC Utrecht
raadplegen. Hierop staat praktische informatie als
de openingstijden van de ziekenhuiskapper, logeermogelijkheden
en het huren van een televisie of
telefoon. Op dit web kunnen patiënten ook lezen
welke ontspanningsmogelijkheden er zijn. Zo is er
onder meer informatie te vinden over de ziekenhuisbibliotheken,
het museum en de concerten die
maandelijks worden gegeven. Wie geïnteresseerd is
in kunst, kan on line een rondleiding maken langs de
verschillende kunstwerken die in het ziekenhuis zijn
te bewonderen. Natuurlijk bevat het patiëntenintranet
ook informatie over zorg: over behandelingen
en onderzoeken, maatschappelijk werk of geestelijke
verzorging. Aan patiënten die graag willen internetten
maar die nog niet zo bekend zijn in de digitale
wereld, is ook gedacht. Het intranet bevat een webwijzer
met hyperlinks naar interessante, leuke en
nuttige sites op het world wide web.
nr 3 juni 2001 10
het café binnenlopen om zich vervolgens achter een van de pc’s te installeren. Het is niet de
eerste keer. Zijn vader ligt sinds een week in het ziekenhuis en sindsdien duikt hij dagelijks
– nadat hij zijn vader snel even gedag heeft gezegd – het café in om te internetten.
Hij brengt meer tijd achter de computer door dan bij zijn vader aan bed.
Ook medewerkers surfen wel eens ’illegaal’ in het café. Een man in een wit verplegersuniform
heeft zich verschanst achter een van de computers die vanuit de centrale hal niet
direct zichtbaar zijn. Ook achter een andere pc zit een medewerker. Het pasje aan zijn
broek verraadt hem. Tijdens zijn pauze surft hij af en toe in het internetcafé, bekent hij.
Maar hij maakt alleen gebruik van de pc’s als er geen patiënten en bezoekers zijn. Hij vindt
dat personeelsleden er dan best even mogen internetten. Zodra patiënten of bezoekers
willen surfen moeten ze natuurlijk wel plaats maken.
Nachtbrakers
Al loopt in het internetcafé geen beheerder rond, er is wel degelijk toezicht: de medewerkers
van de beveiligingsdienst houden een oogje in het zeil. Vanuit hun kantoor hebben zij
zicht op het café. Als ze denken dat iemand er niet thuishoort, spreken zij die persoon aan.
Is het een ongewenste bezoeker, dan wordt deze vriendelijk verzocht het internetcafé te
verlaten. Carel Los, hoofd van de beveiligingsdienst, meldt dat het nog maar een enkele
keer is voorgekomen
>> “Patiënten die niet kunnen slapen zoeken er soms hun heil”
dat iemand uit het café
is gestuurd. Er komen
dus geen buurtbewoners naar het café om gratis te internetten, zoals door sommigen werd
gevreesd. De beveiligingsdienst heeft ook geconstateerd dat er ’s nachts gebruik wordt
gemaakt van het café. “Patiënten die niet kunnen slapen zoeken er soms hun heil”, aldus Los.
Help
Ook de automatiseringsafdeling werkt mee aan het internetcafé. De medewerkers zorgen
voor de apparatuur en de internetverbindingen. Blijkbaar doen ze dat goed want de vader
van een patiënte prijst de snelheid waarmee de websites op het scherm verschijnen.
“Wat een snelle verbinding heb je hier, roept hij enthousiast. Veel sneller dan thuis.
Wat voor netwerk gebruiken ze hier?”
Minder enthousiast is de 68-jarige heer Van Rosmalen. Terwijl andere bezoekers van het
café van de ene site naar de andere surfen, doet hij verwoede pogingen om op internet
te komen. Fronsend kijkt Van Rosmalen naar het beeldscherm en wat hij ook probeert,
het lukt niet. “Ik zit wel op een computercursus, maar hoe je moet internetten hebben
we nog niet geleerd”, verklaart hij. “Er lopen hier allemaal mensen rond, maar die zijn
met van alles bezig. Ik weet niet wie ik nu om hulp moet vragen.”
Aan bed
Het UMC Utrecht heeft wel nagedacht over een helpdesk, maar nog geen concrete maatregelen
genomen. Marcel Metselaar, projectleider van het internetcafé, vertelt dat er niet
meteen extra personeel is aangetrokken. “Eerst moet het café een tijdje draaien zodat we
weten wat de ervaringen zijn. We treffen pas maatregelen als daar aanleiding toe is.”
Mocht het nodig zijn om patiënten en bezoekers in het internetcafé de helpende hand te
bieden, dan overweegt het ziekenhuis daar vrijwilligers voor aan te stellen. Net zoals er
vrijwilligers zijn die voor patiënten een boodschap doen of ze in het ziekenhuis de weg
wijzen.
Met alleen het internetcafé is het UMC Utrecht nog niet tevreden. Blijham: “Ik zie het als
een belangrijke taak voor een universitair medisch centrum om ervoor te zorgen dat de
internetfaciliteiten voor patiënten steeds ‘up to date’ zijn en bovendien voortdurend in
ontwikkeling blijven.” Voor patiënten die in bed moeten blijven en het internetcafé niet
kunnen bezoeken heeft hij goed nieuws. Het ziekenhuis heeft plannen om ook aan bed
internetvoorzieningen beschikbaar te stellen.

De medische status van een koelkast
Een arts is een spoorzoeker. Hij leest de tekens op
zieke lichamen en zoekt naar oorzaken. Verkouden,
een warm hoofd en overal spierpijn? Een griepje
misschien.
De dokter is een detective die vaak met enkele
aanwijzingen al een treffende hypothese weet op
te stellen. Hij checkt en dubbelcheckt. Zijn diagnose
en therapie liggen om het hoekje al te wachten.
Toch wil een dokter liever niet genezen. Net zo min
als een detective zich enthousiast aan de oplossing
van de zoveelste moordzaak zet. Ze voorkomen
liever dat mensen ziek worden en sterven.
Daarom krijgt preventie steeds meer nadruk.
Preventie is populair.
Dat zullen we weten ook! De Geneeskunde
vermomt zich steeds vaker als Gezondheidspolitie.
De dokterdetective komt even kijken hoe het met
u gaat. Hij keurmerkt uw cholesterolverlagende
halvarine en loftrompettert over de calciumverrijkte
melk waarmee u uw broze botten preventief spalkt
tegen breuken.
Op uw rokertje staat te lezen dat het schadelijk is
voor de gezondheid. Plaatjes met pikzwarte rokerslongen
op een pakje sigaretten moeten uw inhalatieplezier
nog verder gaan bederven. Dat doet de
gezondheidspolitie voor uw eigen gezondheid.
De dokter waakt meer en meer over ons leven.
Hij behandelt ons al voor we ziek zijn. Zijn therapie
heet preventie. Hij manipuleert gen en omgeving
tot genezing en gezondheid van de mensheid.
Elke diagnose vereist een grondig sporenonderzoek.
Als een kralensnoer rijgen de aanwijzingen
zich aaneen. Daar ligt de kracht van tijdig ingrijpen:
hoe eerder je een spoor vindt, hoe preventiever de
preventie. Daarom screent de dokterdetective ook
graag ons gedrag. Hij ziet in elk gebaar een teken
van gezondheid. Of juist een bedreiging daarvan.
Zo kruipt hij steeds dieper in ons leven.
Woningvervuiling is een spoor. Vooral ouderen
hebben vervuilde woningen. Ze combineren die
vervuiling vaak met een slechte zorg voor zichzelf
en een teruggetrokken leven. Van die ouderen heeft
meer dan de helft een psychiatrische stoornis.
Woningvervuiling is dus een tamelijk betrouwbaar
spoor naar een psychiatrisch probleem.
Ook de koelkast veroorzaakt spoorvorming.
Kijk bij 65-plussers in de koelkast. Zit er niets in of
bevat de koelkast voornamelijk spullen waarvan de
uiterste verkoopdatum is verstreken, dan is de kans
groot dat de bijbehorende 65-plusser binnenkort
in het ziekenhuis ligt. Die 65-plussers hebben niet
alleen een grotere kans op opname, maar die
ziekenhuisopname komt ook nog drie keer eerder
dan bij 65-plussers met een volle koelkast.
Ook de temperatuur in de koelkast is een medisch
teken aan de wand. Veel mensen stellen de temperatuur
niet laag genoeg in. De koelkast functioneert
dan als broedstoof waarin ziekmakende bacteriën
zich prima ontwikkelen. De koelkasttemperatuur is
dus een goede graadmeter voor voedselvergiftiging.
De ambulance komt je al ophalen als je nog niet
weet dat je ziek bent.
Reageren? Email: Scan@azu.nl of UMC Utrecht • Redactie Scan / D 01.343 • Postbus 88550 • 3508 GA Utrecht
Overal ligt de dokterdetective op de loer. Ik word
bij het typen van dit stuk voortdurend lastiggevallen
door Workpace, een programma dat mijn computer
regelmatig stillegt met verplichte micro- en macropauzes.
Daarmee wordt de RSI bestreden die ik
nog niet heb.
Niks blijft buiten schot. Wetenschappers van de
Yale- en Vanderbilt-universiteit zijn in staat om
aan het stemgeluid af te lezen of iemand zelfmoordplannen
heeft. Kennelijk vormen bepaalde keelklanken
een spoor naar diepe depressies. In Japan
is een toilet ontwikkeld, dat na elke stoelgang de
ontlasting screent op mogelijke bedreigingen voor
de gezondheid. Na een poep of plas volgt een
actuele update van de interne gezondheidstoestand.
Een bh die waarschuwt bij een dreigende hartaanval,
ondergoed dat geslachtsziekten signaleert?
De dokter is overal.
Het wordt tijd voor een ontsporing.
Pieter Lomans
nr nr 3 3 juni juni 2001 2001 11
foto > Chris Timmers

tekst > Pieter Lomans
foto’s > Chris Timmers
nr 3 juni 2001 12
Dempt
Diabetes lijkt bij oudere mensen het
cognitieve vermogen aan te tasten.
Utrechtse onderzoekers hebben bij
diabetische ratten veranderingen in
de hersencellen gevonden die met
deze cognitieve achteruitgang te
maken hebben. De zoektocht naar het
mechanisme achter deze complicatie
is in volle gang.
Simpele vragen brengen je soms ver van huis,
weet arts-assistent neurologie Geert-Jan Biessels.
Acht jaar geleden begon hij onder begeleiding
van hoogleraar Medische Farmacologie Willem
Hendrik Gispen en hoogleraar Interne Geneeskunde
Willem Erkelens aan zijn promotieonderzoek.
De vraag was of diabetes (suikerziekte)
ook nadelige effecten heeft op de hersenfuncties,
op het cognitieve vermogen van patiënten.
Op zoek naar een antwoord liet Biessels ratten
te water, ondervroeg hij patiënten, keek hij
naar receptoren op zenuwcellen, onderzocht hij
hersenweefsel en liet hij ratten los in een ‘bos’
van bier- en frisdrankblikjes. Al die omzwervingen
in het lab leverden fundamentele gegevens op
die uiteindelijk de zorg voor diabetespatiënten
moeten verbeteren.
Hoewel bijna niemand de vraag stelde naar
mogelijke zenuwschade in de hersenen, ligt die
volgens Biessels wel degelijk voor de hand.
Diabetes is een stofwisselingsziekte, die wordt
veroorzaakt door een tekort aan het hormoon
insuline. Dat leidt tot een verhoogd suikergehalte
in het bloed, waardoor kleine bloedvaatjes
beschadigd raken. Die beschadiging tast vroeg
of laat allerlei organen aan, zoals de nieren, de
ogen, het hart en de perifere zenuwen.

diabetes het denken?
Beschadigd irrigatiesysteem
Biessels: “Het leek me logisch dat beschadiging
van de bloedvaatjes ook in de hersenen
tot problemen leidt. Dat zijn we gaan
onderzoeken. Problemen met die bloedvaatjes,
zo was het idee, moeten zich vroeg of
laat vertalen in een cognitieve achteruitgang.
Zoals een beschadigd irrigatiesysteem minder
vruchten voortbrengt. Die achteruitgang kun
je meten met neuropsychologisch onderzoek.”
In de medische literatuur vond Biessels
slechts geringe effecten bij patiënten met
type 1 diabetes, de suikerziekte die al op
jeugdige leeftijd ontstaat. Hij zag echter wél
naar het platform te zwemmen. Alleen daar
kan hij zonder zwemmen zijn kop boven
water houden. Wat blijkt? Een diabetische
rat doet langer over dat leerproces.”
Drank op de bodem
In samenwerking met de Amerikaanse
onderzoeker Bob Isaacson werd een ‘blikjestest’
ontworpen. Het basisidee is, dat een
dorstige rat wordt losgelaten in een ruimte
met een stuk of tien omgekeerde frisdrankblikjes.
In de holle bodem van één van die
blikjes zit water. Dit blikje is te herkenen
aan zijn positie of opdruk. Ook hier doet
>> Computers ‘leren’ door de volgorde van enen en nullen
Verlies aan plasticiteit leidt tot leerproblemen
te veranderen, hersencellen doen dat door
een duidelijke
verslechtering bij
patiënten met type 2
hun onderlinge contacten aan te passen
diabetes, beter bekend als ouderdomsdiabe- de diabetische rat er langer over voordat
tes. Biessels: “Vooral bij oudere patiënten hij weet welk blikje hij hebben moet.
worden geheugenproblemen gevonden die Biessels: “Op dit basisidee kun je makkelijk
het dagelijks functioneren kunnen beïnvloe- variëren. We wilden bijvoorbeeld weten of
den. Dat is lang over het hoofd gezien, het tragere leerproces van de diabetische
omdat deze geheugenproblemen ook voor- ratten misschien ontstaat door kijkproblemen.
komen bij de ‘normale’ veroudering. De Oogschade is immers een bekend gevolg
nadelige effecten van diabetes werden zo van diabetes. Dan zouden de ratten niet
onterecht aan veroudering toegeschreven. trager van begrip zijn, maar worden ze
Door de vergrijzing van de bevolking zal de gewoon belemmerd door een slecht zicht.
combinatie ouderdom en diabetes steeds Daarom hebben we de test ook uitgevoerd
meer voorkomen. Reden genoeg dus, om op met uniforme blikjes met klittenband.
de ingeslagen weg verder te gaan.”
Een soort Braille-test. Oogproblemen blijken
geen rol te spelen. Het gaat echt om cogni-
Kop boven water
tieve achteruitgang.”
Voor het fundamentele onderzoek werd “Ook de wijziging die we na het eerste leer-
overgestapt op de diabetische rat.
proces aanbrengen is interessant. We leren
Cognitieve functies van een rat kunnen uit- de diabetische en niet-diabetische ratten
stekend worden getest in een Morris maze. welk blikje drinken bevat. Is dat leerproces
Dat is een ronde waterbak met een door- afgerond, dan doen we het water in een
snee van twee meter. Ergens in het midden, andere bodem en kijken hoe snel ze hun
net onder de waterspiegel, zit een klein zoekgedrag hebben aangepast. Dan zie je
platform van tien bij tien centimeter. Zet een dat diabetische ratten moeilijker omschake-
rat in de waterbak en hij zwemt direct naar len. Ze doen er langer over en vallen nog
de rand om eruit te klimmen. Dat lukt nooit,
omdat de rand te hoog is.
regelmatig terug in het oude zoekpatroon.”
Biessels: “Heeft de rat twee minuten
Leren is veranderen
gezwommen en gezocht, dan zetten we Biessels en Gispen proberen dat slechte
hem op het platform. Die test herhalen we zoekgedrag te koppelen aan een concrete
net zo lang tot hij heeft geleerd om meteen verandering in het brein. Waar in de ˘˘
>>
De hippocampus van H.M.
In 1953 werd H.M., toen 27 jaar, geopereerd vanwege zijn
ernstige epileptische aanvallen die moeilijk te behandelen
waren. Tijdens de operatie werd hersenweefsel weggehaald,
om de epileptische haard te verwijderen. Zowel de hippocampus
aan de linker- als rechterzijde werd verwijderd.
De operatie slaagde, de aanvallen namen af en door deze
verbetering van de gezondheid steeg zelfs zijn intelligentie.
Maar er was een opmerkelijke ‘bijwerking’: H.M. kon
geen nieuwe dingen meer leren, geen nieuwe ervaringen
toevoegen aan zijn leven. Mensen die hij pas na de operatie
leerde kennen en regelmatig ontmoette, moesten zich
steeds opnieuw voorstellen. Hij kon evenmin onthouden
wanneer hij voor het laatst had gegeten of wanneer hij
met iemand had afgesproken.
“Bij ratten zie je hetzelfde effect”, zegt Biessels. “Blijkbaar
heb je de hippocampus nodig om nieuwe kennis op te
slaan. Dat wil niet zeggen dat ‘het leren’ of ‘het geheugen’
dus in de hippocampus ligt. Wel, dat die hersenstructuur
noodzakelijk is om nieuwe kennis aan te maken. Daarom
zijn wij juist in de hippocampus gaan zoeken naar de
neurale basis van cognitieve achteruitgang door diabetes.”
nr 3 juni 2001 13

nr 3 juni 2001 14
hersenen moet je de cognitieve achteruitgang zoeken? Biessels:
“We weten door talloze onderzoeken dat in dat leerproces een
centrale rol is weggelegd voor de hippocampus, een kleine sikkelvormige
hersenstructuur die zowel in de linker- als rechterhersenhelft
zit. De hippocampus speelt die rol zowel bij de
mens als de rat.”
Daarom neemt Biessels, samen met onderzoeker Amer Kamal,
de zenuwcellen van de hippocampus onder de loep. Ze onderzoeken
een specifiek onderdeel van die cellen. Biessels: “Leren
en onthouden zijn processen die je in zenuwcellen, de basiseenheden
van het brein, terug moet vinden. Computers ‘leren’
door de volgorde van enen en nullen te veranderen, hersencellen
doen dat door hun onderlinge contacten aan te passen.
gevonden voor een complicatie van diabetes. We zien dit bij
ratten met een zeer ernstige vorm van diabetes. Bij patiënten,
die met medicatie de diabetes beter onder controle hebben,
zal dat effect waarschijnlijk in mindere mate optreden.”
Daarmee is nog geen antwoord gegeven op de vraag hoe
diabetes die aantasting van de plasticiteit in de hippocampus
veroorzaakt. Welke stofwisselingsprocessen leggen de plasticiteit
het zwijgen op? Wordt dat proces in gang gezet door de ontregelde
suikerspiegel, die zorgt voor de aantasting van de vaatwanden
en zenuwen? Of speelt insuline misschien een rol,
buiten die ontregelde suikerspiegel om? Daar zijn inmiddels
ook aanwijzingen voor.
Dat vermogen heet ‘synaptische plasticiteit’.”
Tweede boosdoener
Biessels: “Onlangs is ontdekt dat insuline niet alleen in de alvlees-
Doof oor, geen kennis
klier wordt aangemaakt, maar ook in de hersenen. Bovendien
Plasticiteit staat voor vervormbaarheid, kneedbaarheid. Een blijken hersencellen receptoren voor insuline te hebben. Dat wijst
synaps is een contactpunt tussen zenuwcellen, een kleine
erop, dat insuline en de synaps met elkaar communiceren, dat
binnenplaats waarop zenuwcellen biochemische boodschappen
naar elkaar roepen. Synaptische
insuline iets ‘doet’ met plasticiteit. Geef gezonde mensen met
plasticiteit geeft aan, dat cellen >> Aangetaste bloedvaatjes kunnen een bron van cognitieve
dat geroep op de binnenplaats
kunnen veranderen. Die plasticiteit is het
biomoleculair mechanisme waarmee de hersen-
achteruitgang zijn, maar insuline is dat misschien ook
cellen nieuwe kennis en vaardigheden opslaan, het is de biolo- leerproblemen bijvoorbeeld eenmalig insuline en ze presteren
gische hardware die leren en onthouden mogelijk maakt.
eventjes wat beter. Bij mensen met een langdurig verhoogde
Lange termijn potentiatie is een model voor de versterking van insulinespiegel zie je het omgekeerde. Zij krijgen juist méér
het contact tussen zenuwcellen. Een verzwakking heet lange leerproblemen. Het is niet bewezen dat die leerproblemen direct
termijn depressie. Beide zijn in de hippocampus te meten. Hoe worden veroorzaakt door de langdurig verhoogde insuline.
zo’n versterking of verzwakking tot stand komt, is vrij nauw- Het is ook mogelijk dat zowel de verhoogde insulinespiegel als
keurig bekend. Biessels: “Zo weten we dat in de hippocampus de leerproblemen het gevolg zijn van een derde, nog onbekende
één bepaalde receptor – factor. Hoe dat precies zit zijn we aan het uitzoeken.”
een receptor is een ‘oor’ Daarmee gaat het diabetesonderzoek van Biessels en Gispen,
dat een boodschap van gesubsidieerd door het Diabetes Fonds Nederland en de
een andere zenuw
Nederlandse Hartstichting, weer een nieuwe fase in.
opvangt – onmisbaar is De ontdekkingsreis begon met het idee dat door diabetes aan-
om zo’n versterking te getaste bloedvaatjes cognitieve problemen kunnen opleveren.
creëren. Blokkeer je deze Via uitgebreid onderzoek bij ratten komt nu vrij onverwacht
zogenaamde NMDA- insuline als mogelijk tweede boosdoener om de hoek kijken.
receptor, stop je zijn oor Aangetaste bloedvaatjes kunnen een bron van cognitieve achter-
dicht, dan krijg je geen
versterking. Dat betekent
uitgang zijn, maar insuline is dat misschien ook.
géén plasticiteit en dus Spoorzoekers
ook géén opslag van nieu- Biessels: “Sanne Manschot, arts-assistent bij neurologie, onderwe
kennis.”
zoekt nu bij patiënten de rol van de aangetaste bloedvaatjes bij
de cognitieve achteruitgang. We hopen dat we op termijn door
Gedrag en receptor
een gerichte behandeling van die bloedvaatjes de cognitieve
Biessels testte diabetische ratten in de waterbak en het blikjes- achteruitgang kunnen voorkomen. Onderzoek bij diabetische
labyrint. Ze konden de ruimtelijke taken inderdaad niet meer ratten levert een zinvolle bijdrage aan die ontwikkeling.”
leren. Verder werd duidelijk dat de cognitieve achteruitgang, Aan de andere kant is het ook denkbaar dat de leerproblemen
het verdwijnen van de plasticiteit en stoornissen van de recep- en de cognitieve achteruitgang zijn te wijten aan een chronitor
gelijk opgaan. Biessels: “Dat ondersteunt het idee dat de sche verhoging van insuline die de plasticiteit van de hersen-
cognitieve achteruitgang bij diabetes samenhangt met een vercellen in de hippocampus aantast. Biessels: “Dat is een intereslies
aan plasticiteit. De uitval van de NMDA-receptor in de sante, speculatieve gedachte, die nog maar net is opgedoken.
synaps ontregelt de plasticiteit en dat leidt tot leerproblemen. Maar ingewikkelde vraagstukken los je alleen maar op als je elk
Het lijkt erop, dat we hiermee een biochemische basis hebben nieuw spoor grondig volgt.”

Bijschildklieroperatie via een klein sneetje
˚Vooraanzicht bij een patiënte die jaren geleden de conventionele
operatie onderging en recent de kleine operatie.
Ongekend elegant
Chirurg Casper Smit onderzocht een nieuwe bijschildklieroperatie, waarmee de
operatietijd van anderhalf uur is terug te brengen tot tien minuten. De nieuwe
methode is mogelijk door de gerichte opsporing van verborgen bijschildklieren.
De bijschildklier maakt het parathormoon.
Als deze klier ziek wordt gaat hij teveel van dat
hormoon maken waardoor het kalkgehalte in
het bloed stijgt. Dat kan leiden tot nierstenen,
pijn in de botten, moeheid, neerslachtigheid en
een verminderde eetlust. Wordt het kalkgehalte
erg hoog dan kan dat zelfs levensbedreigend
zijn. Kalk heeft een positieve elektrische lading
en als die de geleiding in de zenuwbaan van het
hart verstoort, kan dat hartritmestoornissen
veroorzaken.
Patiënten met een zieke bijschildklier zijn alleen
te behandelen met een operatie. De chirurg
zoekt in de hals achter de schildklier alle vier de
bijschildklieren op. Hij bepaalt welke ziek is – die
is zichtbaar groter – en de chirurg verwijdert die.
Is dat gebeurd dan zakt het kalkgehalte in het
bloed en is de patiënt genezen. De operatie
duurt anderhalf uur en de patiënt houdt er een
litteken aan over van zo’n twaalf centimeter.
Vervelende klier
In 1994 wordt een patiënt doorverwezen vanuit
een ander ziekenhuis. Daar heeft de chirurg maar
drie van de vier bijschildklieren kunnen vinden
en er een verwijderd, maar na de operatie heeft
de patiënt nog steeds teveel kalk in zijn bloed.
Kennelijk veroorzaakt juist de onvindbare klier
de vervelende symptomen. Radioloog Bert van
Dalen gaat op speurtocht met echo en vervolgens
˚ Incisie voor de kleine operatie (ongeveer anderhalve centimeter). ˚ Een verwijderde bijschildklier.
CT-scan en vindt de klier hoog in de hals, een
heel ongebruikelijke plaats. Vervolgens verwijdert
hoogleraar chirurgie Theo van Vroonhoven de
zieke klier via een sneetje van maar anderhalve
centimeter in minder dan tien minuten.
Aangemoedigd door deze operatie en in de
wetenschap dat in 85 procent van de gevallen
maar één bijschildklier ziek is, ontwikkelt Van
Vroonhoven een nieuwe operatietechniek.
De beeldvormende technieken zijn sterk verbeterd,
waardoor het goed mogelijk is de zieke
klier vóór de operatie te lokaliseren. Doordat de
chirurg vooraf weet welke klier ziek is, kan hij
die gericht verwijderen. Zo ontstaat een kleinere
operatie met minder kans op complicaties.
“De chirurg loopt bij deze operatie bijvoorbeeld
veel minder kans de zenuwen van de stembanden
door te snijden”, verduidelijkt Casper Smit, die
eind mei op het onderwerp promoveerde.
“Stel dat je nog een keer moet opereren in een
hals waar je alle bijschildklieren al een keer hebt
opgezocht, dan is dat risico nog veel groter.”
Halfwaardetijd is sleutel
Als een chirurg de bijschildklieren niet allemaal
opzoekt blijft het mogelijk dat er nóg een ziek is.
Om zeker te weten dat de juiste klier is weggehaald
en er niet meer ziek zijn, kan direct na
de operatie de concentratie of waarde van het
parathormoon worden bepaald. Dat hormoon
tekst > Joost van der Gevel
foto’s > Audiovisuele Dienst
heeft een halfwaardetijd van drie minuten.
Als die waarde voor de operatie is bepaald en
acht minuten na verwijdering van de bijschildklier
nogmaals wordt gemeten, moet die minstens
gehalveerd zijn. De uitslag is er al binnen twaalf
minuten.
Smit: “Dan weten we dus of er nog een bijschildklier
ziek is. We opereren dan direct verder.
Dat hoeft maar bij vijf van de honderd patiënten.
Die patiënt wordt weliswaar wakker maar kan
direct weer naar de operatiekamer, waardoor
hij niet terug hoeft te komen voor een nieuwe
operatie. De parathormoonbepaling is de sleutel
tot nog meer direct geslaagde operaties.”
Gestuurd door beelden
“Er is een tendens van grote naar kleine operaties.
Deze operatie past in de tijdgeest”, betoogt Smit
enthousiast. “Verschrikkelijk elegant om te zien,
ongekend. De beeldvorming stuurt ons. Radioloog
en chirurg moeten goed communiceren.
De radioloog zet van tevoren een streepje voor
de incisie en dat is alles wat je er later nog van
ziet: een littekentje van nog geen twee centimeter.”
Net als de grote operatie slaagt de kleine in
95 procent van de gevallen. Bij de ouderwetse
methode werd een patiënt drie dagen opgenomen,
nu nog maar één. Smit: “In de toekomst
kan de operatie in dagbehandeling. De patiënt
gaat dan ‘s middags weer naar huis. De operatie
is nu al de helft goedkoper, en dit betekent een
verdere reductie van de kosten en is ook veel
minder belastend voor de patiënt.”
nr 3 juni 2001 15

tekst > Riëtte Duynstee
foto’s > Chris Timmers
DE GROTE VISITE
nr 3 juni 2001 16
‘Wel of geen
Het is de taak van artsen om
co-assistenten te kneden in het vak.
Marjon Noordzij is vijfdejaarsstudent
Geneeskunde en loopt acht weken
co-schappen op gynaecologie.
Ze heeft zich goed voorbereid op de
'tumorboard', de bespreking waarin zij
alle oncologiepatiënten introduceert
over wie de patholoog-anatoom nieuwe
gegevens heeft.
De bespreking gaat alleen over vrouwen die
(vermoedelijk) kanker hebben. Ze hebben een
tumor in de eierstokken, baarmoeder, baarmoedermond,
schaamstreek of borsten. Meestal zijn
het de meest ernstige vormen die vragen om de
expertise van specialisten in een academisch ziekenhuis.
Vandaar dat gynaecologen uit perifere
ziekenhuizen deze patiënten hebben verwezen.
Sommige van hen zijn jong: tussen de twintig
en veertig. Ze zijn geopereerd of hebben nog
een operatie voor de boeg, en krijgen daarna
radiotherapie of chemotherapie. Ze staan
allemaal onder behandeling van de gynaecoloog,
die intensief samenwerkt met de internistoncoloog
en de radiotherapeut. Deze vrouwen
zijn ernstig ziek. Bij hen is de kanker zodanig
uitgezaaid dat genezing onmogelijk is.
Toch worden veel patiënten op de been gehouden
door hoop en vertrouwen. De ziekte heeft

therapie, wat denk jij?’
geen vat gekregen op hun positieve instelling.
Als patholoog-anatoom Daisy Sie Go de kamer
binnenkomt, loopt co-assistent Marjon Noordzij
naar voren met een stapel sheets waarop ze per
patiënt de relevante gegevens uit de statussen
heeft samengevat. Het licht van de overheadprojector
gaat aan, en de drieëntwintigjarige
student steekt van wal.
Plakjes weefsel
Voor Marjon Noordzij zijn de medische termen
al lang geen abracadabra meer. Zelfverzekerd
vat ze samen dat de gynaecoloog bij de eerste
patiënt een normale portio (baarmoedermond)
heeft gezien, waardoor het ziektebeeld op een
benigne (goedaardige) tumor duidt. Na de
operatie is het weefsel overgedragen aan de
patholoog-anatoom. Die heeft zich inmiddels met
een grote doos objectglaasjes met gefixeerde
plakjes weefsel geïnstalleerd achter een microscoop
die is aangesloten op twee monitoren
zodat ze alle aanwezigen zicht kan bieden op
haar bevindingen. Ze wijst op kleine vlekjes die
'koffieboonaspecten' vertonen, wat wijst op een
goedaardige tumor. Toch is niet helemaal duidelijk
hoe het tumorweefsel zich in de toekomst
ontwikkelt. De artsen bespreken welke therapie
noodzakelijk is en de volgende sheet ligt op de
projector. “Deze patiënt heeft sinds een maand
toenemende pijn in de onderbuik, is zeer moe,
en is vijftien kilo afgevallen”, vertelt Noordzij.
“Bij lichamelijk onderzoek is een voelbare massa
gevonden, los van huid en onderlaag. Een CT-scan
liet een grote tumor in een van de eierstokken
zien, die de urineleider afsluit waardoor de nier
is opgezet.”
Gynaecoloog Edith Sijmons neemt het woord
over. Zij heeft operatief de baarmoeder, een
eierstok en eileider verwijderd. In de buikholte
trof ze een abces aan dat daar waarschijnlijk via
de darm was ingegroeid. De linkereierstok was
er helemaal mee vergroeid. Hetzelfde is gebeurd
met de omgeving, zoals darm, urineleider en de
spieren van de bekkenbodem, maar hier kan het
tumorweefsel onmogelijk worden verwijderd.
Voor de patiënt lijkt genezing niet meer mogelijk.
Verbazing alom
Het weefsel is door de patholoog-anatoom uitgeplozen.
Ze constateert dat het niet om een
ovariumcarcinoom gaat, maar om een baarmoedercarcinoom.
Iedereen is verbaasd, maar
dit feit verandert weinig voor de toekomst van
de vrouw. Er is zelfs een tweede tumor gevonden,
in de borst. Een gezwel dat hier ontstaan is,
het is dus geen uitzaaiing. De artsen vragen zich
af of het baarmoedergezwel misschien een uitzaaiing
van de borst is, en of het zin heeft om de
restanten van het gezwel in de buik te bestralen.
Radiotherapeut Ina Schultz is kort maar krachtig
in haar oordeel: bestraling is geen optie. Ook voor
chemotherapie komt de patiënt niet in aanmerking.
De vraag is nu nog of de vrouw wél of
niet belast moet worden met een zware borstoperatie
als na punctie blijkt dat het ook daar
om een kwaadaardige tumor gaat. Omdat de
uitslag van de punctie nog niet bekend is, wordt
de beslissing uitgesteld.
‘Ik denk het niet’
In een perifeer ziekenhuis is bij een patiënt een
kleincellig carcinoom ontdekt in de baarmoederhals.
Kleincellig betekent in dit geval zeer agressief,
dus de patiënt is linea recta doorgestuurd
naar het UMC Utrecht. De vrouw heeft sinds
twee maanden lage rugpijn. Daarom is een total
body skeletscintigram van haar gemaakt, een
onderzoek waarbij eventueel afwijkend
botweefsel zwart aftekent. De foto's geven
zwarte plekken weer in schedel, heiligbeen,
gewrichten en beide heupbeenderen. Op een
echo zijn uitgebreide uitzaaiingen in de lever
ontdekt. De vraag is of deze gezwellen in bot
en lever afkomstig zijn van het carcinoom in de
baarmoederhals. ”Wat denk jij”, vraagt internistoncoloog
Els Witteveen aan Noordzij. “Ik denk
het niet, want de echo laat geen uitzaaiingen in
de lymfeklieren om de baarmoederhals zien en
die verwacht je daar juist wel.” Het antwoord
klopt. Niemand weet met zekerheid waar de
primaire tumor zich bevindt. Omdat longkanker
gemakkelijk uitzaait naar lever en skelet, is de
kans groot dat die afkomstig is uit de longen.
Maar de thoraxfoto brengt gezonde longen in
beeld. De therapie bestaat uit verlichting van de
klachten. Als het gezwel in de baarmoederhals
pijnlijk wordt, zal de radioloog overgaan tot
bestraling om de groei in te dammen, zo wordt
afgesproken. Een operatie heeft geen zin.
Meeleven
Als Sie Go klaar is met haar inbreng, snelt ze
weg met de doos weefselpreparaten in haar
hand. Vanaf dat moment komen alleen nog
patiënten aan bod van wie de patholooganatoom
geen nieuwe uitslagen heeft. Zoals de
mevrouw die al een tijdlang bekend is bij de
dermatoloog vanwege huidafwijkingen in het
vulvagebied. Onlangs is in de huid rond de anus
tumorweefsel gevonden. Verpleegkundige Teun
van Baaren meldt dat er een luchtbed is besteld
om pijn bij het liggen te verzachten, en dat ze
ijsblokjes krijgt voor op de wond. Ina Schultz
voelt niet veel voor radiotherapie omdat ze
bang is daarmee de anus te beschadigen. Edith
Sijmons zou eventueel kunnen opereren, maar
de wond zal daarna te groot zijn om te dichten.
Ze denkt erover een ‘zwaailap’ aan te brengen:
een stuk huid uit de rug waar huidweefsel wél
gemakkelijk weer naar elkaar toegetrokken kan
worden. Vervolgens kan de radiotherapeut de
patiënt brachitherapie geven: een bolletje of
staafje dat radioactieve straling uitzendt, wordt
in het resterend kwaadaardig weefsel gebracht
zodat de anus in elk geval gespaard blijft.
Na bijna drie uur zijn alle patiënten besproken
en verlaat het gezelschap de vergaderruimte.
Marjon Noordzij weet nog niet voor welk specialisme
ze later kiest, maar ze sluit niet uit dat het
gynaecologie wordt. “Het is een wisselend vak,
want het heeft zowel een interne als een chirurgische
kant. En je hebt veel meer contact met
patiënten dan een chirurg. Een zieke galblaas
haal je weg en de patiënt gaat na een paar
dagen weer gezond naar huis. Hier denk je mee
over iemands toekomst. Je leeft meer mee en
dat spreekt me aan.”
nr 3 juni 2001 17

tekst > Joost van der Gevel
foto > Chris Timmers
“
Hoofd zorg chirurgie Justine Bos kreeg dit jaar de
Boerhaaveprijs. Zij verdiende deze UMC-prijs door
zich buitengewoon voor de organisatie in te zetten.
Wie ziet zij als haar leermeester of inspirator?
Voorheen bepaalden ziekenhuis en artsen de mogelijkheden.
Toen wij doorkregen dat de behoeften van de patiënt moeten
bepalen hoe de organisatie er uitziet, hebben wij Jaap Maljers van
Plexus Medical Group in de arm genomen. Hij heeft met professor
Eikelboom van het Vaatcentrum zo’n organisatie opgezet en andere
afdelingen zijn gevolgd. Ik heb van Maljers geleerd dat eigenlijk
alles mogelijk is, zodra de muren in een organisatie verdwijnen.
Wat mij bijzonder aansprak was het professionele karakter van de
aanpak, zo’n stappenplan bijvoorbeeld. Dat je alles wat je aan
gegevens kunt krijgen van tevoren verzamelt en in één klap het
consult volledig kunt maken. Vroeger kreeg een patiënt nadat hij
bij een specialist was geweest nog een doorverwijzing, en nog een.
Nu is de patiënt er en komt iedere specialist langs. Er is een protocol
en een behandelplan, wat doublures voorkomt. Een enorme serviceen
kwaliteitsverbetering, en tegelijk een flinke onkostenbesparing.
De organisatie is transparant geworden. Voor mij was deze ommezwaai
een enorme verrijking.
Haalbaar
Maljers heeft een jaar lang het hele traject op poten gezet. Er moest
veel worden gepraat en veel worden overtuigd. Steeds bleven de
patiënten het uitgangspunt: wat willen ze, wat verwachten ze en
wat is haalbaar. Samen met een automatiseerder veranderde hij
bijvoorbeeld het hele afsprakensysteem. Nu kunnen wij – in samenspraak
met de afdeling Radiologie – zelf afspraken maken voor de
röntgen. We laten eerst een foto maken en plannen daarna een
afspraak met de arts. Dat is ook prettig voor de patiënten en de
verwijzers. De organisatieverandering was eigenlijk een voorloper
van de ketenzorg en de zorglijnen. We houden van tevoren rekening
met wat alle specialisten willen weten. Alles is in kaart gebracht en
het hele proces is beheersbaar. Hierdoor voorkomen we bijvoorbeeld
dat opnames niet doorgaan.
Voor je zover bent moet iemand je laten zien dat het kan. Maljers
heeft verteld welke kant het op moest. Hij gaat mee met de cultuur.
Hij kan enthousiasmeren en vanuit de organisatie de muren slechten.
Daarbij is hij een geweldige optimist. Hij weet mensen te overtuigen
die nog niet zo ver zijn. Want er zijn natuurlijk wel een aantal
koninkrijkjes verdwenen.
Cultuurschok
Ik heb leren zien dat er geen belemmeringen zijn en dat je moet
blíjven denken vanuit de patiënt. Ook als die bijvoorbeeld met iets
heel eenvoudigs komt, moet hij snel terechtkunnen. De protocollen
nr 3 juni 2001 18
Het revolutionaire denken
>>
Jaap Maljers: oerplan
“Ik zie mezelf nooit als leermeester. Ik probeer betrokkenheid en
bevlogenheid over te brengen. Kennisoverdracht is meer impliciet.
De verandering van werkcultuur in het Vaatcentrum was voor mij
echt een oerplan. Niemand heeft last van zijn Vaatchirurgie of jeuk
aan zijn Cardiologie. De gedachte was dus heel simpel: ga uit van
wat de patiënt wil en richt de organisatie daar op in. In 1992 was
dat nog ongebruikelijk. Dat plan was de basis voor wat ik later heb
ontwikkeld. Die manier van denken over patiëntenzorg heb ik steeds
verder uitgebouwd.”
waren op een gegeven moment zo complex dat een kleinigheid haast niet meer
kon. Je moet je niet laten ontmoedigen, maar doorgaan en controleren of
gebeurt wat is afgesproken. Als een lid ontbreekt uit een multidisciplinair team,
verzaakt het zijn doel. Daar mag je geen genoegen mee nemen. Je kunt het
vertrouwen dat patiënten in je stellen niet beschamen. Omgekeerd is het voor
ons ontzettend vervelend als een patiënt niet op een onderzoek verschijnt.
Een misgelopen MRI bijvoorbeeld, kost drie kwartier en 750 gulden.
Maljers bracht het revolutionaire denken. Ineens moesten de artsen zich helemaal
richten naar ons. Dat was een cultuurschok. Wij dicteren nu wat er gaat gebeuren.
In één klap is bijvoorbeeld ook de toestemming van de patiënt voor de behandeling
geregeld. Voor de administratie moeten allerlei formulieren ineens van
tevoren worden ingestuurd. En patiënten moesten er aan wennen dat er al
onderzoeken gebeurden voordat ze een arts gesproken hadden. Maar door de
vraagstellingen denken ze al snel: ah, ik zit goed.
”

Maximaal is niet optimaal
Patiënten kiezen zelf. Artsen helpen
hen daarbij door voldoende informatie
te geven over de ziekte en de behande-
lingsmogelijkheden. Dat vraagt om een
verhaal dat precies is toegespitst op
de situatie van de individuele patiënt,
stelt neuroloog Jaap Kappelle.
“Geneeskunde moet vooral genees-
kunst blijven en geen rigide uitvoering
van vastgestelde regels.”
“Je bent met normale, alledaagse dingen bezig
en ineens krijg je ernstige uitvalsverschijnselen”,
zegt neuroloog Jaap Kappelle. “Je arm weigert
dienst, je oog ziet niets meer of je been hapert.
De paniek slaat toe. Een herseninfarct? In vliegende
vaart naar het ziekenhuis. Familie erbij.
Je bent angstig en wordt overrompeld door
heftige emoties. Je vraagt je af wat er gebeurt,
of er iets aan te doen is.”
Kappelle, onlangs benoemd tot hoogleraar
neurologie, schetst de verwarring en ontreddering
bij de meeste patiënten die met een herseninfarct
in het ziekenhuis aankomen. Bij een
herseninfarct gaat het, net als bij een hartinfarct,
om snelheid. Hoe eerder de patiënt in het ziekenhuis
is, hoe beter. Tijd is brein, want hoe langer
het blokkerende stolsel in het bloedvat zit, hoe
langer het achterliggende hersengedeelte geen
zuurstof meer krijgt en hoe groter de verwoesting
zal zijn. Is de patiënt binnen drie uur na de
Een goed gesprek biedt meer dan cijfers
eerste uitvalsverschijnselen in het ziekenhuis,
dan kan de schade soms worden beperkt met
een trombolyticum, een middel dat bloedstolsels
oplost.
Heldere keuze
Soms is echter niet altijd, want bij de meerderheid
van de patiënten doet het middel niets. En
het kent ook nadelen. Kappelle: “We weten dat
het middel een op de zeven patiënten redt van
de dood of een chronisch verblijf in een verpleegtehuis.
We weten óók, dat dit middel bij een op
tekst > Pieter Lomans
foto’s > Chris Timmers
Patiënten moeten vooraf geïnformeerd worden
over hun aandoening en de voor- en nadelen
van de behandeling. Dat geldt ook voor de
angstige, ontredderde patiënt, die net nog zo
gezond als een vis de krant las en nu met loeiende
sirene het ziekenhuis wordt binnengereden.
Maar hoe doe je dat?
Leren communiceren
“Artsen kennen de cijfers en getallen, de voor- en
nadelen van een behandeling”, zegt Kappelle.
“Maar probeer die berg informatie eens op een
>> Je moet niet méér problemen en verantwoordelijkheden
de zeventien patiënten juist nieuwe
uitvalsverschijnselen veroorzaakt.
bij de patiënt neerleggen dan hij al heeft
Dat komt doordat de ontstolling tegelijkertijd heldere, zinvolle, begrijpelijke manier te presen-
de kans op een hersenbloeding vergroot. In dat teren aan de patiënt met een herseninfarct.
geval is het middel erger dan de kwaal.”
Dat is ongelooflijk moeilijk. En tegelijkertijd ˘˘
nr 3 juni 2001 19

ook ongelooflijk belangrijk. Die informatie vormt
de basis waarop de patiënt zijn keuze maakt,
al of niet in overleg met de naaste familie.”
Kappelle vindt dat er meer aandacht nodig is
voor het voeren van dergelijke gesprekken.
Communicatie en informatie zijn wezenlijke
onderdelen van de geneeskunde. Trainen, droog
oefenen, als medisch student of arts-assistent het
verhaal aan elkaar uitleggen; dat moet nadrukkelijker
op het programma. Kappelle: “Het verhelderen
van de situatie waarin de patiënt is
terechtgekomen en de mogelijkheden voor
behandeling zijn van groot belang. Dat vereist
een juiste woordkeuze en een goede inschatting
van wat een patiënt kan opnemen.”
Maximaal is niet ideaal
Goed communiceren en informeren is iets anders
dan alle beschikbare cijfers, kansen en percentages
oplepelen en vervolgens de patiënt alleen
laten met zijn keuze. Kappelle: “Je moet niet
méér problemen en verantwoordelijkheden bij
de patiënt neerleggen dan hij al heeft. Een arts
moet gedoseerd informeren.”
Dat vereist optimale informatie, geen maximale
informatie. Medicijnen moet je doseren, informatie
ook. Kappelle: “Een patiënt wil geen informatiebombardement
dat het zicht op de zaak
eerder belemmert dan vergroot. Hoofd- en bijzaken
gaan dan snel door elkaar lopen. Het is
beter om de informatie selectief en gestructureerd
aan te bieden, zodat de patiënt weet wat
hij weten wil en weten moet. Daarna kan hij in
goed overleg met de arts zijn keuze bepalen.
Als een patiënt na de hoofdlijnen ook de exacte
percentages en cijfers achter de komma wil, dan
geef ik die. Maar patiënten met een herseninfarct
hebben daar zelden behoefte aan.”
nr 3 juni 2001 20
De individuele patiënt
Over de individuele patiënt zeggen die getallen
echter niets. Kappelle: “Je kunt vooraf tegen
geen enkele patiënt met zekerheid zeggen dat
bij hem het middel goed of juist slecht zal werken.
Dat is een dilemma dat steeds vaker opduikt
in de moderne geneeskunde. We kunnen in
grote patiëntengroepen vaststellen of een
middel werkt of niet. Maar of die vijftigjarige
automonteur die nu op weg is naar het ziekenhuis
er baat bij heeft of niet, dat blijkt pas
achteraf. Geneeskunde is voor een deel kansberekening.
Dat pakt voor een individuele
patiënt vaak goed uit, maar soms slecht.”
Samen beslissen
De behandeling van patiënten met een herseninfarct
vraagt om een zorgvuldige afweging van
risico’s. Dat geldt ook voor andere hersenaandoeningen
die door vaatproblemen ontstaan.
“Ik bespreek die risico’s met de patiënt, en zo
nodig met mijn collega’s”, zegt Kappelle.
“De hersenen vormen een kwetsbaar en
essentieel orgaan. Als er iets misgaat, zijn de
gevolgen ingrijpend.”
Soms treden de complicaties op, die in de risico’s
van een behandeling zitten ingebakken. Met de
ontstolling bij een herseninfarct, bijvoorbeeld,
gaat het zes van de honderd keer fout. Kappelle:
“Dat weet ik en dat leg ik uit aan de patiënt.
Het is een ingecalculeerd risico, dat je neemt
omdat de kans op voordeel een stuk groter is.
Gaat het mis, dan is dat moeilijk te verwerken.
Het raakt me, het gaat om mensenlevens. Ik kan
me ook alleen maar handhaven – en dat geldt
voor iedere arts – omdat ik de risico’s van een
behandeling met volle overtuiging neem,
in goed overleg met een geïnformeerde patiënt.
Omdat het ónze gezamenlijke beslissing was.
Omdat het op dat moment de beste keuze was
die we konden maken.”
˙ Een stolsel kan verwoestend werken.
>>
Richtlijn en risico
Kappelle is arts en wetenschapper, dokter en
onderzoeker. Die combinatie is essentieel in de
geneeskunde, meent hij: “Als ‘witte jas’ word je
geconfronteerd met de realiteit aan bed. Je ziet
problemen waarvoor nog geen oplossing bestaat
en je signaleert gaten in de bestaande kennis.
Het is bijvoorbeeld opvallend dat mensen die
goed zijn opgeknapt na een klein herseninfarct
zo ontzettend moe kunnen blijven. Niemand weet
nog waar dat aan ligt. Met subsidie van de
Nederlandse Hartstichting zijn we dat nu aan het
onderzoeken.”
De praktijk geeft richting aan het wetenschappelijke
onderzoek, maar omgekeerd levert wetenschappelijke
onderzoek weer richtlijnen op voor
de beste behandelingen. Deze aanpak, die
‘Evidence Based Medicine’ wordt genoemd,
verleent de geneeskunde de noodzakelijke wetenschappelijke
basis. Een arts moet echter creatief
kunnen omgaan met de richtlijnen als de situatie
van de patiënt daarom vraagt.
Kappelle: “Een 76-jarige patiënt had terugkerende
periodes waarin zijn linkeroog niet meer functioneerde.
Ook had hij zo nu en dan momenten
waarop hij niet kon praten en geen gevoel en
kracht meer had in zijn rechter lichaamshelft.
Zijn aandoening werd veroorzaakt door een volledig
afgesloten linker halsslagader. Het maken van
een bypass leek de beste oplossing. Grootschalig
onderzoek had echter uitgewezen dat zo’n bypass
meer complicaties met zich meebracht dan
helemaal niets doen.”
“We hebben uiteindelijk toch ingegrepen”, zegt
Kappelle. “Op de eerste plaats was de aandoening
van onze patiënt net iets anders dan van de
patiënten op wie de richtlijn was gebaseerd.
Verder was de kans groot dat de ernstige uitvalsverschijnselen
bij onze patiënt snel permanent
zouden worden. Tot slot speelde mee, dat onze
neurochirurg Kees Tulleken een nieuw type bypass
had ontwikkeld.”
In overleg met de patiënt werd de ingreep uitgevoerd.
Met succes. Kappelle: “Door dat succes zijn
we deze nieuwe techniek verder gaan onderzoeken.
We hebben nu een profiel opgesteld van patiënten
die baat kunnen hebben bij deze nieuwe techniek.
Zo breng je de geneeskunde verder. Er ligt altijd
een grijs gebied tussen wat je wel en niet weet,
tussen de geaccepteerde richtlijn en het verantwoorde
experiment. Ook in die gevallen moet je
het gesprek steeds opnieuw afstemmen op de
unieke, individuele situatie van de patiënt.”

Verdrinken
in de kieren van de taal is niets voor hem. Hij houdt van
helderheid. A moet niet B zijn. Een woord, een woord. Een man, een man.
Hij droomt van het leven in een wiskundig universum. Een wereld waarin
gezegd wordt wat wordt bedoeld. Waarin exact wordt begrepen wat wordt
gezegd. Niet Meer. Niet minder.
Hier, in deze rommelige wereld, draagt de taal veel te losse kleren. Hij moet
steeds weer met een boogje zeggen wat hij bedoelt. En maar hopen dat
anderen horen wat hij zeggen wil. Dat vermoeiende métier beheerst hij wel,
maar het maakt de dagelijkse gang van zaken zo loom en plakkerig.
Waarom moet hij zeggen ‘dat hij maar weer eens aan de slag gaat’ als hij
een oervervelend gesprek wil afkappen. Dat kan toch veel directer.
De wetenschap is zijn toevluchtsoord. Wetenschappelijke uitspraken zijn
precies en helder. Onduidelijke zinnen zijn taboe. Dus schept hij behagen
in strakke betogen die geen ruimte laten voor twijfels. Als medisch onderzoeker
is hij pas tevreden wanneer hij iets helder en duidelijk op papier
heeft gezet. Proza in formulevorm. Bonkig en bondig. Een skelet is voldoende
als het vlees er niet toe doet.
In volle vrijheid
Wetenschappelijke helderheid heeft een bijzondere aantrekkingskracht op
hem. Ze maakt onvermoede verbanden zichtbaar en werpt licht op duistere
zaken. Ze onthult en openbaart. Ze maakt in één klap overzichtelijk wat
nooit eerder duidelijk was.
Elke wetenschap, ook de medische, giet de wereld in tabellen, kolommen,
grafieken, kaarten en schema’s. Niets is zo helder als een matrix of een
raster, gevuld met harde feiten. In zo’n blokvormig raster komt de essentie
van het menselijke lichaam bovendrijven. Zwarte vierkanten in een wit
wegenstelsel. Coördinatiepunten in tijd en ruimte, waaraan een lichaam,
een wereld, alles is op te hangen.
In die drang naar duidelijkheid gaat ook wat verloren. Vaak is de realiteit
te rafelig voor een rechtlijnig raster. Dan wordt een lichaam in te simpele
banen geperst en de werkelijkheid geweld aangedaan. Maar wat de matrix
verwaarloost en onderdrukt, komt via een onverwachte achterdeur gewoon
weer terug. Uitgerekend in het raster treedt de limiet van de helderheid het
duidelijkst aan het licht.
Het heeft lang geduurd voordat hij dat wilde zien. Nu hij er oog voor heeft,
laat de vaagheid zich niet meer verdrijven.
Op de witte kruispunten van een zwartgeblokt raster ontstaan altijd grijze
vlekjes. Ze zijn er niet en wel. Als hij zijn ogen richt op één zo’n schimmig
vlekje in een kruispunt verdwijnt dat vlekje onmiddellijk. Maar op de
omringende kruispunten duiken direct andere vlekjes op. Hoe zijn ogen
ook over de coördinaten in het raster heen en weer flitsen, ze krijgen geen
enkel vlekje te pakken. Omdat ze zich niet laten vangen en fixeren.
Slechts in volle vrijheid kunnen ze bestaan.
Ongrijpbare schimmen hebben de coördinaten van zijn mathematische
matrix besmet. Zijn droom is voorgoed vervlogen. Hij weet dat helder
altijd vaag zal zijn.
Pieter Lomans
foto > Chris Timmers nr 3 juni 2001 21

tekst > Joost van der Gevel
foto > Chris Timmers De
>> “Je bent als specialist niet op alle gebieden deskundig”
>> “Je moet er als dokter van uitgaan dat je niets hebt”
Ook een dokter wordt wel eens ziek.
Hij kan zichzelf eenvoudig wat voor-
schrijven. Of onthoudt hij zichzelf dan
de zorg die hij zijn patiënten wel
biedt? Hoe doen UMC-dokters dat?
Hebben zij een huisarts, dokteren zij
Artsen in de Verenigde Staten hebben vaker
geen huisarts dan niet-medici. Internisten en
pathologen schrijven zich daar het minst in bij
de huisarts, kinderartsen en psychiaters wat
meer. In Nederland had 73 procent van de huisartsen
in 1982 zelf geen huisarts. In 1999 was
dat nog altijd 37 procent, schrijft Peter Lens in
zijn boek Zieke dokters (Utrecht, 1999).
Een huisarts is een specialist in de breedte en
dus ook voor een dokter (medisch specialist)
onontbeerlijk. Door een verkeerde zelfmedicatie
kan de zieke dokter lang onbehandeld blijven.
En zodra hij zich met zijn kwaal toch tot een
collega wendt, duiken andere valkuilen op.
Immers, wie heeft die behandelaar voor zich?
Een dokter of een patiënt? Het gevaar bestaat,
dat hij zijn zieke collega eerder ziet als arts dan
als patiënt. Met het risico dat hij te weinig
vraagt of te weinig laat onderzoeken. Of hij
denkt dat hij zijn zieke collega niet alles hoeft
uit te leggen, omdat die weet wat híj weet.
Maar een half woord is voor een collega soms
ook niet genoeg. Nog zo’n valkuil: als hij zijn
collega even snel tussendoor ziet, ontbreekt
vaak de juiste omgeving en tijd voor een gedegen
nr 3 juni 2001 22
aan zichzelf?
onderzoek. Waardoor een noodzakelijk onderzoekje
soms achterwege blijft of een diagnose
wordt gemist.
Hoogleraar Willem Erkelens stelt in zijn bijdrage
aan Zieke dokters dat de behandelaar zijn zieke
collega moet zien “als de best geïnformeerde en
tegelijkertijd als de domste patiënt.” En daarom
moet hij alle vragen stellen en alle informatie
geven die hij iedere andere patiënt ook geeft.
Misschien zelfs meer. Ook moet hij zijn collega
niet even snel tussendoor zien, want: “niets is zo
desastreus als het weglaten van onderzoeken die
je anders wel zou doen.”
Hoe denken artsen over zelfdokteren, zichzelf
als patiënt of de betekenis van de huisarts en
het behandelen van collega’s en verwanten?
>>
dokter
Arts-assistent
Ron de Nijs
Een slechte dokter
voor jezelf
“
Ik ben al tien jaar niet meer bij de huisarts
geweest. Kleine probleempjes kan ik
zelf oplossen. Als er grote problemen zijn
zal ik die met mijn vriendin bespreken:
zij is huisarts in opleiding. Maar ik heb de
huisarts wel eens overgeslagen. Ik denk wel
dat je voor jezelf een slechte dokter bent.
Je hebt de neiging om dingen te bagatelliseren.
Als je zelf als dokter patiënt wordt,
dan verwacht ik dat er een grote vertraging
ontstaat voor je naar een collega gaat.
Anderzijds loop je ook vertraging op als je
het traject volgt via de huisarts. Even bij een
collega langsgaan is een stuk sneller.
”

in een dubbelrol
>>
Reumatoloog
Aike Kruize
Besluiten of een
klacht écht iets is
“
Ik heb geen huisarts. Toch vind ik wel dat
iedereen een huisarts moet hebben. Ook ik.
Een dokter zal allereerst – net als iedereen –
moeten besluiten dat zijn eigen klacht écht
wat is. Dat is een besluit dat je neemt vóór je
een ander raadpleegt. Sommige mensen gaan
met een griep in bed liggen voor iets waarvan
ik zeg dat het vervelend is. Dan neem ik
een paracetamol en werk ik gewoon door.
Maar dat is misschien persoonsgebonden:
in mijn familie was nooit iemand ziek tot
hij erbij neerviel.
Natuurlijk kan de huisarts bij een voorhoofdsholteontsteking
ook niet veel anders
voorschrijven dan spoelen met zout water.
Maar als ik iets heb moet ik naar de deskundige
op dat gebied en dat is de huisarts.
Hij weet wat iemand op 45-jarige leeftijd
heeft en wat niet. Doordat ik specialist ben
zie ik alleen mensen die al door de huisarts
gefilterd zijn. Als ik een collega specialist
zie, is het daarom juist heel belangrijk niet
af te wijken van de routine. Dat is gevaarlijk,
omdat die routine een doel heeft: zorgen dat
je geen dingen mist.
”
>>
Arts-assistent
Herman Kreeftenberg
Geen kwalen
betrekken op jezelf
“
Ik heb geen huisarts. Ik ben nooit ziek.
Dat ligt natuurlijk aan de definitie van ziek.
Mijn collega’s en ik verstaan onder ‘ziek’ echt
iets zoals kanker, reuma, of longembolie. Bij
de huisarts komen veel mensen met psychosociale
klachten. Ik vind dat je met dat soort
klachten niet echt ziek bent. Als ik een gezin
had zou ik wel een huisarts nemen. Je moet
er als dokter van uitgaan dat je niets hebt.
Het is voor mij goed zelf uit te maken of ik
iets heb of niet. Als ik zeven dagen loop te
braken, weet ik dat er iets aan de hand is.
Ik kan dan redelijk beoordelen wat dit is.
Bij een echt probleem dat ik zelf niet kan
oplossen, ga ik naar de EHBO. Maar als ik
een longontsteking krijg, kan ik die net zo
goed beoordelen als een huisarts. Een acute
buik ook. Op een moment dat ik rug- of
schouderklachten heb, hoef ik daarvoor ook
niet naar de huisarts. Wel vind ik het heel
belangrijk dat mensen die elkaar na staan
door een onafhankelijke dokter worden
behandeld. Ook collega’s. Je moet niet naar
een collega gaan die je goed kent. Of zelf
familieleden of bekenden behandelen. Een
ander gevaar van werken in de geneeskunde
is, dat je kwalen van je patiënten op jezelf
gaat projecteren en denkt dat je ze zelf hebt.
Maar driekwart van Nederland is niet ziek.
Een kwart komt bij de huisarts en maar vijf
procent belandt in het ziekenhuis. Dat is een
hele specifieke populatie. Het is dus niet
nodig om die ziektebeelden te betrekken op
jezelf.
”
>>
Hoofd huisartsenopleiding
Huisarts kijkt
Ron Pieters
gebiedsoverstijgend
“
Natuurlijk moeten ook specialisten een
huisarts hebben. Waarom zouden ze anders
zijn dan andere mensen. Doordat ze arts
zijn? Het is heel gevaarlijk om voor jezelf te
dokteren. Je bent dan teveel betrokken bij
jezelf. Je gaat dingen over het hoofd zien of
wil dingen niet zien. Of je neemt ze juist te
serieus, waardoor je onnodige onderzoeken
laat doen. Wat niet was gebeurd als je meer
afstand had gehad. Je bent als specialist niet
op alle gebieden deskundig. Als je geen huisarts
hebt, krijg je de neiging dingen niet te
willen zien: struisvogelpolitiek. In een
gesprek met een huisarts word je je daarvan
meer bewust. Maar veel artsen hebben de
illusie dat ze dat bewustwordingsproces niet
nodig hebben. Dat geldt ook voor de behandeling
van familieleden. Juist daarvoor
moeten ze een huisarts hebben. Ik dokter
ook niet met mijn kinderen.
Specialisten moeten de huisarts als
gesprekspartner gebruiken om naar hun
eigen klachten te kijken. Als ze direct naar
een bevriende specialist stappen missen ze
de relativering door de bredere kijk.
De huisarts kijkt gebiedsoverstijgend. Die is
daarvoor toegerust, dat is zijn specialisme.
Als collega’s elkaar behandelen lopen ze het
risico diagnoses te missen of juist overbodig
onderzoek te doen. Voor een collega zet je
immers je beste beentje voor. Maar elk
onderzoek houdt ook een extra risico in.
Een hoog percentage patiënten ligt in het
ziekenhuis vanwége onze diagnostiek of
onnodige therapie. Als je bijvoorbeeld een
gastroscopie (een kijkonderzoek van de
maag) doet en weefsel weghaalt, dan kan dat
gaan bloeden. Was de gastroscopie onnodig,
dan loop je dus een onnodig risico op een
bloeding. Verder valt te denken aan overgevoeligheidsreacties.
Of medicijnen waar
je ernstig ziek van wordt. Die moet je niet
onnodig voorschrijven.
”
nr 3 juni 2001 23

Vernieuwingen in de
organisatie van zorg
zoals transmurale zorg
zouden volgens dezelfde
wetenschappelijke
normen moeten worden
getest als bij geneesmiddelen
het geval is.
Immers, er worden grote
effecten van verwacht bij
omvangrijke patiëntengroepen
en de
bijwerkingen kunnen
aanzienlijk zijn.
Promovendi leveren bij hun proefschriften
een aantal stellingen. Sociaal geneeskundig
onderzoeker Barbara van der Linden licht
haar stelling toe.
S T E L L I N G
Test zorgvernieuwing
zoals medicijnen
tekst > Joost van der Gevel | foto > Chris Timmers
“
Transmurale zorg is samenwerking tussen
ziekenhuizen en de eerstelijn, waaronder bijvoorbeeld
de huisarts en thuiszorg. In 1994 is
tot die samenwerking besloten, maar er is geen
geld vrijgemaakt om die ontwikkeling te volgen
en te kijken of de grote verwachtingen
van toen uitkomen. Zorg die patiënten vroeger
in het ziekenhuis kregen, krijgen ze nu thuis.
Wat eerst artsen deden, doen nu verpleegkundigen.
Mensen liggen korter in het ziekenhuis
en redden het verder met thuiszorg. Maar we
moeten toch wel weten of ze thuis geen complicaties
krijgen, en of ze zich niet onzeker voelen.
Als er een nieuwe pil op de markt komt, gaan
daar tien jaar onderzoek en testen aan vooraf.
Bij de grote zorgveranderingen wordt echter
helemaal niet systematisch bekeken of het wel
goed uitpakt. Innovaties worden kennelijk niet
serieus genomen. Maar zorg kan net zoveel
effect hebben op hoe een patiënt zich voelt en
op zijn kwaliteit van leven als de behandeling.
Thuiszorgtechnologie
Een goed voorbeeld is de ontwikkeling van de
thuiszorgtechnologie. Mensen met pijn en
infecties krijgen tegenwoordig thuis een infuus.
Dit is ooit getest en goed bevonden. Daarna is
het overal in de regio ingevoerd en zijn er
gegevens bijgehouden. Daaruit blijkt dat er na
invoering meer incidenten zijn opgetreden dan
tijdens het onderzoek. Er sneuvelden meer
infusen en mensen werden vaker opnieuw
opgenomen. Standaard zou zo’n innovatie
tien jaar moeten worden gevolgd.
Van heel veel innovaties in de zorg weten we
niet eens of het wel goed gaat. Omdat bijvoorbeeld
de uitgangssituatie niet is gemeten.
Daarom moet er ook voor zorgvernieuwingen
een systeem komen waarmee ze zijn te testen:
voor en na de invoering. Dat is vaak lastig.
Het vereist misschien meer sociaal wetenschappelijke
onderzoeksmethodes dan experimentele
wetenschap. Maar is het bijvoorbeeld wel zo
dat transmurale zorg voor patiënten beter is
dan zorg in het ziekenhuis? Of is het een religie
geworden dat het thuis beter is. Veel kankerpatiënten
sterven liever thuis. Dan is het goed
voorzieningen voor hen op te zetten. Maar lang
niet alle patiënten willen dat. Er zijn er ook die
zich veiliger voelen in het ziekenhuis.
Minstens 1,3 miljoen patiënten hebben te maken
met verschillende vormen van transmurale
zorg. Ontwikkelingen die zulke grote groepen
patiënten aangaan, zouden toch bekeken
moeten worden volgens strenge normen.
We moeten onderzoek doen naar effecten en
bijwerkingen, maar ook naar behoeften bij
patiënten zelf.
Toetsen
Tussen de verwachtingen in 1994 en de huidige
situatie bestaat een grote discrepantie. De
samenwerking tussen de huisartsen en specialisten
is bijvoorbeeld niet wezenlijk verbeterd.
Verpleegkundigen blijken de meeste transmurale
zorg te geven en lang niet alle vormen
van transmurale zorg zijn overal beschikbaar.
Nu wordt het tijd om die zorg een extra zet te
geven en te volgen. Het is te laat om opnieuw
te starten, maar we zouden bijvoorbeeld kunnen
beginnen met visitaties. Misschien moet er
zelfs een toetsingscommissie komen. Bij behandelingen
wordt ook gekeken of ze in aanmerking
komen voor vergoeding, waarom bij zorginnovaties
niet?
Ook moet worden vastgesteld hoe we de normen
hanteren. Er is best een grote variatie in
hoe zorg wordt uitgevoerd. Dat kan, maar
behandelaars moeten wel worden afgerekend
op hun resultaten. Die zijn bijvoorbeeld te
meten in kwaliteit van leven, satisfactie, medische
uitkomst en wachttijd voor een behandeling.
Als eindnormen duidelijk zichtbaar zijn,
stimuleert dat om zo goed en efficiënt mogelijk
te presteren. Dat ontbreekt nu. Nu worden we
afgerekend op het aantal opnames. Maar we
moeten kijken of we met de zorg de effecten
bereiken die we willen.
”