Medicatieveiligheid in de ggz - Veilige zorg, ieders zorg
Medicatieveiligheid in de ggz - Veilige zorg, ieders zorg
Medicatieveiligheid in de ggz - Veilige zorg, ieders zorg
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Medicatieveiligheid</strong> <strong>in</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>ggz</strong><br />
Resultaten van verbetertrajecten
Inhoudsopgave<br />
Inhoud ................................................................ 3<br />
.........................................<br />
Verslag e<strong>in</strong>dconferentie<br />
De resultaten zijn goed, maar aandacht<br />
blijft nodig ............................................................... 4<br />
.........................................<br />
Betere medicatieveiligheid <strong>in</strong> <strong>de</strong><br />
praktijk<br />
Het beg<strong>in</strong>t bij meten!............................................... 5<br />
.........................................<br />
De apotheker en <strong>de</strong> projectlei<strong>de</strong>r<br />
Verbetertraject leidt tot drastische dal<strong>in</strong>g van<br />
medicatiefouten ...................................................... 6<br />
.........................................<br />
Een jaar lang verbeteren<br />
'Rust en aandacht voor <strong>de</strong> medicatie',<br />
Re<strong>in</strong>ier van Arkel Groep, locatie Haarsteeg ............ 7<br />
'Door schol<strong>in</strong>g en bewustword<strong>in</strong>g kwaliteit<br />
verbeteren', Re<strong>in</strong>ier van Arkel Groep, Locatie<br />
Zilverl<strong>in</strong><strong>de</strong>n (SBU/Korsakov) ................................... 8<br />
'Ondanks organisatieveran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>gen goe<strong>de</strong><br />
resultaten', Brij<strong>de</strong>r verslav<strong>in</strong>gs<strong>zorg</strong> (Parnassia<br />
Bavo Groep), <strong>de</strong>tox en centrum cognitieve stoornis<br />
(CCS) ..................................................................... 9<br />
'Hel<strong>de</strong>re afspraken en procedures', Brij<strong>de</strong>r<br />
verslav<strong>in</strong>gs<strong>zorg</strong> (Parnassia Bavo Groep) ambulant -<br />
sociale verslav<strong>in</strong>gs<strong>zorg</strong> ........................................ 10<br />
'Beter opletten vraagt om structurele veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>gen',<br />
Rivierdu<strong>in</strong>en Du<strong>in</strong> en Bollenstreek ........................ 11<br />
'Cultuurveran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g als sleutel voor verbeter<strong>in</strong>g',<br />
Rivierdu<strong>in</strong>en GGZ Zoetermeer ............................. 12<br />
'Focus op veiligheid levert hoge scores op',<br />
Dimence, regio Zwolle .......................................... 13<br />
'Betrek ook cliënten bij het meten en verbeteren',<br />
Dimence, regio Deventer ...................................... 14<br />
.........................................<br />
Slik geen medicatiefouten<br />
Verbeteren <strong>in</strong> vier fasen ....................................... 15<br />
Praktijkgericht veran<strong>de</strong>ren met PDSA .................. 16<br />
Betrek cliënten actief ............................................ 17<br />
Borgen en versprei<strong>de</strong>n ......................................... 18<br />
.........................................<br />
Checklist:<br />
Wat kun je nog meer doen? .............. 19<br />
.........................................<br />
Colofon ............................................................... 20<br />
Voorwoord<br />
Investeren <strong>in</strong> een betere medicatieveiligheid heeft z<strong>in</strong>. Tijd en vooral aandacht<br />
voor het on<strong>de</strong>rwerp leveren vaak al direct m<strong>in</strong><strong>de</strong>r fouten op. Ook kunnen<br />
eenvoudige verbeter<strong>in</strong>gen een groot effect hebben op <strong>de</strong> medicatieveiligheid.<br />
<strong>Medicatieveiligheid</strong> is een speerpunt van het patiëntveiligheidsprogramma <strong>ggz</strong><br />
<strong>Veilige</strong> <strong>zorg</strong>, ie<strong>de</strong>rs <strong>zorg</strong>. Met subsidie van VWS was het mogelijk om <strong>ggz</strong><strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen<br />
<strong>de</strong>el te laten nemen aan het verbetertraject <strong>Medicatieveiligheid</strong> <strong>in</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>ggz</strong>. Dit verbetertraject dat GGZ Ne<strong>de</strong>rland samen met Vilans heeft<br />
georganiseerd en on<strong>de</strong>r leid<strong>in</strong>g van Vilans is uitgevoerd liet zien dat een jaar<br />
lang verbeteren heel wat oplevert. Dat blijkt wel uit <strong>de</strong> praktijkverhalen van <strong>de</strong><br />
acht <strong>de</strong>elnemen<strong>de</strong> teams van vier <strong>ggz</strong>-<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen uit heel Ne<strong>de</strong>rland. Samen<br />
hebben zij successen gevierd en ervar<strong>in</strong>gen ge<strong>de</strong>eld tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong><br />
slotconferentie van het verbetertraject.<br />
Uit <strong>de</strong> verhalen van <strong>de</strong> <strong>de</strong>elnemers komt dui<strong>de</strong>lijk naar voren dat het an<strong>de</strong>rs<br />
én beter kan. Deze verhalen gaan on<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>re over <strong>de</strong> toegevoeg<strong>de</strong> waar<strong>de</strong><br />
die een betrokken apotheker heeft. Maar ook over het belang van goe<strong>de</strong><br />
schol<strong>in</strong>g en <strong>de</strong>skundigheid van <strong>de</strong> me<strong>de</strong>werkers die werken met medicijnen.<br />
Het zijn allemaal aspecten die ervoor <strong>zorg</strong>en dat me<strong>de</strong>werkers zich bewuster<br />
zijn van hun rol en <strong>in</strong>vloed op <strong>de</strong> veiligheid rond het verstrekken van<br />
medicatie.<br />
Maak werk van medicatieveiligheid en leer van <strong>de</strong> ervar<strong>in</strong>gen van uw<br />
collega's. Lees wat er beter kon en welke veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> <strong>de</strong> manier van<br />
werken meteen succes had<strong>de</strong>n. Met hun goe<strong>de</strong> voorbeel<strong>de</strong>n kunt u direct ook<br />
zelf aan <strong>de</strong> slag!<br />
Marijke Wigboldus, projectlei<strong>de</strong>r medicatieveiligheid Vilans<br />
Djieuwke Verseput, projectlei<strong>de</strong>r <strong>Veilige</strong> <strong>zorg</strong>, ie<strong>de</strong>rs <strong>zorg</strong>, GGZ Ne<strong>de</strong>rland<br />
MEDICATIEVEILIGHEID IN DE GGZ February 2012 3
Verslag medicatieveiligheid<br />
De resultaten zijn goed, maar aandacht<br />
blijft nodig<br />
Veel m<strong>in</strong><strong>de</strong>r medicatiefouten, een groter<br />
bewustzijn van het belang van <strong>zorg</strong>vuldig<br />
werken met medicatie en een betere<br />
samenwerk<strong>in</strong>g. Maar ook: geeltjesmoeheid en<br />
te we<strong>in</strong>ig schol<strong>in</strong>g. De acht teams die hebben<br />
<strong>de</strong>elgenomen aan het Verbetertraject<br />
<strong>Medicatieveiligheid</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>ggz</strong> zijn tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong><br />
e<strong>in</strong>dconferentie op 8 <strong>de</strong>cember <strong>in</strong> Utrecht<br />
opvallend realistisch. De goe<strong>de</strong> resultaten zijn<br />
het belangrijkste, maar ‘klaar’ is het nooit.<br />
Natuurlijk draait het <strong>de</strong>ze middag om <strong>de</strong> resultaten die<br />
<strong>de</strong> acht teams van vier <strong>ggz</strong>-<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen on<strong>de</strong>r<br />
begeleid<strong>in</strong>g van Vilans hebben behaald na een jaar lang<br />
verbeteren. Daarom opent projectme<strong>de</strong>werker Francisca<br />
Har<strong>de</strong>man van Vilans <strong>de</strong> slotconferentie met een<br />
presentatie van <strong>de</strong> uitkomsten. “Jullie zijn allemaal<br />
geslaagd”, zegt ze. “Het aantal uitzetfouten en<br />
toedienfouten is fl<strong>in</strong>k afgenomen. Het aantal gemeten<br />
geeltjes, die staan voor fouten of bijna-fouten, is <strong>in</strong> een<br />
jaar tijd bij alle <strong>de</strong>elnemers <strong>in</strong> totaal gedaald met 56,7<br />
procent.” Iemand uit <strong>de</strong> zaal oppert dat dit ook kan<br />
komen door ‘geeltjesmoeheid’. An<strong>de</strong>ren brengen daar<br />
tegen<strong>in</strong> dat zij <strong>in</strong> hun <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g juist heel fanatiek zijn<br />
blijven plakken. Har<strong>de</strong>man: “Ik <strong>de</strong>nk dat we echt wel<br />
mogen conclu<strong>de</strong>ren dat er m<strong>in</strong><strong>de</strong>r fouten zijn gemaakt<br />
met medicatie.”<br />
Schol<strong>in</strong>g<br />
Aandachtspunten zijn er ook: “Schol<strong>in</strong>g en<br />
<strong>de</strong>skundigheidsbevor<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g gebeurt nog niet <strong>in</strong> elke<br />
organisatie die heeft meegedaan aan het<br />
verbetertraject”, vertelt Har<strong>de</strong>man. “Terwijl dat juist zo<br />
belangrijk is voor een structurele borg<strong>in</strong>g van<br />
medicatieveiligheid.” Ze geeft aan dat organisaties<br />
gebruik kunnen maken van <strong>de</strong> e-learn<strong>in</strong>g van het<br />
Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM). In <strong>de</strong><br />
zaal vertelt iemand dat verschillen<strong>de</strong> <strong>ggz</strong>-<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen<br />
samen bezig zijn met een E-aca<strong>de</strong>my om e-learn<strong>in</strong>g aan<br />
te bie<strong>de</strong>n. An<strong>de</strong>re aanwezigen laten direct weten dat ze<br />
daar<strong>in</strong> erg geïnteresseerd zijn.<br />
Aandacht, borg<strong>in</strong>g en trots<br />
Een an<strong>de</strong>re factor die van belang is voor een goe<strong>de</strong><br />
borg<strong>in</strong>g van medicatieveiligheid is dat je me<strong>de</strong>werkers<br />
eraan moet blijven her<strong>in</strong>neren. “Stel<br />
aandachtsfunctionarissen aan”, adviseert Har<strong>de</strong>man.<br />
“Die kunnen het on<strong>de</strong>rwerp voortdurend op <strong>de</strong> agenda<br />
zetten.” Ook doorgaan met het meten van fouten en<br />
bijna-fouten op gezette tij<strong>de</strong>n is cruciaal. “Als je ziet wat<br />
er nog misgaat én als je ziet dat het wel steeds beter<br />
gaat, blijf je gemotiveerd.” Daarnaast is haar advies om<br />
gebruik te maken van het verspreid<strong>in</strong>gsplan van Vilans<br />
voor het uitrollen van <strong>de</strong> medicatieveiligheid <strong>in</strong> <strong>de</strong><br />
organisatie. Tot slot heeft ze nog <strong>de</strong> uitsmijter: “Blijf trots<br />
op je behaal<strong>de</strong> resultaten en draag dat uit!”<br />
Zeepkistpresentaties<br />
Tij<strong>de</strong>ns twee zeepkistron<strong>de</strong>s presenteren <strong>de</strong> teams hun<br />
behaal<strong>de</strong> resultaten en wat ervoor nodig was om die te<br />
behalen. Sommige doen het met flitsen<strong>de</strong> Prezipresentaties,<br />
an<strong>de</strong>re presenteren <strong>de</strong> feiten op een rij,<br />
maar bij allemaal wordt dui<strong>de</strong>lijk wat ze hebben bereikt:<br />
resultaten om trots op te zijn. Anton<strong>in</strong>e van <strong>de</strong> Re<strong>in</strong>ier<br />
van Arkel Groep, locatie SBU/Korsakov, vertelt<br />
bijvoorbeeld dat het is gelukt een ‘blame free’-cultuur te<br />
creëren. “Onze me<strong>de</strong>werkers durven elkaar steeds beter<br />
aan te spreken op fouten en zijn zich meer bewust van<br />
hun verantwoor<strong>de</strong>lijkheid. Maar <strong>de</strong> attitu<strong>de</strong> blijft wel een<br />
aandachtspunt, niet ie<strong>de</strong>reen v<strong>in</strong>dt het even makkelijk<br />
om open te zijn over <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nten.”<br />
Verbetertrajecten <strong>Medicatieveiligheid</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> GGZ (2).docx February 2012 4
De omgev<strong>in</strong>g<br />
Een belangrijke re<strong>de</strong>n voor het maken van fouten is<br />
volgens apotheker Paul Wolf van Rivierdu<strong>in</strong>en ‘<strong>de</strong><br />
omgev<strong>in</strong>gsfactor’. Hij houdt een <strong>in</strong>spireren<strong>de</strong> presentatie<br />
over ‘wat je verleidt om een fout te maken’. “Vroeger<br />
zei<strong>de</strong>n we na een fout: ‘beter opletten!’ en lag <strong>de</strong> focus<br />
op <strong>de</strong> persoon. Nu kijken we wat fout g<strong>in</strong>g en hoe dat<br />
beter kan.” Met grappige plaatjes die je op verschillen<strong>de</strong><br />
manieren kunt bekijken, laat Wolf zien hoe belangrijk je<br />
focus is. “Met een an<strong>de</strong>re kijk op <strong>de</strong> werkelijkheid kun je<br />
<strong>in</strong> precies <strong>de</strong>zelf<strong>de</strong> situatie opeens iets an<strong>de</strong>rs zien.<br />
Probeer dus niets te verwachten en nergens van uit te<br />
gaan. Vertrouw niets meer en controleer altijd.” Volgens<br />
Wolf is constateren dat je hersenen nu eenmaal zo<br />
werken en je daarvan bewust zijn, al <strong>de</strong> helft van <strong>de</strong><br />
oploss<strong>in</strong>g. “De cultuurveran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g moet vervolgens uit<br />
<strong>de</strong> mensen zelf komen. Maar ik zie zoveel enthousiasme<br />
<strong>in</strong> <strong>de</strong> teams, dat komt vast goed.”<br />
Netwerken en napraten<br />
De slotconferentie e<strong>in</strong>digt met een uitwissel<strong>in</strong>gsron<strong>de</strong>,<br />
waarbij met een drankje <strong>in</strong> <strong>de</strong> hand voldoen<strong>de</strong><br />
gelegenheid is om elkaar aan te spreken op resultaten.<br />
Jucettta van Dimence Deventer vraagt rond wie tij<strong>de</strong>ns<br />
<strong>de</strong> presentatie een stroomschema had laten zien. “Dat<br />
waren wij”, roept Kar<strong>in</strong> van Rivierdu<strong>in</strong>en. “Mooi, ik ben<br />
gek op schema’s, kan ik via <strong>de</strong> mail een exemplaar<br />
krijgen?”, vraagt Jucetta. “Zo’n schema communiceert<br />
makkelijk. Natuurlijk moet je naar je eigen proces kijken<br />
en het niet klakkeloos overnemen, maar ik v<strong>in</strong>d het goed<br />
om <strong>in</strong>strumenten van an<strong>de</strong>ren te kunnen gebruiken.”<br />
Ook <strong>de</strong> posters van Rivierdu<strong>in</strong>en v<strong>in</strong><strong>de</strong>n gretig aftrek.<br />
Betere focus<br />
Ronald van <strong>de</strong>n Eijn<strong>de</strong>n van Brij<strong>de</strong>r, Den Haag, kijkt met<br />
tevre<strong>de</strong>nheid terug op het afgeron<strong>de</strong> verbetertraject. “Ik<br />
herken uit <strong>de</strong> presentatie van Paul Wolf dat niet ie<strong>de</strong>reen<br />
<strong>de</strong>zelf<strong>de</strong> focus heeft: onze casemanagers zijn geen<br />
verpleegkundigen en halen geen voldoen<strong>in</strong>g uit het<br />
geven van <strong>de</strong> juiste medicatie. Ze vertrouw<strong>de</strong>n erop dat<br />
wat uitgezet wordt, goed is. Gelukkig hebben we dat<br />
bewustzijn kunnen verbeteren.” Van <strong>de</strong>n Eijn<strong>de</strong>n is nog<br />
bezig met twee an<strong>de</strong>re projecten, dus het thema<br />
medicatieveiligheid is zeker niet afgerond. Gezien <strong>de</strong><br />
belangstell<strong>in</strong>g van alle aanwezigen voor elkaars tips en<br />
<strong>in</strong>strumenten, lijkt voor ie<strong>de</strong>reen te gel<strong>de</strong>n dat ze<br />
doorgaan met het verbeteren van <strong>de</strong> medicatieveiligheid.<br />
Met hernieuw<strong>de</strong> energie kunnen ze aan <strong>de</strong> slag om hun<br />
resultaten ver<strong>de</strong>r te borgen en te versprei<strong>de</strong>n <strong>in</strong> <strong>de</strong> rest<br />
van <strong>de</strong> organisatie.<br />
..............................................................................<br />
Betere medicatieveiligheid <strong>in</strong><br />
<strong>de</strong> praktijk<br />
De e<strong>in</strong>dconferentie van het Verbetertraject<br />
<strong>Medicatieveiligheid</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>ggz</strong> op 8 <strong>de</strong>cember<br />
2011 <strong>in</strong> Utrecht was <strong>de</strong> afsluit<strong>in</strong>g van een jaar<br />
lang hard werken aan een betere medicatie-<br />
veiligheid. Elk team heeft daarbij zijn eigen<br />
accenten gelegd. Welke resultaten <strong>de</strong> acht<br />
<strong>de</strong>elnemers hebben bereikt en hoe zij dit<br />
hebben gedaan, kunt u lezen <strong>in</strong> <strong>de</strong> hier<br />
volgen<strong>de</strong> verhalen.<br />
Het beg<strong>in</strong>t bij meten!<br />
Uit al <strong>de</strong>ze praktijkverhalen blijkt dat eenvoudige<br />
verbeter<strong>in</strong>gen een groot effect kunnen hebben op <strong>de</strong><br />
medicatieveiligheid. En dat verbeteren beg<strong>in</strong>t bij het<br />
meten van het aantal fouten en bijna-fouten. Dus als u<br />
ergens wilt beg<strong>in</strong>nen, beg<strong>in</strong> dan daar. Meet zodat u weet<br />
wat u te doen staat!<br />
Zie voor meer <strong>in</strong>formatie over <strong>de</strong> geeltjesmet<strong>in</strong>g en <strong>de</strong><br />
geeltjesposter www.vilans.nl.<br />
..............................................................................<br />
Verbetertrajecten <strong>Medicatieveiligheid</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> GGZ (2).docx February 2012 5
De apotheker en <strong>de</strong><br />
projectlei<strong>de</strong>r<br />
Verbetertraject leidt tot drastische<br />
dal<strong>in</strong>g van medicatiefouten<br />
Goed zicht krijgen op medicatiefouten b<strong>in</strong>nen<br />
<strong>de</strong> eigen <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g. En op basis daarvan met<br />
alle direct betrokkenen gestructureerd werken<br />
aan concrete verbeter<strong>in</strong>gen. Vier <strong>ggz</strong>-<br />
<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen g<strong>in</strong>gen het afgelopen jaar gericht<br />
aan <strong>de</strong> slag met het verbeteren van <strong>de</strong><br />
medicatieveiligheid. Paul <strong>de</strong> Wolf –<br />
ziekenhuisapotheker bij Rivierdu<strong>in</strong>en - en<br />
Agnes Blom - projectlei<strong>de</strong>r medicatieveiligheid<br />
bij Dimence - zijn tevre<strong>de</strong>n over <strong>de</strong> bereikte<br />
resultaten.<br />
Het juiste medicijn, bij <strong>de</strong> juiste patiënt, op het juiste<br />
tijdstip. En dat ook nog eens <strong>in</strong> <strong>de</strong> juiste toedienvorm en<br />
<strong>de</strong> juiste doser<strong>in</strong>g. Tussen het uitschrijven van het<br />
recept tot het toedienen van <strong>de</strong> voorschreven medicatie<br />
kan van alles misgaan. De arts, arts-assistent of<br />
psychiater kunnen fouten maken, net als <strong>de</strong><br />
apothekersassistenten, <strong>de</strong> ziekenhuisapotheker, en <strong>de</strong><br />
verpleegkundige die als laatste <strong>in</strong> <strong>de</strong> rij uite<strong>in</strong><strong>de</strong>lijk<br />
verantwoor<strong>de</strong>lijk is voor toedien<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> medicatie.<br />
Geeltjesmet<strong>in</strong>g<br />
“De meeste fouten blijken aan het e<strong>in</strong>d van het proces<br />
plaats te v<strong>in</strong><strong>de</strong>n, met name bij het toedienen van <strong>de</strong><br />
medicatie aan <strong>de</strong> patiënt”, constateert Paul <strong>de</strong> Wolf,<br />
ziekenhuisapotheker van Rivierdu<strong>in</strong>en. “Van <strong>de</strong> 53<br />
foutmeld<strong>in</strong>gen van <strong>de</strong> eerste geeltjesmet<strong>in</strong>g g<strong>in</strong>g het om<br />
25 toedienfouten en 15 voorschrijffouten. Overigens<br />
betrof het lang niet altijd <strong>in</strong>grijpen<strong>de</strong> fouten zoals een<br />
verkeerd mid<strong>de</strong>l of onjuiste doser<strong>in</strong>g. In veel gevallen<br />
g<strong>in</strong>g het ook om kle<strong>in</strong>ere onvolkomenhe<strong>de</strong>n, zoals een<br />
vergeten handteken<strong>in</strong>g van een arts of een medicijn dat<br />
iets te laat wordt toegediend.”<br />
Geconcentreerd en ongestoord werken<br />
Zowel op <strong>de</strong> apotheek als op <strong>de</strong> twee opnameaf<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen<br />
van Rivierdu<strong>in</strong>en die aan het verbeterproject mee<strong>de</strong><strong>de</strong>n,<br />
wor<strong>de</strong>n alle cruciale medicatiehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen standaard<br />
gecheckt. Toch is die werkwijze geen garantie voor<br />
foutloos werken. Dat komt volgens De Wolf vooral door<br />
<strong>de</strong> hectische en rumoerige omgev<strong>in</strong>g waar<strong>in</strong> het werk<br />
vaak plaatsv<strong>in</strong>dt. “Het is belangrijk dat ie<strong>de</strong>reen die met<br />
medicatie bezig is, geconcentreerd en ongestoord zijn<br />
werk kan doen. Degene die<br />
<strong>de</strong> medicatie uit<strong>de</strong>elt, draagt<br />
nu bijvoorbeeld een geel<br />
hesje. Hierdoor is voor<br />
ie<strong>de</strong>reen dui<strong>de</strong>lijk dat die<br />
verpleegkundige niet gestoord<br />
mag wor<strong>de</strong>n. Ver<strong>de</strong>r is op een<br />
van <strong>de</strong> <strong>de</strong>elnemen<strong>de</strong><br />
opnameaf<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen besloten <strong>de</strong> medicatie niet meer uit te<br />
zetten na half twee ’s nachts of na een crisis<strong>in</strong>terventie:<br />
dit om fouten door vermoeidheid en verm<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>de</strong><br />
concentratie te voorkomen. Bovendien gebeurt dat nu<br />
door slechts één me<strong>de</strong>werker <strong>in</strong> <strong>de</strong> medicijnkamer,<br />
zodat die niet door een collega kan wor<strong>de</strong>n afgeleid.”<br />
Uiteenlopen<strong>de</strong> verbeteracties<br />
Bij Dimence werd op enkele kl<strong>in</strong>ische af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen voor<br />
verslaaf<strong>de</strong>n <strong>in</strong> Zwolle en Deventer vooral gewerkt aan<br />
<strong>de</strong> reductie voor voorschrijf- en aftekenfouten. “Op basis<br />
van <strong>de</strong> geeltjesmet<strong>in</strong>g en <strong>in</strong>terviews met me<strong>de</strong>werkers<br />
en cliënten hebben we daarbij heel verschillen<strong>de</strong> knel-<br />
en verbeterpunten aangepakt” vertelt projectlei<strong>de</strong>r<br />
medicatieveiligheid Agnes Blom.<br />
“We hebben bijvoorbeeld gezocht naar een manier om<br />
<strong>de</strong> overdracht van medicatiegegevens te verbeteren. De<br />
afstemm<strong>in</strong>g hierover tussen arts en verpleegkundige<br />
v<strong>in</strong>dt nu plaats op vaste<br />
momenten. Dat dw<strong>in</strong>gt hen er<br />
echt even voor te gaan zitten.<br />
Zo kunnen eventuele<br />
ondui<strong>de</strong>lijkhe<strong>de</strong>n direct<br />
besproken wor<strong>de</strong>n. Dat werkt<br />
beter dan <strong>de</strong> ‘papieren’<br />
overdracht.”<br />
Apotheker Paul <strong>de</strong> Wolf:<br />
"Patiëntveiligheid staat of<br />
valt met doen wat je moet<br />
doen: echt werken volgens<br />
<strong>de</strong> afspraken."<br />
Projectlei<strong>de</strong>r Agnes Blom:<br />
"Patiëntveiligheid staat of<br />
valt met een<br />
gelijkwaardige <strong>in</strong>breng van<br />
me<strong>de</strong>werkers en cliënten."<br />
“Ver<strong>de</strong>r wordt nu aan cliënten gevraagd om bij opname<br />
een eigen medicatieoverzicht mee te nemen, zodat wij<br />
dat kunnen vergelijken met het medicatieoverzicht van<br />
Verbetertrajecten <strong>Medicatieveiligheid</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> GGZ (2).docx February 2012 6
<strong>de</strong> apotheek. Bovendien is afgesproken dat het<br />
af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gssecretariaat voortaan kan tekenen voor lever<strong>in</strong>g<br />
van medicatie.”<br />
Om <strong>de</strong> kennis over bijwerk<strong>in</strong>gen van m<strong>in</strong><strong>de</strong>r<br />
voorkomen<strong>de</strong> medicatie te vergroten, werd bij Dimence<br />
ook een speciale map samengesteld. En dat niet alleen<br />
voor verpleegkundigen, maar nadrukkelijk ook voor<br />
cliënten, zodat zij zelf kunnen mee<strong>de</strong>nken over hun<br />
medicatie. “Dat past <strong>in</strong> onze herstelbena<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g”,<br />
benadrukt Blom. “Zo krijgen cliënten meer<br />
verantwoor<strong>de</strong>lijkheid bij het <strong>in</strong>nemen van <strong>de</strong> juiste<br />
medicatie. Zij vormen immers <strong>de</strong> laatste <strong>in</strong> <strong>de</strong> rij die een<br />
controle kunnen uitvoeren voordat <strong>de</strong> medicatie wordt<br />
<strong>in</strong>genomen.”<br />
Niet alleen <strong>in</strong>dividuele vergiss<strong>in</strong>gen<br />
Vaak wordt gedacht dat het bij medicatiefouten om<br />
<strong>in</strong>dividuele vergiss<strong>in</strong>gen gaat. Maar dat is niet het hele<br />
verhaal, benadrukt Paul <strong>de</strong> Wolf. “Het gaat erom dat je<br />
kritisch kijkt welke omgev<strong>in</strong>gsfactoren je verlei<strong>de</strong>n om<br />
fouten te maken. Daar moet je iets aan veran<strong>de</strong>ren.<br />
Vaak kan dat met simpele oploss<strong>in</strong>gen waar<br />
me<strong>de</strong>werkers allang aan gedacht hebben. Dat v<strong>in</strong>d ik<br />
ook <strong>de</strong> kracht van dit verbetertraject: alle betrok-kenen<br />
<strong>de</strong>nken vanuit hun eigen <strong>in</strong>valshoek mee aan praktische<br />
verbeter<strong>in</strong>gen en geschikte oploss<strong>in</strong>gen voor hun eigen<br />
af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. Die aanpak maakt enorm veel energie en<br />
enthousiasme los <strong>in</strong> <strong>de</strong> teams. Daardoor staat<br />
medicatieveiligheid hier nu goed op <strong>de</strong> kaart en is er<br />
meer draagvlak ontstaan voor <strong>de</strong> beoog<strong>de</strong><br />
cultuurveran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g.”<br />
Niet generaliseren<br />
Blom heeft b<strong>in</strong>nen Dimence vergelijkbare ervar<strong>in</strong>gen.<br />
Het enthousiasme over het traject is groot. De gevon<strong>de</strong>n<br />
oploss<strong>in</strong>gen en verbeter<strong>in</strong>gen zijn echter niet altijd te<br />
generaliseren. Want wat <strong>in</strong> een kl<strong>in</strong>ische sett<strong>in</strong>g werkt,<br />
hoeft nog niet te werken op ambulante af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen.<br />
“Daarom hebben <strong>de</strong> verbeterteams ervoor gekozen om<br />
vooral <strong>de</strong> methodiek te versprei<strong>de</strong>n, zodat elke af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g<br />
zijn eigen proces kan doorlopen.”<br />
Blijven verbeteren vraagt focus op fouten…<br />
Uit vervolgmet<strong>in</strong>gen blijkt dat bij Dimence en<br />
Rivierdu<strong>in</strong>en het aantal medicatiefouten <strong>in</strong>mid<strong>de</strong>ls meer<br />
dan gehalveerd is. “Nu komt het er dus op aan dat we<br />
blijven verbeteren”, on<strong>de</strong>rstreept De Wolf. Dat vraagt<br />
volgens hem een kritische attitu<strong>de</strong>, waarbij me<strong>de</strong>werkers<br />
voortdurend gefocust blijven op mogelijke fouten.<br />
“Doordat het <strong>in</strong> meer dan 99,9% van <strong>de</strong> han<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen<br />
goed gaat, ontstaat bijna als vanzelf <strong>de</strong> houd<strong>in</strong>g, dat je<br />
checkt of alles goed is. Daardoor kan <strong>de</strong> focus op het<br />
v<strong>in</strong><strong>de</strong>n van fouten makkelijk verslappen. Daarnaast zou<br />
ie<strong>de</strong>reen het als succes moeten zien als er een fout is<br />
gevon<strong>de</strong>n. Doorgaans wordt dat echter opgevat als<br />
negatieve ervar<strong>in</strong>g. Logisch, want niemand wil fouten<br />
maken!” “De teams zijn door het bewustword<strong>in</strong>gsproces<br />
en <strong>de</strong> foutenreductie gedreven om ook <strong>de</strong> resteren<strong>de</strong><br />
fouten zoveel mogelijk <strong>de</strong> wereld uit te helpen!” vult<br />
Blom aan. “Dat vergt een cultuur waar<strong>in</strong> het mel<strong>de</strong>n van<br />
fouten niet afgestraft wordt, maar juist wordt<br />
aangegrepen voor verbeter<strong>in</strong>g. Dat is cruciaal!”<br />
..............................................................................<br />
Verbetertrajecten <strong>Medicatieveiligheid</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> GGZ (2).docx February 2012 7
Een jaar lang verbeteren<br />
Re<strong>in</strong>ier van Arkel Groep, locatie Haarsteeg<br />
Rust en aandacht voor <strong>de</strong> medicatie<br />
Alle aandacht hebben voor het uitzetten van<br />
medicatie. Het verbeterteam van <strong>de</strong> Re<strong>in</strong>ier<br />
van Arkel Groep, locatie Haarsteeg, zag dat<br />
als <strong>de</strong> sleutel voor het verm<strong>in</strong><strong>de</strong>ren van het<br />
aantal medicatiefouten. “Daarom hebben we<br />
verschillen<strong>de</strong> verbeteracties opgezet om<br />
diegene die <strong>de</strong> medicatie uitzet, <strong>de</strong> benodig<strong>de</strong><br />
rust te geven”, aldus Marleen Trum, lid van <strong>de</strong><br />
werkgroep medicatieveiligheid. “Het aantal<br />
fouten hebben we op <strong>de</strong>ze manier fl<strong>in</strong>k<br />
verm<strong>in</strong><strong>de</strong>rd.”<br />
Op <strong>de</strong> locatie Haarsteeg wonen 32 cliënten geduren<strong>de</strong><br />
langere tijd. “We merkten dat het uitzetten van medicatie<br />
niet altijd even <strong>zorg</strong>vuldig gebeur<strong>de</strong>. Dat kwam omdat <strong>de</strong><br />
me<strong>de</strong>werkers vaak wer<strong>de</strong>n gestoord tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong>ze taak”,<br />
aldus Trum. “We hebben tij<strong>de</strong>ns het verbetertraject <strong>de</strong><br />
privacy <strong>in</strong> <strong>de</strong> medicijnkamer verbeterd. Tij<strong>de</strong>ns het<br />
uitzetten van medicatie is <strong>de</strong> <strong>de</strong>ur nu ongeveer 75<br />
procent van <strong>de</strong> tijd gesloten. Ook mag <strong>de</strong> uitzetter geen<br />
telefoon gebruiken <strong>in</strong> <strong>de</strong> medicijnkamer. Tot slot <strong>zorg</strong>en<br />
we er zoveel mogelijk voor dat <strong>de</strong> medicatie op een<br />
rustig moment van <strong>de</strong> dag wordt uitgezet.”<br />
Bewuste cliënten<br />
Het verbeterteam wil<strong>de</strong> ook <strong>de</strong> bewustword<strong>in</strong>g<br />
rondom medicijngebruik on<strong>de</strong>r cliënten vergroten.<br />
“Ie<strong>de</strong>re persoonlijk begelei<strong>de</strong>r stopt een lijst met<br />
medicatie en mogelijke bijwerk<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> het dossier<br />
en bespreekt die met <strong>de</strong> cliënt”, vertelt Trum. “Bij<br />
<strong>de</strong> een gaat dat wel makkelijker dan bij <strong>de</strong> an<strong>de</strong>r,<br />
maar we willen dat alle cliënten zich bewust zijn<br />
van wat ze slikken en vooral waarom. Daarbij<br />
wordt er nu door het team meer stilgestaan bij <strong>de</strong><br />
bijwerk<strong>in</strong>gen die medicatie kan hebben, zoals <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>vloed op eten en smaak, op hun huid, seksuele<br />
gevoelens en op gedragsveran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g.”<br />
Nog meer verbeter<strong>in</strong>gen<br />
Omdat het on<strong>de</strong>rwerp medicatie elke twee weken op <strong>de</strong><br />
agenda van het teamoverleg staat, is <strong>de</strong> bewustword<strong>in</strong>g<br />
bij het team ook vergroot. “Dat heeft ook tot gevolg dat<br />
me<strong>de</strong>werkers met meer aandacht medicijnen uitzetten,<br />
waardoor zij m<strong>in</strong><strong>de</strong>r fouten maken. Tot slot <strong>zorg</strong>en we<br />
dat cliënten <strong>in</strong> het ka<strong>de</strong>r van goe<strong>de</strong> medicatieoverdracht<br />
altijd een actuele medicatielijst meenemen wanneer zij<br />
een bezoek brengen aan een specialist of (huis)arts.”<br />
....................................................................... .......<br />
Verbetertrajecten <strong>Medicatieveiligheid</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> GGZ (2).docx February 2012 8
Re<strong>in</strong>ier van Arkel Groep, Locatie Zilverl<strong>in</strong><strong>de</strong>n (SBU/Korsakov)<br />
Door schol<strong>in</strong>g en bewustword<strong>in</strong>g<br />
kwaliteit verbeteren<br />
De bewustword<strong>in</strong>g rondom medicatie-<br />
veiligheid vergroten en het professioneel<br />
han<strong>de</strong>len verbeteren. Dat was voor locatie<br />
Zilverl<strong>in</strong><strong>de</strong>n van <strong>de</strong> Re<strong>in</strong>ier van Arkel Groep<br />
<strong>de</strong> belangrijkste re<strong>de</strong>n om mee te doen aan<br />
het verbetertraject. “We hebben veel parttime<br />
me<strong>de</strong>werkers”, legt projectlei<strong>de</strong>r Anton<strong>in</strong>e van<br />
Kasteren uit. “Die wil<strong>de</strong>n we allemaal goed<br />
oplei<strong>de</strong>n, want door gebrek aan goe<strong>de</strong><br />
schol<strong>in</strong>g krijg je onnodige fouten.”<br />
“Om het aantal uitzet- én aftekenfouten te verm<strong>in</strong><strong>de</strong>ren,<br />
hebben we on<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>re het huidige medicatieproces<br />
an<strong>de</strong>rs vormgegeven. Het uitzetten van medicatie ligt<br />
niet meer <strong>in</strong> han<strong>de</strong>n van een persoon, maar <strong>de</strong><br />
verpleegkundigen zijn zelf verantwoor<strong>de</strong>lijk voor <strong>de</strong> aan<br />
hem of haar toegewezen cliënten van die dienst”, aldus<br />
Van Kasteren. “Op <strong>de</strong>ze manier draagt ie<strong>de</strong>reen <strong>de</strong><br />
verantwoor<strong>de</strong>lijkheid en niet alleen <strong>de</strong> me<strong>de</strong>werkers die<br />
<strong>de</strong> medicatie uitzetten."<br />
Steeds beter<br />
Ver<strong>de</strong>r zijn meer me<strong>de</strong>werkers (bij)schol<strong>in</strong>g gaan<br />
volgen. Ook nemen ze zelf meer <strong>in</strong>itiatief om hun kennis<br />
te vergroten met bijvoorbeeld een cursus. En meer<br />
me<strong>de</strong>werkers leggen nu <strong>in</strong> het kwaliteitsregister vast wat<br />
ze doen aan <strong>de</strong>skundigheidsbevor<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g. Volgens Van<br />
Kasteren weten <strong>de</strong> me<strong>de</strong>werkers door het<br />
verbetertraject beter welke kennis en vaardighe<strong>de</strong>n ze<br />
nodig hebben op het gebied van medicatie. “En door <strong>de</strong><br />
schol<strong>in</strong>g zijn ze zich nu meer bewust van hun eigen rol<br />
en verantwoor<strong>de</strong>lijkheid <strong>in</strong> het medicatieproces. Dat gaat<br />
overigens niet bij ie<strong>de</strong>reen even soepel”, meent Van<br />
Kasteren. “Er is daarvoor een gedragsveran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g<br />
nodig, en dat gaat niet zomaar. Sommige me<strong>de</strong>werkers<br />
voel<strong>de</strong>n <strong>in</strong> eerste <strong>in</strong>stantie weerstand, omdat ze het<br />
gevoel kregen gecontroleerd te wor<strong>de</strong>n bij bijvoorbeeld<br />
<strong>de</strong> geeltjesmet<strong>in</strong>g. Maar gelukkig zien ze nu het<br />
resultaat en het nut van <strong>de</strong> met<strong>in</strong>g.”<br />
Cliënten<br />
Niet alleen bij <strong>de</strong> me<strong>de</strong>werkers is gewerkt aan<br />
bewustword<strong>in</strong>g, maar ook bij cliënten. Zij krijgen meer<br />
<strong>in</strong>formatie over het gebruik en <strong>de</strong> werk<strong>in</strong>g van <strong>de</strong><br />
medicatie die aan hen verstrekt wordt. “Ze slikken vaak<br />
gewoon wat ze krijgen. We proberen ze meer bewust te<br />
maken van wat ze aannemen, zodat ze zelf ook fouten<br />
kunnen voorkomen als ze per ongeluk een fout medicijn<br />
krijgen. Daarom hebben we bijvoorbeeld ook een<br />
<strong>in</strong>formatiemap aangelegd met cliëntvrien<strong>de</strong>lijke<br />
bijsluiters van medicatie.”<br />
Instell<strong>in</strong>gsbre<strong>de</strong> aandacht voor medicatieveiligheid<br />
Op dit moment is b<strong>in</strong>nen <strong>de</strong> Re<strong>in</strong>ier van Arkel groep een<br />
<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gsbre<strong>de</strong> werkgroep medicatieveiligheid<br />
geformeerd om bestaan<strong>de</strong> kennis en ervar<strong>in</strong>gen bre<strong>de</strong>r<br />
te benutten en <strong>de</strong>len. “De lessen die geleerd zijn vanuit<br />
dit project wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong> <strong>de</strong>ze werkgroep ge<strong>de</strong>eld en<br />
verspreid. Zo wordt ook schol<strong>in</strong>g op het gebied van<br />
medicatie centraal georganiseerd en opgenomen <strong>in</strong> het<br />
schol<strong>in</strong>gsaanbod. “<br />
“Cliënten proberen we meer bewust te maken van wat ze aannemen,<br />
zodat ze het zelf ook eer<strong>de</strong>r doorhebben als ze per ongeluk een fout<br />
medicijn krijgen.”<br />
............................................................. .................<br />
Verbetertrajecten <strong>Medicatieveiligheid</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> GGZ (2).docx February 2012 9
Brij<strong>de</strong>r verslav<strong>in</strong>gs<strong>zorg</strong> (Parnassia Bavo Groep), <strong>de</strong>tox en centrum cognitieve stoornis<br />
(CCS)<br />
Ondanks organisatieveran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>gen<br />
goe<strong>de</strong> resultaten<br />
Een reorganisatie van personeel, een<br />
toekomstige verhuiz<strong>in</strong>g en een wijzig<strong>in</strong>g bij <strong>de</strong><br />
apotheek. Drie re<strong>de</strong>nen waarom het<br />
personeel van Brij<strong>de</strong>r, locatie Detox en CCS,<br />
twijfel<strong>de</strong> of <strong>de</strong>elname aan het verbetertraject<br />
wel op het juiste moment kwam. Op verzoek<br />
van <strong>de</strong> directie <strong>de</strong>ed projectlei<strong>de</strong>r Els van<br />
Eekeren toch mee. “Ondanks <strong>de</strong> onrust<br />
hebben we toch veel successen behaald.”<br />
“Vanuit <strong>de</strong> cliëntenraad kwamen vragen over het beleid<br />
rond medicatie. Dat was niet hel<strong>de</strong>r”, vertelt Van<br />
Eekeren. “Daarom drong <strong>de</strong> directie erop aan <strong>de</strong>el te<br />
nemen aan het verbetertraject.” Het verbeterteam heeft<br />
veel wijzig<strong>in</strong>gen doorgevoerd die soms succesvol zijn en<br />
soms nog moeten ‘groeien’. “Bij <strong>de</strong> brief die cliënten<br />
ontvangen voor <strong>de</strong> opname wordt nu altijd gevraagd om<br />
een recente medicatielijst van <strong>de</strong> arts of apotheek. Veel<br />
drugspatiënten geven daarover liever geen <strong>in</strong>formatie.<br />
Maar we zien dat steeds meer patiënten een<br />
medicatielijst meenemen.”<br />
Meer controle<br />
Op het gebied van controle is meer verbeterd: “Vroeger<br />
werkten we met een handgeschreven afbouwschema,<br />
nu gebruiken we een digitaal receptenformulier. Het is<br />
meer werk, maar scheelt veel fouten omdat je niet meer<br />
handmatig herstelt.” De arts is tegenwoordig altijd<br />
aanwezig bij <strong>de</strong> verpleegkundige overdracht van 15:00<br />
uur. Hij pr<strong>in</strong>t dan <strong>de</strong> medicatie<strong>de</strong>ellijst uit en on<strong>de</strong>rtekent<br />
hem. “Een extra controle die ook werkt: tegenwoordig<br />
kloppen alle afbouwschema’s.”<br />
Alle rust<br />
Ook <strong>de</strong> procedure rond het uitzetten en uit<strong>de</strong>len is<br />
aangepakt. “Het personeel van <strong>de</strong> nachtdienst moet nu<br />
tekenen voor het uitzetten van <strong>de</strong> medicatie. Ze <strong>de</strong>len<br />
ook verplicht uit op kantoor, alleen en dus <strong>in</strong> alle rust.”<br />
De patiënten komen een voor een b<strong>in</strong>nen en controleren<br />
<strong>de</strong> medicatie. Dan pas wordt die uit <strong>de</strong> verpakk<strong>in</strong>g<br />
gehaald en <strong>in</strong>genomen. "Op dat moment wordt<br />
afgetekend. En dus niet meer van tevoren.”<br />
Wensen<br />
Van Eekeren is trots op <strong>de</strong> behaal<strong>de</strong> resultaten. "Toch<br />
had ik meer willen doen. Ik<br />
pleit voor een<br />
apothekersassistent op <strong>de</strong><br />
af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g voor het uitzetten<br />
van medicatie en het<br />
voorraadbeheer. We willen<br />
samen met <strong>de</strong> apotheek<br />
“Het personeel van <strong>de</strong><br />
nachtdienst <strong>de</strong>elt verplicht<br />
uit op kantoor, alleen en<br />
dus <strong>in</strong> alle rust.”<br />
een pilot starten om methadon op naam te verstrekken,<br />
maar die is nog niet van <strong>de</strong> grond gekomen. Ook het<br />
aftekenen van medicatie gaat niet altijd goed. Ik weet<br />
niet hoe ik het belang van aftekenen dui<strong>de</strong>lijk kan<br />
maken, maar ik blijf <strong>in</strong> ie<strong>de</strong>r geval mijn best doen."<br />
..............................................................................<br />
Verbetertrajecten <strong>Medicatieveiligheid</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> GGZ (2).docx February 2012 10
Brij<strong>de</strong>r verslav<strong>in</strong>gs<strong>zorg</strong> (Parnassia Bavo Groep) ambulant - sociale verslav<strong>in</strong>gs<strong>zorg</strong><br />
Hel<strong>de</strong>re afspraken en procedures<br />
Bij Brij<strong>de</strong>r ambulant – sociale verslav<strong>in</strong>gs<strong>zorg</strong>,<br />
werken veel sociaal pedagogisch<br />
me<strong>de</strong>werkers met <strong>in</strong> eerste <strong>in</strong>stantie we<strong>in</strong>ig<br />
medische schol<strong>in</strong>g. Hierdoor was er<br />
voldoen<strong>de</strong> vertrouwdheid met <strong>de</strong> procedures<br />
rondom het verstrekken van medicatie. Een<br />
verbetertraject moest dat veran<strong>de</strong>ren, vertelt<br />
projectlei<strong>de</strong>r Mark Schippers. “We hebben<br />
dui<strong>de</strong>lijke procedures en afspraken gemaakt<br />
en gelukkig houdt ie<strong>de</strong>reen zich daar steeds<br />
beter aan.”<br />
Per week komen 400 tot 500 cliënten bij Brij<strong>de</strong>r<br />
Ambulant hun medicatie halen. “Daarbij wer<strong>de</strong>n weleens<br />
fouten gemaakt, vooral omdat me<strong>de</strong>werkers te we<strong>in</strong>ig<br />
aandacht gaven aan het uit<strong>de</strong>len van <strong>de</strong> medicatie”,<br />
aldus Schippers. “Met het verbetertraject wil<strong>de</strong>n we <strong>de</strong><br />
bewustword<strong>in</strong>g vergroten. Vooral rond <strong>de</strong> uitgifte van<br />
medicatie en het voorraadbeheer. Ook wil<strong>de</strong>n we<br />
eenduidigheid creëren voor onze cliënten, zodat ook zij<br />
goed weten waar ze aan toe zijn.”<br />
Verbeteracties<br />
Het verbeterteam heeft verschillen<strong>de</strong> regels<br />
geïntroduceerd. “Per verstrekk<strong>in</strong>g is er één<br />
aanspreekpunt. Daarnaast hebben we dui<strong>de</strong>lijke<br />
afspraken gemaakt over het verstrekken en uitgeven van<br />
medicatie: on<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>re zit er nu een slot op <strong>de</strong><br />
noodkoffer. Je moet altijd met twee personen <strong>de</strong><br />
medicatie pakken en mag dus niet meer alleen <strong>de</strong> kluis<br />
<strong>in</strong>. Alles om beter te kunnen verantwoor<strong>de</strong>n waar <strong>de</strong><br />
medicatie gebleven is en dus beter zicht te hebben op<br />
<strong>de</strong> voorraad. Tot slot is <strong>de</strong> tijd verkort voor cliënten om<br />
medicatie te halen buiten <strong>de</strong> reguliere afhaalmomenten.<br />
Nu komen meer mensen toch op <strong>de</strong> normale tijd.”<br />
Hierdoor is <strong>de</strong> medicatieverstrekk<strong>in</strong>g overzichtelijker en<br />
beter te controleren. En dat <strong>zorg</strong>t weer voor m<strong>in</strong><strong>de</strong>r<br />
fouten en een voorraad die klopt.<br />
Tevre<strong>de</strong>n<br />
Schippers noemt <strong>de</strong> resultaten van het traject goed: “Het<br />
personeel gaat bewuster om met <strong>de</strong> uitgifte van<br />
medicatie waardoor zij m<strong>in</strong><strong>de</strong>r fouten maken. Niet alleen<br />
het personeel weet precies hoe te han<strong>de</strong>len en wat te<br />
doen; ook voor <strong>de</strong> cliënten zijn <strong>de</strong> afspraken en<br />
procedures nu hel<strong>de</strong>r.” Het verbeteren van <strong>de</strong> processen<br />
rond medicatie is nog niet klaar: “Natuurlijk blijven we<br />
twee keer per jaar <strong>de</strong> geeltjesmet<strong>in</strong>g doen. Ook gaat <strong>de</strong><br />
arts schol<strong>in</strong>g organiseren om <strong>de</strong> medicatiekennis van<br />
het personeel op peil te hou<strong>de</strong>n. Daarnaast gaan we<br />
door met <strong>de</strong> projecten Dealen met methadon en<br />
Harmonisatie Geneesmid<strong>de</strong>lenvoorzien<strong>in</strong>g. Deze richten<br />
zich op het harmoniseren van werkwijzen, een betere<br />
registratie en het verbeteren van <strong>de</strong> opslag en beheer<br />
van <strong>de</strong> medicatie.”<br />
"We hebben dui<strong>de</strong>lijke afspraken gemaakt over het verstrekken en<br />
uitgeven van medicatie"<br />
..............................................................................<br />
Verbetertrajecten <strong>Medicatieveiligheid</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> GGZ (2).docx February 2012 11
Rivierdu<strong>in</strong>en Du<strong>in</strong> en Bollenstreek<br />
Beter opletten vraagt om structurele<br />
veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>gen<br />
Ook bij Rivierdu<strong>in</strong>en Du<strong>in</strong> en Bollenstreek<br />
lever<strong>de</strong> <strong>de</strong> geeltjesmet<strong>in</strong>g veel <strong>in</strong>zichten op<br />
rond het medicatieproces, vertelt<br />
kwaliteitsme<strong>de</strong>werker en lid van het<br />
verbeterteam Michiel <strong>de</strong> Vroom. "Het is<br />
eigenlijk een optelsom van kle<strong>in</strong>e foutjes die<br />
ervoor <strong>zorg</strong>en dat er d<strong>in</strong>gen misgaan. Als je<br />
met z'n allen beter oplet, ga je automatisch op<br />
een an<strong>de</strong>re manier werken."<br />
"Deelname aan het verbetertraject was nodig omdat er<br />
veel niet-zichtbaar medicatiegebruik was op <strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g.<br />
Cliënten krijgen namelijk vaak van verschillen<strong>de</strong><br />
<strong>zorg</strong>verleners medicatie voorgeschreven", vertelt De<br />
Vroom. "De medicatie op <strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g veran<strong>de</strong>rt bijna<br />
dagelijks en we hebben veel wisselen<strong>de</strong> me<strong>de</strong>werkers<br />
en patiënten. Ook bleek uit <strong>de</strong> registratie van <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nten<br />
dat me<strong>de</strong>werkers als verbetersuggestie niet ver<strong>de</strong>r<br />
kwamen dan 'beter opletten', wat als verbetermaatregel<br />
we<strong>in</strong>ig structureel is."<br />
Elkaar aanspreken werkt<br />
Werk aan <strong>de</strong> w<strong>in</strong>kel dus, waarbij na <strong>de</strong> eerste met<strong>in</strong>g<br />
een discussie op gang kwam over wat een fout is. En,<br />
als er een fout geregistreerd wordt, wiens<br />
verantwoor<strong>de</strong>lijkheid dat dan is. "We merkten dat het<br />
goed werkte om elkaar aan te spreken op fouten.<br />
Hierdoor wer<strong>de</strong>n onze collega's zich bewust van hun<br />
eigen rol en <strong>in</strong>breng”, aldus De Vroom. Om hun collega's<br />
te wijzen op hun verantwoor<strong>de</strong>lijkheid gaf het<br />
projectteam een <strong>in</strong>terne presentatie over het doel van<br />
het verbetertraject en <strong>de</strong> uitslag van <strong>de</strong> geeltjesmet<strong>in</strong>g.<br />
"We benadrukten daarbij <strong>de</strong> noodzaak van het<br />
aftekenen en ie<strong>de</strong>rs eigen verantwoor<strong>de</strong>lijkheid dat goed<br />
te doen."<br />
Gerichte verbeter<strong>in</strong>gen die werken<br />
Belangrijkste verbeter<strong>in</strong>g bij Rivierdu<strong>in</strong>en is dat <strong>de</strong><br />
me<strong>de</strong>werkers voortaan werken met up to date<br />
overzichten van medicatiegebruik, die zij aan <strong>de</strong> cliënt<br />
meegegeven en naar <strong>de</strong> huisarts sturen. "Er is een veel<br />
grotere bewustword<strong>in</strong>g on<strong>de</strong>r <strong>de</strong> me<strong>de</strong>werkers waardoor<br />
ze veel beter hun best doen om <strong>de</strong> lijsten goed af te<br />
tekenen. Ook schrijven <strong>de</strong> artsen veel leesbaar<strong>de</strong>r voor,<br />
waardoor m<strong>in</strong><strong>de</strong>r misverstan<strong>de</strong>n ontstaan. Als laatste<br />
hebben we een nieuw protocol dat het voorschrijven van<br />
medicatie voor cliënten van an<strong>de</strong>re behan<strong>de</strong>laars beter<br />
reguleert."<br />
Betere samenwerk<strong>in</strong>g<br />
Het verbeterteam realiseert zich dat het moeilijk is <strong>de</strong><br />
verbeter<strong>in</strong>gen vast te hou<strong>de</strong>n. "Maar <strong>de</strong> grote w<strong>in</strong>st is<br />
dat ie<strong>de</strong>reen zich veel bewuster is van het grote aantal<br />
fouten dat er<strong>in</strong> kan sluipen door rout<strong>in</strong>ematig werken en<br />
onoplettendheid", v<strong>in</strong>dt De Vroom. "Hierdoor staat<br />
medicatieveiligheid <strong>in</strong>mid<strong>de</strong>ls als belangrijk item op <strong>de</strong><br />
agenda."<br />
“Ie<strong>de</strong>reen is zich veel bewuster van het grote aantal fouten dat er<strong>in</strong> kan<br />
sluipen door rout<strong>in</strong>ematig werken en onoplettendheid.”<br />
..............................................................................<br />
Verbetertrajecten <strong>Medicatieveiligheid</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> GGZ (2).docx February 2012 12
Rivierdu<strong>in</strong>en GGZ Zoetermeer<br />
Cultuurveran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g als sleutel voor<br />
verbeter<strong>in</strong>g<br />
Bij Rivierdu<strong>in</strong>en locatie Zoetermeer was<br />
vooral het uitzetten en <strong>de</strong>len van medicatie<br />
voor verbeter<strong>in</strong>g vatbaar. Bij <strong>de</strong> eerste met<strong>in</strong>g<br />
van <strong>de</strong> medicatieveiligheid bleek dat het<br />
creëren van een veilige cultuur voor het<br />
mel<strong>de</strong>n van fouten noodzakelijk was, vertelt<br />
teammanager en projectlei<strong>de</strong>r Marije Schrijer.<br />
"Er was een ommezwaai nodig naar een<br />
blame free cultuur. Waarbij je niet wordt<br />
afgerekend op fouten, maar waar elke<br />
gemel<strong>de</strong> fout een kans is om <strong>de</strong><br />
medicatieveiligheid te verbeteren."<br />
De projectgroep heeft het verbetertraject <strong>in</strong> fases<br />
aangepakt. "Door het meten zagen we dat het uitzetten<br />
en <strong>de</strong>len <strong>de</strong> belangrijkste knelpunten zijn." De gebruikte<br />
geeltjesmet<strong>in</strong>g bracht veel praktische zaken aan het licht<br />
die verbeterd moesten wor<strong>de</strong>n. Schrijer: "Er was<br />
bijvoorbeeld maar één medicatiekamer met een grote<br />
voorraad. Bij ondui<strong>de</strong>lijkhe<strong>de</strong>n of fouten <strong>in</strong> <strong>de</strong> medicatie<br />
moesten collega's naar een an<strong>de</strong>re verdiep<strong>in</strong>g om die te<br />
controleren. Dit belemmer<strong>de</strong> foutloos werken."<br />
On<strong>de</strong>rzoek naar <strong>de</strong> cultuur<br />
Schrijer comb<strong>in</strong>eer<strong>de</strong> het verbetertraject bij Rivierdu<strong>in</strong>en<br />
met haar afstu<strong>de</strong>eropdracht voor een<br />
managementopleid<strong>in</strong>g. Ze on<strong>de</strong>rzocht met een<br />
vragenlijst welke cultuur b<strong>in</strong>nen <strong>de</strong> <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g <strong>de</strong><br />
overhand heeft: "GGZ Zoetermeer heeft een echte<br />
familiecultuur waarbij <strong>de</strong> me<strong>de</strong>werkers het fijn v<strong>in</strong><strong>de</strong>n<br />
d<strong>in</strong>gen samen te doen. Er is een grote on<strong>de</strong>rl<strong>in</strong>ge<br />
loyaliteit en we hechten veel waar<strong>de</strong> aan teamwork en<br />
participatie." Juist die familiecultuur maakte het lastig om<br />
fouten van een an<strong>de</strong>r te mel<strong>de</strong>n, legt Schrijer uit.<br />
"Daarom zochten we naar een manier om elkaar toch<br />
aan te spreken. We proberen nu te verschuiven naar<br />
een blame free cultuur. Door het omgaan met fouten<br />
bespreekbaar te maken, maar ook door elkaar te<br />
hou<strong>de</strong>n aan afspraken. Onze manier van werken moet<br />
iets zakelijker wor<strong>de</strong>n, zon<strong>de</strong>r dat we <strong>de</strong> waar<strong>de</strong>n van <strong>de</strong><br />
familiecultuur verliezen."<br />
Praktische maatregelen voor veiliger werken<br />
Naast <strong>de</strong>ze gelei<strong>de</strong>lijke cultuurveran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g zijn er<br />
<strong>in</strong>mid<strong>de</strong>ls concrete plannen voor <strong>de</strong> bouw van een<br />
nieuwe medicatiekamer. "Ook hebben we samen met <strong>de</strong><br />
apotheek gewerkt aan nieuwe werk<strong>in</strong>structies en<br />
gebruiksvrien<strong>de</strong>lijke <strong>in</strong>formatie over medicijnen. Onze<br />
collega's hebben kl<strong>in</strong>ische lessen gekregen voor een<br />
betere kennis over medicatie en bij het <strong>de</strong>len van<br />
medicijnen dragen ze nu een niet-storen-hesje."<br />
Enthousiast vertelt Schrijer dat <strong>de</strong>ze verbeter<strong>in</strong>gen<br />
werken. "We maken nu vijftig procent m<strong>in</strong><strong>de</strong>r<br />
medicatiefouten dan bij <strong>de</strong> start van het verbetertraject.<br />
Nu gaat het erom dat we <strong>de</strong> verbeter<strong>in</strong>gen vasthou<strong>de</strong>n."<br />
"In een blame free cultuur is elke gemel<strong>de</strong> fout een kans om <strong>de</strong><br />
medicatieveiligheid te verbeteren."<br />
..............................................................................<br />
Verbetertrajecten <strong>Medicatieveiligheid</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> GGZ (2).docx February 2012 13
Dimence regio Zwolle<br />
Focus op veiligheid levert hoge scores<br />
op<br />
Erg tevre<strong>de</strong>n is het verbeterteam van<br />
Dimence circuit verslav<strong>in</strong>gspsychiatrie met <strong>de</strong><br />
resultaten van het verbetertraject. “We<br />
hebben een jaar gele<strong>de</strong>n hoog <strong>in</strong>gezet, hoe-<br />
wel Vilans maan<strong>de</strong> tot voorzichtigheid", vertelt<br />
aandachtsfunctionaris Hester Schoeber. "Met<br />
dit resultaat bewijzen we dat het haalbaar<br />
was. Het aantal medicatiefouten hebben we<br />
ten opzichte van <strong>de</strong> eerste met<strong>in</strong>g met 78<br />
procent terug-gebracht!"<br />
“Dit mooie resultaat kwam er niet vanzelf” vertelt<br />
projectlei<strong>de</strong>r Nathalie Tu<strong>in</strong>man. Het terugbrengen van<br />
medicatiefouten was on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el van het programma<br />
Risicomanagement. Dat bestond uit verschillen<strong>de</strong><br />
projecten die met veiligheid te maken hebben, zoals<br />
medicatieveiligheid, veilig <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nten mel<strong>de</strong>n, dwang &<br />
drang en veilig werken. "Risicomanagement en daarmee<br />
ook medicatieveiligheid is nu een vast on<strong>de</strong>rwerp op <strong>de</strong><br />
agenda van verschillen<strong>de</strong> overleggen."<br />
Groot aantal verbeteracties<br />
Haar collega's von<strong>de</strong>n het geen probleem om fouten op<br />
geeltjes op een poster te plakken, vertellen Schoeber en<br />
haar collega Sandra van ‘t Noor<strong>de</strong>n<strong>de</strong>. "Er is goed<br />
geplakt en daardoor kregen we een goed <strong>in</strong>zicht <strong>in</strong> wat<br />
er fout g<strong>in</strong>g en hoe we dat kon<strong>de</strong>n verbeteren."<br />
Belangrijke verbeter<strong>in</strong>gen waren bijvoorbeeld <strong>de</strong><br />
overdracht van <strong>de</strong> arts naar <strong>de</strong> verpleegkundigen op<br />
vaste tijdstippen, een nieuw voorschrijfformulier en een<br />
aangepast protocol voor het controleren en tekenen voor<br />
ontvangst van medicatie door het medisch secretariaat.<br />
Betere communicatie en dui<strong>de</strong>lijker <strong>in</strong>formatie<br />
Ook <strong>de</strong> afspraken met <strong>de</strong> apotheek over <strong>de</strong><br />
medicatielijsten en het afbouwen van medicijnen zijn<br />
verbeterd, vertellen <strong>de</strong> aandachtsfunctionarissen. "We<br />
hebben <strong>in</strong> overleg met <strong>de</strong> apotheker een standaard<br />
afbouwschema voor bepaal<strong>de</strong> medicijnen gemaakt en<br />
we hou<strong>de</strong>n nu een lijst bij van <strong>de</strong> voorraad." Naast het<br />
betere overleg met arts en apotheker en een betere<br />
on<strong>de</strong>rl<strong>in</strong>ge communicatie, heeft het team ook bereikt dat<br />
cliënten dui<strong>de</strong>lijkere <strong>in</strong>formatie krijgen. "Speciaal voor<br />
cliënten hebben we een map met goed leesbare<br />
bijsluiters. Ook vragen we <strong>in</strong> <strong>de</strong> opnamebrief om een<br />
medicatieoverzicht."<br />
Aandacht en bewustword<strong>in</strong>g vasthou<strong>de</strong>n<br />
Aandachtsfunctionarissen <strong>zorg</strong>en ervoor dat <strong>de</strong><br />
aandacht voor medicatieveiligheid niet verslapt. “Zij<br />
hebben veel werk verricht en g<strong>in</strong>gen ook naar <strong>de</strong><br />
lan<strong>de</strong>lijke bijeenkomsten. De me<strong>de</strong>werkers van <strong>de</strong><br />
betrokken af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen hebben we met nieuwsbrieven<br />
regelmatig op <strong>de</strong> hoogte gehou<strong>de</strong>n. Ook staat het<br />
on<strong>de</strong>rwerp structureel op <strong>de</strong> agenda van diverse<br />
overleggen. In 2012 is het on<strong>de</strong>rwerp opgenomen <strong>in</strong> <strong>de</strong><br />
jaarplannen van <strong>de</strong> diverse af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen en ook b<strong>in</strong>nen <strong>de</strong><br />
regio is er belangstell<strong>in</strong>g”, vertelt Tu<strong>in</strong>man trots. "Ons<br />
motto ‘verantwoor<strong>de</strong>lijkheid en bewustword<strong>in</strong>g lei<strong>de</strong>n tot<br />
medicatieveiligheid' hebben we dan ook ruimschoots<br />
waargemaakt.”<br />
“Doordat onze collega's veel geeltjes plakten, kregen we een goed<br />
<strong>in</strong>zicht <strong>in</strong> wat er fout g<strong>in</strong>g en hoe we dat kon<strong>de</strong>n verbeteren.”<br />
..............................................................................<br />
Verbetertrajecten <strong>Medicatieveiligheid</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> GGZ (2).docx February 2012 14
Dimence regio Deventer<br />
Betrek ook cliënten bij het meten en<br />
verbeteren<br />
Bijna vijftig procent m<strong>in</strong><strong>de</strong>r medicatiefouten<br />
realiseer<strong>de</strong> Dimence regio Deventer. In het<br />
verbetertraject heeft het multidiscipl<strong>in</strong>aire<br />
verbeterteam <strong>de</strong> met<strong>in</strong>gen aangevuld met <strong>de</strong><br />
ervar<strong>in</strong>gen van cliënten, vertelt projectlei<strong>de</strong>r<br />
Jucetta Klasema. “Cliënten mochten ook<br />
geeltjes plakken als zij von<strong>de</strong>n dat er iets<br />
misg<strong>in</strong>g. On<strong>de</strong>r het motto ‘<strong>de</strong> cliënt weet mee’<br />
betrokken we ze actief.”<br />
“Cliënten vragen geeltjes te plakken voor <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nten is<br />
niet voldoen<strong>de</strong> om ze er ook echt bij te betrekken”, legt<br />
Klasema uit. “Daarom hebben we het project <strong>in</strong><br />
huiskamergesprekken toegelicht en ook <strong>de</strong> cliëntenraad<br />
geïnformeerd." Helaas voel<strong>de</strong>n <strong>de</strong> cliënten zich niet vrij<br />
om d<strong>in</strong>gen die niet goed g<strong>in</strong>gen openlijk op een poster te<br />
plakken. "We hebben toen een doos op een discrete<br />
plek gezet waar<strong>in</strong> ze anoniem hun briefjes kon<strong>de</strong>n doen.<br />
Daardoor voel<strong>de</strong>n ze zich m<strong>in</strong><strong>de</strong>r bezwaard om fouten te<br />
mel<strong>de</strong>n.”<br />
Gericht verbeteren werkt<br />
Gemakkelijk was <strong>de</strong> situatie voor het verbeterteam niet,<br />
vertelt Klasema. “We had<strong>de</strong>n te maken met veel<br />
wissel<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> het verbeterteam. Een nieuwe tij<strong>de</strong>lijk<br />
aangestel<strong>de</strong> psychiater was te druk om heel actief te<br />
kunnen zijn. Gelukkig was <strong>de</strong> apotheker heel goed<br />
beschikbaar." Maatregelen die ervoor <strong>zorg</strong>en dat het<br />
aantal medicatiefouten met <strong>de</strong> helft daal<strong>de</strong>, zijn nieuwe<br />
<strong>de</strong>ellijsten, controles aan het e<strong>in</strong>d van <strong>de</strong> diensten en <strong>de</strong><br />
afspraak om elkaar via lijsten of <strong>de</strong> e-mail te atten<strong>de</strong>ren<br />
op uitzet- en aftekenfouten. Om voorschrijffouten te<br />
verm<strong>in</strong><strong>de</strong>ren krijgen (nieuwe) artsen en arts-assistenten<br />
een <strong>in</strong>troductie en schol<strong>in</strong>g door <strong>de</strong> apotheker.<br />
Te warme omgev<strong>in</strong>g<br />
Dat een verbetertraject ook een onverwachte wend<strong>in</strong>g<br />
kan krijgen, blijkt uit <strong>de</strong> analyse van <strong>de</strong> met<strong>in</strong>gen.<br />
Klasema: “We kwamen erachter dat onze collega’s <strong>in</strong> <strong>de</strong><br />
nachtdienst mogelijk uitzetfouten maakten door <strong>de</strong> veel<br />
te hoge temperaturen <strong>in</strong> <strong>de</strong> medicijnruimte. Geholpen<br />
door het feit dat medicijnen niet <strong>in</strong> een ruimte bewaard<br />
mogen wor<strong>de</strong>n die warmer is dan 25 gra<strong>de</strong>n Celsius,<br />
wordt daar nu iets aan gedaan.”<br />
Ver<strong>de</strong>r versprei<strong>de</strong>n<br />
De grotere bewustword<strong>in</strong>g houdt Dimence vast door het<br />
on<strong>de</strong>rwerp te bespreken tij<strong>de</strong>ns team- en<br />
multidiscipl<strong>in</strong>aire overleggen en door <strong>de</strong> geeltjesmet<strong>in</strong>g<br />
jaarlijks geduren<strong>de</strong> een week te herhalen. Klasema: "We<br />
gaan <strong>de</strong> Vilans-verbetermethodiek nu versprei<strong>de</strong>n over<br />
<strong>de</strong> an<strong>de</strong>re af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen. De betrokken<br />
kwaliteitsme<strong>de</strong>werker maakt hiervoor een<br />
verspreid<strong>in</strong>gsplan. De basis hiervoor zijn drie met<strong>in</strong>gen<br />
van een week waaruit <strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen eigen<br />
verbeteracties kunnen formuleren."<br />
“On<strong>de</strong>r het motto ‘<strong>de</strong> cliënt weet mee’ betrokken we cliënten actief bij<br />
het verbetertraject.”<br />
..............................................................................<br />
Verbetertrajecten <strong>Medicatieveiligheid</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> GGZ (2).docx February 2012 15
Slik geen medicatiefouten<br />
Een medicatiefout wordt gemakkelijk gemaakt. Jaarlijks<br />
komen 19.000 mensen <strong>in</strong> Ne<strong>de</strong>rlandse ziekenhuizen<br />
terecht door verkeerd medicijngebruik. En elk jaar<br />
hebben fouten <strong>in</strong> <strong>de</strong> medicatie 1250 sterfgevallen tot<br />
gevolg. Bijna <strong>de</strong> helft daarvan is vermijdbaar.<br />
Medicatiefout?<br />
De <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itie voor medicatiefouten van <strong>de</strong> Inspectie voor<br />
<strong>de</strong> Gezondheids<strong>zorg</strong> luidt:<br />
Elke fout <strong>in</strong> het proces van voorschrijven, afleveren of<br />
toedienen van geneesmid<strong>de</strong>len ongeacht of hierbij<br />
scha<strong>de</strong> is opgetre<strong>de</strong>n (IGZ, 2004).<br />
Verbeteren <strong>in</strong> vier fasen<br />
In het verbetertraject werkten <strong>zorg</strong><strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen een jaar<br />
lang aan een betere medicatieveiligheid met behulp van<br />
<strong>de</strong> verbetermetho<strong>de</strong> van Zorg voor Beter. Hierbij werken<br />
teams volgens een systematische aanpak <strong>in</strong> vier fasen<br />
aan meetbare resultaten:<br />
1. Analyse<br />
2. Plannen<br />
3. Uitvoeren<br />
4. Borgen en sprei<strong>de</strong>n<br />
Beg<strong>in</strong> met meten<br />
Na het letterlijk meten van het aantal medicatiefouten en<br />
bijna-fouten, geeft een eerste analyse van het<br />
medicatieproces een enorm <strong>in</strong>zicht <strong>in</strong> mogelijke<br />
verbeterpunten. Door <strong>de</strong> met<strong>in</strong>g elke drie maan<strong>de</strong>n te<br />
herhalen <strong>zorg</strong>en teams dat alleen het meten al een<br />
grotere bewustword<strong>in</strong>g oplevert.<br />
Analyseren geeft direct <strong>in</strong>zicht<br />
Het analyseren van <strong>de</strong> situatie op <strong>de</strong> pilotaf<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g<br />
gebeurt met drie <strong>in</strong>strumenten: een SWOT-analyse, <strong>de</strong><br />
'geeltjesmet<strong>in</strong>g' en <strong>de</strong> analyse van het medicatieproces<br />
met een bewerk<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> scan, een analyse-<strong>in</strong>strument<br />
van IVM, het Instituut voor verantwoord medicijngebruik.<br />
Dat laatste is gebaseerd op <strong>de</strong> farmaceutische<br />
normrapporten uit <strong>de</strong> verschillen<strong>de</strong> sectoren gericht op<br />
goe<strong>de</strong> farmaceutische <strong>zorg</strong>.<br />
Mensenwerk dat vaak beter kan<br />
Het ver<strong>de</strong>len, uitzetten en toedienen van medicatie is<br />
mensenwerk. En mensen maken soms fouten.<br />
Gestructureerd werken en dui<strong>de</strong>lijke afspraken en<br />
hulpmid<strong>de</strong>len helpen het aantal fouten drastisch te<br />
verm<strong>in</strong><strong>de</strong>ren. Dat hebben we geleerd van <strong>de</strong><br />
Verbetertrajecten <strong>Medicatieveiligheid</strong> die acht<br />
verbeterteams uit vier organisaties uit <strong>de</strong> langduren<strong>de</strong><br />
geestelijke gezondheids<strong>zorg</strong> hebben doorlopen,<br />
on<strong>de</strong>rsteund door Vilans en GGZ Ne<strong>de</strong>rland.<br />
De analyse wordt na het traject ook als e<strong>in</strong>dmet<strong>in</strong>g<br />
uitgevoerd.<br />
Plak een geeltje, meet én weet!<br />
De zogenaam<strong>de</strong> 'geeltjesmet<strong>in</strong>g' (met zelfkleven<strong>de</strong><br />
memoblaadjes) is een bijzon<strong>de</strong>r toegankelijke metho<strong>de</strong><br />
met een groot effect:<br />
Plak per medicatie-<strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nt (fout of bijna-fout) een<br />
geeltje. Er kunnen meer<strong>de</strong>re <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nten per persoon<br />
(cliënt en/of me<strong>de</strong>werker) per dag wor<strong>de</strong>n geplakt.<br />
De geeltjes plak je boven elkaar op <strong>de</strong> juiste dag van<br />
<strong>de</strong> week.<br />
Noteer op het geeltje: datum, het soort <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nt en <strong>de</strong><br />
oorzaak van het <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nt (<strong>in</strong>dien bekend).<br />
Geduren<strong>de</strong> twee weken wor<strong>de</strong>n op <strong>de</strong>ze manier alle<br />
fouten en bijna-fouten geregistreerd door geeltjes op een<br />
speciale poster te plakken, anoniem en met een korte<br />
beschrijv<strong>in</strong>g van het (bijna-)<strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nt. Deze metho<strong>de</strong><br />
geeft direct <strong>in</strong>zicht <strong>in</strong> waar het mis gaat of had kunnen<br />
gaan. Het maakt ie<strong>de</strong>reen die met medicatie werkt direct<br />
veel bewuster van (mogelijke) problemen, risico's en hun<br />
eigen verantwoor<strong>de</strong>lijkheid.<br />
..............................................................................<br />
Verbetertrajecten <strong>Medicatieveiligheid</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> GGZ (2).docx February 2012 16
Praktijkgericht veran<strong>de</strong>ren met PDSA<br />
Op basis van <strong>de</strong> analyse formuleer je met het<br />
verbeterteam doelstell<strong>in</strong>gen die uitmon<strong>de</strong>n <strong>in</strong> concrete<br />
actieplannen. Daarbij wordt on<strong>de</strong>rscheid gemaakt <strong>in</strong> <strong>de</strong><br />
drie P's: Pil, Proces en Patiënt. In <strong>de</strong> categorie 'Pil'<br />
vallen verbeter<strong>in</strong>gen die gericht zijn op<br />
farmacotherapeutische effecten zoals bijwerk<strong>in</strong>gen en<br />
<strong>in</strong>teracties tussen medicijnen. 'Proces' is <strong>de</strong> categorie<br />
die alle stappen <strong>in</strong> het medicatieproces beslaat, van het<br />
moment van voorschrijven tot het toedienen en <strong>de</strong><br />
effecten van <strong>de</strong> medicatie. In <strong>de</strong> praktijk blijkt dat<br />
organisaties hier het meest kunnen verbeteren. En<br />
'Patiënt' zijn die verbeterpunten die zich richten op<br />
gedrag<strong>in</strong>gen van <strong>de</strong> patiënt of cliënt die van <strong>in</strong>vloed zijn<br />
op het medicijngebruik, zoals therapietrouw of gebruik<br />
van alcohol of drugs.<br />
Van verbeterdoel naar actieplan<br />
Nu komt het aan op het daadwerkelijk uitvoeren van <strong>de</strong><br />
gekozen verbeteracties. Daarbij doorloopt het team <strong>de</strong><br />
zogenaam<strong>de</strong> PDSA-cyclus. Kern daarvan is <strong>de</strong> PDSAcirkel<br />
(Plannen, Doen, Stu<strong>de</strong>ren en Aanpassen) die zich<br />
richt op kle<strong>in</strong>schalige, praktijkgerichte veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>gen.<br />
PDSA is een mo<strong>de</strong>l voor onon<strong>de</strong>rbroken verbeter<strong>in</strong>g van<br />
kwaliteit waarbij drie kernvragen wor<strong>de</strong>n gesteld:<br />
Doel: <strong>de</strong> vraag 'Wat willen we bereiken?' is gericht op<br />
het stellen van een dui<strong>de</strong>lijk doel.<br />
Meten: <strong>de</strong> vraag 'hoe weten we dat een veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g<br />
een verbeter<strong>in</strong>g is?' richt zich op het meten en <strong>in</strong><br />
kaart brengen van het effect van een veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g <strong>in</strong><br />
<strong>de</strong> werkwijze.<br />
Verbeteren: en <strong>de</strong> vraag 'Welke veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>gen<br />
kunnen we <strong>in</strong>voeren die tot een verbeter<strong>in</strong>g lei<strong>de</strong>n?'<br />
kan dui<strong>de</strong>lijk maken met welke <strong>in</strong>terventies en goe<strong>de</strong><br />
i<strong>de</strong>eën het doel kan wor<strong>de</strong>n bereikt.<br />
Doorloop <strong>de</strong> PDSA-cirkel<br />
De <strong>in</strong>terventies en i<strong>de</strong>eën wor<strong>de</strong>n vertaald <strong>in</strong> concrete<br />
veran<strong>de</strong>racties die <strong>in</strong> korte, snelle ron<strong>de</strong>s wor<strong>de</strong>n<br />
uitgeprobeerd volgens <strong>de</strong> PDSA-cyclus:<br />
Stap 1 - maak een plan;<br />
Stap 2 - voer het uit;<br />
Stap 3 - bestu<strong>de</strong>er <strong>de</strong> resultaten;<br />
Stap 4 - trek conclusies voor een volgen<strong>de</strong> stap.<br />
Vastleggen en bespreken<br />
Als je meer<strong>de</strong>re malen <strong>de</strong>ze stappen doorloopt, kun je<br />
bijsturen als dat nodig is en gericht aan meetbare<br />
resultaten per verbeteron<strong>de</strong>rwerp werken. Om ook echt<br />
te leren van <strong>de</strong> verbeteracties is het z<strong>in</strong>vol <strong>de</strong> PDSA's<br />
vast te leggen <strong>in</strong> een soort verbeterlogboek. Ook het<br />
bespreken van <strong>de</strong> ervar<strong>in</strong>gen en knelpunten <strong>in</strong> een<br />
verga<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g maakt dat <strong>de</strong> <strong>de</strong>elnemers van en met elkaar<br />
leren en telkens een stapje ver<strong>de</strong>r komen.<br />
PDSA tips<br />
Zorg voor kle<strong>in</strong>e en eenvoudige leercycli.<br />
Een cyclus doorlopen kan heel snel, bijvoorbeeld<br />
b<strong>in</strong>nen een uur of een dag. Doorloop wel alle<br />
stappen.<br />
De nadruk ligt op testen, ervaren én leren.<br />
Stop en probeer iets an<strong>de</strong>rs als er geen verbeter<strong>in</strong>g<br />
is.<br />
Verzamel en gebruik meetgegevens om te leren.<br />
Betrek zoveel mogelijk discipl<strong>in</strong>es bij <strong>de</strong> PDSA.<br />
Vergeet niet <strong>de</strong> cliënt.<br />
Koppel alles wat relevant is terug voor een optimaal<br />
leereffect.<br />
Organiseer een leertraject werken met <strong>de</strong> PDSA.<br />
Maak zichtbaar welke PDSA's lopen met welke<br />
resultaten.<br />
Deel ervar<strong>in</strong>gen, beloon <strong>de</strong>elnemers en vier het<br />
succes!<br />
..............................................................................<br />
Verbetertrajecten <strong>Medicatieveiligheid</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> GGZ (2).docx February 2012 17
Betrek cliënten actief<br />
Als het gaat om medicatieveiligheid en vooral het<br />
verbeteren daarvan, verdient <strong>de</strong> cliënt een rol als<br />
partner. Dat besef leeft nog lang niet bij elke<br />
<strong>zorg</strong><strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g.<br />
Betrokkenheid van cliënten op verschillen<strong>de</strong> niveaus<br />
Het <strong>in</strong>formeren van cliënten en familie over<br />
medicatiegebruik is niet genoeg. Voorkom dat je óver <strong>de</strong><br />
cliënt spreekt en <strong>zorg</strong> dat er juist <strong>in</strong> overleg mét cliënten<br />
gekeken wordt wat en hoe je <strong>de</strong> <strong>zorg</strong> kunt verbeteren.<br />
Breng bij <strong>de</strong> analyse van <strong>de</strong> huidige situatie <strong>in</strong> beeld wat<br />
<strong>de</strong> visie van cliënten is op <strong>de</strong> stand van zaken. Wat<br />
v<strong>in</strong><strong>de</strong>n zij goed gaan en wat is volgens hen voor<br />
verbeter<strong>in</strong>g vatbaar? Als <strong>de</strong> stem van cliënten <strong>in</strong> <strong>de</strong>ze<br />
fase niet gehoord wordt, ontbreekt belangrijke <strong>in</strong>formatie<br />
over wat voor hen echt belangrijk en waar<strong>de</strong>vol is. En<br />
waar <strong>de</strong> <strong>in</strong>spann<strong>in</strong>gen zich op moeten richten. Het<br />
gevolg kan zijn dat je zaken gaat verbeteren die cliënten<br />
niet nodig v<strong>in</strong><strong>de</strong>n. En dat knelpunten die cliënten wel<br />
ervaren, juist blijven bestaan.<br />
Cliëntparticipatie is <strong>in</strong> te <strong>de</strong>len naar gradaties van<br />
betrokkenheid:<br />
Participatieniveau Doel<br />
Informatie "De cliënt weet"<br />
Consultatie "De cliënt <strong>de</strong>nkt en praat mee"<br />
Advies "De cliënt adviseert"<br />
Partnership "De cliënt beslist mee"<br />
Regie bij <strong>de</strong> cliënt "De cliënt bepaalt <strong>de</strong> doelen en<br />
prioriteiten van een activiteit of<br />
organisatie"<br />
Handreik<strong>in</strong>g Patiëntveiligheid<br />
Het Lan<strong>de</strong>lijk Platform <strong>ggz</strong> (LPGGz) heeft voor het<br />
patiëntveiligheidsprogramma <strong>ggz</strong> <strong>Veilige</strong> <strong>zorg</strong>, ie<strong>de</strong>rs<br />
<strong>zorg</strong> een Handreik<strong>in</strong>g Patientveiligheid ontwikkeld vanuit<br />
cliënten- en familieperspectief. In <strong>de</strong>ze handreik<strong>in</strong>g<br />
staan aanbevel<strong>in</strong>gen om b<strong>in</strong>nen <strong>de</strong> <strong>ggz</strong> veilige <strong>zorg</strong> te<br />
organiseren vanuit het perspectief van cliënten en hun<br />
familie. De handreik<strong>in</strong>g geeft ook goe<strong>de</strong> voorbeel<strong>de</strong>n<br />
van cliënten- en familieparticipatie op verschillen<strong>de</strong><br />
niveaus.<br />
Het LPGGz adviseert bij medicatieveiligheid <strong>de</strong> cliënt<br />
zoveel als mogelijk zelf actief te betrekken en te<br />
on<strong>de</strong>rsteunen met hulpmid<strong>de</strong>len zoals een checklist,<br />
zodat ze zelf kunnen signaleren wanneer er iets<br />
veran<strong>de</strong>rt aan hun medicatie, werk<strong>in</strong>g of bijwerk<strong>in</strong>gen.<br />
Mogelijkhe<strong>de</strong>n genoeg<br />
Er zijn vele mogelijkhe<strong>de</strong>n om cliënten en familie te<br />
betrekken bij medicatieveiligheid. Meer participatie is<br />
niet altijd beter, ook niet vanuit <strong>de</strong> cliënt gezien. De<br />
keuze voor een vorm (en mate) van participatie hangt af<br />
van veel factoren. Wel is het z<strong>in</strong>vol om je vooraf te<br />
realiseren dat er keuze is, zowel vooraf als geduren<strong>de</strong><br />
het traject.<br />
Het betrekken van cliënten kan op veel verschillen<strong>de</strong><br />
manieren:<br />
Informeer bij <strong>de</strong> cliëntenraad naar hun men<strong>in</strong>g over<br />
medicatieveiligheid.<br />
Nodig cliënten uit om actief <strong>de</strong>el te nemen aan <strong>de</strong><br />
verbeter<strong>in</strong>gen.<br />
Organiseer en betrek een cliëntenpanel.<br />
Organiseer regelmatig huis(kamer)gesprekken.<br />
Vraag aan cliënten hoe zij bepaal<strong>de</strong> situaties graag<br />
verbeterd zien.<br />
Breng en houd cliënten en familie op <strong>de</strong> hoogte.<br />
De nuances van overleg<br />
Ook bij het meten van <strong>de</strong> resultaten is het erg z<strong>in</strong>vol om<br />
cliënten naar hun ervar<strong>in</strong>gen te vragen. Misschien dat<br />
hen heel an<strong>de</strong>re d<strong>in</strong>gen zijn opgevallen dan het team of<br />
dat ze nevenverschijnselen benoemen die resultaten<br />
van <strong>de</strong> met<strong>in</strong>g nuanceren. In alle gevallen is het beeld<br />
veel completer dan wanneer <strong>de</strong> ervar<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> cliënt<br />
buiten beschouw<strong>in</strong>g blijft.<br />
..............................................................................<br />
Verbetertrajecten <strong>Medicatieveiligheid</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> GGZ (2).docx February 2012 18
Borgen en versprei<strong>de</strong>n<br />
Verbeter<strong>in</strong>gen zijn pas echt succesvol als ze blijvend<br />
verankerd zijn <strong>in</strong> <strong>de</strong> organisatie. Helaas is <strong>de</strong><br />
verwacht<strong>in</strong>g onterecht dat verbeterresultaten vanzelf<br />
doorwerken en vastgehou<strong>de</strong>n wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong> organisaties.<br />
Het zogenaam<strong>de</strong> borgen van resultaten vraagt gerichte<br />
aandacht. Zie het dus als onlosmakelijk <strong>de</strong>el van <strong>de</strong><br />
verbetermethodiek .<br />
Zon<strong>de</strong>r borgen geen kosteneffectiviteit<br />
Als je het borgen en versprei<strong>de</strong>n achterwege laat, is het<br />
maar <strong>de</strong> vraag of het project rendabel is. Het op een<br />
goe<strong>de</strong> manier verankeren van <strong>de</strong> verbeter<strong>in</strong>gen<br />
voorkomt terugval naar <strong>de</strong> ou<strong>de</strong> situatie, <strong>zorg</strong>t voor het<br />
vasthou<strong>de</strong>n van <strong>de</strong> resultaten en <strong>zorg</strong>t ervoor dat het<br />
ver<strong>de</strong>r ontwikkelen en leren zich <strong>in</strong> <strong>de</strong> toekomst voortzet.<br />
Meteen beg<strong>in</strong>nen<br />
Daarom is het belangrijk dat je <strong>de</strong> laatste fase van<br />
borgen en sprei<strong>de</strong>n zo snel mogelijk <strong>in</strong>zet. Bijvoorbeeld<br />
door goed te communiceren over <strong>de</strong> met<strong>in</strong>gen,<br />
doelstell<strong>in</strong>gen en verbeteracties. En door <strong>de</strong><br />
verschillen<strong>de</strong> doelgroepen, zoals me<strong>de</strong>werkers van<br />
an<strong>de</strong>re af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen of locaties, er zoveel mogelijk bij te<br />
betrekken. Als ie<strong>de</strong>reen zich bewust is van het nut en <strong>de</strong><br />
noodzaak van verbeteren, is het op <strong>de</strong>n duur<br />
gemakkelijker om <strong>de</strong> verbeter<strong>in</strong>gen ook el<strong>de</strong>rs <strong>in</strong> <strong>de</strong><br />
organisatie van <strong>de</strong> grond te krijgen.<br />
Niets zo moeilijk als het veran<strong>de</strong>ren van gedrag<br />
Mensen hechten aan het ou<strong>de</strong> vertrouw<strong>de</strong> en<br />
veran<strong>de</strong>ren niet zomaar. Ze hebben kennis nodig om<br />
hun eigen men<strong>in</strong>g te kunnen vormen of om van men<strong>in</strong>g<br />
te veran<strong>de</strong>ren. Dit kan zelfs gepaard gaan met emoties<br />
omdat ze d<strong>in</strong>gen los moeten laten of d<strong>in</strong>gen an<strong>de</strong>rs<br />
moeten doen dan ze gewend zijn. En heel belangrijk is<br />
het werk an<strong>de</strong>rs te organiseren en eventueel een<br />
belon<strong>in</strong>gssysteem <strong>in</strong> te zetten om het nieuwe, gewenste<br />
gedrag te versterken.<br />
Benoem wat je wilt borgen, spreek af hoe en wie dat<br />
aanpakt<br />
Borg met beleid<br />
Belangrijk is dat je benoemt welke verbeter<strong>in</strong>gen je wilt<br />
borgen. Dit kan immers op verschillen<strong>de</strong> niveaus <strong>in</strong> <strong>de</strong><br />
organisatie gebeuren:<br />
Uitkomst<br />
Hierbij gaat het erom of <strong>de</strong> betere uitkomsten ook<br />
blijven bestaan of dat ze tot een nieuwe norm lei<strong>de</strong>n.<br />
De situatie kan namelijk nog meer verbeteren.<br />
Dagelijkse werkprocessen<br />
De manier van werken en <strong>de</strong> metho<strong>de</strong> die gebruikt is<br />
om aan kwaliteitsverbeter<strong>in</strong>g te werken, kunnen<br />
voortaan als standaard werkwijze gel<strong>de</strong>n.<br />
Vaardighe<strong>de</strong>n of capaciteiten<br />
Als er vaardighe<strong>de</strong>n, kennis of capaciteit nodig zijn<br />
om <strong>de</strong> resultaten vast te hou<strong>de</strong>n, dan moet dit<br />
aandacht krijgen. Bijvoorbeeld door goe<strong>de</strong> <strong>in</strong>structie<br />
of schol<strong>in</strong>g. Ook op <strong>de</strong> langere termijn.<br />
Houd<strong>in</strong>g, belev<strong>in</strong>g<br />
Tij<strong>de</strong>ns het verbeteren is er vaak extra aandacht<br />
voor het on<strong>de</strong>rwerp. De kans dat <strong>de</strong> aandacht na<br />
verloop van tijd verslapt en me<strong>de</strong>werkers terugvallen<br />
<strong>in</strong> <strong>de</strong> ou<strong>de</strong> manier van werken is groot. Daarom is<br />
het belangrijk <strong>de</strong> verbeter<strong>in</strong>g vast te leggen <strong>in</strong> een<br />
nieuwe manier van werken, maar ook regelmatig <strong>de</strong><br />
aandacht terug te brengen naar het on<strong>de</strong>rwerp.<br />
Randvoorwaar<strong>de</strong>n<br />
Bepaal welke randvoorwaar<strong>de</strong>n nodig zijn om <strong>de</strong><br />
gewenste verbeter<strong>in</strong>g te laten bestaan.<br />
Maak borgen gemakkelijker<br />
Leg het borgen van <strong>de</strong> verbeter<strong>in</strong>g vast, bijvoorbeeld<br />
door aan te sluiten op:<br />
een bestaand kwaliteitssysteem<br />
een management stur<strong>in</strong>gssysteem en rapportages<br />
reguliere overleggen waar het thema op <strong>de</strong> agenda<br />
staat<br />
<strong>in</strong>terne communicatiemogelijkhe<strong>de</strong>n<br />
opleid<strong>in</strong>g en schol<strong>in</strong>g<br />
strategisch beleid van <strong>de</strong> organisatie: wat zijn <strong>de</strong><br />
speerpunten en hoe versterkt het traject <strong>de</strong>ze?<br />
Tien succesfactoren<br />
Tien factoren die van groot belang zijn bij het borgen van<br />
verbeter<strong>in</strong>gen:<br />
1) Voor<strong>de</strong>len van veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g naast <strong>de</strong> voor<strong>de</strong>len voor<br />
cliënten.<br />
2) Inzicht <strong>in</strong> <strong>de</strong> voor<strong>de</strong>len.<br />
3) Flexibiliteit van het veran<strong>de</strong>ren<strong>de</strong> proces.<br />
4) Betrokkenheid en tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g van me<strong>de</strong>werkers om <strong>de</strong><br />
veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> praktijk toe te passen.<br />
5) Houd<strong>in</strong>g van me<strong>de</strong>werkers ten opzichte van het<br />
vasthou<strong>de</strong>n van <strong>de</strong> veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g.<br />
6) Betrokkenheid van leid<strong>in</strong>ggeven<strong>de</strong>n.<br />
7) Betrokkenheid van medische sleutelfiguren.<br />
8) Effectiviteit van <strong>de</strong> organisatie om verbeter<strong>in</strong>g te<br />
monitoren.<br />
9) Aansluit<strong>in</strong>g bij <strong>de</strong> strategische doelen en cultuur van<br />
<strong>de</strong> organisatie.<br />
10) Infrastructuur voor het vasthou<strong>de</strong>n van<br />
veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>gen.<br />
Verbetertrajecten <strong>Medicatieveiligheid</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> GGZ (2).docx February 2012 19
Herstel terugval direct<br />
Mocht het toch gebeuren dat <strong>de</strong> focus op een<br />
verbeter<strong>in</strong>g verdwijnt, dan is het belangrijk dat je dit zo<br />
snel mogelijk herstelt door dui<strong>de</strong>lijk te krijgen waarom er<br />
opnieuw is gekozen voor <strong>de</strong> ou<strong>de</strong> manier van werken.<br />
Spoor valkuilen en barrières op van <strong>de</strong> nieuwe manier<br />
van werken en kijk hoe je <strong>de</strong>ze kunt oplossen. Stel<br />
opnieuw vast wat <strong>de</strong> waar<strong>de</strong> is van <strong>de</strong> verbeter<strong>in</strong>g en<br />
wat er nodig is om dat voor elkaar te krijgen. Stel dan<br />
nieuwe doelen en maatregelen voor en ga aan <strong>de</strong> slag<br />
met <strong>de</strong> herstelwerkzaamhe<strong>de</strong>n. En benoem opnieuw wat<br />
je moet borgen en maak afspraken hoe en wie wat doet.<br />
On<strong>de</strong>rsteun<strong>in</strong>g nodig?<br />
Vilans on<strong>de</strong>rsteunt en begeleidt uw organisatie bij het<br />
verbeteren van <strong>de</strong> medicatieveiligheid <strong>in</strong> uw organisatie<br />
met korte workshops en trajecten op maat. Ook kunt u<br />
b<strong>in</strong>nen uw organisatie zelf aan <strong>de</strong> slag met <strong>de</strong> Toolkit<br />
Zorg zelf voor Betere medicatieveiligheid en het boek<br />
Blijvend <strong>zorg</strong>en voor beter. Kijk op<br />
www.vilans.nl/medicatieveiligheid voor meer <strong>in</strong>formatie.<br />
..............................................................................<br />
Checklist: Wat kun je nog meer<br />
doen?<br />
Verbeter<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> medicatieveiligheid kunnen op<br />
verschillen<strong>de</strong> vlakken plaatsv<strong>in</strong><strong>de</strong>n. On<strong>de</strong>rstaan<strong>de</strong><br />
voorbeel<strong>de</strong>n geven geen compleet overzicht, maar zijn<br />
slechts een selectie:<br />
1. Registratie en analyse van medicatiefouten en -<br />
knelpunten<br />
Tip: om snel <strong>in</strong>zicht te krijgen is het slim te beg<strong>in</strong>nen<br />
met <strong>de</strong> zogenaam<strong>de</strong> geeltjesmet<strong>in</strong>g. Wanneer het<br />
fout gaat, of dreigt te gaan, plakt <strong>de</strong> <strong>zorg</strong>verlener een<br />
geeltje op <strong>de</strong> poster, met een korte beschrijv<strong>in</strong>g van<br />
het (bijna-)<strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nt. Dat geeft snel <strong>in</strong>zicht <strong>in</strong> wat je<br />
moet of kunt verbeteren.<br />
2. Samenwerk<strong>in</strong>g<br />
Tip: laat <strong>de</strong> apotheker eens zien wat het<br />
medicatieproces <strong>in</strong>houdt op <strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. Dat maakt<br />
afspraken maken eenvoudiger. Leg taken en<br />
verantwoor<strong>de</strong>lijkhe<strong>de</strong>n van alle betrokken discipl<strong>in</strong>es<br />
vast <strong>in</strong> protocollen en werkafspraken.<br />
3. Medication review<br />
Tip: kijk <strong>in</strong> overleg met <strong>de</strong> arts, apotheker,<br />
<strong>zorg</strong>verlener en <strong>in</strong>dien mogelijk met <strong>de</strong> cliënt één<br />
keer per half jaar of <strong>de</strong> medicatie specifieker<br />
afgestemd moet wor<strong>de</strong>n op <strong>de</strong> situatie van <strong>de</strong> cliënt.<br />
4. Voorschrijfproces<br />
Tip: laat <strong>de</strong> apotheker <strong>de</strong> voorgeschreven medicatie<br />
van alle voorschrijvers toetsen en gebruik een<br />
elektronisch voorschrijf- en medicatiesysteem dat<br />
gekoppeld is aan <strong>de</strong> openbare apotheken.<br />
5. Klaarmaken en distribueren van geneesmid<strong>de</strong>len<br />
Tip: besteed het uitzetten van geneesmid<strong>de</strong>len uit<br />
aan <strong>de</strong> apotheker, <strong>in</strong>clusief automatisch<br />
gegenereer<strong>de</strong> medicatieoverzichten en<br />
aftekenlijsten, <strong>in</strong>clusief zalfjes en drankjes.<br />
6. Toedienen van geneesmid<strong>de</strong>len<br />
Tip: laat <strong>de</strong> apotheker <strong>de</strong> verpleegkundigen en<br />
ver<strong>zorg</strong>en<strong>de</strong>n scholen, <strong>zorg</strong> voor een dui<strong>de</strong>lijke<br />
toedien<strong>in</strong>gs<strong>in</strong>structie en een fotoboek dat medicijnen<br />
goed herkenbaar maakt.<br />
7. Verhogen medicijngebruik zoals<br />
overeengekomen<br />
Tip: geef goe<strong>de</strong> voorlicht<strong>in</strong>g en <strong>in</strong>formatie over<br />
ziekte, behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g en mogelijke bijwerk<strong>in</strong>gen van<br />
medicijnen aan cliënt en mantel<strong>zorg</strong>er en on<strong>de</strong>rzoek<br />
<strong>de</strong> oorzaken van het niet opvolgen van<br />
medicatievoorschriften voor het toepassen van<br />
<strong>in</strong>terventies.<br />
8. Verhogen van <strong>de</strong> aandacht voor bijwerk<strong>in</strong>gen<br />
Tip: zet een farmacotherapeutisch overleg (FTO) op<br />
tussen arts en apotheker om <strong>de</strong> totale chronische<br />
medicatie en polyfarmacie van cliënten met vijf om<br />
meer medicijnen regelmatig te beoor<strong>de</strong>len.<br />
........................................................................... ...<br />
Verbetertrajecten <strong>Medicatieveiligheid</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> GGZ (2).docx February 2012 20
Uitgave: Patiëntveiligheidsprogramma <strong>ggz</strong> <strong>Veilige</strong> <strong>zorg</strong>, ie<strong>de</strong>rs <strong>zorg</strong> <strong>in</strong> samenwerk<strong>in</strong>g<br />
met Vilans en <strong>in</strong> samenspraak met <strong>de</strong> <strong>de</strong>elnemen<strong>de</strong> <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen.<br />
Voor meer <strong>in</strong>formatie over het uitgevoer<strong>de</strong> project medicatieveiligheid <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>ggz</strong>:<br />
Marijke Wigboldus, projectlei<strong>de</strong>r (M.Wigboldus@Vilans.nl) en Hans <strong>de</strong> Vos Burchart,<br />
senior projectlei<strong>de</strong>r en adviseur van IVM, Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik<br />
(h.vosburchart@medicijngebruik.nl)<br />
Tekst en <strong>in</strong>terviews: Leene Communicatie (www.leenecommunicatie.nl)<br />
Tekst dubbel<strong>in</strong>terview apotheker en projectlei<strong>de</strong>r: Wybo Vons<br />
Fotografie: Wouter <strong>de</strong>n Bakker<br />
Vormgev<strong>in</strong>g: Romke Wolters<br />
Gebruikte bronnen:<br />
Publicatie ‘Slik geen medicatiefouten’, mei 2009<br />
Kijk voor meer <strong>in</strong>formatie over medicatieveiligheid en <strong>de</strong> hulpmid<strong>de</strong>len daarvoor op<br />
www.<strong>zorg</strong>voorbeter.nl of op www.vilans.nl/medicatieveiligheid.<br />
Vilans, Kenniscentrum voor langduren<strong>de</strong> <strong>zorg</strong> www.vilans.nl<br />
Kijk voor meer <strong>in</strong>formatie over het patiëntveiligheidsprogramma <strong>ggz</strong> <strong>Veilige</strong> <strong>zorg</strong>,<br />
ie<strong>de</strong>rs <strong>zorg</strong> op www.veilige<strong>zorg</strong>ie<strong>de</strong>rs<strong>zorg</strong>.nl<br />
Amersfoort, januari 2012