Van screening naar diagnose - UZ Leuven
Van screening naar diagnose - UZ Leuven
Van screening naar diagnose - UZ Leuven
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Van</strong> <strong>screening</strong> <strong>naar</strong> <strong>diagnose</strong><br />
A.<strong>Van</strong> Steen, C. <strong>Van</strong> Ongeval<br />
Inleiding<br />
Door de introductie van <strong>screening</strong> stijgt de detectie van het aantal niet-palpabele en ook van<br />
palpabele maligne letsels. Zo is er over een periode van 1972 tot 1998 een toename van de<br />
detectie van DCIS van 58%.<br />
Screening in België bestaat uit een tweejaarlijkse mammografie (2 opnamen, nl. de craniocaudale<br />
en medio-lateralo-oblique incidentie), voor vrouwen tussen 50 en 69 jaar.<br />
Screeningsmammografie :<br />
Gebruik van 2 mammografische opnamen (medio-latero-oblique<br />
opname en cranio-caudale opname) van de borst om een niet vermoed<br />
maligne tumoraal proces op te sporen bij klinisch asymptomatische<br />
vrouwen.<br />
Diagnostische mammografie :<br />
Evaluatie van de borst bij patiënten met symptomen. Dit onderzoek<br />
bestaat uit een volledig mammografisch bilan, nl. de<br />
standaardopnamen (medio-latero-oblique opname en cranio-caudale<br />
opname), aangevuld met specifieke opnamen zoals profielopname<br />
(ML of LM), vergrotingsopnamen met lokale compressie, uitgedraaide<br />
laterale opname (= Cleopatra-opname), Eklundopnamen, spot<br />
compressie-opnamen).<br />
Tripel diagnostiek :<br />
Bestaat uit het klinisch onderzoek, beeldvorming (mammografie,<br />
echografie) en punctiecytologie (FNAC 22-66 Gauge) of<br />
punctiebiopsie (11, 14 of 18 Gauge).<br />
In het bijgevoegde diagram staan de voorwaarden voor een technisch correcte mammo nog<br />
eens opgesomd volgens de European Guidelines.<br />
Vereisten voor een goede positionering<br />
• Medio-latero-oblique opname<br />
M.pectoralis te zien als een driehoek met de punt op<br />
tepelhoogte.<br />
De overgang borst-abdomen moet een afgeronde boog<br />
vormen<br />
• Cranio-caudale opname<br />
In minstens 25% van de gevallen dient de m.pectoralis<br />
zichtbaar te zijn<br />
• Beide incidenties<br />
De afstand pectoralis-tepel dient dezelfde te zijn<br />
Op 1 opname dient de tepel axiaal getroffen te zijn<br />
Beide borsten dienen symmetrisch op de opnamen te staan
1) Resultaten van een <strong>screening</strong>sprotocol<br />
Klassiek wordt het algemeen borstuitzicht onderverdeeld in 4 typen:<br />
• Diffuus helder lipomateus (of N1 in de classificatie van Wolfe)<br />
• Maximaal 25% dens fibroglandulair aspect (of het involutief stadium (P1))<br />
• Tussen 25 en 60% dens fibroglandulair aspect (of dysplastisch borstweefsel in<br />
involutie (P2))<br />
• Meer dan 60% dens weefsel (of dysplastisch borstweefsel (DY))<br />
Een negatieve mammografie bij <strong>screening</strong> kan de volgende besluiten krijgen:<br />
1 = Geen afwijkingen<br />
2 = Goedaardige afwijkingen<br />
Er dient dan ook geen verder onderzoek te gebeuren.<br />
Een positieve mammografie bij <strong>screening</strong> kan de volgende besluiten krijgen:<br />
3 = niet conclusief (meer dan 90% kans op goedaardigheid)<br />
4 = waarschijnlijk kwaadaardig (meer dan 75% kans op kwaadaardigheid)<br />
5 = kwaadaardig (meer dan 95% kans op kwaadaardigheid)<br />
0 = betekent dat de opnamen onvoldoende zijn voor een correcte interpretatie: de vrouw dient<br />
dus opnieuw verwezen te worden voor technisch betere opnamen.<br />
Wanneer beslist wordt dat het letsel onvoldoende goedaardige eigenschappen heeft zal<br />
mevrouw en de verwijzende of opgegeven arts een oproepbrief krijgen voor een verder<br />
diagnostisch onderzoek.<br />
Het grootste percentage van de doorverwezen vrouwen (of ook Recall Rate genoemd) hebben<br />
als besluit ’niet conclusief’. Deze RR mag maar maximaal 7% van de gescreende vrouwen<br />
bedragen met een voorkeur voor 5% in een eerste ronde, nadien 3% (European Guidelines).<br />
Verder zal het protocol ook een beschrijving van de afwijking geven met een advies voor<br />
verdere oppuntstelling. De afwijkingen zichtbaar op een mammografie kunnen in de volgende<br />
grote categorieën ingedeeld worden:<br />
• Opaciteiten<br />
• Microcalcificaties<br />
• Distorsies<br />
2) Het diagnostisch borstonderzoek<br />
Een diagnostisch borstonderzoek omvat de tripel diagnostiek, nl. klinisch onderzoek,<br />
mammografie - echografie en punctiebiopsie/cytologie.<br />
De verschillende diagnostische methodes moeten steeds aangewend worden in het kader van<br />
tripel diagnostiek.<br />
Indien zowel klinisch, radiologisch als cyto/histopathologisch onderzoek wijzen op een<br />
goedaardig letsel is excisie onnodig. De opvolging is afhankelijk van de <strong>diagnose</strong>, de leeftijd<br />
van patiënte en bijkomende risicofactoren.<br />
Indien zowel klinisch, radiologisch als cyto/histopathologisch onderzoek wijzen op een<br />
maligne letsel is resectie vereist.
Indien er discordantie bestaat tussen de drie pijlers is chirurgische excisie aangewezen. Een<br />
vriescoupe behoort tot de mogelijkheden (>1cm, geen micro-calcificaties) als men in één<br />
operatietijd wil werken.<br />
Bij gebruik van tripel diagnostiek overschrijdt de diagnostische accuratesse 99%, en is ze<br />
ongeveer gelijk aan de diagnostische accuratesse van een vriescoupe.<br />
Op te merken valt dat de mammografie genomen in een <strong>screening</strong>ssetting bij doorverwijzing<br />
voor verdere diagnostiek steeds moet aangevuld worden met bijkomende opnamen zoals<br />
profiel en, meest frequent, ook vergrotingsopnamen. Een echografie die gebeurt zonder deze<br />
bijkomende opnamen kan vals negatief zijn gezien de juiste lokalisatie en de aard van het<br />
letsel aan de hand van een schuine en face opname niet kan gesteld worden.<br />
3) Aanpak van de verschillende mammografisch gedetecteerde letsels<br />
Op vraag van de Functionele Werkgroep Borstkanker<strong>screening</strong> Vlaanderen werd ook een<br />
Werkgroep Diagnostische Oppuntstelling van bij <strong>screening</strong> gedetecteerde borstletsels<br />
opgericht. Het doel is dat alle vrouwen die bij het <strong>screening</strong>sprogramma diagnostische<br />
onderzoeken moeten ondergaan, verzekerd zijn van kwaliteitsbewaakte procedures, in een<br />
infrastructuur die over de juiste apparatuur en expertise beschikt.<br />
Voorafgaand aan elk radiologisch onderzoek moet het klinisch onderzoek van de borst<br />
gebeuren.<br />
Daarbij moeten de volgende parameters genoteerd worden :<br />
• Palpabel/niet palpabel letsel met afmetingen<br />
• Huidretractie (aanspannen van de m. pectoralis!)<br />
• Tepelretractie<br />
• Mastitistekens: erytheem en oedeem<br />
• Tepeleczeem, tepelvloed<br />
• Okselklieren: aanwezig, niet verdacht, verdacht<br />
Volgende diagrammen voor de verschillende radiologische beelden worden voorgesteld:
1) goed omschreven letsels<br />
MAMMO<br />
goed omschreven focaal letsel<br />
in parenchym of (sub)cutaan<br />
vergelijking mogelijk<br />
voorgaande mammo<br />
Nee<br />
Ja<br />
in parenchym<br />
bevat vet of<br />
calcificaties<br />
stabiel > 2 jaar<br />
stabiel < 2 jaar<br />
toegenomen in grootte<br />
of nieuwe bevinding<br />
vast<br />
Cytologie<br />
Core biopsie<br />
Vacuüm core biopsie<br />
Excisie<br />
klinisch onderzoek<br />
Gewone<br />
cyste<br />
Gewone FU<br />
of punctie<br />
(sub)cutaan<br />
Vet : lipoom, hamartoom<br />
galactocoele, oliecyste,<br />
lymfenodulus<br />
Calcificaties :<br />
gewone calcificaties,<br />
ringcalcificaties<br />
Follow-up :<br />
<strong>screening</strong><br />
Gewone <strong>screening</strong><br />
Follow-up 6-12 maanden<br />
Verwikkelde<br />
cyste<br />
echografie<br />
cyste<br />
Proliferatie<br />
in de cyste<br />
Punctie Excisie
Geen voorgaande mammo’s beschikbaar<br />
Cytologie<br />
vast<br />
Core biopsie<br />
Vacuüm core biopsie<br />
Excisie zo<br />
verdacht<br />
multipele benigne<br />
letsels zonder<br />
verhoogd risico<br />
< 30 jaar<br />
Follow-up<br />
6 maanden<br />
12 maanden<br />
Gewone<br />
cyste<br />
Gewone FU<br />
of punctie<br />
cyste<br />
Verwikkelde<br />
cyste<br />
Proliferatie<br />
in de cyste<br />
Punctie Excisie<br />
solitair letsel<br />
echografie<br />
Kontrast-<br />
kaptatie<br />
multipele letsels<br />
echografie<br />
geen letsel<br />
gevonden<br />
MRI<br />
Geen<br />
kontrastkaptatie<br />
Excisie Follow-up<br />
multipele vastweefsel letsels cystische letsels<br />
multipele benigne<br />
of onduidelijke<br />
letsels zonder<br />
verhoogd risico<br />
> 30 jaar<br />
MRI<br />
Core biopsie<br />
Cytologie<br />
Follow-up<br />
6 maanden
2) Onscherp begrensde letsels en asymmetrische densiteiten<br />
Densiteit<br />
Persisterend beeld<br />
Veranderd tov voorgaande Mx<br />
Vastweefsel letsel<br />
Atypisch letsel<br />
FNAC<br />
Core/Vacuüm core<br />
Positief of<br />
verdacht<br />
Excisie,<br />
multidisciplinair<br />
overleg<br />
Echografie<br />
Cyste<br />
Controle RX<br />
Profiel opnamen,<br />
spotopnamen<br />
Superpositiebeeld. Onveranderd<br />
over meer dan 1 jaar<br />
Geen letsels, concordant KO,<br />
Mx en echo<br />
KST van de<br />
borst<br />
Benigne letsel Kontrastkapterend<br />
letsel<br />
Screening<br />
2-jaarlijks<br />
FNAC/Core<br />
Excisie, multidiscipl.overleg<br />
Voorgaande opnamen<br />
Screening<br />
2-jaarlijks<br />
Geen K+<br />
benigne letsel<br />
Screening<br />
2-jaarlijks
3) Architecturale distorsie in 2 opnamen of in 1 opname<br />
Op 1 opname<br />
zichtbaar<br />
Geen<br />
voorgaande<br />
onderzoeken<br />
Profiel, vergrotingen, bijkomende opnamen<br />
Geen letsels Bevestiging<br />
stellair letsel<br />
Screening<br />
2-jaarlijks<br />
Op 2 opnamen<br />
zichtbaar, met of<br />
zonder centrale<br />
densiteit<br />
Klinische<br />
geschiedenis:<br />
litteken?<br />
Echografie - eventueel NMR<br />
Nieuwe centrale<br />
densiteit, groei,<br />
nieuwe<br />
microcalcificaties<br />
Voorgaande<br />
onderzoeken?<br />
- Litteken<br />
Moeilijke<br />
evaluatie blijft<br />
Biopsie: 14 G core, vacuüm core biopsie<br />
Excisie zo moeilijke D.D. radial scar -<br />
maligniteit<br />
Onveranderd<br />
of afname<br />
over > 2 jaar<br />
Screening<br />
2-jaarlijks
4) Cluster microcalcificaties<br />
Benigne aspect<br />
Intraparenchymaal<br />
Profielopname<br />
Vergrotingsopname<br />
Bijkomende opnamen<br />
Vorm van de microcalcificaties:<br />
Le Gal I<br />
Le Gal II<br />
Le Gal III<br />
Le Gal IV<br />
Le Gal V<br />
Spreiding van de microcalcificaties<br />
Diffuus en bilateraal<br />
Geclusterd<br />
Vorm van de cluster microcalcificaties<br />
Nodulair<br />
Driehoekig<br />
Densiteit van de microcalcificaties<br />
Homogeen<br />
Verschillende densiteiten<br />
Aantal per cm2<br />
Minder dan 15<br />
Meer dan 15<br />
Screening<br />
2-jaarlijks<br />
Lokalisatie van de<br />
calcificaties<br />
Nieuwe niet-gekende calcificaties<br />
Verandering van bestaande micro-<br />
calcificaties<br />
Waarschijnlijk benigne<br />
Controle Mx na 6 mnd<br />
Zo stabiel,<br />
Co Mx na 1 jaar.<br />
Tangentiële<br />
opname<br />
Extraparenchymaal<br />
Sub-of intracutaan:<br />
Benigne<br />
Artefacten<br />
Verdacht of maligne<br />
Niet zichtbaar op echografie:<br />
Stereotactische VCB (11G)<br />
Chirurgie<br />
Zichtbaar op echografie:<br />
Core biopsie (14G)<br />
Vacuüm core biopsie (11G)<br />
Pos. of verdacht<br />
of onzeker bio-<br />
logisch gedrag<br />
Excisie,<br />
multidisciplinair<br />
overleg<br />
Benigne letsel<br />
Screening<br />
2-jaarlijks
4) Het radiologisch verslag<br />
Na een diagnostische evaluatie moet een mammografisch rapport de volgende elementen<br />
bevatten:<br />
1) de hoeveelheid klierweefsel (Wolfe classificatie of de classificatie van de ACR).<br />
2) beschrijving van huid, tepels en subcutis<br />
3) exacte lokalisatie van de letsel(s) en van de microcalcificaties<br />
kwadrant en ‘uur’lokalisatie<br />
4) mammografische karakteristieken van densiteiten en microcalcificaties<br />
5) grootte van het letsel<br />
6) specifieke gegevens zoals asymmetrische densiteiten, surnummeraire tepel of<br />
zichtbare huidafwijkingen<br />
7) vergelijking met voorgaande onderzoeken<br />
cave: vergelijking met onderzoeken niet alleen in een recent verleden maar ook<br />
meer dan 2 jaar geleden – opsporen van subtiele veranderingen<br />
8) eventuele axillaire afwijkingen<br />
Zo er aansluitend aan het mammografisch onderzoek ook een echografie gebeurt, moet ook<br />
dit rapport enkele belangrijke elementen bevatten:<br />
1) reflectiviteit van het klierweefsel<br />
2) aanwezigheid van letsels met onderverdeling van cystische en vastweefselletsels en<br />
vermelding van klinische bevindingen zo er een palpabele afwijking bestaat<br />
3) correcte lokalisatie van de letsels, zowel op de echografische beelden als op het<br />
protocol (o.a. tov de tepel).<br />
4) afmetingen van de letsels waarbij steeds de maximale diameter in twee richtingen<br />
wordt weergegeven op zowel de beelden als in het protocol.<br />
5) andere specifieke zaken zoals lymfeklierstatus, huidletsels, lipomen.<br />
Meestal zal het besluit een samenvatting bevatten van zowel het mammografisch als<br />
echografisch protocol.<br />
Dit besluit moet een integratie zijn van de mammo-echografische bevindingen (geen aparte<br />
beschrijving van de mammografie en dan nog eens van de echografie). Wanneer er duidelijke<br />
palpabele afwijkingen zijn moeten ook deze vermeld worden in het protocol met duidelijke<br />
correlatie <strong>naar</strong> de echografische bevindingen.<br />
In het besluit kan de BI-RADS classificatie (cfr tabel) of de classificatie zoals in het protocol<br />
van de <strong>screening</strong>smammografieën, gebruikt worden.<br />
Zo dit niet het geval is, moet, indien geen directe cytologie of core biopsie uitgevoerd werd,<br />
een duidelijk advies vermeld worden voor verdere aanpak of opvolging.
BI-RADS CLASSIFICATIE<br />
BI-RADS 1 en 2 Normaal of benigne<br />
klinische follow-up en routine mammografie<br />
BI-RADS 3 Waarschijnlijk benigne (2% en 90%)<br />
core biopsie/chirurgie<br />
REFERENTIE :<br />
Diseases of the Breast. 2 nd Edition.<br />
J.R. Harris, M.E. Lippman, M. Morrow, C.K. Osborne.<br />
Uitg : Lippincott-Raven, 2000
Change language