Flow magazine najaar 2009 - Linde Gas Benelux

Oorzaken: ongevallen, overheid, media
veiligheid in gevaar brengen.
De conclusie: productie, levering
en toediening van ziekenhuisgassen
– zoals zuurstof, stikstof en
narcosegassen – moeten aan eisen
voldoen die zijn vervat in de
Europese Farmacopee. Toetsing is
onontbeerlijk voor een veilige
patiëntenzorg.’
In het verleden werd de inspectie
bij herhaling geconfronteerd met
tekortkomingen. Gevaarlijk voor
de patiënten. De staatstoezichtdienst
voor volksgezondheid adviseert
de ziekenhuizen dringend
een goed bereikbare afsluiter te
installeren in de leidingen, in elke
behandelkamer, opdat verpleegkundigen
en andere medewerkers
Gassen verwisselen? Leermoment
Het voorval bij het St. Elizabeth Ziekenhuis in Tilburg, waarbij in de
zomer van 2007 stikstof en zuurstof werden verwisseld, had bij veel
patiënten enorme schade kunnen aanrichten. De chauffeur, een
Franstalige Belg, had het bordje ”zuurstof” niet goed begrepen en sloot
zijn tankwagen, gevuld met 15.000 kilo vloeibare stikstof, aan op twee
gekoppelde zuurstoftanks. Normaliter kan dat niet. Apparatuur voor de
ene gassoort past om veiligheidsredenen niet op tanks met een andere
gassoort. Maar deze man had een adapter bij zich en kon daardoor
toch die koppeling maken. Gelukkig rezen bij hem twijfels en belde hij
het hoofdkantoor. Daar wisten ze wel wat ”zuurstof” betekent. Zo werd
de ramp tijdig afgewend. Het ziekenhuis kon tijdelijk op cilinders met
zuurstof overstappen en de geplande operaties voor die dag uitstellen.
(Linde was bij dit bijna-ongeval niet betrokken.)
de toevoer van de gassen zelf
kunnen onderbreken. IGZ
heeft er in de circulaire bovendien
op aangedrongen dat elke
medewerker die medische
gassen toepast adequaat is
getraind.
Water in zuurstofleiding
De medewerkers van Nedlab
komen bij hun controles rare
zaken tegen. Bijvoorbeeld
zuurstofleidingen waar water
in zit. Struijk: ’Moet je je voorstellen
dat patiënten water in
hun longen krijgen.’ Ook doen
ze bij Nedlab altijd een deeltjesmeting,
omdat er stof of slijpsel
in de leidingen kan zitten.
6
Directeur Struijk:
’We vonden olie uit een
oude compressor.’
Het systeem moet dan goed doorgeblazen
worden. Soms worden
oplosmiddelen, door goedbedoelende
monteurs gebruikt om leidingen
schoon te maken, aangetroffen.
Struijk: ’Je zal toevallig
maar de patiënt zijn die zo’n goedje
inademt.’ Hij vertelt verder
– overigens zonder namen te
noemen – dat zijn medewerkers
meemaakten dat er geel water uit
een leiding kwam op de apotheekafdeling
van een ziekenhuis. Daar
zat olie van een oude compressor in.
’Om de controles goed te kunnen
uitvoeren, hebben we continu drie
medewerkers met bedrijfsauto
klaarstaan met een arsenaal aan
apparatuur. Voor de tests die niet
op locatie kunnen worden gedaan,
is het laboratorium in Middelharnis
ingericht met speciale, kostbare
meetinstrumenten.’
Binnen een instelling test Nedlab
altijd de meest verafgelegen afnamepunten
en een aantal kritische
punten, waaronder operatiekamers
en intensive care. De kosten van
de aangeboden controles zijn
afhankelijk van de grootte, bouw
en ligging van de instelling.
Hoe vaak controleren?
De inspectie legt geen verplichtingen
op qua frequentie van de
controles, meldt IGZ-woordvoerder
Wouter van der Horst.