Morbus Quervain - Handen Team Zeeland

Morbus de De Quervain;
tendinitis van twee strekkers
van de duim (EPB en APL) in
het eerste extensor
compartiment.
Ton A.R. Schreuders
Fysiotherapeut - wetenschappelijk onderzoeker
afdeling Revalidatie - Erasmus MC
Coördinator Handen Team Zeeland
Introductie
Het originele artikel "On A Form Of Chronic
Tendovaginitis" door Fritz de De Quervain, is
gepubliceerd in 1895 en ging mn over trigger
vingers. De De Quervain beschreef dat Kocher
de eerste was die deze tendinitis beschreef
samen met de chirurgische behandeling. Al in
1893 werd een tenosynovitis van de
duimpezen al beschreven in Gray’s Anatomy
en als “washerwoman’s sprain” bestempeld.
Er is opvallend weinig veranderd in de
behandeling van deze aandoening sinds die
tijd.(de De Quervain, 1997; de De Quervain,
2005)
Een ontsteking van de spierpeesovergang of
paratenon wordt peritendinitis genoemd. Als
een peesschede een synoviale bekleding heeft
en er is sprake van een ontstekingsreactie
met productie van abnormale hoeveelheid
synovia wordt dit tenosynovitis genoemd.
Wanneer de peesschede reageert met
verdikking en fibrosering is er sprake van een
tendovaginitis. (Handelen van bedrijfsarts
bij werknemers met Klachten aan arm,
schouder of nek, Richtlijn mei 2003, NVAB)
Wat we nu kennen als ‘een De Quervain’ is
daarom een tenosynovitis en/of tendovaginitis
van de strekpezen van de duim thv van het
styloideus radii. In het eerste extensor
compartiment bevinden zich de pezen van de
extensor pollicis brevis (EPB) en de abductor
pollicis longus (APL) (Carpentier Alting, 1982).
Het retinaculum extensorum fungeert als een
pulley waarmee wordt voorkomen dat de
pezen gaan “bow-stringen”. Op dit niveau
heeft de peesschede een synoviale bekleding.
Dit slijmvlies zorgt ervoor dat er een zachte
glijlaag is zodat de pezen zonder veel
weerstand in het strakke tunneltje kunnen
bewegen. Een verdikte synoviale schede en
oedeem in de schede wordt in alle gevallen
van een De Quervain gezien.(Giovagnorio et
al., 1997)
Triggering of locking (Tendovaginitis
stenosans) komt niet veel voor bij De
Quervain’s. Slechts in 1.3% van de gevallen in
1

een grote studie van de Mayo Clinic.
Conservatieve behandeling heeft minder
effect wanneer er triggering is waardoor
operatieve ingreep eerder is
geïndiceerd.(Alberton et al., 1999)
De ziekte van De Quervain behoort volgens de
nieuwe richtlijnen van het Nederlands
Kenniscentrum Arbeid en Klachten
Bewegingsapparaat (oktober 2004) tot de zgn.
specifieke Complaints of the Arm, Neck
and/or Shoulder (CANS). Volgens de daarbij
opgestelde definitie zijn dit klachten van het
bewegingsapparaat in arm, nek en/of
schouder, die niet veroorzaakt worden door
een acuut trauma of een systemische
aandoening.
Definitie van De Quervain: het is een
tenosynovitis van de synoviale schede van de
APL en EPB in het eerste extensor
compartiment welke geassocieerd wordt met
pijn en functionele beperkingen. Bij langdurig
bestaan kan het leiden tot locale fibrose
waarbij er een triggering kan ontstaan in de
duim.
Oorzaak
De oorzaak is nog steeds onbekend, maar in
het algemeen is men er wel over eens dat
repeterende bewegingen van een vuistgreep
gekoppeld aan ongewone pols posities waarbij
sommige denken dat het met name ulnair
deviatie en andere juist de radiaal deviatie de
boosdoener is.(Kutsumi et al., 2005 -a)
Anatomie en onderzoek naar oorzaken
• Een anatomische variatie van een
extra septum in het eerste compartiment
werd in 40% van de handen
gevonden.(Alexander et al., 2002)
In verschillende kadaver studie worden
getallen tussen de 24 en 76% genoemd.
• Een ossale afwijking van het styloid
radii (corticale erosie, sclerose of afwijkend
vorm van bot) zijn soms ook een
predisponerende factor voor het krijgen van
De Quervain.(Chien et al., 2001)
• De EPB pees loopt over 2 gewrichten
van de duim terwijl de APL alleen over het
CMC gewricht loopt. De EPB heeft een 3x
grotere excursie dan de APL en lijkt daarom
ook gevoeliger te zullen zijn voor irritatie na
repeterende bewegingen.
• Er is ook onderzoek naar gedaan of de
spierbuik van de EPB mogelijk een oorzaak is
van het ontstaan van een De Quervain.
Wanneer de spierbuik zich tot vlak voor het
compartiment uitstrekt kan het zijn dat de
spierbuik in het compartiment wordt
getrokken wat een verhoogde frictie zal
geven.(Kutsumi et al., 2005 -a)
• In een recent onderzoek naar de
glijweerstand van de EPB en APL werd een
hogere weerstand van de EPB gemeten mn
met de pols in 60° flexie en extensie.(Kutsumi
et al., 2005 -a)
Voorkomen - Prevelance
De Quervain komt vaker voor bij vrouwen mn
tussen 20-40 jaar oud. Jonge moeders die een
baby moeten verzorgen hebben soms bilateraal
een De Quervain. Overbelasting is dus
mogelijk niet de enige verklaring (Skoff,
2001).
Bij volleyballers komt het vaker voor dan in
andere sporten.(Rossi et al., 2005)
Van alle arbeiders in een vleesfabriek was er
in 3 jaar tijd een incidentie van minder dan
1% voor licht werk, 25.3% van vrouwelijke
inpakkers en 16.8% van de vrouwelijke
sausage makers en 12.5% van de uitbeners
kregen De Quervain.(Kurppa et al., 1991;
Kurppa et al., 1979)
In een groot onderzoek in 1988 werd geschat
dat van alle werkende mensen in de U.S.
0.46% klachten hadden die konden worden
gediagnosticeerd als een tendinitis (ongeveer
half miljoen). Grootste risico factoren waren
buigen en roteren van de pols tijdens het
werk. (Tanaka et al., 2001)
2

Differentiaal diagnose
• CMC artrose
• Intersectie syndroom/ Oarsman's wrist
• trigger duim van FPL
• CTS
• ganglion
Diagnose en test
Finkelstein klinische test: onderzoeker pakt
de duim vast en beweegt de duim en pols in
ulnaire deviatie. Mogelijk mn de EPB getest.
Eichhoff test:actieve beweging met duim in
vuist = EPB entrapment test.(Alexander et al.,
2002)
In een onderzoek werd aangetoond dat de
Finkelstein's test de EPB pees meer distaal is
en een grotere bulk en tethering effect heeft
ivm andere posities. Deze test zegt dus
mogelijk meer over de EPB dan de
APL.(Kutsumi et al., 2004; Kutsumi et al.,
2005 -a; Kutsumi et al., 2005 -b)
Brunelli’s test: frictie en pijn wordt
veroorzaakt thv de pulley door een ferme
adductie van de duim met de pols in radiale
deviatie.((Brunelli, 2003 De Quervain)
Behandeling:
• conservatief
Er is meestal een gunstig effect van
immobilisatie gedurende twee weken met een
afneembare thermoplastische spalk
Tevens moet worden gekeken naar de
werkfactoren:wat zijn normen en wanneer
worden die overschreden. Eventueel
aanpassing van werkomstandigheden en
stressoren.
Locale applicatie van ijs, twee maal daags
gedurende tien minuten wordt soms ook
geprobeerd, maar er is geen bewijs voor.
Als rust geen effect heeft dan wordt er
meestal een corticosteroïden injectie gegeven
• injectie
In een studie werd door 2 injecties bij 82%
een effect gezien(Harvey et al., 1990). Bij
67% in Thaise studie.(Jirarattanaphochai et
al., 2004)
Injecties kunnen soms niet werken omdat er
een extra tussenschot zit tussen de APL en
EPB pees. Dit werd gevonden in 73% van de
gevallen waarbij een operatie werd gedaan
nadat injecties niet hadden geholpen.(Witt et
al., 1991)
In Groningen loopt een groot onderzoek naar
het effect van injecties zoals die door
huisartsen worden toegediend. (Groningen
HAWITT-trial)
3

Direct na een injectie is enige dagen rust
voorgeschreven en het voorzichtig opbouwen
van de belasting, mogelijk met een spalk die
de duim belemmerd.
Er zijn enkele gevallen bekend van rupturen
na injecties, maar dit is zeer zeldzaam.
• chirurgie
De chirurgische behandeling is in de regel ook
erg effectief.(Huang and Strauch, 2000)
Er zijn verschillende chirurgische technieken
om de pulley te doorsnijden of te
verlengen.(Gundes and Tosun, 2005;
Kapandji, 1990)
De bedoeling van de ingreep is om deze pezen
meer ruimte te geven:de tunnel wordt
opengemaakt zodat de pezen niet meer
kunnen wrijven tegen de wand van de tunnel.
Het is een kleine ingreep die meestal onder
een plaatselijke verdoving gebeurt.
Nabehandeling is gericht op rustig opbouwen
van belasting en glijden van de pezen dmv
actief bewegen van de duim.
Een bijzonder nare complicatie van een
operatie bij De Quervain is een iatrogene
zenuw laesie van de nervus radialis
superficialis. Neuroom vorming is een
bijzonder pijnlijke en lastig te behandelen
aandoening.
Referenties
Alberton GM, High WA, Shin AY, Bishop AT. 1999. Extensor triggering
in de De Quervain's stenosing tenosynovitis. J Hand Surg
[Am] 24(6):1311-1314.
Alexander RD, Catalano LW, Barron OA, Glickel SZ. 2002. The
extensor pollicis brevis entrapment test in the treatment of
de De Quervain's disease. J Hand Surg [Am] 27(5):813-
816.
Brunelli G. 2003 De Quervain. [Finkelstein's versus Brunelli's test in De
De Quervain tenosynovitis]. Chir Main 22(1):43-45.
Chien AJ, Jacobson JA, Martel W, Kabeto MU, Marcantonio DR. 2001.
Focal radial styloid abnormality as a manifestation of de De
Quervain tenosynovitis. AJR Am J Roentgenol
177(6):1383-1386.
de De Quervain F. 2005. On the nature and treatment of stenosing
tendovaginitis on the styloid process of the radius.
(Translated article: Muenchener Medizinische
Wochenschrift 1912, 59, 5-6). J Hand Surg [Br] 30(4):392-
394.
Giovagnorio F, Andreoli C, De Cicco ML. 1997. Ultrasonographic
evaluation of de De Quervain disease. J Ultrasound Med
16(10):685-689.
Gundes H, Tosun B. 2005. Longitudinal incision in surgical release of
De De Quervain disease. Tech Hand Up Extrem Surg
9(3):149-152.
Harvey FJ, Harvey PM, Horsley MW. 1990. De De Quervain's disease:
surgical or nonsurgical treatment. J Hand Surg [Am]
15(1):83-87.
Huang HW, Strauch RJ. 2000. Extensor pollicis longus tenosynovitis: a
case report and review of the literature. J Hand Surg [Am]
25(3):577-579.
Jirarattanaphochai K, Saengnipanthkul S, Vipulakorn K, Jianmongkol S,
Chatuparisute P, Jung S. 2004. Treatment of de De
Quervain disease with triamcinolone injection with or
without nimesulide. A randomized, double-blind, placebocontrolled
trial. J Bone Joint Surg Am 86-A(12):2700-2706.
Kapandji AI. 1990. [Enlargement plasty of the radio-styloid tunnel in the
treatment of De De Quervain tenosynovitis]. Ann Chir Main
Memb Super 9(1):42-46.
Kurppa K, Viikari-Juntura E, Kuosma E, Huuskonen M, Kivi P. 1991.
Incidence of tenosynovitis or peritendinitis and
epicondylitis in a meat-processing factory. Scand J Work
Environ Health 17(1):32-37.
Kurppa K, Waris P, Rokkanen P. 1979. Peritendinitis and tenosynovitis.
A review. Scand J Work Environ Health 5 suppl 3:19-24.
Kutsumi K, Amadio PC, Zhao C, Zobitz ME, An KN. 2004.
Measurement of gliding resistance of the extensor pollicis
longus and extensor digitorum communis II tendons within
the extensor retinaculum. J Hand Surg [Am] 29(2):220-224.
Kutsumi K, Amadio PC, Zhao C, Zobitz ME, An KN. 2005 -a. Gliding
resistance of the extensor pollicis brevis tendon and
abductor pollicis longus tendon within the first dorsal
compartment in fixed wrist positions. J Orthop Res
23(2):243-248.
Kutsumi K, Amadio PC, Zhao C, Zobitz ME, Tanaka T, An KN. 2005 -b.
Finkelstein's test: a biomechanical analysis. J Hand Surg
[Am] 30(1):130-135.
Rossi C, Cellocco P, Margaritondo E, Bizzarri F, Costanzo G. 2005. De
De Quervain disease in volleyball players. Am J Sports
Med 33(3):424-427.
Skoff HD. 2001. "Postpartum/newborn" de De Quervain's tenosynovitis
of the wrist. Am J Orthop 30(5):428-430.
Tanaka S, Petersen M, Cameron L. 2001. Prevalence and risk factors
of tendinitis and related disorders of the distal upper
extremity among U.S. workers: comparison to carpal tunnel
syndrome. Am J Ind Med 39(3):328-335.
Witczak JW, Masear VR, Meyer RD. 1990. Triggering of the thumb with
de De Quervain's stenosing tendovaginitis. J Hand Surg
[Am] 15(2):265-268.
Witt J, Pess G, Gelberman RH. 1991. Treatment of de De Quervain
tenosynovitis. A prospective study of the results of injection
of steroids and immobilization in a splint. J Bone Joint Surg
Am 73(2):219-222.
4