Casus: als de patient niet meer te beademen is

Casus: als de patient niet
meer te beademen is
Diederik Gommers
OLC heeft niets te maken met ventilatie modus (PC of VC) en/of ventilatie frequentie

- hyperventilatie alleen heeft niet aangetoond dat de uitkomst beter is!!!
Casus:
‣ man 32 jr
‣ VG: HT
‣ 21/3 t/m 28/3 opname IC
‣ RvO: respiratoire insufficientie obv interstiteel longbeeld
- mild hypocapnie geeft vasoconstrictie maar niet te rg zodat de zuurstof extractie nog net voldoende is
- echter verlengde hypocapnie leidt tot lactaat acidose door zuurstof tekort met slechtere outcome en dit wordt aanvankelijk gecompenseerd door de
hypoventilatie maar op den duur komt er een tekort aan bicarbonaat in de liquor en dit leidt tot ischemie en slechtere outcome
- teveel zuurstof geeft radicaal vorming
- Muizelaar et al RCT of prolonged hyperventulation and poorer outcome J Neurosurg 1991
- toevoegen van buffer die door bloehersenbarriere gaat is beter dan hypervent alleen
- Coles vond een grens van 34 mmHg met PET scan waaronder hypoxie onstaat obv hypoperfusie wat niet te zien was met jug sat en weesel Po2
metingen (CCM 2002)
- hogere PaO2 door meer zuurstof zou mogelijk de negatieve effecten van hyperventilatie compenseren
- hyperbare zuurstof gevaar voor zuurstofradicalen, verlaagd de epilepsie threshold, en effect op ICP verdwenen 6 uur na behandeling

- hyperventilatie alleen heeft niet aangetoond dat de uitkomst beter is!!!
opname op de IC:
‣ circulatoir goed zonder ondersteuning
‣ BIPAP, 100% O2, PIP 40, PEEP 16, AMV 18 L
‣ 7.38 / 8.0 / 16.0 /34.7 / 8 / 99%
‣ fors subcutaan emfyseem rechts, pneu links w.v. drain
‣ T 36.6, CRP 13, L 27
‣ Kr 74, Alb 29, Lact 1.6, Hb 7.9, Tr 177, Na 143, K 4,6
- mild hypocapnie geeft vasoconstrictie maar niet te rg zodat de zuurstof extractie nog net voldoende is
- echter verlengde hypocapnie leidt tot lactaat acidose door zuurstof tekort met slechtere outcome en dit wordt aanvankelijk gecompenseerd door de
hypoventilatie maar op den duur komt er een tekort aan bicarbonaat in de liquor en dit leidt tot ischemie en slechtere outcome
- teveel zuurstof geeft radicaal vorming
- Muizelaar et al RCT of prolonged hyperventulation and poorer outcome J Neurosurg 1991
- toevoegen van buffer die door bloehersenbarriere gaat is beter dan hypervent alleen
- Coles vond een grens van 34 mmHg met PET scan waaronder hypoxie onstaat obv hypoperfusie wat niet te zien was met jug sat en weesel Po2
metingen (CCM 2002)
- hogere PaO2 door meer zuurstof zou mogelijk de negatieve effecten van hyperventilatie compenseren
- hyperbare zuurstof gevaar voor zuurstofradicalen, verlaagd de epilepsie threshold, en effect op ICP verdwenen 6 uur na behandeling

Vragen:
‣ Beademingsvorm en settings ?
‣ Verslappen, sederen ?
‣ Streefwaarden ?
‣ Buikligging, NO, HFO ?
‣ Devices ?
- hyperventilatie alleen heeft niet aangetoond dat de uitkomst beter is!!!
- mild hypocapnie geeft vasoconstrictie maar niet te rg zodat de zuurstof extractie nog net voldoende is
- echter verlengde hypocapnie leidt tot lactaat acidose door zuurstof tekort met slechtere outcome en dit wordt aanvankelijk gecompenseerd door de
hypoventilatie maar op den duur komt er een tekort aan bicarbonaat in de liquor en dit leidt tot ischemie en slechtere outcome
- teveel zuurstof geeft radicaal vorming
- Muizelaar et al RCT of prolonged hyperventulation and poorer outcome J Neurosurg 1991
- toevoegen van buffer die door bloehersenbarriere gaat is beter dan hypervent alleen
- Coles vond een grens van 34 mmHg met PET scan waaronder hypoxie onstaat obv hypoperfusie wat niet te zien was met jug sat en weesel Po2
metingen (CCM 2002)
- hogere PaO2 door meer zuurstof zou mogelijk de negatieve effecten van hyperventilatie compenseren
- hyperbare zuurstof gevaar voor zuurstofradicalen, verlaagd de epilepsie threshold, en effect op ICP verdwenen 6 uur na behandeling

Spont.
CMV

Beste beademingsstrategie voor ALI/ARDS:
- Piekdruk limiet (< 32 cmH2O)
- lage teugvolume (6 ml/kg)
- Lage PEEP (5 - 10 cmH2O)

‘ARDSnet’

‘Baby lung’
6 ml/kg = 12 ml/kg
12 ml/kg = 24 ml/kg

MEER PEEP ?

‣ LOV trial = Lung Open Ventilation
‣ 983 pats. with ALI
‣ ICU in Canada, Australia, and Saudi
Arabia
‣ 2 groups: open lung approach vs.
ARDSnet controls

‣ExPress = Expiratory Pressure
‣767 pats. with ALI
‣37 ICU in France
‣2 groups: increased recruitment
vs. ARDSnet controls

‣ 61 pats. with ALI/ARDS
‣ 1 ICU in Boston
‣ 2 groups: esophageal pressure vs.
ARDSnet controls

Use of higher PEEP
levels is SAFE !
Best ventilation strategy for ALI/ARDS:
- Airway pressure limitation (< 32 cmH2O)
- Low tidal volume (6 ml/kg)
- Low PEEP (5 - 10 cmH2O)

64 PATIENTS: THORACIC AND ABDOMINAL SURGERY
12-15 ML/KG AND ZEEP
6 ML/KG AND 10 PEEP
CYTOKINES 0, 1, 2 AND 3 H AFTER VENTILATION

PEEP
TITREREN:
HOE ?

Stress-index
‣ only volume-controlled mode
‣ fully paralysed
‣ no randomised study

Bedsidemonitors
PEEP:
PaO2/FiO2
Compliance
Vd/Vt

PEEP:
Nijmegen: laag nr hoog
R’dam: hoog nr laag

Vragen:
‣ Beademingsvorm en settings ?
‣ Verslappen, sederen ?
‣ Streefwaarden ?
‣ Buikligging, NO, HFO ?
‣ Devices ?
- hyperventilatie alleen heeft niet aangetoond dat de uitkomst beter is!!!
- mild hypocapnie geeft vasoconstrictie maar niet te rg zodat de zuurstof extractie nog net voldoende is
- echter verlengde hypocapnie leidt tot lactaat acidose door zuurstof tekort met slechtere outcome en dit wordt aanvankelijk gecompenseerd door de
hypoventilatie maar op den duur komt er een tekort aan bicarbonaat in de liquor en dit leidt tot ischemie en slechtere outcome
- teveel zuurstof geeft radicaal vorming
- Muizelaar et al RCT of prolonged hyperventulation and poorer outcome J Neurosurg 1991
- toevoegen van buffer die door bloehersenbarriere gaat is beter dan hypervent alleen
- Coles vond een grens van 34 mmHg met PET scan waaronder hypoxie onstaat obv hypoperfusie wat niet te zien was met jug sat en weesel Po2
metingen (CCM 2002)
- hogere PaO2 door meer zuurstof zou mogelijk de negatieve effecten van hyperventilatie compenseren
- hyperbare zuurstof gevaar voor zuurstofradicalen, verlaagd de epilepsie threshold, en effect op ICP verdwenen 6 uur na behandeling

Vragen:
‣ Beademingsvorm en settings ?
‣ Verslappen, sederen ?
‣ Streefwaarden ?
‣ Buikligging, NO, HFO ?
‣ Devices ?
- hyperventilatie alleen heeft niet aangetoond dat de uitkomst beter is!!!
- mild hypocapnie geeft vasoconstrictie maar niet te rg zodat de zuurstof extractie nog net voldoende is
- echter verlengde hypocapnie leidt tot lactaat acidose door zuurstof tekort met slechtere outcome en dit wordt aanvankelijk gecompenseerd door de
hypoventilatie maar op den duur komt er een tekort aan bicarbonaat in de liquor en dit leidt tot ischemie en slechtere outcome
- teveel zuurstof geeft radicaal vorming
- Muizelaar et al RCT of prolonged hyperventulation and poorer outcome J Neurosurg 1991
- toevoegen van buffer die door bloehersenbarriere gaat is beter dan hypervent alleen
- Coles vond een grens van 34 mmHg met PET scan waaronder hypoxie onstaat obv hypoperfusie wat niet te zien was met jug sat en weesel Po2
metingen (CCM 2002)
- hogere PaO2 door meer zuurstof zou mogelijk de negatieve effecten van hyperventilatie compenseren
- hyperbare zuurstof gevaar voor zuurstofradicalen, verlaagd de epilepsie threshold, en effect op ICP verdwenen 6 uur na behandeling

Vragen:
‣ Beademingsvorm en settings ?
‣ Verslappen, sederen ?
‣ Streefwaarden ?
‣ Buikligging, NO, HFO ?
‣ Devices ?
- hyperventilatie alleen heeft niet aangetoond dat de uitkomst beter is!!!
- mild hypocapnie geeft vasoconstrictie maar niet te rg zodat de zuurstof extractie nog net voldoende is
- echter verlengde hypocapnie leidt tot lactaat acidose door zuurstof tekort met slechtere outcome en dit wordt aanvankelijk gecompenseerd door de
hypoventilatie maar op den duur komt er een tekort aan bicarbonaat in de liquor en dit leidt tot ischemie en slechtere outcome
- teveel zuurstof geeft radicaal vorming
- Muizelaar et al RCT of prolonged hyperventulation and poorer outcome J Neurosurg 1991
- toevoegen van buffer die door bloehersenbarriere gaat is beter dan hypervent alleen
- Coles vond een grens van 34 mmHg met PET scan waaronder hypoxie onstaat obv hypoperfusie wat niet te zien was met jug sat en weesel Po2
metingen (CCM 2002)
- hogere PaO2 door meer zuurstof zou mogelijk de negatieve effecten van hyperventilatie compenseren
- hyperbare zuurstof gevaar voor zuurstofradicalen, verlaagd de epilepsie threshold, en effect op ICP verdwenen 6 uur na behandeling

Vragen:
‣ Beademingsvorm en settings ?
‣ Verslappen, sederen ?
‣ Streefwaarden ?
‣ Buikligging, NO, HFO ?
‣ Devices ?
- hyperventilatie alleen heeft niet aangetoond dat de uitkomst beter is!!!
- mild hypocapnie geeft vasoconstrictie maar niet te rg zodat de zuurstof extractie nog net voldoende is
- echter verlengde hypocapnie leidt tot lactaat acidose door zuurstof tekort met slechtere outcome en dit wordt aanvankelijk gecompenseerd door de
hypoventilatie maar op den duur komt er een tekort aan bicarbonaat in de liquor en dit leidt tot ischemie en slechtere outcome
- teveel zuurstof geeft radicaal vorming
- Muizelaar et al RCT of prolonged hyperventulation and poorer outcome J Neurosurg 1991
- toevoegen van buffer die door bloehersenbarriere gaat is beter dan hypervent alleen
- Coles vond een grens van 34 mmHg met PET scan waaronder hypoxie onstaat obv hypoperfusie wat niet te zien was met jug sat en weesel Po2
metingen (CCM 2002)
- hogere PaO2 door meer zuurstof zou mogelijk de negatieve effecten van hyperventilatie compenseren
- hyperbare zuurstof gevaar voor zuurstofradicalen, verlaagd de epilepsie threshold, en effect op ICP verdwenen 6 uur na behandeling

CO2 removers:

iLA Membrane ventilator ® - set up
360° rotatable
curve
connector
Safety clamps
Oxygen port
Deairing
Membrane ventilator
Gas outlet
Novalung Safety
Connector
CRRT connector Blood out
Blood
in
NovaPort ® vascular access
NovaFlow ® blood flow
monitor

Patient Population
Subgroup Registry 2008
(n=200)
ARDS total
- of which analogous to Villar et al.*
- of which analogous to Terragni et al.
**
Acute on chronic
- of which exacerbated COPD
- other acute on chronic
Registry 2009
(n=385)
132 197
1
5
6 98
57
41
Weaning Support 0 8
Increased cranial pressure 2 6
Bronchopleural fistula 4 17
Bridge to Lung Transplant 2 6
Others 54 53
*Criteria analogous to Villar J et al. Crit Care Med 2006;34:1311-1318.
**Criteria analogous to Terragni PP et al. Anesthesiology 2009;111:826-834.
!

Safety through procedural changes
16,00%
14,00%
12,00%
10,00%
8,00%
6,00%
4,00%
2,00%
0,00%
Jostra cannula
17-21F, 140 mm
NovaPort ® cannula
15-17 F, 140 mm
NovaPort ® cannula
13-15 F, 90/140 mm
1996-2004* 2004-2008* 2007-2009*
Bein T et al. Zimmermann M et al. Novalung Support
CCM 2006 Crit Care 2009 Registry
(n=90)
(n=51)
2009 (n=385)
Surgical Intervention
intervention
Transient Ischemia
* Patient recruitment/
observation period
Novalung GmbH 57
Clinical Support Registry Jun 2007 - Dec 2009

ECMO

iLA
Pulsatile perfusion by pt‘s heart
Extrapulmonary ventilation to enable
advanced protective ventilation,
No Life Support
CO2 removal, normalize pH
Low blood flow (1.0-1.5 L / min)
Low or no anticoagulation
ECMO
Mechanical blood pump
Life Support / Rescue
Oxygenation
High blood flow (3-4 L / min)
Anticoagulation

Conclusie:
1. Beademen met kleine teugen
2. PEEP titreren: van hoog naar laag !!
3. Droog houden
4. Analgosedatie en vroeg mobiliseren
5. ‘support’ beademing
6. Vroeg inzetten van devices
7. ‘Respiratoy care centers’

d.gommers@erasmusmc.nl
!!!"#$$%&'(("$)*++