VRAGENLIJST FIT & GEZOND - AZ Jan Portaels
VRAGENLIJST FIT & GEZOND - AZ Jan Portaels
VRAGENLIJST FIT & GEZOND - AZ Jan Portaels
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
5. Medische vragenlijst<br />
5.1 Bent u in de laatste 2 jaar meer dan 2 weken werkonbekwaam geweest ?<br />
ja nee<br />
Zo ja, vermeld de reden :<br />
……………………………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………………………….<br />
5.2 Bent u zwanger ?<br />
ja nee<br />
Zo ja, vermeld de duur van de zwangerschap : ……… weken<br />
5.3 Lijdt of leed u aan een of meerdere gynaecologische aandoeningen of<br />
aandoeningen van de borsten, … ?<br />
ja nee<br />
Zo ja, vermeld de aard van de ziekte met tijdstip en behandeling :<br />
……………………………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………………………….<br />
5.4 Lijdt of leed u aan een of meerdere ziekten van het zenuwstelsel, zoals<br />
stuiptrekkingen, verlammingen, flauw vallen, gezichtsstoornissen,<br />
gevoelsstoornissen, … ?<br />
ja nee<br />
Zo ja, vermeld de aard van de ziekte met tijdstip en behandeling :<br />
……………………………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………………………….<br />
5.5 Had u ooit een ongeval met of zonder hersenschudding, andere problemen, … ?<br />
ja nee<br />
Zo ja, vermeld de aard van de ziekte met tijdstip en behandeling :<br />
……………………………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………………………….<br />
5.6 Lijdt of leed u aan een of meerdere ziekten van het ademhalingsstelsel, zoals<br />
tuberculose, longontsteking, bronchitis, astma, … ?<br />
ja nee<br />
Zo ja, vermeld de aard van de ziekte met tijdstip en behandeling :<br />
……………………………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………………………….<br />
5.7 Lijdt of leed u aan een of meerdere allergieën ?<br />
ja nee<br />
Zo ja, vermeld de aard van de allergie met tijdstip en behandeling :<br />
……………………………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………………………….<br />
Fit en Gezond 8/13<br />
T 02 257 5501<br />
fitengezond@azjanportaels.be
Change language