VRAGENLIJST FIT & GEZOND - AZ Jan Portaels
VRAGENLIJST FIT & GEZOND - AZ Jan Portaels
VRAGENLIJST FIT & GEZOND - AZ Jan Portaels
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>VRAGENLIJST</strong> <strong>FIT</strong> & <strong>GEZOND</strong><br />
Graag willen wij u vragen om de volgende<br />
vragenlijst zorgvuldig en gewetensvol in te vullen.<br />
Gelieve deze ingevulde vragenlijst terug te bezorgen<br />
aan de consultatie “Fit & Gezond” vóór u op<br />
afspraak komt. Dit kan via mail of per post ter<br />
attentie van de consultatie Fit & Gezond. Bij<br />
problemen of vragen met betrekking tot het invullen<br />
van deze vragenlijst, kan u steeds telefonisch met<br />
ons contact opnemen.<br />
Naam : ___________________________________________________________________<br />
Geboortedatum : __________________________________________________________<br />
1. Vragenlijst gewichtsevolutie<br />
1.1 Is er overgewicht in de familie?<br />
ja nee niet gekend<br />
1.2 Wat was uw geboortegewicht?<br />
< 2750 g 2750 g – 4060 g > 4060 g niet gekend<br />
1.3 Bent u te vroeg geboren ?<br />
ja nee niet gekend<br />
1.4 Hoe was uw gewicht als peuter / kleuter ?<br />
ondergewicht middelmaat overgewicht niet gekend<br />
1.5 Hoe was uw gewicht in de lagere school ?<br />
ondergewicht middelmaat overgewicht niet gekend<br />
1.6 Hoe was uw gewicht in het secundair onderwijs ?<br />
ondergewicht middelmaat overgewicht niet gekend<br />
1.7 Bent u bijgekomen tijdens de puberteit ?<br />
ja nee niet gekend<br />
Algemeen Ziekenhuis <strong>Jan</strong> <strong>Portaels</strong> vzw 1/13<br />
Gendarmeriestraat 65 | B-1800 Vilvoorde | T 02 254 64 00 | F 02 257 50 50<br />
info@azjanportaels.be | www.azjanportaels.be<br />
vereniging zonder winstoogmerk | RPR Vilvoorde 0267 386 438
Vragen 1.8-tot-1.11 zijn enkel voor vrouwen bestemd<br />
1.8 Bent u na het starten met de anticonceptiepil bijgekomen ?<br />
ja nee niet van toepassing<br />
1.9 Bent u reeds zwanger geweest ?<br />
ja nee (ga door naar vraag 1.12)<br />
Zo ja, hoe vaak was u zwanger ? … maal<br />
1.10 Bent u na uw zwangerschappen bijgekomen ?<br />
ja nee<br />
Zo ja, hoeveel kg bent u bijgekomen ? …. Kg<br />
1.11 Hebt u nog overgewicht ?<br />
ja nee<br />
Zo ja, preciseer het tijdstip en de omstandigheden :<br />
Ik heb overgewicht sinds ………….. , vooral door ………………………………………………………….<br />
1.12 Schets hieronder hoe uw gewicht door de jaren heen geëvolueerd is :<br />
Fit en Gezond 2/13<br />
T 02 257 5501<br />
fitengezond@azjanportaels.be
2. Vragenlijst gewichtsbeheersing<br />
2.1 Wat is uw lengte en gewicht ?<br />
1m … en … kg<br />
2.2 Wenst u advies van een diëtiste ?<br />
ja nee<br />
2.3 Probeert u op dit ogenblik :<br />
af te slanken<br />
uw gewicht stabiel te houden<br />
bij te komen (= einde vragenlijst)<br />
2.4 Waarom wil u afslanken ?<br />
last van rug / knie<br />
voel me niet meer goed / futloos<br />
geraak niet meer in mijn kledij<br />
voor mijn gezondheid<br />
omdat ik er mooier wil uitzien / de mode wil volgen<br />
andere<br />
2.5 Wat doet u om af te slanken / om uw gewicht te beheersen ?<br />
ik beweeg meer<br />
ik sla maaltijden over<br />
ik let op wat ik eet<br />
ik tel calorieën<br />
ik volg Weight Watchers of een andere dieetmethode<br />
ik gebruik medicatie, nl. Xenical Alli andere<br />
ik volg een proteïnedieet van het merk : ……………………..<br />
ik eet maaltijdvervangers van het merk : ………………………..<br />
ik gebruik dieetproducten, zijnde : …………………………<br />
andere : …………………………………<br />
2.6 Wie heeft u aangeraden iets aan uw gewicht te doen ?<br />
mijn huisarts de arbeidsgeneesheer andere<br />
een specialist, zijnde ……………………<br />
een diëtist(e)<br />
een vriend(in), iemand van de familie<br />
mijn partner<br />
niemand, ik heb het zelf beslist<br />
2.7 Wie heeft u al geraadpleegd voor info over gewichtsbeheersing ?<br />
mijn huisarts de arbeidsgeneesheer<br />
een diëtist(e)<br />
een vriend(in), iemand van de familie<br />
mijn partner<br />
andere : ……………………<br />
Fit en Gezond 3/13<br />
T 02 257 5501<br />
fitengezond@azjanportaels.be
2.8 Waarmee hebt u het moeilijkst bij uw gewichtsbeheersing ?<br />
ik heb snel honger<br />
ik eet te graag zoet<br />
ik heb moeite om porties te minderen<br />
ik heb geen tijd om gezond te eten<br />
ik heb geen tijd om te bewegen<br />
………………………………………….<br />
2.9 Hebt u ooit een maagballon gehad of heeft u er een ?<br />
ja van ………………. Tot …………………………………(ga door naar vraag 2.13 en 2.14)<br />
nee<br />
2.10 Hebt u ooit een maagring gehad of heeft u er een ?<br />
ja, sinds ………………… Welk type ? ………………….(ga door naar vraag 2.13 en 2.14)<br />
nee<br />
2.11 Hebt u een maagoperatie (gastric bypass / gastroplastie) ondergaan ?<br />
ja, sinds ………………… Welk type ? …………………..(ga door naar vraag 2.13 en 2.14)<br />
nee<br />
2.12 Overweegt u een maagballon, maagring of maagingreep ?<br />
ja nee (ga door naar vraag 3))<br />
2.13 Moet u, sinds de ingreep, soms braken ? Zo ja, na het eten van welke<br />
voedingsmiddelen ?<br />
ja, na het eten van ……………………………………….<br />
nee<br />
2.14 Zijn er bij onderstaande voedingsmiddelen, voedingsmiddelen bij die u niet of<br />
amper verdraagt sinds de ingreep ?<br />
nee, ik eet alles<br />
vlees, vooral …………………………<br />
vette voeding, vooral ……………………..<br />
melkproducten, vooral ………………………<br />
groenten en/of fruit, vooral ……………………….<br />
andere, …………………………………………<br />
Fit en Gezond 4/13<br />
T 02 257 5501<br />
fitengezond@azjanportaels.be
3. Vragenlijst fysieke activiteit<br />
3.1 Bestaat uw werk uit lichte, matige of zware fysieke activiteit ?<br />
lichte matige zware<br />
3.2 Gedurende een normale week, hoeveel uur per dag kijkt u gemiddeld TV / video of<br />
zit u achter uw computer (internet, spelletjes, … ) ?<br />
…………… per dag<br />
3.3 Gedurende een normaal weekend (zaterdag & zondag), hoeveel uur per dag kijkt u<br />
gemiddeld TV / video of zit u achter uw computer (internet, spelletjes, … ) ?<br />
……………. per dag<br />
3.4 Hoeveel keer per week doet u aan duurtraining, dit is fysieke activiteit van<br />
minimum 20 minuten, waarbij u transpireert en waarbij uw ademhaling sneller<br />
wordt ?<br />
…………….. keer per week<br />
3.5 Hoeveel uur per week doet u aan sport ? Welke sporten ?<br />
……………… keer per week, zijnde : ……………………………………………………………………………<br />
3.6 Indien u geen sport beoefent, wat is dan voor u de voornaamste reden om niet te<br />
sporten ?<br />
………………………………………………………………………………………………………………………………<br />
3.7 Hebt u klachten bij inspanning ?<br />
ja nee<br />
Zo ja, welke ? ………………………………………………………………………………………………………..<br />
3.8 Indien u niet aan sport doet, bent u bereid uw lichaamsbeweging op te drijven ?<br />
ja nee<br />
3.9 Wenst u een bewegingsprogramma te volgen?<br />
ja nee (ga door naar vraag 4)<br />
3.10 Wenst u een individueel of groepsbewegingsprogramma te volgen?<br />
individueel groep<br />
Fit en Gezond 5/13<br />
T 02 257 5501<br />
fitengezond@azjanportaels.be
4. Vragenlijst roken, alcohol, drugs en medicatie<br />
4.1 Rookt u ?<br />
ja nee (ga door naar vraag 4.2)<br />
Vragen 4.1.1 tot 4.1.6 zijn enkel bestemd voor rokers<br />
4.1.1 Hoelang na het ontwaken rookt u uw eerste sigaret ?<br />
< 5 min 6 – 30 min 31 – 60 min > 60 min<br />
4.1.2 Vindt u het moeilijk om niet te roken op plaatsen waar dit verboden is<br />
(openbaar gebouw, restaurant, werk, bus, … ) ?<br />
ja nee<br />
4.1.3 Welke sigaret kan u het moeilijkst missen ?<br />
de eerste eender welke sigaret<br />
4.1.4 Hoeveel sigaretten rookt u per dag ?<br />
> 30 21 tot 30 11 tot 20 < 10<br />
4.1.5 Rookt u meer het eerste uur na het ontwaken dan de rest van de dag ?<br />
ja nee<br />
4.1.6 Rookt u nog als u zo ziek bent dat u overdag in bed moet blijven ?<br />
ja nee<br />
4.2 Drinkt u wel eens alcohol ?<br />
ja nee (ga door naar vraag 4.3)<br />
Zo ja, hoeveel ? ……………. Glazen / dag<br />
Ga naar de volgende CAGE<br />
CAGE:<br />
4.2.1 Hebt u al ooit overwogen om met drinken te minderen ?<br />
ja nee<br />
4.2.2 Ergert u zich aan opmerkingen van anderen over uw drinkgedrag ?<br />
ja nee<br />
4.2.3 Voelde u zich ooit schuldig over uw drinkgedrag ?<br />
ja nee<br />
4.2.4 Hebt u vaak alcoholische consumpties nodig om ’s morgens op gang te<br />
komen ?<br />
ja nee<br />
Fit en Gezond 6/13<br />
T 02 257 5501<br />
fitengezond@azjanportaels.be
4.3 Gebruikt u soms verdovende of stimulerende middelen (drugs) ?<br />
ja nee<br />
Zo ja, wat en frequentie ? ………………………………………………………………………………….<br />
4.3 Neemt u medicatie (ook homeopahtische middelen) ?<br />
ja nee<br />
Zo ja, noteer alle medicatie die u inneemt :<br />
Naam Dosis Frequentie Sinds wanneer<br />
Bv. : Ténormin 100 mg 1 x / dag ± 1995<br />
Fit en Gezond 7/13<br />
T 02 257 5501<br />
fitengezond@azjanportaels.be
5. Medische vragenlijst<br />
5.1 Bent u in de laatste 2 jaar meer dan 2 weken werkonbekwaam geweest ?<br />
ja nee<br />
Zo ja, vermeld de reden :<br />
……………………………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………………………….<br />
5.2 Bent u zwanger ?<br />
ja nee<br />
Zo ja, vermeld de duur van de zwangerschap : ……… weken<br />
5.3 Lijdt of leed u aan een of meerdere gynaecologische aandoeningen of<br />
aandoeningen van de borsten, … ?<br />
ja nee<br />
Zo ja, vermeld de aard van de ziekte met tijdstip en behandeling :<br />
……………………………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………………………….<br />
5.4 Lijdt of leed u aan een of meerdere ziekten van het zenuwstelsel, zoals<br />
stuiptrekkingen, verlammingen, flauw vallen, gezichtsstoornissen,<br />
gevoelsstoornissen, … ?<br />
ja nee<br />
Zo ja, vermeld de aard van de ziekte met tijdstip en behandeling :<br />
……………………………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………………………….<br />
5.5 Had u ooit een ongeval met of zonder hersenschudding, andere problemen, … ?<br />
ja nee<br />
Zo ja, vermeld de aard van de ziekte met tijdstip en behandeling :<br />
……………………………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………………………….<br />
5.6 Lijdt of leed u aan een of meerdere ziekten van het ademhalingsstelsel, zoals<br />
tuberculose, longontsteking, bronchitis, astma, … ?<br />
ja nee<br />
Zo ja, vermeld de aard van de ziekte met tijdstip en behandeling :<br />
……………………………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………………………….<br />
5.7 Lijdt of leed u aan een of meerdere allergieën ?<br />
ja nee<br />
Zo ja, vermeld de aard van de allergie met tijdstip en behandeling :<br />
……………………………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………………………….<br />
Fit en Gezond 8/13<br />
T 02 257 5501<br />
fitengezond@azjanportaels.be
5.8 Lijdt of leed u aan een of meerdere ziekten van het spijsverteringsstelsel, zoals<br />
slokdarm-, maag- of darmzweer, maag- of darmbloeding, diarree, constipatie,<br />
aandoeningen van lever, galblaas (stenen) of pancreas, geelzucht (hepatitis), … ?<br />
ja nee<br />
Zo ja, vermeld de aard van de ziekte met tijdstip en behandeling :<br />
……………………………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………………………….<br />
5.9 Hebt of had u soms bloed in uw stoelgang ?<br />
ja nee<br />
Zo ja, vermeld het tijdstip en de kleur (rood of zwart) :<br />
……………………………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………………………….<br />
5.10 Lijdt of leed u aan een of meerdere ziekten van de bloedsomloop, zoals<br />
hartziekten, pijn in de borst, infarct, bloeddrukstoornissen, arteriosclerose,<br />
aderontsteking, oedeem, spataders, … ?<br />
ja nee<br />
Zo ja, vermeld de aard van de ziekte met tijdstip en behandeling :<br />
……………………………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………………………….<br />
5.11 Bestaat er een famiale geschiedenis van hartinfarct, plotse hartstilstand,<br />
verhoogde cholesterolwaarden, … ?<br />
ja nee<br />
Zo ja, vermeld de aandoening en de verwantschap :<br />
……………………………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………………………….<br />
5.12 Lijdt of leed u aan een of meerdere zieten van de urinewegen en de<br />
geslachtsorganen, zoals moeilijkheden of pijn bij het plassen, prostaatontsteking,<br />
bloed in de urine, nierstenen, … ?<br />
ja nee<br />
Zo ja, vermeld de aard van de ziekte met tijdstip en behandeling :<br />
……………………………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………………………….<br />
5.13 Lijdt of leed u aan een of meerdere ziekten van de ogen, oren, neus, strottenhoofd,<br />
mond, … ?<br />
ja nee<br />
Zo ja, vermeld de aard van de ziekte met tijdstip en behandeling :<br />
……………………………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………………………….<br />
Fit en Gezond 9/13<br />
T 02 257 5501<br />
fitengezond@azjanportaels.be
5.14 Lijdt of leed u aan een of meerdere huidziekten, zoals eczeem, allergie, herpes,<br />
psoriasis, … ?<br />
ja nee<br />
Zo ja, vermeld de aard van de ziekte met tijdstip en behandeling :<br />
……………………………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………………………….<br />
5.15 Lijdt of leed u aan een of meerdere stofwisselingsziekten, zoals diabetes, obesitas,<br />
aandoeningen van de schildklier, bijnierproblemen, … ?<br />
ja nee<br />
Zo ja, vermeld de aard van de ziekte met tijdstip en behandeling :<br />
……………………………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………………………….<br />
5.16 Lijdt of leed u aan een of meerdere aandoeningen van de lymfeklieren, de milt,<br />
zoals de ziekte van hodgkin en/of onderging u een splenectomie, … ?<br />
ja nee<br />
Zo ja, vermeld de aard van de ziekte met tijdstip en behandeling :<br />
……………………………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………………………….<br />
5.17 Lijdt of leed u aan een bloedziekte, zoals anemie, leukemie, … ?<br />
ja nee<br />
Zo ja, vermeld de aard van de ziekte met tijdstip en behandeling :<br />
……………………………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………………………….<br />
5.18 Lijdt of leed u aan een of meerdere beender- of gewrichtsziekten, zoals reuma,<br />
pijnlijke of gezwollen gewrichten, discushernia, rugklachten, ischias, artrose,<br />
osteoporose of botontkalking, jicht, … ?<br />
ja nee<br />
Zo ja, vermeld de aard van de ziekte met tijdstip en behandeling :<br />
……………………………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………………………….<br />
5.19 Lijdt of leed u aan een of meerdere psychiatrische aandoeningen of psychische<br />
problemen, zoals depressie, stress, angst, zelfmoordpoging, … ?<br />
ja nee<br />
Zo ja, vermeld de aard van de ziekte met tijdstip en behandeling :<br />
……………………………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………………………….<br />
5.20 Lijdt of leed u aan andere aandoeningen of kwalen die nog niet vermeld werden?<br />
ja nee<br />
Zo ja, vermeld de aard van de ziekte met tijdstip en behandeling :<br />
……………………………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………………………….<br />
Fit en Gezond 10/13<br />
T 02 257 5501<br />
fitengezond@azjanportaels.be
5.21 Hebt u operaties ondergaan ?<br />
ja nee (ga door naar vraag 5.23)<br />
Zo ja, preciseer in onderstaande tabel<br />
5.22 Onderging u ooit een kijkoperatie ?<br />
ja nee<br />
Zo ja, preciseer in onderstaande tabel<br />
Operatie Tijdstip<br />
Bv. meniscusoperatie R ± 1995<br />
5.23 Hebt u ooit ernstige breuken en/of verwondingen opgelopen ?<br />
ja nee<br />
Zo ja, vermeld de soort breuken en verwondingen, het tijdstip en behandeling :<br />
……………………………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………………………….<br />
5.24 Bent u positief getest voor hepatitis A of B of HIV ?<br />
ja nee<br />
Zo ja, preciseer :<br />
……………………………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………………………….<br />
Fit en Gezond 11/13<br />
T 02 257 5501<br />
fitengezond@azjanportaels.be
6. Psychologische vragenlijst<br />
6.1 Hebt u op dit moment schuldgevoelens na voedselinname ?<br />
ja nee<br />
Zo ja wat doet u dan ?<br />
braken<br />
laxeermiddelen innemen<br />
diuretica (vochtafdrijvers) innemen<br />
lavementen zetten<br />
vasten<br />
zeer intensieve fysieke inspanningen leveren<br />
andere<br />
6.2 Hebt u dit gedrag vroeger al eens vertoond ?<br />
ja nee<br />
6.3 Gebeurt het dat u ’s nachts opstaat om te eten ?<br />
nooit soms altijd<br />
6.4 Eet u aan tafel ?<br />
nooit soms altijd<br />
6.5 Bent u vaak met iets bezig als u eet ? (werken, TV kijken, lezen, …)<br />
ja nee<br />
6.6 Hebt u soms zoete of zoute eetbuien ?<br />
ja nee<br />
6.7 Hebt u de neiging om meer te eten als er iets tegenvalt, bij een emotionele<br />
gebeurtenis (geluk, razernij, triest zijn, … ) of bij druk (stress) ?<br />
ja nee<br />
6.8 Hebt u soms een schuldgevoel na gegeten te hebben ?<br />
ja nee<br />
6.9 Bent u meer triest en meer moe als het buiten minder licht is, zoals in de maanden<br />
oktober, november ?<br />
ja nee (ga door naar vraag 6.11)<br />
6.10 Eet u dan ook meer ?<br />
ja nee<br />
6.11 Hebt u het gevoel dat u de controle over uw voeding verliest ?<br />
ja nee<br />
Fit en Gezond 12/13<br />
T 02 257 5501<br />
fitengezond@azjanportaels.be
6.12 Duid het juiste antwoord aan met ja of nee :<br />
Eten is het enige plezier waar ik zeker van ben. ja nee<br />
Eten vermindert de innerlijke druk ja nee<br />
Eten lokt bij mij altijd een conflict uit ja nee<br />
6.13 Besteedt u tussen de maaltijden veel van uw tijd aan het denken aan voedsel, eten<br />
of calorieën ?<br />
ja nee<br />
6.14 Bent u het slachtoffer geweest van een traumatische gebeurtenis (misbruik,<br />
onverwacht verlies van een dierbare, agressie, … ) ?<br />
ja nee<br />
Fit en Gezond 13/13<br />
T 02 257 5501<br />
fitengezond@azjanportaels.be
Change language