Rita Grob, Medisch Spectrum Twente, Afdeling I.C., Enschede

Resultaten van Manoeuvres
Rita Grob VP i.o. Algemene IC
Medisch Spectrum Twente Enschede
12 oktober 2011
1

• Inleiding
Inhoud
• Medisch Spectrum Twente
• Rekruteren van Alveoli
• Vraagstelling
• Onderzoeksopzet
• Literatuur
• Praktijkonderzoek
• Resultaten
• Uitslagen vragenlijst
• Conclusies 1 en 2
• Aanbevelingen
• Ventilation Practitioner
2

Enschede
• De stad Enschede is met 157.848 inwoners de grootste
stad van Overijssel.
• De naam Enschede gaat volgens de meest gangbare
verklaring terug op ‘An die Schede’ of zoals later werd
genoemd ‘Aneschedhe’.
• In het oudsaksisch betekende scethia ‘grens’ of
‘scheiding’ waarmee in dit geval werd verwezen naar
een moerassig grensgebied.
Bron: CBS 1 april 2011, studenticoos.nl, www.enschede.nl/gemeente/bevolkingsregister.
3

De Oude Markt
De huiskamer van…
Bron: tctubantia.nl 4

Medisch Spectrum Twente
Lokatie Haaksbergerstraat
Bron: Rita Grob
5

Heden en Toekomst
Bron: vieuw medium.jpg 6

Medisch Spectrum Twente
• Grootste niet-academische ziekenhuis van ons land.
• Ziekenhuislocaties te Enschede en Oldenzaal en
buitenpoliklinieken in Haaksbergen en Losser.
• Verzorgingsgebied met circa 264.000 inwoners
• Erkenning voor 1070 bedden.
Bron: MST Jaarverslag 2010
7

Bron: Google Maps
Haaksbergen
264.000 inwoners
Oldenzaal
Losser
Enschede
8

Bron: tctubantia.nl, MSTEnschede
Algemene Intensive Care
9

Bron: viewmedium
Bedbezetting 2010/2011
10

Medisch Spectrum Twente
Algemene Intensive Care
• Niveau 2 Intensive Care
• 18 bedden met beademing
• Evita XL Dräger (software 7.0)
• Gemiddelde leeftijd 62,1
Bron: Tiss MST Algemene Intensive Care
Lung protective pakkage
Capno +
Zuurstof therapie
Tube compensatie
Autoflow
11

Eerste helft
2011
Tweede helft
2010
Eerste helft
2010
Bron: NICE 2011
Opnames 2010/2011
Intensive Care Nationaal
Aantal
opnames
% aantal
opnames
Aantal
opnames
% aantal
opnames
315 67,5 17013 51,1
309 65,5 18907 50,3
253 62,8 19039 51,0
12

Beademingsdagen
2010
• Totaal aantal dagen 4092
• Minimale duur 1dag
• Maximale duur 121
• Gemiddeld
aaneengesloten 6.38
Bron: Tiss MST Algemene Intensive Care
2011
• Totaal aantal dagen 3252
• Minimale duur 1 dag
• Maximale duur 105
• Gemiddeld
aaneengesloten 7.42
2011 jan. t/m juli
13

Alle getallen op een rij!!!
• Verzorgingsgebied met circa 264.000 inwoners
• Enschede 157.848 inwoners
• Medisch Spectrum Twente 1070 bedden.
• Opnames 2010, 562
• Opnames jan. t/m juli 2011 315
• Beademingsdagen 2010 4092
• Beademingsdagen van jan. t/m juli 3252
14

Maar nu waar het om gaat
De Alveoli !
• Geschat aantal op 300 miljoen
• Geschat oppervlakte 50-100 m 2
Bron: Pathofysiologie,by J.A. Groenink, http://www.natuurwetenschappen.nl/, sacromahelp.org
15

6.900.000.000.000
6 biljoen 900 miljard
23.000 Twente supporters * 300.000.000
alveoli
Bron: tctubantia.nl
16

Te vergelijken met…
• Europese Unie 502.748.071
• Verenigde Staten 313.232.044
• Indonesië 245.613.043
Bron: Het U.S. Census Bureau , the world factbook CIA 2011, U.S. government profiles
17

De alveoli en de wereld
Uitscheiding CO 2 Productie van CO 2
Opname O 2 Voorzien van O 2
Bron: dutchamazingnewsblog.worldpress.com/2011 18

Bron: www.visualphotos.com
19

Bron: medindia.net
Rekruteren van Alveoli
20

Rekruteren
Alveolus
Bron: www.mijn woordenboek.nl, www.mijnwoordenboek.nl
Definities
Aannemen
Werven
Aantrekken
Ronselen
Kleine holte
Blaasvormig
Oproepen
Klierblaasje
In dienst
nemen
21

Rekruteren van Alveoli
• Het openen en openhouden van de alveoli, om
adequate oxygenatie te bereiken zonder de longen
verder te beschadigen of de circulatie negatief te
beïnvloeden.
• Alveolaire rekrutering wordt bereikt door gebruik te
maken van positieve eindexpiratoire druk (PEEP). Het
beste PEEP-niveau is dat niveau waarbij de grootste
verbetering in zuurstoftransport en longcompliantie
wordt bereikt, zonder afname van het slagvolume van
de linker hartkamer.
Bron: Ned. Tijdschrift Geneeskunde 2003;147:327-31
22

Rekruteren van alveoli
Openen en
openhouden
Adequate
oxygenatie
Zonder beschadiging of negatieve
beïnvloeding van de circulatie en
verergering van ALI
23

Vraagstelling
• Welke Rekruteer Manoeuvres worden toegepast?
• Welke resultaten leveren de verschillende Manoeuvres op?
• Past er een Manoeuvre in een nog te ontwikkelen protocol
en wordt dit ondersteund door recente literatuur?
24

• Retrospectief over 4 maanden
• PDMS
• Inzicht in uitvoering
• Inzicht in effectiviteit
Onderzoeksopzet
• Vragenlijst intensivisten (N = 5)
25

Volgens de literatuur
• Verschillen in effectiviteit bij beschreven vormen van ARDS
• Er zijn verschillende vormen van ARDS
• Dit geeft bij een Rekruteer Manoeuvre
Responders
Non-responders
26

Groepen
• Diffuse interstitiële afwijkingen
• Lobaire afwijkingen
• Vroege ARDS (1 – 2 dagen)
• Late ARDS (5 – 10 dagen)
• Pulmonale ARDS (b.v. door pneumonie)
• Extra pulmonale ARDS (door abdominale problematiek)
Bron: Jean Michel Constatin et al. Response to recruitment maneuver influences net alveolar clerance in acute respiratory distress syndrome, :
Grasso et al. Anesthesiology 2002; 96: 795-802, : Luciano Gattinoni et al. Bech to bedside review:chestwall elastance in acute lung injury/ acute
respiratory distress syndrome patients
27

Diffuse en Lobaire
afwijkingen
A: Responders: diffuse afname van luchthoudendheid
B: Non responders: locaal verlies van luchthoudendheid
Responder: stijging PaO 2
4 uur na de RM
Bron: Jean Michel Constatin et al. Response to recruitment maneuver influences net alveolar clerance in acute
respiratory distress syndrome
Waarschijnlijk door
hyperinflatie
28

Vroege en late ARDS
A: Non responders: late ARDS
B: Responders: vroege ARDS
Bron: Grasso et al. Anesthesiology 2002; 96: 795-802
A B
29

Pulmonale en Extrapulmonale
ARDS
• Pulmonale ARDS: Minder homogene longafwijkingen.
• Extrapulmonale ARDS: Diffuus long oedeem door
systemische inflammatoire reactie vaak vanuit een
abdominaal focus.
Toename van longvolume compressie atelectase
Bron: Luciano Gattinoni et al. Bech to bedside review:chestwall elastance in acute lung injury/ acute respiratory distress
syndrome patients
30

Rekruteer Manoeuvre
effectief bij…
• Vooral diffuse interstitiële afwijkingen
• Vroege ARDS
31

Non responders
en complicaties
• Twee belangrijke factoren verergeren de longschade
(ALI)
1. Shearstress: scheur en trekkracht door ongelijke
volume verdeling
2. Herhaaldelijk open en dichtgaan collaberen van
de alveoli
• Alveolair oedeem door ontstekingsreacties in de
alveoli
32

Complicaties
Haemodynamische complicaties tijdens een RM
Non responders: tijdens de RM ABP
Bron: Jean-Michel constatin et al. Anestesiology, V 106, No 5, May 2007
33

Rekruteer Manoeuvre
• Is de indicatiestelling juist?
uitvoeren
• Is de kans op slagen groot?
• Is er een grote kans op haemodynamische instabiliteit?
• Voorkomen van longschade?
• Handhaven van resultaat!
• Zoek de ideale PEEP!
34

Praktijk onderzoek
Rekruteer Manoeuvres op de IC
• Gebruikte parameters
• Begrippen
• Statistiek
• Resultaten
35

• SpO 2 in %
Parameters
• FiO 2 in % * factor 100
• EtCO 2 in kPa ( *7,5 in mmHg)
• Compliantie in ml/cmH 2O (ml/mbar)
Bereken: 1-2 ml/cmH 2O/kg BW
Peuter/kleuter 20 – 40 ml/cmH 2O
schoolkind 70 – 100
ml/cmH 2O
volwassene 70 – 100
ml/cmH 2O
36

ARDS
Beschadigde alveoli
VILI>ALI
Resorptie atelectase
Bron: Studie van Santos 2000
Teveel FiO 2
Beschadiging
door toxische O 2 radicalen
Collaps
Instabiele alveoli
37

IBW/PBW
• Beademen met 6 ml/kg IBW marge van 6 kg
Mannen
Gewicht = 50 + 0,91 * (lengte in cm – 152.4)
Vrouwen
Gewicht = 45,5 + 0,91 * (lengte in cm – 152,4)
38

PEEP 15 cmH 2O
Delta P
Delta P 30 cm H 2O
Pinsp 45 cmH 2O
39

• Gemiddelde
Statistiek
• Mediaan = middelste getal in de reeks
• Standaarddeviatie = SD = standaard afwijking
Hoe groter de standaarddeviatie hoe groter de
verschillen tussen de verschillende waarnemingen.
40

Drie groepen
RM: N = 25
• Groep 1 ≥ 50% Tv overschrijding op basis van 6 ml/kg
IBW/PBW
• Groep 2 Geen overschrijding van het Tv op basis van
6ml/kg IBW/PBW, delta P ≤ 20 cm H 2O
• Groep 3 < 50% Tv toename op basis van 6 ml/kg
IBW/PBW, delta P > 20 cm H 2O
42

Groep 1
N = 9
≥ 50% Tv overschrijding op basis van 6 ml/kg
IBW/PBW
• Gemiddeld TV tijdens RM 845 ml = 13 ml/kg
Na RM
• SpO 2 stijging 3,7% SD: 3
• FiO 2 daling 6,7% SD: 5,6
• Compliantie stijging 2,9 ml/cmH 2O SD: 34
43

Groep 2
N = 9
Geen overschrijding van het TV op basis van
6 ml/kg IBW/PBW, delta P ≤ 20 cm H 2O
Na RM
• SpO 2 stijging 2,6% SD 3,1
• FiO 2 daling 3,3% SD 5,6
• Compliantie stijging 7 ml/cmH 2O SD 19,8
44

Groep 3
N = 7
< 50% TV toename op basis van 6 ml/kg
IBW/PBW, delta P > 20 cm H 2O
• Gemiddelde Delta P van 30,8 cmH 2O
Na RM
• SpO 2 stijging 4,7% SD 3,3
• FiO 2 daling 6% SD 5,8
•Compliantie stijging 10 ml/cmH 2O SD 25,5
45

Uitslagen vragenlijst
Rekruteren met PEEP in stappen van…
Wel Niet
5 cmH 2O 3* 0 cmH 2O 2*
10 cmH 2O 6* 25 cmH 2O 4*
20 cmH 2O 6* 29 cmH 2O 3*
46

Wel
2 cm H 2O 8*
4 cm H 2O 2*
6 cm H 2O 2*
Ophogen PEEP
na de manoeuvre
0,1 of < cm H 2O
Niet
13*
47

RM uitvoeren
Hoe vaak wordt de Rekruteer Manoeuvre uitgevoerd
RM 1* 13*
RM 2* 8*
RM 3*
4*
Hoe zoek je de ideale PEEP op?
48

Conclusies 1
• Vaak haemodynamische instabiliteit
• Grote teug volumina groep 1 tijdens RM
• Grote teugvolumina voor de RM (15 *)
• FiO 2 wordt 11 keer niet afgebouwd bij verbetering SpO 2
• IBW-PBW wordt geschat
49

Conclusies 2
• De RM bij groep 3 lijkt het best
• Hierbij 5 van de 7 keer geen PEEP
• Tijdens de RM weinig toename EtCO 2 te zien
• De antwoorden van de intensivisten komen niet overeen
met de data uit het PDMS
50

• Rekruteer Manoeuvre
protocol
Aanbevelingen
Hoe te rekruteren
Wanneer te rekruteren
Protocol geeft inzicht en
helderheid
51

Aanbevelingen protocol
• Titreren PEEP in stappen van 10 cmH 2O
• Eerste stap naar 20 cmH 2O
• Met een delta P van 15-20 cmH 2O
• Per stap 1 tot 2 minuten aanhouden
• Reductie PEEP tot 24 cmH 2O
• Afbouwen met stappen van 2 tot 4 cm H 2O
• Slagvolumina van 6-8 ml/kg IBW
• 2-3 keer een RM
• Ideale PEEP 2-4 cm boven het punt van alveolaire collaps
Bron: Hodgson et al. A randomised controlled trial of an open lung strategy with staircase recruitment;
crittical care 2011
52

Bron: img161.imageshack.us
Ventilation Practitioner
• Bekeken worden
• Nieuw binnen de IC
• Voorbeeld functie
53

afstemming
taken
ontwikkelingen
internationaal
scholing
coaching
Bron: img161.imageshack.us
Ventilation Practitioner
VPer
durven
spiegelen
samen met
intensivisten
intramuraal
werken
kwaliteit
waarborgen
tussen
collega s
54

Tot slot
We are there for the good of the patient,
not for the good of the protocol, not for
the good of the medical director, and
not for the good of the company.
Rogue Medic
55

Literatuurlijst
1. Carioni, et al. Lung Opening and Closong during Ventilation of Acute Respiratory Distress SyndromeAM J Respir
Crit Care Med Vol 181.pp578-586 nov 12, 2009
2. M.J. Schultz, A.R.H.van Zanten, de Smet, J KeseciogluNed Tijdschrift Geneeskunde. 2003;147:327-31
3. Jean-Michel Constatin et al. Response to Recruitment Maneuver Influences Net Alveolar Fluid Clearance in
Acute Respiratory Distress Syndrome Anesthesiology 2007; 106:944-51
4. The New England Journal of Medicine Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional
tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome
5. E. van Zelm.Anestesioloog-intensivist n.p.Reader beademing 2006
6. Ventilation Strategy Using Low Tidal Volumes, Recruitment Maneuvers, and High Positive End-Expiratory
Pressure for Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome A Randomized Controlled Trial
JAMA, February 13, 2008-Vol 299, No.6
7. Salvatore Grasso, et al. Effects of Recruiting Maneuvers in Patients with Acute Respiratory Distress
Syndrome Ventilated with Protective Ventilatory StrategyAnesthesiology 2002; 96:795-802
8. Luciano Gattinoni, et al. Bench-to-bedside review: Chest wall elastance in acute lung injury/acute
respiratory distress syndrome patients. Critical Care October 2004 Vol 8 No 5
9. Vos MLG de, Voort PHJ van de, Graafmans WC Kwaliteits indicatoren voor de intensive care. Interne
indicatoren voor intensive care units. 2007
10. J.Damen et al. Verbeteren klinische richtlijnen de kwaliteit van zorg op de intensive care? NNVIC richtlijn
ontwikkeling 2002
11. J Damen et al. NVIC richtlijnen en de juridische implicaties 2002
12. Carol L Hodgson et al. A Randomised controlled trial of an open lung strategy with staircase recruitment,
titrated PEEP and targeted low airway pressures in patients with acute respiratory distress syndrome.
Critical Care 2011, 15:R133
13. Cristina Santos et al. Pulmonary Gas Exchange Response to Oxygen Breathing in Acute Lung Injury. AM J
Respir Crit Care Med 2000;161:161:26
56

Dank
• Leo, Nard en Tamar voor … hun compliantie
• Piet Melief voor … de start van …
• Wytze Vermeijden voor … de begeleiding
• Jimmy Frans voor … de ondersteuning
• Marlies Snoeck voor … de gezelligheid en…
• Wim Addink en Jan Grob voor … de ICT
• IC collega’s voor … hun interesse
57

Onderzoek bij rattenlongen
Bron: Al-Motabagani MA Ital.J. Anat. Embryol. 2005 110 (4)
Ratten blootgesteld aan verschillende zuurstof concentraties
FiO 2 = schadelijk
61

Beschadiging leidt tot…
1. Daling in- en expiratoire longvolumes
2. Kleine luchtwegen dysfunctie
3. Daling diffusie capaciteit
4. Daling long compliantie
Hoge concentratie zuurstof verdringt het
alveolair stikstof.
Als de absorptie van zuurstof sneller
gaat dan nieuwe aanvoer dan kan dit
leiden tot atelectase.
Bron: Dr.Lieven Bedert
Dienst longziekten
ZNA Middelheim
62

380 ml
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
Tv
in
ml
Teugvolumina Groep 1
Tv
in
ml
Tv
in
ml
Tv
in
ml
Tv
in
ml
patiënt 1 patiënt 2 patiënt 4 patiënt 5 patiënt 7 patiënt 13 patiënt 17 patiënt 20 patiënt
21
voor RM 1 2 3 na 5 min na 30 min
Tv
in
ml
Tv
in
ml
Tv
in
ml
Tv
in
ml
63

420 ml
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
Tv in
ml
Teugvolume groep 3
Tv in
ml
Tv in
ml
Tv in
ml
patiënt 3 patiënt 6 patiënt 12 patiënt 19 patiënt 23 patiënt 24 patiënt
25
Voor RM 1 2 3 na 5 min na 30 min
Tv in
ml
Tv in
ml
Tv in
ml
64

90
%
40 ml/
cmH 2O
160
140
120
100
102
100
80
60
40
20
0
98
96
94
92
90
88
86
84
82
patiënt 1
patiënt 1
patiënt 2
patiënt 4
patiënt 5
Groep 1
patiënt 7
patiënt 13
SpO2 voor RM SpO2 na RM
patiënt 2
patiënt 4
patiënt 5
patiënt 7
C voor C na
patiënt 13
patiënt 17
patiënt 20
patiënt 17
patiënt 21
patiënt 20
patiënt 21
65

90%
40 ml/
cmH 2
O
102
100
98
96
94
92
90
88
86
patiënt 8
120
100
80
60
40
20
0
patiënt 8
patiënt 9
patiënt 10
SpO2 voor RM SpO2 na RM
patiënt 9
patiënt 10
C voor RM C na RM
Groep 2
patiënt 11
patiënt 11
patiënt 14
patiënt 14
patiënt 15
patiënt 15
patiënt 16
patiënt 16
patiënt 18
patiënt 18
patiënt 22
patiënt 22
66

90
%
40
ml/cm
H2O
105
100
95
90
85
80
75
120
100
patiënt 3
80
60
40
20
0
patiënt 3
patiënt 6
patiënt 12
SpO2 voor RM SpO2 na RM
patiënt 6
patiënt 12
C voor RM C na RM
Groep 3
patiënt 19
patiënt 19
patiënt 23
patiënt 23
patiënt 24
patiënt 24
patiënt 25
patiënt 25
67

P/F ratio
mm Hg kPa
• PaO 2 / FiO 2 > 300 > 40
• PaO 2 / FiO 2 225 - 300 30,0 - 39,9
• PaO 2 / FiO 2 175 - 224 23,3 - 29,9
• PaO 2 / FiO 2 100 - 174 13,3 - 23,2
• PaO 2 / FiO 2 < 100 < 13
68